Журнал «Медицина неотложных состояний» 2(15) 2008

Актуальность проблемы

Одной из наиболее значимых проблем современного общества является существенный рост повреждений ЦНС. В Украине ежегодно регистрируется до 4–4,2 случая черепно-мозговой травмы (ЧМТ) на 1000 населения, и погибает по ее причине 11–12 тыс. человек [8, 10]. В общей структуре инвалидности последствия ЧМТ составляют 25–30 %, причем 64 % пострадавших становятся инвалидами 1-й и 2-й групп. В некоторых регионах прирост частоты ЧМТ достигает 8 % в год [9].

Улучшение результатов лечения тяжелой ЧМТ на фоне возрастания хирургической активности привело к возрастанию частоты случаев дефектов костей черепа, которые  не только приводят к косметическим недостаткам, но и сопровождаются различными функциональными и органическими поражениями мозга [2, 5, 7]. Среди них следует отметить эписиндром, ликвородинамические, гемодинамические, неврологические и комплексные нарушения, являющиеся проявлением так называемого синдрома трепанированных [2, 3, 5, 11–13]. По данным некоторых авторов, дефекты черепа доминируют среди хирургических форм последствий тяжелой ЧМТ, составляя от 24,5 до 44,2 % поздних осложнений тяжелой ЧМТ и занимая существенное место в структуре инвалидности [1, 4, 6].

Несмотря на длительную историю развития, проблема выбора оптимальных методов реконструкции черепа далека от разрешения. Это относится как к определению показаний и противопоказаний в различные сроки после ЧМТ, так к и выбору методов и материалов для краниопластики. Имеющиеся данные носят неоднозначный и дискутабельный характер, что свидетельствует о необходимости дальнейших исследований в этом направлении.

Целью исследования было улучшение результатов лечения пострадавших с травматическими дефектами костей черепа на фоне черепно-мозговой травмы.

Материал и методы исследования

Исследование выполнено на базе нейрохирургических отделений Харьковской городской клинической больницы скорой и неотложной медицинской помощи. Эти отделения обеспечивают круглосуточную специализированную помощь пострадавшим с травмой головы в г. Харькове.

В результате ретроспективного анализа обращения пострадавших по факту травмы головы в период с 1999 по 2004 г. установлено, что среднее число обращений по факту травмы головы за анализируемый период составило 9695 ± 344 случая, из них госпитализировались в среднем 3229 ± 515 пострадавших (33,31 ± 5,29 %), в том числе со среднетяжелой и тяжелой ЧМТ — 762 ± 44 пострадавших (24,24 ± 4,89 % от числа госпитализированных). Среднее число больных с переломами костей черепа составляло 49 ± 2 (6,52 ± 0,35 % от числа госпитализированных со среднетяжелой и тяжелой ЧМТ). Ежегодно оперировалось в среднем 30 ± 2 пострадавших с вдавленными переломами костей черепа (12,33 ± 1,28 % из числа оперированных) и 19 ± 2 пострадавших с полифакторной компрессией головного мозга (внутричерепной объем и перелом костей черепа), которые составляли 7,81 ± 0,77 % от общего числа оперированных. В целом нарушение целостности костей черепа за анализируемый период наблюдалось у 9,14 % от общего числа госпитализированных в нейрохирургические отделения с ЧМТ. Из них у 16,8 % причиной нарушения целостности костей черепа было прямое воздействие травмирующего агента, у 83,23 % — оперативные вмешательства, выполненные по поводу внутричерепных повреждений.

С 2003 года при оперативном лечении пострадавших с ЧМТ для выполнения первичной краниопластики нами использованы титановые конструкции: у 58 пострадавших выполнена краниопластика с фиксацией костных фрагментов титановыми мини-пластинами и мини-шурупами после операций по поводу интракраниальных повреждений; у 15 пострадавших применена одномоментная краниопластика титановыми сетками по поводу вдавленных многофрагментарных переломов.

Методика выполнения оперативного вмешательства при костно-пластической трепанации черепа была следующей. В зоне проекции патологического очага, локализация которого верифицирована с помощью МР-томографии, после разреза мягких тканей и отсепаровки кожно-апоневротического лоскута рассекали надкостницу и мышцу по контурам последующих распилов и фрезевых отверстий. Затем формировали 3–7 фрезевых отверстий (в зависимости от площади трепанации) и выполняли распил кости. Костный лоскут отворачивали с сохранением соединения его основания с мышцей для лучшей васкуляризации. Края костного распила и костный лоскут обрабатывали воском и П-образно вскрывали твердую мозговую оболочку (ТМО). После ликвидации патологического очага производили дренирование перчаточным дренажем, который выводился между швами в ТМО в уже имеющееся фрезевое отверстие.

Затем осуществляли фиксацию костных фрагментов титановыми мини-пластинами в соответствии со следующим методом. В костном лоскуте в выбранном месте, отступив от края кости 0,5 см, накладывали отверстие, в которое вкручивали мини-шуруп, фиксирующий мини-пластину. Далее через отверстие в мини-пластине формировали отверстие в кости на 0,5–0,8 см от края распила или излома, напротив вкрученного мини-шурупа, и в него также вкручивали мини-шуруп. Аналогичная манипуляция производилась еще в двух местах. Мини-пластины располагали под углом 120° по отношению друг к другу по окружности костного лоскута. После фиксации костного лоскута последовательно ушивали надкостницу, мышцу, апоневроз и кожу. Подкожно устанавливали перчаточный дренаж (до 1,5 сут.).

При анализе непосредственных результатов лечения больных данной группы установлено, что при использовании титановых мини-пластин и мини-шурупов реже наблюдался отек послеоперационной раны (50,0 и 66,7 % соответственно) и их нагноения (3,4 и 13,3 % соответственно), не отмечалось случаев остеомиелита. В целом частота местных гнойно-воспалительных осложнений в сравнении с традиционными методами лечения была в 3,9 раза меньше. В отдаленном периоде не было случаев несращения костных фрагментов с развитием их подвижности, в то время как при традиционных методах фиксации костных отломков данное осложнение выявлено у 18,3 % пострадавших; частота развития костных дефектов черепа снизилась с 11,7 до 3,4 %, частота проявлений синдрома трепанированных в отдаленном периоде ЧМТ снизилась с 28,3 до 3,4 %.

Эффективность методики демонстрируют следующие клинические наблюдения.

Больной Я., 62 лет, история болезни № 10 670, доставлен МСП 22.04.2005 г. через 8 часов после мототравмы (падение с мотороллера). На момент поступления состояние тяжелое. Уровень нарушения сознания 12 баллов по ШКГ. Жалобы на интенсивную головную боль, тошноту, рвоту, нарушение зрения со стороны правого глаза, отмечалась длительная потеря сознания. В неврологическом статусе: выраженная общемозговая симптоматика, зрачковая реакция со стороны правого глаза отсутствует, экзофтальм справа, в двигательной, чувствительной сфере нарушений нет, положительный менингеальный симптомокомплекс. Локально кровоподтек правой лобной области, периорбитальная гематома справа. На рентгенограммах черепа визуализируется фрагментарный перелом лобной кости со смещением фрагментов надбровной дуги. На КТ головного мозга определяется внутримозговая гематома правой лобной доли. Диагноз: тяжелая закрытая фронтобазальная травма. Ушиб головного мозга, внутримозговая гематома правой лобной доли. Закрытый многофрагментарный перелом лобной кости.

Больному произведена операция: трепанация черепа в зоне перелома (рис. 1), удаление внутримозговой гематомы, пластика передней черепной ямки, репозиция костных фрагментов, металлоостеосинтез фрагментов костей черепа (рис. 2).

В послеоперационном периоде состояние пострадавшего значительно улучшилось, светоощущение в правом глазу, рана зажила первичным натяжением. Больной выписался из стационара на 14-е сутки после операции, с явлениями ликворной гипертензии, нарушением зрения со стороны правого глаза.

Пострадавший Щ., 51 года история болезни № 3619. Доставлен МСП 08.02.2006 г. через 1,5 часа после травмы (удар металлическим предметом по голове). Состояние на момент поступления тяжелое. Уровень сознания 12 баллов по ШКГ. Речевая продукция сохранена. Жалобы на интенсивную головную боль, тошноту, рвоту. В неврологическом статусе: выраженная общемозговая симптоматика, зрачки D = S, двигательных, чувствительных нарушений нет. Локально имеется рана лобной области справа, протяженностью 12 см, на дне раны определяются свободно лежащие костные отломки. На КТ головного мозга определяется внутримозговая гематома правой лобной доли. Диагноз: тяжелая закрытая фронтобазальная травма. Ушиб головного мозга средней степени, внутримозговая гематома правой лобной доли. Закрытый многофрагментарный перелом лобной кости.

Оперирован, во время операции выявлен многофрагментарный перелом лобной кости справа с переходом на переднюю черепную ямку (рис. 3). Выполнено удаление внутримозговой гематомы, пластика передней черепной ямки, репозиция костных фрагментов, металлоостеосинтез фрагментов костей черепа (рис. 4).

Послеоперационное течение гладкое, рана зажила первичным натяжением. Выписан на 18-е сутки после операции, с явлениями ликворной гипертензии.

В ряде случаев при ЧМТ, сопровождающейся переломами костей черепа, складывается ситуация невозможности полного сохранения фрагментов кости ввиду их анатомического разрешения. Выполняемые в этих случаях резекционные вмешательства приводят к образованию дефектов костей черепа. Данные осложнения сопровождаются не только неблагоприятными косметическими последствиями, но и в ряде случаев являются причиной развития дополнительных специфических осложнений в виде синдрома трепанированных. В связи с этим пострадавшие нуждаются в пластических операциях для закрытия дефектов костей черепа, которые могут быть выполнены как в остром, так и в отдаленном периоде ЧМТ, причем первичная краниопластика предпочтительна.

Первичная краниопластика титановыми конструкциями при вдавленных переломах костей черепа осуществлялась следующим образом.

После скелетирования кости путем освобождения ее от мягких тканей (через имеющуюся рану или после ее продления) визуализируется зона вдавленного перелома. При наличии свободных костных фрагментов они эвакуируются. Если это сделать невозможно, накладывается дополнительное фрезевое отверстие рядом с краем перелома, через которое производится эвакуация костных фрагментов. В ряде случаев фрагменты конвекситальных вдавленных переломов расщепляются на наружную и внутреннюю пластинку, которые сохранить и стабилизировать очень проблематично. После удаления костных фрагментов проводим обработку костных краев образовавшегося дефекта до неповрежденной кости с сохраненной анатомичностью кортикальных слоев. После обработки зоны перелома и костных краев при необходимости выполняется пластика ТМО, после чего приступаем к краниопластике с помощью титановой сетки.

Для краниопластики использовались титановые конструкции фирмы «Конмет» (стандарт титана — ASTM F67-89 Grade 4). Существует 3 вида сетчатой структуры титановых пластин: 1) «Стандарт» — высокая сетчатость; 2) «Ажур» — средняя сетчатость; 3) «Панцирь» — низкая сетчатость.

Выбор вида используемой пластины зависел от следующих факторов. Оптимальной для краниопластики является сетчатая структура «Ажур», так как средняя сетчатость исключает возможность травматизации головного мозга при ранении колющим предметом в связи с небольшим диаметром сечения. Кроме того, средняя сетчатость способствует надежной консолидации пластины с окружающими тканями. В условиях загрязненных ран оптимальной является пластина с высокой сетчатостью «Стандарт», которая обеспечивает адекватное дренирование раны в послеоперационном периоде.

Из стандартной титановой конструкции выкраиваем пластину, перекрывающую площадь дефекта по периметру с заходом на здоровую кость на 7 ± 1 мм. Для фиксации пластин к кости использовали низкопрофильный набор (мини-набор) шурупов 1,5 мм в диаметре различной длины (4, 5, 6 мм — в зависимости от толщины кости). После фиксации импланта осуществляли дренирование, укладывая дренаж поверх пластин, и послойное ушивание раны по стандартным требованиям.

Анализ непосредственных результатов первичной краниопластики титановыми пластинами у пострадавших с вдавленными многофрагментарными переломами позволил установить, что в раннем послеоперационном периоде раневые осложнения выявлены лишь у 5 (33,3 %) пострадавших в виде отека раны, нагноений раны и лигатурных свищей не было. В отдаленном периоде травмы отмечены более хорошие результаты по шкале ком Глазго, хорошие функциональные и косметические результаты. У 40,0 % пострадавших наблюдались ликвородинамические нарушения. При этом первичная краниопластика титановыми имплантами позволяет полностью предотвратить развитие костных дефектов черепа и посттрепанационных синдромов и добиться хороших косметических и функциональных результатов.

Иллюстрацией эффективности предлагаемого метода являются следующие клинические примеры.

Пострадавший М., 47 лет, история болезни № 30 118, доставлен МСП 22.11.2006 г. через 1 час после получения травмы (удар металлическим предметом по голове). На момент поступления состояние относительно удовлетворительное. Уровень нарушения сознания 15 баллов по ШКГ. Жалобы на наличие раны в правой теменной области. В неврологическом статусе зрачки S = D, фотореакции живые. Двигательных и чувствительных нарушений не выявлено. АД 110/70 мм рт.ст., пульс 100 уд. в минуту. Локально имеется рана теменной области протяженностью 4 см, на дне раны пальпаторно определяются свободные костные отломки. Наличие вдавленного перелома подтверждено рентгенографией черепа.

Диагноз: открытая черепно-мозговая травма. Открытый вдавленный перелом теменной кости.

Произведена операция: обработка вдавленного перелома, удаление костных отломков с одномоментной пластикой костного дефекта титановой пластиной (рис. 5, 6). Послеоперационный период протекал гладко, рана зажила первичным натяжением.

Использована пластина высокой сетчатости для обеспечения адекватного дренажа. Пострадавший выписан из стационара на 8-е сутки после операции без явлений неврологического и функционального дефицита и осложнений со стороны раны.

Следующий клинический пример свидетельствует о том, что открытая проникающая травма фронтобазальной области с повреждением фронтальной пазухи и выраженным загрязнением раны при адекватной первичной обработке с использованием для стабилизации титановых конструкций и одномоментной пластикой образовавшихся во время обработки костных дефектов не дает впоследствии осложнений воспалительного характера.

Больной С., 56 лет., история болезни № 32 551, доставлен в стационар МСП 22.10.2006 г. через 1 час после травмы (удар топором в область лба). На момент поступления состояние тяжелое. Уровень нарушения сознания 11 баллов по ШКГ. В неврологическом статусе выраженная общемозговая симптоматика, грубых очаговых выпадений нет. Локально имеется загрязненная рана лобной области с переходом на переносицу и спинку носа, в которой визуально и пальпаторно определяются свободно лежащие костные отломки. На МРТ определяются фрагментарный перелом лобной кости, контузионный очаг лобной доли в проекции перелома.

Диагноз: тяжелая открытая проникающая фронтобазальная травма. Ушиб головного мозга, очаг размозжения левой лобной доли. Открытый многофрагментарный перелом лобной кости с повреждением лобной пазухи.

При операции диагноз подтвержден. Выполнена первичная хирургическая обработка раны с удалением свободно лежащих отломков кости, в результате которой образовался дефект костной ткани (рис. 7). Удален контузионный очаг лобной доли слева, пластика твердой мозговой оболочки участком фасции височной мышцы, краниализация лобной пазухи с пластикой носовых ходов участком апоневроза на питающей ножке, одномоментная пластика костного дефекта титановыми пластинами (рис. 8).

Послеоперационный период протекал гладко, выписан из стационара с умеренно выраженными явлениями ликворной гипертензии, без неврологического дефицита на 16-е сутки после операции.

Полученные результаты позволяют сделать следующие выводы:

1. Фиксация костных фрагментов при костно-пластической трепанации черепа у больных с внутричерепными повреждениями способствует улучшению непосредственных и отдаленных результатов лечения пострадавших и может быть рекомендована в том числе и у пострадавших с исходно низким уровнем сознания при наличии открытых контаминированных переломов.

2. Признаки инфицированности зоны открытого перелома являются относительным противопоказанием к первичной костной пластике, так как в этих случаях наблюдались послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения. Однако при использовании титановых мини-пластин эти осложнения ограничивались нагноением раны, в то время как традиционные методы фиксации осложнялись остеомиелитом костных фрагментов.

3. Хорошие результаты можно связать не только с оптимальными биологическими свойствами титановых конструкций, но и с возможностью жесткой надежной фиксации костных фрагментов с оптимальным анатомичным сопоставлением слоев костных фрагментов. Этого эффекта можно было добиться лишь с помощью металлоостеосинтеза, так как при использовании традиционных костных швов жесткая фиксация при неполном соответствии костных краев костных фрагментов крайне проблематична.

4. Необходимо отметить техническую простоту и относительную дешевизну титановых конструкций в сравнении с другими пластическими материалами.

5. При вдавленных многофрагментарных переломах костей черепа целесообразна первичная краниопластика титановыми имплантами даже в условиях контаминации зоны перелома.

6. При использовании стандартных методов неизбежно развиваются костные и косметические дефекты с различными неврологическими нарушениями и развитием синдрома трепанированных. Первичная краниопластика титановыми имплантами различной сетчатости является эффективным средством профилактики этих нарушений и позволяет добиться хороших косметических и функциональных результатов.