Международный неврологический журнал Том 16, №5, 2020
Вернуться к номеру
Роль Церебролизина в случаях неудачной реканализационной терапии при тяжелом инсульте
Авторы: Zdravka Poljakovic
Neurological Intensive Care Unit, Department of Neurology, University Hospital Zagreb, Croatia
Рубрики: Неврология
Разделы: Медицинские форумы
Версия для печати
Роль Церебролизина в случаях неудачной реканализационной терапии у пациентов с тяжелым инсультом изучалась в исследованиях доктора Z. Poljakovic. Основной, но не всегда достижимой целью реканализации является быстрая реперфузия. Сбои процессов церебральной ауторегуляции, нарушения ГЭБ, гипоперфузия, повторная окклюзия, микрососудистая дисфункция, высокий исходный показатель по NIHSS, пожилой возраст и длительное промедление с началом лечения — все это ассоциируется с неудачными попытками реперфузии, которые наблюдаются в 40 % случаев. С другой стороны, иногда реперфузия достигается даже без реканализации. Также отмечены случаи, когда после успешной реканализации и реперфузии состояние пациентов все равно ухудшалось из-за повреждений, вызванных реперфузией. Наиболее опасное осложнение, являющееся причиной высокой смертности (до 40 %), — внутричерепное кровоизлияние. Прямые причины и факторы риска реперфузионного повреждения частично известны и включают бедность сети коллатералей, реперфузию гипоперфузированной мозговой ткани, низкий балл по ASPECT, высокий исходный балл по NIHSS и пожилой возраст. Все эти проблемные случаи неудачной реканализации и повреждений, вызванных реперфузией, требуют соответствующих вмешательств с применением безопасного дополнительного лечения. Одним из препаратов, которые рассматриваются на эту роль, является Церебролизин. В недавно опубликованных работах [1, 2], включая метаанализ клинических исследований (Bornstein et al., 2017), Церебролизин показал высокий профиль безопасности, а также эффективность в раннем восстановлении после инсульта. В исследовании, в котором более углубленно изучалась реканализация, Церебролизин использовался в качестве дополнительного средства при проведении тромболизиса (исследование CERE-LYSE; Lang et al., 2013) [3]. Данное исследование продемонстрировало, что комбинированное лечение приводило к более быстрому восстановлению после инсульта, чем монотерапия альтеплазой. Такая картина наблюдалась при всех степенях тяжести инсульта, но у пациентов с наиболее тяжелой степенью инсульта (NIHSS 15–25) данный результат был наиболее выраженным (рис. 3). Церебролизин продемонстрировал свою безопасность в комбинации с альтеплазой, вызывая более быстрое улучшение всех оцениваемых параметров эффективности (по сравнению с монотерапией rtPA), и этот эффект был наиболее заметным на 10-й день лечения. Эффективность комбинации возрастала с увеличением степени тяжести инсульта.
/48_21.jpg)
В продолжение этих многообещающих результатов команда доктора Z. Poljakovic поставила цель изучить терапевтический потенциал Церебролизина у пациентов с неудачной реканализацией (2А и менее балла по TICI на контрольной ангиографии) и с высоким риском реперфузионного повреждения. Параметры этого проспективного исследования включали популяцию с показателем по NIHSS > 8 (инсульт умеренной и тяжелой степени), дозировку и схему применения Церебролизина согласно исследованию CERE-LYSE (30 мл/сут начиная с первых суток после инсульта, продолжительность лечения — минимум 14 и максимум 21 день), длительное наблюдение (до 12 месяцев), а также различные показатели исхода (функциональный исход, осложнения и смертность). Исследователи хотели проверить гипотезу о том, что Церебролизин улучшает исход у пациентов с тяжелым инсультом, у которых не наступает клиническое улучшение (> 2 балла по NIHSS) после реканализационной терапии (с использованием только rtPA или rtPA и тромбэктомии) в первые 24 часа после лечения. Исследование включало также контрольную группу пациентов. Группы были оптимально сбалансированы, с некоторыми различиями по этиологии инсульта и возрасту (пациенты основной группы были немного старше, и инсульт у них в большинстве случаев был кардиоэмболическим). Ранний функциональный результат, определяемый как оценка по mRS на 10–30-й день (при выписке) и на 90-й день (рис. 4), продемонстрировал различия показателей по mRS в порядковой шкале против различий в дихотомической шкале.
Наиболее выраженный эффект наблюдался в группе с показателем по mRS 3 (умеренная инвалидность, но пациент способен ходить без посторонней помощи), причем данный компонент качества жизни определялся как наиболее решающий дифференцирующий фактор (в соответствии с версией mRS, рассматриваемой по влиянию на качество жизни). Что касается поздней оценки по mRS (через 12 месяцев), то между основной и контрольной группами наблюдалась статистически достоверная разница в уровне смертности (13 против 43 % соответственно) (рис. 4).
/49_21.jpg)
Самым важным осложнением, на которое обращали внимание Z. Poljakovic и ее соавторы при проведении исследования, была геморрагическая трансформация. Было продемонстрировано, что Церебролизин статистически достоверно снижает скорость геморрагических трансформаций (рис. 5). Обсуждая результаты исследования, Z. Poljakovic подчеркнула благоприятный профиль безопасности Церебролизина, его долгосрочное влияние на функциональные результаты и снижение уровня смертности, что может ассоциироваться с уменьшением как симптомной, так и бессимптомной геморрагической трансформации. Исследование подтвердило нейропротекторный профиль Церебролизина в качестве дополнения к реканализационной терапии в случаях неудачной реканализации и в профилактике реперфузионных повреждений.
/50_21.jpg)
В дальнейшем доктор Z. Poljakovic планирует изу-чить эффективность Церебролизина у пациентов с аневризматическим субарахноидальным кровоизлиянием (САК) при его применении в качестве дополнения к внутрижелудочковому тромболизису. Этот вид осложнений является одним из самых неприятных для интервенционных неврологов и возникает после быстрого и полного устранения аневризмы. Наиболее частым вторичным осложнением у таких пациентов является вазоспазм и, как следствие, отсроченный ишемический неврологический дефицит, который можно устранить с помощью соответствующей нейропротективной терапии, например Церебролизином. Внутрижелудочковый тромболизис у пациентов с САК проводится в медицинском центре в Загребе. На сегодняшний день Церебролизин использовался в трех таких случаях с очень хорошими предварительными результатами (достоверное уменьшение диффузного отека через 24 часа и быстрое снижение объема кровоизлияния в субарахноидальном пространстве). Этот успех позволил запланировать специальное клиническое исследование, и в настоящее время уже все готово для начала его проведения.
Список литературы
1. Neurol. Sci. 2018 Apr. № 39(4). Р. 629-640.
2. J. Neurosci. Rural Pract. 2019 Oct. № 10(4). Р. 576-581.
3. Int. J. Stroke. 2013 Feb. № 8(2). Р. 95-104.