Журнал «Почки» Том 9, №4, 2020
Вернуться к номеру
KDIGO 2020 Керівництво з клінічної практики для лікування діабету при хронічній хворобі нирок
Рубрики: Нефрология
Разделы: Официальная информация
Версия для печати
Короткий виклад рекомендацій і практичних пунктів
Розділ 1. Комплексна допомога хворим на цукровий діабет і ХХН
1.1. Практика комплексного лікування діабету та ХХН
Практичний пункт 1.1.1. Пацієнтів з діабетом і хронічною хворобою нирок (ХХН) слід лікувати за допомогою комплексної стратегії зменшення ризиків прогресування захворювання нирок і серцево-судинних захворювань (рис. 2).
/46.jpg)
1.2. Блокада ренін-ангіотензинової системи (РАС)
Рекомендація 1.2.1. Ми рекомендуємо розпочати лікування інгібітором ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ) або блокатором рецепторів ангіотензину II (БРА) пацієнтів з діабетом, гіпертензією та альбумінурією і титрувати ці ліки до найвищої затвердженої дози, яка переноситься (1B).
Практичний пункт 1.2.1. Для пацієнтів з діабетом, альбумінурією і нормальним артеріальним тиском може бути розглянуто лікування іАПФ або БРА.
/43.jpg)
Практичний пункт 1.2.2. Контролюйте зміни артеріального тиску, креатиніну та калію в сироватці крові протягом 2–4 тижнів після початку або збільшення дози iАПФ або БРА (рис. 4).
Практичний пункт 1.2.3. Продовжуйте терапію іАПФ або БРА, якщо рівень креатиніну в сироватці крові не зростає більше ніж на 30 % протягом 4 тижнів після початку лікування або збільшення дози (рис. 4).
Практичний пункт 1.2.4. Рекомендуйте контрацепцію жінкам, які отримують терапію іАПФ або БРА, і припиніть застосування цих препаратів у жінок, які планують вагітність або завагітніли.
/47.jpg)
Практичний пункт 1.2.5. Гіперкаліємія, пов’язана з використанням іАПФ або БРА, часто може бути усунута заходами щодо зниження рівня калію в сироватці крові, а не зменшенням дози або негайним припиненням іАПФ або БРА (рис. 4).
Практичний пункт 1.2.6. Знижуйте дозу або припиняйте терапію іАПФ або БРА на тлі симптоматичної гіпотензії або неконтрольованої гіперкаліємії, (що зберігається) незважаючи на медичне лікування, описане в практичному пункті 1.2.5, або для зменшення симптомів уремії під час лікування ниркової недостатності (рШКФ < 15 мл/хв/1,73 м2).
Практичний пункт 1.2.7. Використовуйте лише один препарат одночасно для блокування РАС. Поєднання iАПФ з БРА або поєднання iАПФ або БРА з прямим інгібітором реніну потенційно шкідливе.
/44.jpg)
Практичний пункт 1.2.8. Антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів ефективні для лікування рефрактерної гіпертензії, але можуть спричинити гіперкаліємію або оборотне зниження клубочкової фільтрації, особливо серед пацієнтів із низьким рівнем рШКФ.
1.3. Відмова від куріння
Рекомендація 1.3.1. Ми рекомендуємо пропонувати хворим на цукровий діабет і ХХН, які вживають тютюн, відмовитись від вживання тютюнових виробів (1D).
Практичний пункт 1.3.1. Лікарі повинні консультувати пацієнтів із діабетом і ХХН щодо зменшення пасивного паління.
Розділ 2. Моніторинг глікемії і цільові показники в пацієнтів із цукровим діабетом і ХХН
2.1. Контроль глікемії
Рекомендація 2.1.1. Ми рекомендуємо використовувати гемоглобін А1с (HbA1c) для моніторингу глікемічного контролю в пацієнтів із цукровим діабетом і ХХН (1С).
Практичний пункт 2.1.1. Моніторинг довгострокового глікемічного контролю за HbA1c двічі на рік доцільний для пацієнтів із цукровим діабетом. HbA1c може вимірюватися до 4 разів на рік, якщо мета глікемії не досягнута, або після зміни антигіперглікемічної терапії.
Практичний пункт 2.1.2. Ретельність і точність вимірювання HbA1c знижується при прогресуючій ХХН (4–5), особливо серед пацієнтів, які отримують лікування діалізом, у яких вимірювання HbA1c мають низьку надійність.
Практичний пункт 2.1.3. Показник контролю глікемії (ПКГ), отриманий на основі даних безперервного моніторингу глюкози (БМГ), може бути використаний для індексації глікемії в осіб, у яких HbA1c не відповідає безпосередньо виміряними рівнями глюкози в крові або клінічним симптомам.
/45.jpg)
Практичний пункт 2.1.4. Щоденний моніторинг глікемії за допомогою БМГ або самоконтролю рівня глюкози в крові (СКРГ) може допомогти запобігти гіпоглікемії і покращити глікемічний контроль при використанні антигіперглікемічної терапії, що загрожує розвитком гіпоглікемії.
Практичний пункт 2.1.5. Для пацієнтів із цукровим діабетом (ЦД) 2-го типу і ХХН, які вирішили не проводити щоденний моніторинг глікемії за допомогою БМГ або СКРГ, кращими є гіпоглікемічні препарати, з якими пов’язаний більш низький ризик гіпоглікемії, і їх слід призначати в дозах, що відповідають рівню рШКФ.
Практичний пункт 2.1.6. Пристрої БМГ швидко розвиваються з безліччю функціональних можливостей (наприклад, БМГ у режимі реального часу і з періодичним скануванням). Нові пристрої БМГ можуть мати переваги для деяких пацієнтів залежно від їх цінностей, цілей і вподобань.
2.2. Цільові показники глікемії
Рекомендація 2.2.1. Ми рекомендуємо індивідуальний цільовий рівень HbA1c у діапазоні від < 6,5 % до < 8,0 % у пацієнтів із цукровим діабетом і ХХН, які не лікуються діалізом (1С).
Практичний пункт 2.2.1. Безпечному досягненню нижчих цільових показників HbA1c (наприклад, < 6,5 % або < 7,0 %) може сприяти БМГ або СКРГ і вибір антигіперглікемічних засобів, які не пов’язані з гіпоглікемією.
Практичний пункт 2.2.2. Показники БМГ, такі як час у діапазоні та час у гіпоглікемії, можуть розглядатися як альтернативи HbA1c для визначення цільових показників глікемії в деяких пацієнтів.
Розділ 3. Зміни способу життя в пацієнтів із цукровим діабетом і ХХН
3.1. Харчування
Практичний пункт 3.1.1. Пацієнти з діабетом і ХХН повинні дотримуватися індивідуальної дієти з високим вмістом овочів, фруктів, цільного зерна, клітковини, бобових, рослинних білків, ненасичених жирів і горіхів, з низьким вмістом обробленого м’яса, рафінованих вуглеводів і підсолоджених напоїв.
Рекомендація 3.1.1. Ми пропонуємо підтримувати споживання білка в розмірі 0,8 г білка/кг маси тіла/добу в тих, хто страждає від діабету і ХХН і не лікується діалізом (2С).
Практичний пункт 3.1.2. Пацієнти, які отримують гемодіаліз, особливо перитонеальний діаліз, повинні споживати від 1,0 до 1,2 г білка/кг маси тіла на добу.
Рекомендація 3.1.2. Ми пропонуємо, щоб споживання натрію становило < 2 г натрію на день (або < 90 ммоль натрію на день, або < 5 г хлориду натрію на день) у пацієнтів із діабетом і ХХН (2С).
Практичний пункт 3.1.3. Спільне прийняття рішень має бути наріжним каменем орієнтованого на пацієнта управління харчуванням у пацієнтів із діабетом і ХХН.
Практичний пункт 3.1.4. Акредитовані постачальники продуктів харчування, зареєстровані дієтологи й педагоги з діабету, громадські медичні працівники, консультанти або інші медичні працівники повинні бути залучені до міждисциплінарної допомоги в галузі харчування пацієнтів із діабетом і ХХН.
Практичний пункт 3.1.5. Медичні працівники повинні враховувати культурні відмінності, харчову непереносимість, відмінності в харчових ресурсах, кулінарні навички, супутні захворювання і вартість при рекомендації дієтичних варіантів пацієнтам і їх сім’ям.
3.2. Фізична активність
Рекомендація 3.2.1. Ми рекомендуємо пацієнтам із цукровим діабетом і ХХН фізичну активність помірної інтенсивності протягом сукупної тривалості не менше ніж 150 хвилин на тиждень або до рівня, сумісного з їх серцево-судинною і фізичною толерантністю (1D).
Практичний пункт 3.2.1. Рекомендації з фізичної активності повинні враховувати вік, етнічне походження, наявність інших супутніх захворювань і доступ до ресурсів.
Практичний пункт 3.2.2. Пацієнтам слід рекомендувати уникати сидячого способу життя.
Практичний пункт 3.2.3. Для пацієнтів з підвищеним ризиком падінь медичні працівники повинні давати рекомендації щодо інтенсивності фізичної активності (низька, помірна або енергійна) і типу вправ (аеробні проти силових або обидва типи).
Практичний пункт 3.2.4. Лікарям слід розглянути можливість консультування/заохочення пацієнтів з ожирінням, діабетом і ХХН до схуднення, особливо пацієнтам з рШКФ ≥ 30 мл/хв на 1,73 м2.
Розділ 4. Антигіперглікемічна терапія в пацієнтів зі цукровим діабетом 2-го типу і ХХН
Практичний пункт 4.1. Управління глікемією у пацієнтів із ЦД 2-го типу і ХХН повинно включати терапію способом життя, лікування першої лінії метформіном і інгібітором натрій-залежного котранспортера глюкози 2 (іНЗКТГ-2) і додаткову медикаментозну терапію, якщо це необхідно для контролю глікемії (рис. 18).
/49.jpg)
Практичний пункт 4.2. Більшість пацієнтів із ЦД 2-го типу, ХХН і рШКФ ≥ 30 мл/хв на 1,73 м2 отримують користь від лікування як метформіном, так і іНЗКТГ2.
Практичний пункт 4.3. Уподобання пацієнта, супутні захворювання, рШКФ і вартість повинні визначати вибір додаткових препаратів для лікування глікемії, коли це необхідно, із загальною перевагою агоніста рецептора глюкагоноподібного пептиду 1 (ГПП-1) (рис. 20).
/50.jpg)
4.1. Метформін
Рекомендація 4.1.1. Ми рекомендуємо лікувати пацієнтів із ЦД 2-го типу, ХХН і рШКФ ≥ 30 мл/хв на 1,73 м2 метформіном (1B).
Практичний пункт 4.1.1. Лікуйте реципієнтів ниркового трансплантату з ЦД 2-го типу і рШКФ ≥ 30 мл/хв на 1,73 м2 метформіном відповідно до рекомендацій для пацієнтів із ЦД 2-го типу і ХХН.
Практичний пункт 4.1.2. Контролюйте рШКФ у пацієнтів, які отримують метформін. Збільшить частоту моніторингу, коли рШКФ становить < 60 мл/хв на 1,73 м2 (рис. 22).
Практичний пункт 4.1.3. Коригуйте дозу метформіну, коли рШКФ становить < 45 мл/хв на 1,73 м2, і для деяких пацієнтів, коли рШКФ становить 45–59 мл/хв на 1,73 м2 (рис. 22).
/1.jpg)
Практичний пункт 4.1.4. Виконуйте моніторинг пацієнтів, що лікуються метформіном понад 4 роки, на наявність дефіциту вітаміну В12.
4.2. Інгібітори натрій-залежного котранспортера глюкози 2 (іНЗКТГ-2)
Рекомендація 4.2.1. Ми рекомендуємо лікувати пацієнтів з ЦД 2-го типу, ХХН і рШКФ ≥ 30 мл/хв на 1,73 м2 за допомогою іНЗКТГ-2 (1А).
Практичний пункт 4.2.1. iНЗКТГ 2 може бути доданий до інших антигіперглікемічних препаратів для пацієнтів, чиї глікемічні цілі в даний час не досягнуті або які досягають глікемічних цілей, але можуть безпечно досягти нижчої мети.
Практичний пункт 4.2.2. Для пацієнтів, у яких додаткове зниження рівня глюкози може збільшити ризик розвитку гіпоглікемії (наприклад, ті, хто лікується інсуліном або сульфонілсечовиною і в даний час досягають цільових показників глікемії), може знадобитися припинення або зменшення дози антигіперглікемічного препарату, але не метформіну, щоб полегшити додавання iНЗКТГ-2.
Практичний пункт 4.2.3. При виборі iНЗКТГ-2 слід віддавати пріоритет препаратам з документально підтвердженими перевагами для нирок або серцево-судинної системи і враховувати рШКФ.
Практичний пункт 4.2.4. Доцільно утримуватися від прийому iНЗКТГ-2 під час тривалого голодування, хірургічного втручання або критичного захворювання (коли пацієнти можуть мати більший ризик розвитку кетозу).
Практичний пункт 4.2.5. Якщо пацієнт перебуває в групі ризику розвитку гіповолемії, розгляньте можливість зниження доз тіазиду або петльового діуретика до початку лікування iНЗКТГ-2, проконсультуйте пацієнтів про симптоми волемічного виснаження й низького кров’яного тиску, а також простежте за волемічним станом після початку лікування препаратом.
Практичний пункт 4.2.6. Може відбутися оборотне зниження показника рШКФ із початком лікування iНЗКТГ-2, що, як правило, не є показанням для припинення терапії.
Практичний пункт 4.2.7. На початку терапії іНЗКТГ-2 розумно її продовжувати, навіть якщо рШКФ падає нижче за 30 мл/хв на 1,73 м2, за винятком непереносимості або початку нирково-замісної терапії.
Практичний пункт 4.2.8. iНЗКТГ-2 не були належним чином вивчені в реципієнтів ниркового трансплантата, які можуть отримати користь від лікування iНЗКТГ-2, але мають пригнічений імунітет і потенційно схильні до підвищеного ризику інфекцій; тому рекомендація використовувати iНЗКТГ-2 не застосовується до реципієнтів ниркового трансплантата (див. рекомендацію 4.2.1).
4.3. Агоністи рецепторів глюкагоноподібного пептиду 1 (ГПП-1)
Рекомендація 4.3.1. Пацієнтам із ЦД 2-го типу і ХХН, які не досягли індивідуальних цільових показників глікемії, незважаючи на застосування метформіну і iНЗКТГ-2, або які не можуть використовувати ці препарати, ми рекомендуємо АР ГГП-1 тривалої дії (1B).
Практичний пункт 4.3.1. При виборі агоністів рецепторів до ГГП-1 слід віддавати пріоритет препаратам із задокументованими серцево-судинними перевагами.
Практичний пункт 4.3.2. Щоб звести до мінімуму побічні ефекти з боку кишково-шлункового тракту, почніть з низької дози агоністів рецепторів до ГПП-1 і повільно титруйте (рис. 27).
/54.jpg)
Практичний пункт 4.3.3. Агоністи рецепторів до ГГП-1 не слід застосовувати в комбінації з інгібіторами дипептидилпептидази 4 (ДПП-4).
Практичний пункт 4.3.4. Ризик гіпоглікемії, як правило, низький при використанні агоністів рецепторів до ГГП-1 при самостійному застосуванні, але ризик збільшується, коли АР ГПП-1 використовується одночасно з іншими лікарськими засобами, такими як сульфонілсечовина або інсулін. Можливо, буде потрібно зменшити дози сульфонілсечовини і/або інсуліну.
Розділ 5. Підходи до ведення пацієнтів із цукровим діабетом і ХХН
5.1. Освітні програми для самоврядування
Рекомендація 5.1.1. Ми рекомендуємо впровадити структуровану освітню програму із самоврядування для догляду за людьми із цукровим діабетом і ХХН (1С).
Практичний пункт 5.1.1. Системи охорони здоров’я повинні розглянути можливість впровадження структурованої програми самоврядування для пацієнтів з діабетом і ХХН з урахуванням місцевих особливостей, культури й наявності ресурсів.
5.2. Командний комплексний догляд
Рекомендація 5.2.1. Ми пропонуємо директивним органам та особам, які приймають інституційні рішення, здійснювати колективну комплексну допомогу, орієнтовану на оцінку ризику й розширення прав і можливостей пацієнтів, для надання комплексної допомоги пацієнтам з діабетом і ХХН (2B).
Практичний пункт 5.2.1. Командна комплексна допомога, підтримувана особами, які приймають рішення, повинна надаватися лікарями та стороннім персоналом (наприклад, навченими медсестрами й дієтологами, фармацевтами, медичними помічниками, громадськими працівниками і прихильниками однолітків), переважно зі знанням ХХН.
Переклад: проф. Д.Д. Іванов, к.м.н. М.Д. Іванова
Консультант: проф. Л.К. Соколова
Translation approved for publication in «ПОЧКИ» by KDIGO
(letter from Chief Operating Officer 23/11/2020)