Газета «Новости медицины и фармации» Кардиология (241) 2008 (тематический номер)

Нередко у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОЗЛ) развивается вторичная симптоматическая пульмоногенная артериальная гипертензия (ПГ), связанная с состоянием бронхиальной системы [9]. К ПГ следует относить случаи повышения системного АД на фоне обострения легочного процесса, сопровождающегося значительными изменениями функции внешнего дыхания (ФВД) и снижением парциального давления кислорода крови. О пульмоногенном происхождении гипертензии свидетельствует связь дыхательных расстройств с уровнем альдостерона, кортикотропина, кортизола, участвующих в формировании сосудистого тонуса и артериального давления. Системная артериальная гипертензия (АГ) возникает обычно через 3–5 лет от начала легочного заболевания и характеризуется гиперкинетическим типом кровообращения. Различают две фазы ПГ — лабильную и стабильную, а также бронхообструктивный и бронхонагноительный ее типы [9, 10].

Увеличение частоты возникновения системной АГ у больных ХОЗЛ коррелирует с нарастанием легочной гипертензии (ЛГ), уровень которой тесно связан с парциальным давлением кислорода в крови и показателями ФВД. Наличие ПГ приводит к более раннему развитию сердечной недостаточности и ее более тяжелому течению. В дальнейшем, при прогрессировании легочного заболевания и формировании хронического легочного сердца (ХЛС), особенно декомпенсированного, показатели системного АД не достигают высоких цифр, а в ряде случаев наблюдается гипотония, особенно в ночные часы. Снижение АД носит систолодиастолический характер и сопровождается увеличением частоты эпизодов ишемии миокарда и признаками нарушения церебрального кровообращения [10, 11].

Термин «пульмоногенная гипертензия» ввел Н.М. Мухарлямов, который отмечал, что у 20–25 % больных с ЛГ и ХОЗЛ через несколько лет развивается системная АГ с постепенным переходом от лабильной к стабильной форме, диагностическими критериями которой являются возникновение АГ через 4–7 лет после развития легочной патологии, а также связь подъемов АД с обострениями хронического легочного процесса [21, 22].

По данным различных авторов, частота АГ у больных с ХОЗЛ составляет от 6,8 до 76,3 %, в среднем — 34,3 %. Существуют различные точки зрения на патогенетические взаимоотношения ХОЗЛ и АГ. Имеются данные, что именно ХОЗЛ является причиной развития АГ, причем подобная АГ должна рассматриваться как симптоматическая [1–4, 6–8, 25]. Ряд других авторов отрицал необходимость выделения АГ при ХОЗЛ в самостоятельную форму [23] и предлагал рассматривать данный патологический процесс как гипертоническую болезнь [24].

С другой стороны, были подтверждены критерии диагностики ПГ и отмечена связь ее развития с бронхообструкцией, гипоксией, гиперкапнией, нарушениями легочного газообмена и гемодинамики малого круга кровообращения [12–14, 19].

В чем заключается механизм развития пульмоногенной гипертензии?

Считается, что основным механизмом развития системной АГ у больных ХОЗЛ является гипоксия [2–8, 19, 21, 25]. Механизм развития ПГ заключается в следующем: снижение напряжения кислорода в крови и тканях стимулирует хеморецепторы артериальных и венозных сосудов, вызывая усиление афферентных возбуждающих влияний на центральные вегетативные нейроны, и далее усиливает эфферентную симпатическую вазоконстрикторную активность на периферии. По мере возрастания гипоксии и прогрессирования АГ повышается центральная a -адренергическая и дофаминергическая активность [20, 25, 27, 28]. Повышение активности симпатоадреналовой системы (САС) способствует нарушению функционального состояния центрального адренергического аппарата гипоталамо-гипофизарной системы и усилению модулирующего влияния АКТГ на минералокортикоидную функцию надпочечников, что приводит к увеличению секреции альдостерона [3, 25, 26]. Предполагается, что гипоксия может повышать АД путем ухудшения эндотелийзависимых вазодилатирующих механизмов (повышенная выработка эндотелина, тромбоксана, снижение секреции оксида азота) [15, 17, 25].

Какое влияние оказывают ренин-ангиотензин-альдостероновая и симпатоадреналовая системы на развитие пульмоногенной гипертензии?

Повышение функции ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) возможно как при непосредственном воздействии гипоксии на почки, так и опосредованно — через активацию симпатоадреналовой системы [25, 29]. При гипоксии в сочетании с АГ наблюдается высокая активность РААС уже в начальной стадии, и в том числе ее тканевых компонентов [19].

Помимо гипоксии, причиной повышения АД могут служить резкие колебания интраторакального давления, возникающие во время эпизодов удушья, которые также приводят к значительной активации симпатической нервной системы и развитию вазоконстрикции. Колебания интраторакального давления влияют не только на симпатическую нервную систему, но и на синтез гормонов, ответственных за регуляцию объема циркулирующей крови (простагландины, предсердный натрийуретический пептид) [25–28].

Какие имеются патогенетические предпосылки выделения симптоматической пульмоногенной гипертензии?

Роль гипоксии в формировании ПГ можно рассмотреть на примере синдрома обструктивного апноэ во сне. У 40–90 % больных, страдающих синдромом обструктивного апноэ, диагностируется АГ. В основе ее формирования лежат развитие гипоксии, резкие колебания интраторакального давления, возникающие во время эпизодов апноэ, которые приводят к значительной активации симпатической нервной системы; активация РААС; локальный ацидоз сосудистой стенки с развитием эндотелиальной дисфункции [30–32].

Какие есть доказательства различного клинического течения эссенциальной и пульмоногенной гипертензии?

Мониторирование артериального давления

По данным В.С. Задионченко и соавт. известно, что среди больных с ПГ превалирует тип non dipper (в 55,3 % случаев) и night picker (в 17,7 %). Тип dipper встречался у 27 % больных. А у лиц, страдающих эссенциальной артериальной гипертензией (ЭГ), преоблает тип dipper (67,3 %), у 32,7 % зарегистрирован тип non dipper, тогда как night picker не был выявлен ни в одном случае [9, 11–14].

Кроме того, у пациентов с ЭГ выше среднесистолическое АД, а среднедиастолическое АД достоверно выше у больных с ПГ. Вариабельность как систолического, так и диастолического АД оказалась выше у больных с ПГ, что свидетельствует о менее благоприятном прогнозе в отношении поражения органов-мишеней и о большем риске развития сердечно-сосудистых осложнений. Показатели нагрузки давлением за сутки достоверно выше в группе ЭГ. Таким образом, у больных ПГ наблюдается преобладание патологических типов суточной кривой АД, характеризующихся прежде всего недостаточной степенью ночного снижения АД, более значительное повышение вариабельности АД. По-видимому, это связано с тем, что во время сна у больных ХОЗЛ возникают более выраженные гипоксемия и гиперкапния, приводящие к нейрогуморальной активации.

Клинико-гемодинамические параметры

Прежде всего необходимо отметить, что среднее давление в легочной артерии (СрДЛА) у больных ПГ почти в два раза выше, чем при ЭГ [11, 12 ].

Отношение пиковых скоростей E/А ЛЖ у пациентов с ЭГ на одну треть ниже нормы, в то время как у пациентов с ПГ — в пределах нормы. Диастолическая функция ПЖ наиболее выражена у больных с ПГ. Индекс массы миокарда ЛЖ и масса миокарда ЛЖ выше у больных с ЭГ. Таким образом, у лиц с ЭГ наблюдается нарушение диастолической функции ЛЖ, диастолическая функция ПЖ нарушена у больных ПГ, что связано с более выраженным повышением СрДЛА на фоне длительно текущего бронхообструктивного процесса.

Нарушения легочной вентиляции

У лиц с ПГ имеют место более выраженные изменения объемных показателей ФВД по сравнению с пациентами с ЭГ. Скоростные показатели, свидетельствующие о выраженности бронхиальной обструкции, также ниже у пациентов с ПГ по сравнению с больными ЭГ.

У больных ПГ наблюдается снижение парциального давления кислорода и повышение парциального давления углекислого газа, т.е. имеет место гипоксия и гиперкапния, при этом насыщение гемоглобина кислородом находится на нижней границе нормы.

Очевидно, что у пациентов, страдающих ПГ, имеют место более глубокие нарушения ФВД и газового состава крови, связанные с большей длительностью бронхолегочной патологии, необратимыми структурными изменениями бронхолегочного аппарата и выраженными вентиляционными нарушениями [9, 11–14].

Агрегация тромбоцитов

У больных ПГ выявлено снижение количества активирующихся тромбоцитов и подавление их функциональной активности. Реологический статус и тромбоцитарный гемостаз больных ПГ характеризуется более выраженными нарушениями. Усиление агрегации эритроцитов, уменьшение их способности к деформированию в потоке усиливают имеющиеся нарушения кислородотранспортной функции крови [9, 11–14].

Нарушения микроциркуляции крови

Сосудистые реакции микроциркуляторного русла — результат комплексного взаимодействия между метаболическими, нейрогуморальными, структурными, эндотелийзависимыми и физическими факторами, влияющими на сосудистую стенку. Повышение уровня АД сопровождается нарушением функции эндотелия сосудов, характер этих нарушений зависит от моделей АД и сосудистого бассейна [5, 15–19].

У больных ПГ диагностируются явления застоя в венулярном отделе, а ЭГ — спастический гемодинамический тип микроциркуляции. Для ЭГ характерно снижение миогенной активности микрососудов, что обусловлено прогрессирующим ухудшением микроциркуляции. В качестве компенсаторной реакции наблюдается возрастание роли нейрогенного компонента в регуляции микрососудов и повышение их тонуса. Для ПГ характерны патофизиологические изменения в системе микроциркуляции с преобладанием застойных явлений в венулярном звене, к которым присоединяются реологические расстройства, связанные с внутрисосудистой агрегацией эритроцитов, нарушением их функции и локальным стазом в микрососудах. Подавление механизмов активной модуляции тканевого кровотока сопровождается компенсаторным возрастанием роли пассивной модуляции, которая направлена прежде всего на разгрузку венулярного звена микроциркуляторной системы. Вероятнее всего, данные нарушения у больных ПГ связаны с воздействием гипоксии и гиперкапнии на сосудистую стенку, что приводит к метаболическому ацидозу и формированию эндотелиальной дисфункции.

Таким образом, можно сделать вывод о существовании вторичной симптоматической ПГ у больных ХОЗЛ, развитие которой связанно с гипоксией, гиперкапнией, изменениями состояния симпатоадреналовой системы, РААС, особенностями центральной и периферической гемодинамики.

Клинико-функциональными особенностями ПГ являются: превалирование типов non dipper и night picker, тенденция к меньшим среднесуточным значениям систолического АД с повышением вариабельности АД, более значимое повышение СрДЛА, более глубокие нарушения ФВД и газового состава крови, увеличение показателей агрегации тромбоцитов и реологии крови, наличие гиперемических и застойных явлений в венулярном отделе микроциркуляторного русла.