Газета «Новости медицины и фармации» Кардиология (241) 2008 (тематический номер)

Аторвастатин — лидер. Лидер среди статинов. Лидер среди всех гиполипидемических препаратов. Лидер по клиническим эффектам. Лидер на фармацевтическом рынке.

Профессор Н.И. Яблучанский [1]

История знает немало препаратов, завоевавших в свое время всеобщую любовь как врачебной общественности, так и ожидающих помощи пациентов. Среди них всем известные пенициллин, аспирин, клотримазол. Большинство экспертов сходятся во мнении, что самым большим открытием конца ХХ — начала ХХI века в области фарминдустрии следует признать группу средств под названием статины. На сегодняшний день нет области медицины, где статины не нашли бы своего применения или по крайней мере не были бы многообещающими препаратами.

Наиболее широкое применение статины нашли в терапии, и вот почему. Не секрет, что с возрастом человек стареет, и одним из проявлений старения является отложение холестерина в стенках крупных и мелких сосудов. Как следствие, развиваются ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, ретинопатия и пр. Чем меньше человек двигается и больше ест, тем быстрее он стареет, поэтому и атеросклероз развивается у него быстрее. И вот тут на помощь, как палочка-выручалочка, приходят статины. Дело в том, что препараты данной фармакологической группы обладают способностью угнетать ГМГ-КоА-редуктазу печени — фермент, катализирующий превращение ГМГ-КоА (β-гидрокси-β-метилглутарил-КоА) в мевалоновую кислоту. Последняя является одним из предшественников в синтезе холестерина. Если нет мевалоновой кислоты — нет и холестерина, а значит, развитие атеросклероза будет приостанавливаться. Более того, в ряде исследований показано, что уже сформированные атеросклеротические бляшки в стенках сосудов могут уменьшаться при назначении ста-тинов.

Основным переносчиком холестерина в организме являются липопротеины низкой плотности (ЛПНП). Поэтому, сравнивая различные статины между собой, всегда обращают внимание на то, в каких дозах и в какой мере они способны снижать уровень ЛПНП в плазме крови (табл. 1). Видно, что в наименьших дозах и в наибольшей степени уровень ЛПНП снижает аторвастатин. С ним мог бы конкурировать, пожалуй, только церивастатин, однако употребление этого препарата довольно часто приводило к поражению мышечной системы больных — рабдомиолизу, а потому в настоящее время он снят с производства.

Пожалуй, трудно сказать об аторвастатине лучше, чем это сказал цитируемый нами профессор Н.И. Яблучанский. Поскольку аторвастатин является лидером среди прочих статинов, мы бы хотели уделить наше внимание именно этому препарату.

Что говорят об аторвастатине крупные клинические исследования?

Исследование MIRACL, 2001 г. [3]

В исследование было включено 3086 больных в возрасте старше 18 лет в первые 24–96 часов после возникновения острого коронарного синдрома (нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без зубца Q). Всех пациентов случайным образом делили на две группы. Первая из них получала плацебо в течение 16 недель наблюдения. Вторая — аторвастатин в дозе 80 мг/сут. в течение того же периода времени. В качестве первичных точек окончания исследования служили летальный исход, нефатальный инфаркт миокарда, остановка сердца с реанимацией, повторная симптоматическая ишемия с необходимостью повторной госпитализации. В результате стало известно, что применение аторвастатина снижало общее количество первичных конечных точек (14,8 %) по сравнению с группой плацебо (17,4 %), главным образом за счет снижения частоты симптоматической ишемии с необходимостью повторной госпитализации (6,2 против 8,4 % в группе плацебо).

Исследование ASCOT-LLA, 2003 г. [4]

В этой работе авторы поставили следующий вопрос: если пациентам с артериальной гипертензией без выраженных дислипидемий мы будем проводить снижающую холестерин терапию, окажет ли это положительное влияние на профилактику развития ишемической болезни сердца? Всего в исследовании приняло участие 10 305 человек с исходным содержанием холестерина в крови не более 6,5 ммоль/л. Их случайным образом разделили на две группы — плацебо и получающих аторвастатин в дозе 10 мг/сут. Исследование длилось в среднем 3,3 года. По итогам работы выяснилось, что комбинированный показатель частоты развития нефатального инфаркта миокарда и смертности от ишемической болезни сердца в группе с аторвастатином был на 36 % меньше, чем в группе с плацебо.

Исследование PROVE-IT, 2004 г. [5]

В исследование были включены 4162 пациента (средний возраст — 58 лет), у которых не более 10 суток назад развился острый коронарный синдром. Больных случайным образом делили на две группы, одна из которых получала правастатин в дозе 40 мг/сут., другая — аторвастатин в дозе 80 мг/сут. Исследование длилось в среднем 2 года. В качестве первичных конечных точек оценивали летальный исход, приступы стенокардии, нестабильную стенокардию, инсульт и коронарную реваскуляризацию. По окончании исследования было обнаружено, что аторвастатин более значимо снижает уровень ЛПНП в плазме крови и приводит к меньшему количеству первичных конечных точек (разница по сравне-нию с группой правастатина составила 16 %).

Исследование CARDS, 2004 г. [6]

Хорошо известно, что сахарный диабет II типа связан с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний. Цель работы сводилась к тому, чтобы выяснить, можно ли использовать статины для предотвращения развития данной патологии. Всего в исследовании участвовало 2838 больных в возрасте 40–75 лет, которых случайным образом делили на две группы. Одна из них получала плацебо (1410 пациентов), другая — аторвастатин в дозе 10 мг/сут. (1428 пациентов). Продолжительность исследования составила в среднем 4 года. В итоге выяснилось, что аторвастатин достоверно снижал проявления ишемической болезни сердца (на 36 %), коронарной реваскуляризации (на 31 %), частоту инсультов (на 48 %), частоту летальных исходов (на 27 %). Авторы пришли к выводу, что аторвастатин является эффективным и безопасным препаратом для уменьшения риска развития кардиоваскулярных осложнений при сахарном диабете II типа. И это при том, что у больных не было существенно увеличено содержание ЛПНП в крови!

Исследование TNT, 2005 г. [7]

В более ранних работах было продемонстрировано, что снижение уровней ЛПНП меньше обычно рекомендуемых оказывает благоприятное воздействие у пациентов с острым коронарным синдромом. В исследовании TNT авторы оценили эффективность и безопасность снижения уровня ЛПНП меньше 2,6 ммоль/л. Всего под наблюдение были взяты 100 001 пациент со стабильной стенокардией напряжения и уровнями ЛПНП ниже 3,4 ммоль/л. Их случайным образом делили на две группы: первая получала аторвастатин в дозе 10 мг/сут., вторая — в дозе 80 мг/сут. Длительность исследования составила в среднем 5 лет. В качестве первичных конечных точек служили летальный исход, нефатальный инфаркт миокарда, остановка сердца с реанимацией, фатальный или нефатальный инсульт. По результатам исследования было обнаружено, что при назначении аторвастатина в дозе 10 мг/сут. концентрация ЛПНП в крови составила 2,0 ммоль/л, а при назначении аторвастатина в дозе 80 мг/сут. тот же показатель составил 2,6 ммоль/л. При этом при использовании низких доз препарата частота достижения первичной конечной точки составила 10,9 %, а при более высоких концентрациях статина и того меньше — 8,7 %.

Исследование IDEAL, 2005 г. [8]

В исследование было вовлечено 8888 пациентов в возрасте до 80 лет, которые перенесли острый инфаркт миокарда. Всех больных случайным образом делили на две группы. Первая в качестве липидоснижающей терапии получала аторвастатин в дозе 80 мг/сут., вторая — симвастатин в дозе 20 мг/сут. Цель исследования заключалась в том, чтобы посмотреть, как различия в подходах к снижению уровня ЛПНП отразятся на частоте возникновения сердечно-сосудистой патологии у наблюдаемых пациентов. Исследование длилось в среднем 5 лет, и его результаты показали, что между двумя группами больных нет различий в смертности или частоте достижения первичных конечных точек. Однако риск развития нефатального инфаркта миокарда в группе с аторвастатином был меньше (267 пациентов, 6 %), чем в группе с симвастатином (321 пациент, 7,2 %).

Исследование ARMYDA-3, 2006 г. [9]

У терапевтов свои проблемы, у хирургов свои, а вот средство для их разрешения оказалось одно и то же — аторвастатин. Дело в том, что после кардиохирургических операций в качестве осложнения может возникать фибрилляция предсердий. Она, в свою очередь, может привести к ряду осложнений, не говоря уже о продлении пребывания пациента в отделении и удорожании курса его лечения. Поэтому решили посмотреть, сможет ли чем-нибудь в этой ситуации помочь аторвастатин. В исследование были включены 200 пациентов, которых случайным образом разделили на две группы. Первой группе за 7 дней до операции давали плацебо, второй — аторвастатин 40 мг/сут. В качестве первичной конечной точки служила частота развития постоперационных фибрилляций предсердий. Оказалось, что аторвастатин высокодостоверно снижал частоту развития фибрилляций предсердий — 35 % случаев, тогда как в группе плацебо — 57 %.

И этот список исследований можно было бы продолжить...

Что говорят об аторвастатине исследования с визуализацией?

В исследовании, выполненном одной из японских групп ученых, была изучена динамика атеросклеротической бляшки у больных с острым коронарным синдромом. Всего было сформировано две клинические группы: первая включала 24 пациента, получавших 20 мг/день аторвастатина, вторая — контрольная группа, не получавшая статин, также 24 пациента. Всем больным выполняли внутрисосудистое ультразвуковое исследование коронарных сосудов исходно, а затем спустя 6 месяцев после начала терапии аторвастатином.

Выяснилось, что в группе с терапией аторвастатином через 6 месяцев объем бляшки уменьшился на 13,1 %, в то время как в контрольной группе в те же самые сроки объем бляшки увеличился на 8,7 %. Соответствующие результаты представлены на рис. 1. Обратите внимание, что на рис. 1 приведен не объем бляшек (это невозможно сделать на плоском изображении), а площадь бляшек в сравнении с площадью просветов сосудов.

При назначении пациентам с острым коронарным синдромом аторвастатина в течение 6 месяцев наблюдается уменьшение площади бляшки и некоторое увеличение площади просвета сосуда (Б) по сравнению с исходным состоянием (А), что свидетельствует о регрессе атеросклероза. В те же сроки в контрольной группе пациентов без терапии аторвастатином наблюдаются обратные явления — увеличение площади бляшки и уменьшение площади просвета сосуда (Г) по сравнению с исходным состоянием (В), что свидетельствует о прогрессе атеросклероза (рис. 1) [10].

Что говорят специалисты о статинах?

Е.Н. Амосова (Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, г. Киев, член-корреспондент АМН Украины): «Статины — единственные на сегодняшний день гиполипидемические препараты, у которых доказана способность увеличивать показатель выживаемости пациентов с ишемической болезнью сердца, в том числе после инфаркта миокарда» [11].

Е.И. Чазов (директор Российского кардиологического научно-производственного комплекса Минздрава РФ, академик РАМН): «…В терапии атеросклероза наступила эра статинов — препаратов, блокирующих синтез холестерина в печеночной клетке и тем самым нормализующих липидный обмен. В США широко применяются статины и при первичной профилактике атеросклероза. Для большинства стран, в том числе России, это пока голубая мечта. Дай нам бог широко использовать эту группу препаратов для вторичной профилактики. Во всяком случае, их применение на треть снижает острые коронарные события и, помимо того, позволяет обойтись без ангиопластики» [12].

Ю.С. Рудык (Институт терапии имени Л.Т. Малой АМН Украины, г. Харьков, профессор) : «Сегодня антиатеросклеротическая терапия статинами рассматривается как долговременная стратегия первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и тяжелых ишемических исходов (внезапной коронарной смерти, инфаркта миокарда, инсульта). Лекарственные препараты данного класса эффективно влияют на снижение смертности от опасных сердечно-сосудистых осложнений, отлично переносятся больными и высоко безопасны. Недаром в последние годы именно статины являются лидерами на мировом рынке лекарственных препаратов» [13].

Какое будущее у статинов?

Наше изложение было бы неполным, если бы мы не упомянули о плейотропных эффектах статинов, то есть их способности, помимо антиатерогенного действия, вызывать и другие эффекты в организме человека (табл. 2). Все эти дополнительные эффекты пока что находятся в стадии научных исследований, однако в ближайшем будущем обещают стать объективной реальностью.

А. Савустьяненко, к.м.н., кафедра фармакологии ДонНМУ им. М. Горького