Oral and General Health Том 1, №1, 2020

Міжнародна асоціація з вивчення болю (The International Association for the Study of Pain — IASP) визначає біль як «неприємний сенсорний та емоційний досвід, пов’язаний з фактичним або потенційним пошкодженням тканин або описаний у термінах такого пошкодження» [1].

Стоматологічні втручання часто супроводжуються ускладненнями у вигляді болю й набряку [2]. Причому саме біль є одним із найбільш поширених і значущих ускладнень [3].

Сучасні уявлення про механізм постпроцедурного болю. З точки зору нейрофізіології механізми, що лежать в основі гострого та хронічного болю [4], суттєво відрізняються; у даній статті ми розглянемо лише механізми формування хронічного постпроцедурного болю.

Загальноприйнято вважати хронічним біль, що не зникає через 1 місяць після втручання або триває понад 3–6 місяців без чіткого зв’язку з втручанням [5].

Асоціація між травмою і хронічним орофаціальним болем більш складна, ніж причинний зв’язок між травмою і гострим болем. Сила й тип пошкодження не завжди прямо пов’язані з хронізацією та інтенсивністю болю. Тому досі точно не відомо, чому в певних випадках гострий біль трансформується в хронічний, а в інших — ні.

Хронічний орофаціальний біль поділяють на 3 основні типи: м’язово-скелетний, нейроваскулярний і нейропатичний. Скронево-нижньощелепні розлади (Temporomandibular disorders (TMDs)) — хронічні м’язово-скелетні орофаціальні стани, що вражають 5–12 % населення США. Часто дані стани пов’язані із орофаціальною травмою і видаленням третього моляру. Стоматологічна й орофаціальна травма може спричинити посттравматичні головні болі або впливати на сусідні м’язи, суглоби й шийний відділ хребта [6].

Найбільш частою формою нервово-судинного болю є мігрень. Біль зазвичай буває одностороннім, інтенсивним, пульсуючим і посилюється при звичайних фізичних навантаженнях. Біль частіше відмічається в лобній, тім’яній і скроневій ділянках, рідше — в орофаціальній ділянці. Лікування включає застосування триптанів, нестероїдних протизапальних лікарських засобів (НПЛЗ) і профілактичний прийом таких препаратів, як пропранолол [6].

Нейропатичний біль — один із найбільш тяжких хронічних станів. Клінічний патерн даного болю характеризується різноманіттям відчуттів пацієнта, складнощами при проведенні діагностики й диференціальної діагностики. Пацієнт звертається до лікаря-стоматолога, щелепно-лицевого хірурга, отоларинголога, невролога. Тривалий больовий синдром і невідповідне лікування зумовлюють розвиток хронічного болю, дезадаптацію пацієнта [7].

Хоча нейропатичний біль в орофаціальній ділянці за механізмами схожий на нейропатичний біль в інших ділянках тіла, деякі його характеристики унікальні. Наприклад, для нього характерні такі стани, як синдром печіння в роті й невралгія трійчастого нерва, тоді як практично не буває діабетичної нейропатії орофаціальної ділянки [6].

Нейропатичний біль виникає внаслідок прямого пошкодження або захворювання, що впливає на соматосенсорну систему, яка складається з периферичних волокон (мієлінізованих Ab та Ad і немієлінізованих C) і центральних нейронів [8]. Часто цей біль пов’язаний із травмою або дисфункцією периферичної нервової системи, яка врешті-решт впливає на центральну нервову систему (ЦНС). Точних даних про поширеність нейропатичного болю на даний час немає, зокрема, через суперечливість визначення й підходів до діагностики [6].

Хронічний стоматологічний постпроцедурний біль може бути результатом розвитку атипового (різновид нейропатичного) болю. Синонім «фантомний зубний біль» використовується вже деякий час для опису симптомів, подібних до нейропатичного фантомного болю в кінцівках. Цей стан може викликати больові симптоми після видалення зуба або пульпектомії [9]. У даній статті ми більш детально зупинимося на механізмах формування фантомного зубного болю, які базуються на ролі високої пластичності обробки болю в центральному й периферичному відділах нервової системи.

Стійкий біль після успішного ендодонтичного лікування виникає в 3–7 % випадків, частіше це відбувається, якщо в пацієнта в анамнезі був тривалий період передопераційного болю, біль після процедур в орофаціальній ділянці [6]. Тобто сенситизація була його передумовою. За інтенсивністю цей біль, як правило, є помірним або тяжким. Пацієнти інколи не можуть точно його локалізувати, але вказують на посилення болю в місці травми [6].

Вважається, що больові подразники під час хірургічного втручання або в післяопераційному періоді викликають порушення в нервовій системі [10]. Якщо біль триває понад 3 місяці, це призводить до значних змін у роботі периферичної і центральної нервової системи, що в поєднанні з психологічними й поведінковими особливостями може ускладнити подальші больові втручання.

Як відомо, модуляція болю відбувається на різних рівнях ноцицептивного шляху, а численні периферичні, а також центральні механізми сприяють як проноцицептивній, так і антиноцицептивній активності [11]. При тривалому болі порушується діяльність системи модуляції болю. Доведено, що слабкість системи модуляції болю в пацієнта веде до його неефективного пригнічення або значного посилення. Саме цим пояснюється те, що пацієнт із хронічними больовими проблемами може реагувати на лікування зубів інакше, ніж пацієнт без цього фактора ризику [11].

Вважається, що персистуючі патогенні сигнали з периферії і виділення периферичних нейротрофічних речовин під час гострої фази сприяють трансформації гострого болю в хронічний. Так, запальний процес та обумовлений ним локальний набряк тканин посилюють пошкодження нерва [6]. Це змінює експресію нейропептидів у тригемінальному ганглії, що призводить до фенотипових змін нервових волокон. Нервові волокна, які за нормальних обставин не передають больові подразники, починають експресувати речовину P70 і набувають здатності викликати біль у відповідь на зазвичай небольові периферичні подразники.

Травма може також впливати на гліальні клітини ЦНС, які відіграють важливу роль в ініціації та підтриманні хронічного болю. Вони взаємодіють з різними нейромедіаторами й здатні вивільняти збуджуючі молекули, такі як глутамат і прозапальні цитокіни, у відповідь на нейрональні сигнали. Отже, спричинена травмою периферична сенсибілізація призводить до посилення периферичної і центральної гіперчутливості (рис. 1).

Тому в пацієнта з хронічним орофаціальним болем змінюється нейрофізіологія мозку, унаслідок чого посилюється сприйняття болю. Слід додати, що тривога і страх активізують гіпофізарно-надниркову вісь, що також асоціюється з посиленням сприйняття болю.

Останнім часом детально описано зміни у вищих структурах мозку, активовані хронічним болем [12], із формуванням «матриці болю», яка згодом сприяє його підтриманню [13]. Так, зазвичай патологічні периферичні подразники модулюються в ЦНС до надходження в кору головного мозку, тому свідоме сприйняття болю може пригнічуватись або посилюватись. Посилення болю обумовлене повторним надходженням подразників, що індукують нейрони спинного мозку другого й вищого порядку. Повторна стимуляція призводить до збільшення активності нейронів другого порядку й надмірної активації NMDA-рецепторів, що викликає центральну сенсибілізацію і посилення реакції на подразники.

Встановлено, що інтенсивність постпроцедурного болю була більшою в пацієнтів, які до оперативного втручання не дотримувались гігієни ротової порожнини й курили після хірургічного втручання [14]. Також на сприйняття пацієнтом післяпроцедурного болю негативно впливали тривалість хірургічної процедури, жіноча стать, лікування нижньощелепних молярів або верхньощелепних премолярів [15]. Також важливо враховувати генетичну схильність і психосоціальні фактори, що відіграють ключову роль у розвитку хронічного постпроцедурного болю.

Відновне й періодонтальне хірургічне лікування може спричинити чутливість зубів через рецесію ясен. У відповідь на різні подразники активуються механорецептори дентину, що спричиняє різкий і короткочасний біль, хоча він може бути стійким [16].

Запобігання та менеджмент постпроцедурного болю. Оскільки біль суттєво впливає на здоров’я і якість життя пацієнта, необхідно притримуватись сучасних стратегій запобігання постпроцедурному й хронічному орофаціальному болю і його корекції (рис. 2).

Спочатку для розробки персоналізованого менеджменту постпроцедурного болю потрібно оцінити профіль особистості пацієнта [6], щоб керувати його емоційним станом і рівнем стресу. Необхідно врахувати, що перші 12 годин після зменшення ефекту місцевого знеболювання є найбільш складними для пацієнта, тому що саме в цей час біль досягає свого піку [10].

Важливо враховувати, що ефективна фармакологічна корекція в ранньому післяоперативному періоді сприяє не лише зменшенню розвитку больового синдрому, але і швидкому загоєнню рани [10].

Сучасна практика лікування постпроцедурного болю передбачає використання певних лікарських засобів (НПЛЗ), ненаркотичних анальгетиків, опіоїдів) [17].

Управління болем не лише має бути направлене на функцію периферичного нерва, але й повинно включати відповідні втручання, спрямовані на зменшення ефекту нервової синаптичної передачі в ней-ронах другого й третього порядку; синаптичні зміни, пов’язані зі збудженням нерва або зменшенням інгібуючої нервової активності; вплив нейромедіаторів та інших ендогенних знеболюючих речовин (наприклад, ендорфінів), активності вегетативної нервової системи та зменшення потенційних центральних структурних змін, пов’язаних з передачею болю [18]. У табл. 1 наведено сучасну стратегію контролю постпроцедурного болю.

За результатами систематичного огляду з менеджменту гострого помірного й сильного болю в дорослих після стоматологічної операції було відмічено, що низка комбінацій лікарських засобів/доз знижували на 50 % постпроцедурний біль: ібупрофен 400 мг, диклофенак 50 мг, еторикоксиб 120 мг, кодеїн 60 мг плюс парацетамол 1000 мг, целекоксиб 400 мг і напроксен 500/550 мг. Виявлено, що найдовша тривалість дії
(≥ 8 годин) спостерігалась після застосування еторикоксибу 120 мг, напроксену 500/550 мг і целекоксибу 400 мг [19].

Встановлено, що анальгетики, які містять кофеїн, ефективні й прийнятні для зменшення як післяопераційного болю, так і набряку [20].

Однак необхідно враховувати, що при неадекватному менеджменті постпроцедурного болю зростає ризик побічних ефектів. Зокрема, відмічено високу активність печінкових ферментів при застосуванні парацетамолу в середній дозі 137 мг/кг за 24 години [21]. Частіше побічні явища були пов’язані з використанням ацетилсаліцилової кислоти та опіоїдів [22]. Особливо часто відмічаються побічні ефекти лікарських засобів при корекції постпроцедурного болю в пацієнтів із нирковою і печінковою недостатністю та пацієнтів, які регулярно вживають алкоголь. Тривале використання НПЛЗ пов’язане з виникненням гастропатії, тому вони протипоказані пацієнтам, які страждають від ерозивного або виразкового стану слизової оболонки шлунково-кишкового тракту. З великою обережністю повинні призначатись НПЛЗ пацієнтам, які перебувають на антикоагулянтній терапії або мають геморагічні розлади, вживають гіпоглікемічні засоби — похідні сульфонілсечовини або мають непереносимість або алергію на будь-який раніше призначений НПЛЗ. Необхідно також враховувати потенційну взаємодію між селективними інгібіторами зворотного захоплення серотоніну (інгібітори ізоформи CYP2С9) і НПЛЗ, оскільки останні метаболізуються даною ізоформою цитохрому Р450.

Серед НПЛЗ фаворитом у корекції помірного й тяжкого постпроцедурного болю є кеторолак, оскільки він виявляє потужний аналгетичний ефект, подібний до опіоїдів [23], а також помірну протизапальну активність [12]. Кеторолак трометамол — рацемічна суміш S- і R-енантіомерних форм, він пригнічує циклооксигеназу, що приводить до зниження синтезу простагландинів, тромбоксану й простацикліну, а також зменшення агрегації тромбоцитів. Його антиагрегантна дія, на відміну від впливу ацетилсаліцилової кислоти, є оборотною. S-енантіомер — швидкодіючий і потентний знеболюючий засіб [24], який не дає анестезуючого, заспокійливого чи антитривожного ефекту й не впливає на моторику кишечника [25].

Ефективність, потентність і безпека кеторолаку трометамолу при стоматологічних операціях перевірялися в багатьох клінічних дослідженнях і вважаються високими [26, 27].

У поєднанні з парацетамолом кеторолак успішно ліквідував післяоперативний біль у підлітків зі сколіозом, причому це виявилося фармакоекономічно обґрунтованим [28].

Після перорального застосування кеторолак швидко й повністю абсорбується з максимальною концентрацією в плазмі крові 0,52–1,31 мкг/мл, час настання максимальної концентрації в крові — 35 хвилин після прийому разової дози 10 мг натще [30].

Останнім часом у клінічній практиці з’явилась форма кеторолаку в диспергованих таблетках — препарат Кеторол Експрес (містить в 1 таблетці 10 мг кеторолаку трометаміну). Даний препарат всмоктується вже в ротовій порожнині. Як показали результати клінічного дослідження, при застосуванні даного препарату після травматичного видалення одного або декількох зубів вираженість больового синдрому знижувалася з 4 до 1,8 бала за візуальною аналоговою шкалою протягом трьох днів. Середній час настання знеболюючого ефекту становив менше за 10 хвилин. Значимої різниці за статтю виявлено не було. Знеболююча терапія була безпечною і добре переносилася. Ніяких серйозних небажаних явищ не було відмічено, і жоден пацієнт не припинив терапію через побічні ефекти [31]. Оскільки при застосуванні даної лікарської форми вдається уникнути пресистемного метаболізму, препарат також виявляє більшу біодоступність, і це дозволяє забезпечити швидкий прогнозований ефект.

Слід зазначити, що кеторолак у диспергованих таблетках не потребує обов’язкового запивання водою, що дозволяє застосовувати його в пацієнтів із дисфагією.

На даний час при лікуванні пульпіту для підтримки життєздатності пульпи при біологічному методі або після її екстирпації для запобігання післяопераційному болю після втручання місцево використовують гідроокис кальцію (Life, Dycal), комбінацію протизапальних препаратів кортикостероїдів з антибіотиками (Ledermix), що істотно зменшують клінічні симптоми болю.

Лікування хронічного фантомного зубного болю здійснюють за допомогою багатомодальної медикаментозної терапії, когнітивно-поведінкової терапії та інших неінвазивних стратегій. У цей час важливо уникати травматичних процедур (операцій та ендодонтологічного лікування) [32]. Доцільно застосовувати НПЛЗ у поєднанні з трициклічними антидепресантами (амітриптилін) або анксіолітиками (клоназепам).

Золотим стандартом медикаментозної терапії при фантомному зубному болі можна вважати застосування низької дози амітриптиліну один раз на добу на ніч. Так, доведено, що амітриптилін полегшував нейропатичний біль [33], причому протибольова дія амітриптиліну виникає швидше, ніж антидепресивна, а зменшення болю при застосуванні не пов’язане з впливом на настрій у пацієнтів [34]. За результатами експериментального дослідження встановлено, що амітриптилін виявляє протизапальну дію, схожу на таку в індометацину [35]. Доза амітриптиліну для лікування фантомного зубного болю повинна бути значно нижчою, ніж звичайна. У перший тиждень лікування амітриптилін слід вживати разово на ніч у дозі 10 мг, другий тиждень — 20 мг, третій — 30 мг, четвертий — 40 мг, п’ятий — 50 мг.

Інколи застосовують протисудомні лікарські засоби (габапентин, прегабалін) і селективний інгібітор зворотного захоплення серотоніну дулоксетин [36]. Карбамазепін, який є основним лікарським засобом при лікуванні тригемінальної невралгії, у пацієнтів із фантомним зубним болем виявився неефективним [36].

Також вказують на ефективність місцевого застосування капсаїцину [36]. Описано ефективність застосування дзеркальної терапії, навчання пацієнтів [37].

Фізична активність, що викликає гіпоалгезію. Фізичні вправи активують антиноцицептивну систему [38], тому використовуються при лікуванні хронічного больового синдрому при фіброміалгії, артритах, болі в спині. Пригнічують біль як ізометричні м’язові скорочення, так і аеробні вправи (наприклад, пробіжки), а також динамічні резистентні вправи. Вважається, що механізми, які лежать в основі цієї системи, включають активацію ендогенної опіоїдної системи шляхом вивільнення периферичних і центральних бета-ендорфінів [39], активацію таких нейромедіаторів, як серотонін і норадреналін [40], а також участь аденозинергічних [41] та ендоканабіноїдних систем.

Отже, хірургічні втручання в стоматології (пульпектомія або видалення зуба) можуть спричиняти формування не лише гострого постпроцедурного, але й хронічного нейропатичного (зокрема, фантомного) зубного болю. Механізм формування хронічного болю обумовлений тим, що периферична сенситизація призводить до вивільнення запальних медіаторів у відповідь на травму й пошкодження тканини. Унаслідок цього сенситизуються або активуються ноцирецептори й індукується нейрональна ектопічна активність із пошкодженого нерва. Повторна стимуляція призводить до збільшення активності нейронів другого порядку в спинному мозку та надмірної активації NMDA-рецепторів, що призводить до центральної сенсибілізації та посиленої реакції на подразники. Хронізації болю сприяють повторні втручання, особливості особистості (катастрофізація, генетична схильність) та ускладнений анамнез стоматологічних втручань.

Для запобігання переходу гострого процедурного болю в хронічний важливо провести відповідну підготовку пацієнта. Серед засобів, що мінімізують ризик пролонгування болю в пацієнтів із помірним і тяжким постпроцедурним болем, — кеторолак трометамол. Пацієнту групи ризику його доцільно почати застосовувати за декілька годин до оперативного втручання. У випадку розвитку фантомного зубного болю лікування передбачає використання трициклічного антидепресанта амітриптиліну в малих дозах на ніч або протисудомних препаратів (габапентин тощо), психологічних поведінкових впливів (когнітивно-поведінкова терапія для зменшення катастрофізації, дзеркальна терапія), дозованого фізичного навантаження.

З огляду на часто складний характер фантомного зубного болю необхідним компонентом лікування має бути мультидисциплінарний підхід.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів і власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.