Газета «Новости медицины и фармации» Кардиология (241) 2008 (тематический номер)

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одним из распространенных клинических синдромов, который особенно часто встречается среди больных пожилого возраста. По подсчетам, в развитых странах мира распространенность ХСН в общей популяции составляет 0,5–2,0 %, однако среди лиц старше 65 лет она превышает 10 %.

В большинстве случаев основной причиной ХСН служит ИБС, которая встречается в анамнезе более чем у 70–80 % больных с ХСН. Однако в анамнезе 60–90 % больных ИБС имеются указания на артериальную гипертензию (АГ), причем такие указания встречаются у женщин значительно чаще, чем у мужчин, и у пожилых людей чаще, чем у больных среднего возраста. АГ нередко предшествует развитию ХСН у больных с ревматическими пороками сердца. Кроме того, в 5–15 % случаев АГ является единственной возможной причиной ХСН. Во Фремингемском исследовании АГ была третьей основной причиной ХСН после ИБС и ревматических пороков сердца. Однако у 60–70 % больных ИБС и ревматическими пороками сердца АГ предшествовала развитию ХСН.

По данным Фремингемского исследования, АГ (артериальное давление (АД) > 140/90 мм рт.ст.) предшествовала развитию ХСН более чем в 90 % случаев. По сравнению с лицами с нормальным уровнем АД у больных АГ риск развития ХСН повышен в 2 раза у мужчин и в 3 раза у женщин. Вероятность развития ХСН у больных с АГ возрастала в 2–6 раз при наличии инфаркта миокарда в анамнезе, электрокардиографических признаков гипертрофии ЛЖ, клапанных пороков сердца, а у женщин — и сахарного диабета.

Относительный риск развития ХСН, связанный с АГ, меньше относительного риска, связанного с перенесенным инфарктом миокарда. Тем не менее, учитывая большую распространенность АГ в популяции (39–59 %), ее вклад в развитие ХСН оказывается больше, чем вклад инфаркта миокарда.

Как влияет тип дисфункции левого желудочка на развитие и протекание ХСН?

Как известно, ХСН может протекать не только с систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ меньше 45 %), но и с сохраненной систолической функцией ЛЖ (ФВ больше 45 %, но имеются явные клинические признаки ХСН). В большинстве случаев у данной категории больных развивается ХСН с диастолической дисфункцией ЛЖ. Для установления типа дисфункции ЛЖ необходимо проведение эходопплерографии.

Основными причинами ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ, которая чаще развивается у мужчин среднего возраста, являются ИБС (особенно после перенесенного инфаркта миокарда) и дилатационная кардиомиопатия. Вклад АГ в развитие ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ, по сравнению с атерогенными дислипидемиями, злостным курением, сахарным диабетом, вирусной инфекцией и злоупотреблением алкоголем относительно невелик.

Другое дело — ХСН, протекающая с сохраненной систолической функцией ЛЖ, распространенность которой увеличивается с возрастом, достигая 50–60 % среди женщин старше 65 лет. По-видимому, АГ является основной причиной возникновения ХСН у больных с сохраненной систолической функцией ЛЖ, хотя обычно ее действие усиливается сопутствующими ИБС и сахарным диабетом.

Каковы основные этапы в лечении ХСН?

Первый этап — врач должен установить, а затем устранить причину развития ХСН.

Второй этап — обеспечение максима льно возможного уровня качества жизни с помощью:

— устранения или уменьшения имеющихся клинических симптомов ХСН;

— уменьшения количества повторных госпитализаций больного по поводу декомпенсации кровообращения;

— достижения двух вышеотмеченных целей при хорошей переносимости соответствующего лечения.

Третий этап — лечебные мероприятия, направленные на увеличение продолжительности жизни.

Как рекомендовать модифицировать образ жизни больного для обеспечения максимального лечебного эффекта?

Врач должен добиться устранения факторов риска развития ХСН, в частности прекращения курения, поскольку последнее повышает риск дестабилизации ИБС и тромбообразования, активирует симпатоадреналовую систему, усиливает периферическую вазоконстрикцию и уменьшает дыхательный резерв.

Необходимо убедить больного в необходимости избегать употребления алкоголя.

Особое значение у данной категории больных приобретает соблюдение рекомендаций по правильному питанию и питьевому режиму. Необходимо привлечение родственников и близких людей больного к оказанию больному помощи в преодолении вредных привычек, а главное — в соблюдении питьевого режима, контроле массы тела и регулярном приеме медикаментозной терапии. Последнее положение особенно важно для лиц пожилого и старческого возраста.

Всем больным с ХСН рекомендуют ограничить потребление пищевой соли (NaCl) — не более 3 г в сутки, то есть из рациона нужно исключить соленые продукты (твердые сыры, колбасы, копченые, маринованные продукты и тому подобное) и отказаться от досаливания готовой еды.

Ограничение потребления жидкости больным с гемодинамически стабильной ХСН является умеренным — позволяется употреблять до 1,5–2 л в сутки. При декомпенсированной ХСН суточное поступление жидкости в организм должно контролироваться и быть ограниченным (не более 1–1,2 л в сутки).

Отбор пищевых продуктов, исходя из общей калорийности рациона, должен определяться с учетом массы тела пациента, который находится в компенсированном (без признаков гиперволемии) состоянии.

Больной должен быть приучен к самоконтролю массы тела. Регулярное (2–3 раза в неделю) взвешивание на домашних весах позволяет своевременно обнаружить признаки декомпенсации кровообращения на ее доклиническом этапе. Относительно быстрый (2 кг и больше за 2–3 дня) рост массы тела, как правило, является сигналом задержки жидкости в организме. Это позволяет своевременно внести коррективы в схему лечения, в первую очередь относительно режима применения диуретиков.

Существенное ограничение физической активности (коечный или палатный режим) рекомендуется лишь при острой и декомпенсированной (с явлениями выраженной гиперволемии) ХСН. Во всех других случаях показана регулярная ежедневная физическая активность в пределах, которые не сопровождаются возникновением таких симптомов ХСН, как одышка и сердцебиение.

Поскольку при ХСН грипп и пневмония часто являются факторами гемодинамической дестабилизации, предпочтительна противогриппозная и противопневмококковая иммунизация таких больных.

Пациенткам с клинически манифестированной ХСН желательно избегать беременности, учитывая повышенный риск возникновения осложнений и смерти на поздних этапах беременности и во время родов. Невзирая на достаточную безопасность новейших пероральных контрацептивных средств, нельзя исключить, что риск тромбоэмболических осложнений, связанных с их применением, у пациенток с ХСН выше, чем в общей популяции. Применение внутриматочных спиралей у женщин с ХСН является безопасным, за исключением случаев пороков клапанного аппарата сердца (повышенный риск инфекции).

Больным с ХСН не рекомендуется находиться на высокогорье в условиях жары и высокой влажности. Оптимальным средством передвижения к месту назначения является не слишком длительный авиаперелет. Следует избегать длительного пребывания больных с ХСН в неподвижном состоянии, в первую очередь в связи с повышенным риском тромбоза глубоких вен нижних конечностей или таза. Коррекция доз лекарств, в первую очередь диуретиков, в необычных климатических условиях имеет сугубо индивидуальный характер.

Какие фармакологические средства нежелательно принимать больному с ХСН?

Прежде всего это ингибиторы циклооксигеназы, применение которых приводит к ухудшению почечного кровотока, задержке жидкости в организме, ослаблению действия ингибиторов АПФ, диуретиков, ухудшению клинического прогноза.

Глюкокортикоиды всегда способствовали задержке жидкости и выведению калия, вследствие чего их применение у больных с ХСН нежелательно.

Применение антиаритмиков I класса приводит к ухудшению систолической функции ЛЖ, проаритмогенному эффекту, повышению риска смерти.

Применение антагонистов кальция (кроме амлодипина и фелодипина) — к ухудшению систолической функции ЛЖ (дилтиазем или верапамил), а также к активации симпатоадреналовой системы, что преимущественно характерно для дигидропиридинов короткого действия.

Какое лечение целесообразно назначить больному с ХСН и систолической дисфункцией ЛЖ?

Лечение больного с ХСН нужно начинать с назначения ингибиторов АПФ.

Ингибиторы АПФ рекомендуются всем пациентам (за исключением случаев противопоказаний или непереносимости) с систолической дисфункцией ЛЖ независимо от наличия у них клинических проявлений ХСН (І–IV ФК по NYHA).

Продолжительный прием ингибиторов АПФ улучшает выживаемость больных, способствует уменьшению клинической симптоматики, улучшает толерантность к физическим нагрузкам и уменьшает риск повторных госпитализаций у больных с ХСН и систолической дисфункцией ЛЖ. У пациентов с бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ длительное лечение ингибиторами АПФ существенно снижает риск перехода последней в клинически манифестирующую ХСН.

Абсолютными противопоказаниями к назначению ингибиторов АПФ являются беременность, лактация, билатеральный стеноз почечных артерий и ангионевротический отек при применении в прошлом любого препарата данной группы.

Лечение ингибиторами АПФ начинают с минимальных доз, которые постепенно повышают (титруют) до так называемых целевых (максимально желаемых) доз. Если по тем или иным причинам (возникновение гипотензии, гиперкалиемии, прогрессирование азотемии и др.) достичь целевой дозы ингибитора АПФ невозможно, поддерживающее лечение осуществляется максимально переносимой дозой препарата.

Основными возможными проявлениями косвенного действия ингибитора АПФ являются гипотензия, сухой кашель, гиперкалиемия, снижение азотовыделительной функции почек, ангионевротический отек.

При длительном назначении и адекватно контролируемом поддерживающем лечении ингибиторы АПФ нормально переносят около 90 % больных с ХСН.

В случае непереносимости ингибиторов АПФ рекомендуется назначение блокаторов ангиотензина II (сартанов).

Как целесообразно проводить коррекцию отечного синдрома у больных с ХСН?

Диуретики рекомендуются больным с ХСН, у которых имеется задержка жидкости в организме в виде признаков легочного застоя и периферического отечного синдрома. Адекватное применение диуретиков позволяет в относительно короткие сроки уменьшить симптоматику ХСН и повысить толерантность больных к бытовым физическим нагрузкам.

Кроме того, профилактический (в индивидуальном поддерживающем режиме) прием диуретиков рекомендуется гемодинамически стабильным пациентам со склонностью к гиперволемии, то есть с предыдущим отечным синдромом, который был устранен с помощью активной диуретической терапии.

Диуретики обязательно должны комбинироваться с ингибиторами АПФ при отсутствии противопоказаний к назначению последних.

Различают активную и поддерживающую фазы диуретической терапии.

Этап активного лечения диуретиками

Активную терапию мочегонными препаратами применяют у больных с клиническими признаками задержки жидкости в организме, добиваясь их полного устранения. Для этого используют дозы диуретиков, которые обеспечивают рост диуреза с потерей массы тела приблизительно на 1 кг ежесуточно при соответствующем отрицательном балансе между количеством принятой внутрь и выделенной жидкости.

Активное лечение пациентов с ХСН при гиперволемии, как правило, начинают с умеренных доз мочегонных препаратов перорально (фуросемид в дозе 20–40 мг, торасемид — 5–20 мг или гидрохлортиазид — 25–50 мг в сутки), которые в конечном счете позволяют достичь эуволемического состояния (исчезновение отеков), гидроторакса, ортопноэ, гепатомегалии, признаков повышения давления в яремных венах). Активное лечение тяжелого отечного синдрома (периферические отеки, асцит, анасарка) может сопровождаться снижением массы тела на протяжении нескольких недель на 15–25 кг.

Активная фаза лечения мочегонными препаратами должна длиться до тех пор, пока не будут достигнуты отмеченные выше целевые эффекты. У подавляющего большинства больных с ХСН (как правило, у пациентов III–IV ФК) применяют петлевые диуретики. Петлевые мочегонные препараты могут применяться в комбинации с тиазидными для усиления диуретического ответа у рефрактерных к лечению больных.

Следует отметить, что в активной фазе лечения мочегонными препаратами больным нужно рекомендовать ограничение употребления с едой соли (не более 1,5 г в сутки) и общего количества жидкости (как правило, не более 1,0 л в сутки). Необходимо контролировать АД, электролиты (Na⁺, K⁺, желательно Mg²⁺), а также креатинин плазмы, гематокрит с целью предотвращения и своевременной коррекции вероятных осложнений.

Алгоритм ведения больного при резистентности к применению диуретиков:

1) применение петлевого диуретика внутривенно (в том числе путем инфузионного капельного введения);

2) комбинирование петлевого диуретика с гидрохлортиазидом;

3) назначение петлевого диуретика дважды в сутки;

4) добавление к петлевому диуретику (в целом — до нескольких суток в интермиттирующем режиме) инфузий допамина, в том числе в диуретических дозах (1–2 мкг/кг/мин).

Этап поддерживающего лечения диуретиками

Поддерживающая фаза терапии мочегонными препаратами заключается в регулярном приеме диуретика (при необходимости — комбинации диуретиков) в режиме, который обеспечивает поддержку эуволемического состояния, достигнутого на протяжении активной фазы лечения (основной критерий — стабильная масса тела). Оптимальный подход предусматривает определение больным своего веса, в случае необходимости с последующим консультированием с врачом относительно коррекции доз мочегонных препаратов.

В каком случае применяются калийсберегающие диуретики?

Калийсберегающие диуретики используют в активной фазе диуретической терапии для преодоления и профилактики гипокалиемии, гипомагниемии и усиления диуретического ответа. Независимо от особенностей механизма действия калийсберегающие диуретики подавляют активную реабсорбцию Na⁺ и одновременно экскрецию калия и магния. Эффект имеющегося сегодня в Украине спиронолактона развивается более медленно, но и длится дольше за счет существующих активных метаболитов. Калийсберегающие диуретики, как правило, назначаются в случаях, когда, невзирая на комбинирование петлевых и/или тиазидовых диуретиков с ингибиторами АПФ (АРА ІІ), наблюдается гипокалиемия.

Контроль безопасности применения калийсберегающих диуретиков заключается в периодической оценке уровня калия и креатинина, при необходимости с соответствующей коррекцией их дозы до стабилизации уровня К + в плазме.

Как применять бета-адреноблокаторы у больных с ХСН?

Благоприятные и нежелательные эффекты бета-адреноблокаторов при ХСН

К сожалению, применение бета-адреноблокаторов, обладающих кардиодепрессивным действием, далеко не безопасно у больных с систолической дисфункцией ЛЖ. Все бета-адреноблока-торы могут вызывать декомпенсацию ХСН, особенно в начале терапии. Развитие декомпенсации СН при лечении бета-адреноблокаторами связывают как с отрицательным инотропным действием препаратов, так и с их способностью повышать общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС).

Тем не менее бета-адреноблокаторы благодаря своим антигипертензивным, антиишемическим, антиаритмическим и другим эффектам широко используются при лечении систолической формы ЛЖ-недостаточности. Помимо прочего, бета-адреноблокаторы могут уменьшать потребность миокарда в кислороде, снижать высвобождение ренина из почек. У больных с ХСН рекомендуется применять следующие бета-адреноблокаторы: бисопролол, карведилол, метопролола сукцинат CR/XL и небиволол.

Какие имеются показания и противопоказания к назначению бета-адреноблокаторов у больных с ХСН?

Бета-адреноблокаторы должны назначаться всем пациентам (при отсутствии противопоказаний) с клиническими проявлениями ХСН (II–IV ФК) и систолической дисфункцией ЛЖ (ИБС или дилатационной кардиомиопатией), которые уже получают лечение ИАПФ и диуретиками.

Длительный прием бета-адрено-блокаторов улучшает выживаемость, уменьшает клиническую симптоматику, улучшает функциональное состояние и уменьшает потребность в повторных госпитализациях отмеченного контингента больных. Поскольку доказательства клинической пользы применения бета-адреноблокаторов у больных с ХСН, предопределенной клапанными или врожденными пороками сердца и легочным сердцем, отсутствуют, назначение их в качестве стандартного лечебного мероприятия данным категориям пациентов не рекомендуется.

Противопоказаниями к назначению бета-адреноблокаторов являются:

— бронхиальная астма;

— клинически манифестированный бронхообструктивный синдром;

— частота сокращений сердца (ЧСС) менее 55–60/мин, синдром слабости синусового узла;

— атриовентрикулярные блокады ІІ или ІІІ степени (если нет вживленного водителя ритма);

— облитерирующее поражение артерий конечностей с симптомами в состоянии покоя;

— систолическое АД ниже 90 мм рт.ст.

Как начинать лечение бета-адреноблокаторами?

Начинать лечение бета-адренобло-каторами не следует у больных с ХСН с клиническими признаками задержки жидкости в организме, которые нуждаются в активной диуретической терапии, в том числе во внутривенном введении диуретиков. Несоблюдение этого правила может повлечь углубление симптомов ХСН и/или артериальную гипотензию в ответ на начало лечения бета-адреноблокаторами. Устранение клинических признаков легочного застоя и отечного синдрома должно длиться так долго, как требуется для того, чтобы были соблюдены отмеченные выше условия для назначения бета-адреноблокаторов. Лечение бета-адреноблокаторами начинают с минимальных доз, которые в последующем постепенно увеличивают амбулаторно при условии стабильного гемодинамического состояния больного каждые 1–2 недели до целевых или максимально переносимых. Повышение дозы бета-адреноблокаторов на этапах ее клинического титрования является возможным лишь в случае, если пациент адекватно переносил предыдущую. Необходимо отложить запланированное повышение дозы бета-адреноблокаторов до тех пор, пока побочные эффекты (гипотензия, рецидив задержки жидкости, брадисистолия), которые могут быть следствием предыдущей, более низкой дозы бета-адреноблокаторов, не преодолены.

Длительность достижения целевой или максимально переносимой дозы бета-адреноблокаторов может индивидуально колебаться от нескольких месяцев до нескольких недель. Лечение должно быть постоянным, поскольку в случае внезапной отмены препарата может наблюдаться клиническое ухудшение вплоть до острой декомпенсации кровообращения.

Когда целесообразно назначать антагонисты рецепторов ангиотензина ІІ?

Больные лучше переносят АРА ІІ, чем ИАПФ, за счет отсутствия таких побочных реакций, как кашель и ангионевротический отек. Поэтому АРА ІІ в первую очередь должны на значаться тем больным с ХСН, которые имеют показания к применению ИАПФ, но не переносят их в результате вышеупомянутых проявлений косвенного действия. У данной категории больных длительный прием АРА ІІ уменьшает смертность и риск госпитализаций.

Назначение АРА ІІ дополнительно к ИАПФ рассматривается как целесообразное в случаях, когда назначение бета-адреноблокаторов невозможно в результате противопоказаний к применению или непереносимости.

АРА ІІ может также назначаться больным (ІІ–ІІІ ФК по NYHA), которые уже принимают ИАПФ и бета-адреноблокаторы, с целью последующего снижения риска смерти и повторных госпитализаций.

Противопоказания и показания к применению длительного поддерживающего лечения у АРА ІІ те же, что и у ИАПФ. Комбинирование ИАПФ и АРА ІІ целесообразно только при возможности регулярного мониторирования К⁺, креатинина плазмы и уровня АД.

Как назначать антагонисты альдостерона больным с ХСН?

Назначение антагониста альдостерона (АА) спиронолактона на протяжении длительного времени показано больным с выраженной (III–IV ФК по NYHA) ХСН, которые уже получают лечение ИАПФ, бета-адреноблокаторами и диуретиками, поскольку это улучшает у них прогноз выживаемости и уменьшает риск госпитализаций.

Длительный прием другого АА — эплеренона рекомендуется с той же целью пациентам после инфаркта миокарда с систолической дисфункцией ЛЖ, которые имеют признаки ХСН или сопутствующий сахарный диабет.

Назначение АА противопоказано пациентам с концентрацией К⁺ в плазме более 5,0 ммоль/л и креатинина более 200 мкмоль/л.

Начальная суточная доза спиронолактона составляет 12,5 мг, эплеренона —25 мг. В случае если на протяжении месяца уровень К⁺ плазмы остается менее 5,0 ммоль/л и несущественно ухудшается азотовыделительная функция почек, дозы препаратов повышают до максимальных поддерживающих — 25 мг для спиронолактона, 50 мг для эплеренона.

Рекомендуемые сроки контроля уровней К⁺ и креатинина плазмы на фоне приема АА — через 3 суток, через неделю и через месяц от начала терапии, потом — ежемесячно на протяжении первых 3 месяцев лечения. При уровне К⁺ 5,0–5,5 ммоль/л нужно снизить дозу АА вдвое, а при уровне К⁺ свыше 5,5 ммоль/л — отменить препарат.

Когда и как назначать сердечные гликозиды?

Дигоксин рекомендуется всем больным с ХСН (I–IV ФК) и постоянной формой фибрилляции предсердий для нормализации и контроля частоты желудочковых сокращений (ЧСС). Комбинирование дигоксина и бета-адреноблокаторов имеет преимущество перед применением лишь одного дигоксина при долговременном контроле ЧСС у больных с ХСН, а следовательно, должно рассматриваться как оптимальный подход к лечению таких больных.

Пациентам с ХСН, систолической дисфункцией ЛЖ и синусовым ритмом дигоксин рекомендуется с целью снижения риска госпитализаций в связи с декомпенсацией гемодинамики в тех случаях, когда при приеме ИАПФ, диуретиков и бета-адреноблокаторов их клинико-функциональное состояние соответствует III–IV ФК по NYHA. Если на фоне применения данной комбинированной терапии, которая включает дигоксин, клиническое состояние больного удается улучшить до ІІ ФК, поддерживающий прием дигоксина должен быть продлен.

Суточные дозы дигоксина при ХСН при нормальном уровне креатинина плазмы, как правило, составляют 0,125–0,25 мг, у лиц преклонного возраста — 0,0625–0,125 мг. Применение у больных с ХСН поддерживающей суточной дозы дигоксина более 0,25 мг не рекомендуется, поскольку это может привести к повышению их летальности. Если у пациентов с фибрилляцией предсердий поддерживающая доза дигоксина 0,25 мг в сутки не обеспечивает надлежащего контроля ЧСС (нормосистолии), нужно не увеличивать ее, а достичь данной цели с помощью комбинирования дигоксина с бета-адреноблокаторами после достижения эуволемического состояния. При комбинировании бета-адреноблокаторов с дигоксином в схеме поддерживающего лечения в большинстве случаев оптимальной дозой является 0,125 мг в сутки.

Как проводить профилактику дигиталисной интоксикации?

Профилактика проявлений дигиталисной интоксикации предусматривает:

— отказ от применения суточных доз дигоксина выше 0,125–0,25 мг;

— снижение дозы дигоксина на 30–70 % (в зависимости от степени азотемии) у пациентов с почечной недостаточностью, но с гипотиреозом;

— избежание комбинирования дигоксина с препаратами, которые снижают его элиминацию (амиодарон, верапамил, хинидин, флекаинид, пропафенон);

— контроль и корригирование электролитного баланса (К⁺, Mg²⁺ плазмы).

Использование строфантина и коргликона не предусмотрено действующими стандартами лечения ХСН, а следовательно, отмеченные средства не должны применяться в современной клинической практике.

Какие фармакологические препараты целесообразно применять у отдельных категорий больных с ХСН и систолической дисфункцией ЛЖ?

Когда и кому необходимо применять нитраты?

Инфузионная или пероральная терапия нитратами может назначаться у больных с декомпенсированной ХСН, особенно ишемической этиологии, с уровнем систолического АД свыше 100 мм рт.ст. и клиническими признаками легочного застоя.

Нитроглицерин — инфузия начиная с 20 мкг/мин, при необходимости с постепенным увеличением до 200 мкг/мин под контролем АД.

Изосорбида динитрат — инфузия начиная с 1 мг/ч, при необходимости с постепенным увеличением до 10 мг/ч под контролем АД. Перорально (желательно в виде ретардной формы) — от 10 до 80 мг в сутки. Изосорбида-5-мононитрат — перорально по 10–80 мг 1–2 раза в сутки.

После устранения признаков легочного застоя нитраты должны отменяться (исключение — пациенты со стенокардией, которые нуждаются в их регулярном приеме).

Когда и как применять негликозидные инотропные средства?

Данные препараты могут использоваться с целью улучшения системной гемодинамики в конечной клинической стадии ХСН при наличии признаков периферической гипоперфузии и олигурии, рефрактерной к другим терапевтическим средствам.

Допамин. Применяется как инотропное средство у больных с конечной клинической стадией ХСН при наличии у них артериальной гипотензии и олигурии инфузионно в дозе 2,5–5 мкг/кг/мин.

Добутамин. Может применяться у рефрактерных к лечению стандартными средствами больных с конечной клинической стадией ХСН, преимущественно с наличием гипотензии, в дозах от 2–3 до 15–20 мкг/кг/мин. Длительность непрерывной инфузии не должна превышать 48–72 ч из-за риска развития тахифилаксии. Отмена добутамина должна быть медленной (поэтапное снижение скорости инфузии) с учетом риска резкого ухудшения гемодинамики в случае внезапного прерывания введения препарата.

Кому показан профилактический прием антитромботических препаратов?

Постоянный профилактический прием непрямых антикоагулянтов показан следующим категориям больных с ХСН:

— с постоянной или пароксизмальной формой фибрилляции предсердий;

— с перенесенным тромбоэмболическим эпизодом любой локализации;

— с мобильным тромбом в полости ЛЖ;

— с неоперабельным гемодинамически значимым митральным стенозом.

Прием непрямых антикоагулянтов должен сопровождаться регулярным мониторингом международного нормализованного отношения (в пределах 2,0–3,0) или (как суррогатный подход) протромбинового индекса (в пределах 50–60 %).

Пациентам с ХСН, которые перенесли инфаркт миокарда, с целью его вторичной профилактики рекомендуется постоянно принимать аспирин или непрямые антикоагулянты.

Сегодня нет достаточных оснований для того, чтобы не рекомендовать одновременный прием аспирина и ИАПФ при ХСН. В то же время аспирин не следует применять у пациентов, склонных к повторным госпитализациям по поводу застойной декомпенсации кровообращения, поскольку его длительный прием увеличивает риск такой декомпенсации.

Как целесообразно применять антиаритмические препараты у больных с ХСН?

Антиаритмические средства I класса по классификации W. Williams, то есть блокаторы натриевых каналов, противопоказаны больным с ХСН, поскольку они способны ухудшать систолическую функцию миокарда, провоцировать фатальные желудочковые аритмии и ухудшать прогноз выживания.

Антиаритмические средства ІІ класса, то есть бета-адреноблокаторы, являются обязательным средством лечения ХСН с систолической дисфункцией ЛЖ. Они способны эффективно подавлять желудочковые аритмии высоких градаций, предотвращать их и существенно снижать риск внезапной смерти у больных с ХСН.

Антиаритмическое средство ІІІ класса амиодарон не ухудшает прогноз выживаемости больных с ХСН и может применяться для их лечения. Показания к его применению:

— возобновление синусового ритма у пациентов с фибрилляцией предсердий, устойчивыми желудочковыми или суправентрикулярными тахиаритмиями;

— сохранение синусового ритма у больных с пароксизмальными тахи-аритмиями;

— повышение эффективности плановой электрической кардиоверсии;

— лечение желудочковых аритмий.

Можно ли применять антагонисты кальция дигидропиридинового ряда у больных с ХСН?

Возможно назначение амлодипина или фелодипина дополнительно к стандартному лечению больных с систолической формой ХСН, что не улучшает, но и не ухудшает прогноз их выживания. Потому отмеченные препараты могут назначаться как антигипертензивные и/или антиангинальные средства в тех случаях, когда на фоне стандартного лечения ХСН (ИАПФ, β-АБ, диуретики) уровень АД остается неконтролированным или когда при комбинировании стандартного лечения с нитратами сохраняется стенокардия.

Как лечить пациентов с ХСН и сохраненной систолической функцией ЛЖ (диастолической дисфункцией)?

Ввиду разнообразия причин ХСН с диастолической дисфункцией не может существовать единого стандарта лечения таких больных. Принципиальный алгоритм помощи заключается:

— в адекватном влиянии (фармакологическом или хирургическом) на основное заболевание;

— в медикаментозной терапии симптомов, присущих ХСН.

Лечение больных с диастолической ХСН, которые составляют большинство пациентов с сохраненной систолической формой ЛЖ, предусматривает:

— контроль АД на целевом уровне в соответствии с существующими рекомендациями;

— адекватный контроль ЧСС у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий или устранение синусовой тахикардии;

— по возможности возобновление синусового ритма у больных с фибрилляцией предсердий и его сохранение с помощью медикаментозных средств;

— контроль эуволемического состояния пациентов с помощью диуретиков;

— реваскуляризация миокарда у больных ИБС с ишемией миокарда — одним из факторов развития диастолической дисфункции;

— применение нейрогуморальных антагонистов (ИАПФ, β-АБ, АРА ІІ), в том числе в комбинации;

— применение верапамила с целью нормализации ЧСС в случаях непереносимости β-АБ.

Как лечить декомпенсированную ХСН?

Способы лечения декомпенсированной ХСН:

— внутривенное введение диуретиков;

— нитраты;

— при необходимости — негликозидные инотропные средства;

— краткосрочное (не более нескольких суток с последующим переходом на пероральную форму при наличии тахисистолической формы фибрилляции предсердий) инфузионное применение сердечных гликозидов (дигоксин).