Газета «Новости медицины и фармации» №1 (745), 2021
Вернуться к номеру
За матеріалами наукового симпозіуму з міжнародною участю «Неінфекційні захворювання: ключові чинники, що впливають на якість і тривалість життя»
Авторы: Колеснікова О.В., Федотова Т.А., Грідасова Л.М., Лавренко Т.А.
ГО «Українська асоціація профілактичної медицини», ДУ «Національний інститут терапії імені Л.Т. Малої Національної академії медичних наук України», м. Харків, Україна
Разделы: Медицинские форумы
Версия для печати
4 листопада 2020 року згідно з державним Реєстром з’їздів, конгресів, симпозіумів і науково-практичних конференцій на 2020 рік ГО «Українська асоціація профілактичної медицини» з ДУ «Національний інститут терапії імені Л.Т. Малої НАМН України» в онлайн-режимі провели науковий симпозіум з міжнародною участю «Неінфекційні захворювання: ключові чинники, що впливають на якість і тривалість життя». У роботі форуму взяли участь близько 400 науковців і лікарів різних спеціальностей з України й зарубіжжя.
Відкрила симпозіум віцепрезидент ГО «Українська асоціація профілактичної медицини», заступник директора з наукової роботи ДУ «Національний інститут терапії імені Л.Т. Малої НАМН України», доктор медичних наук, професор Олена Вадимівна Колеснікова. Вітаючи гостей, вона наголосила, що зараз як ніколи актуально привернути увагу медиків і науковців до проблем профілактики неінфекційних захворювань.
Вона подякувала всім гостям і учасникам форуму, побажала успіхів у роботі наукового симпозіуму, висловила впевненість, що його робота допоможе у вирішенні багатьох проблем.
Привітання гостям передала президент Української асоціації профілактичної медицини, директор ДУ «Національний інститут терапії імені Л.Т. Малої НАМН України», доктор медичних наук, професор Галина Дмитрівна Фадєєнко.
Наукова програма симпозіуму відкрилася доповіддю заступника директора з наукової роботи ДУ «Національний інститут терапії імені Л.Т. Малої Національної академії медичних наук України», професора Олени Вадимівни Колеснікової «Асоційовані з віком захворювання: сучасна парадигма розвитку».
Доповідачка відзначила, що люди, старші від 60–65 років, зазвичай мають два та більше хронічні неінфекційні захворювання, що значно погіршують якість життя. До вік-асоційованих хвороб, поширеність яких зростає з віком, належать серцево-судинні й онкологічні захворювання, цукровий діабет 2-го типу, деменція, хвороба Альцгеймера, захворювання опорно-рухової системи, хронічний обструктивний бронхіт, емфізема тощо. На жаль, цей перелік з року в рік розширюється. За даними Фремінгемського дослідження, імовірність захворіти на артеріальну гіпертензію мають 90 % людей, старших за 60 років. За останні 30 років істотно змінилася структура смертності. На перше місце вийшла смертність від неінфекційних захворювань, незважаючи на суттєві заходи профілактики серцево-судинних захворювань (ССЗ) у всіх розвинутих країнах світу. Це пояснюється концепцією наявності конкуруючих ризиків, коли в пацієнта спостерігається не тільки ССЗ, але й інші конкуруючі захворювання, що значно погіршує прогноз і породжує ускладнення.
/14_u.jpg)
На початку XXI сторіччя суттєво змінюються поняття, пов’язані з розумінням процесів старіння, а також формування асоційованих з віком захворювань. Сьогодні стратегія продовження активного життя людини — це хворобоспецифічні втручання, вона ґрунтується на уповільненні процесів старіння. Так, збільшення тривалості здорового життя є найбільш ефективним методом профілактики вік-асоційованих захворювань, яку треба розпочинати якомога раніше. Метою антивікових втручань є збереження здоров’я і збільшення тривалості здорового життя за допомогою конкретних режимів харчування, фізичних вправ, а також біомедичних втручань, спрямованих на уповільнення процесу старіння.
Слід відзначити, що останнім часом суттєвої трансформації зазнало саме поняття «старіння». Якщо раніше під терміном «старіння» мали на увазі генетично детермінований тривалий процес, який характеризується різноманітними структурно-функціональними змінами в організмі та його різних органах і системах, то тепер «старіння» — це результат плейотропної дії генів, що регулюється класичними сигнальними шляхами й численними факторами транскрипції. Тому вкрай важливим є новітнє розуміння взаємозв’язків між генами, їх експресією та експресією білків.
Чому ми старіємо? Раніше це пояснювали збоєм у роботі біологічного годинника, тобто йшлося про теломери й теломеразну активність. Старіння пов’язували з накопиченням наслідків оксидативного пошкодження тканин вільними радикалами й молекулярних пошкоджень протягом життя.
Сьогодні саме зміни в ДНК розглядаються біологічною теорією старіння. Механізми й ознаки старіння реалізуються насамперед через пошкодження й помилки, що модулюються генетичною нестабільністю, епігенетичними змінами, мітохондріальною дисфункцією і втратою протеостазу. Відповіддю на пошкодження (антагоністична плейотропія) є порушення системної регуляції, регенерації тканин і системне запалення. У свою чергу, ці системні зміни добре підтримуються, коли є хронічний стрес, підвищення проникності бар’єрів і порушення обміну речовин. Такий вплив призводить до вік-асоційованих захворювань і прискорення постаріння.
Визначити час настання старіння допомагають біомаркери старіння, які є вимірюваними параметрами, що якісно й кількісно змінюються при старінні людини. На їх основі можна прогнозувати прискорене або уповільнене старіння індивіда, відстежувати ефективність терапії, спрямованої на профілактику старіння, зміни дієти, способу життя, збільшення фізичної активності та дію геропротекторних препаратів. Біомаркери старіння — це основа для оцінки біологічного віку. Але парадокс біомаркерів старіння полягає в тому, що якщо біомаркер має досконалу кореляцію з хронологічним віком, то він стає неінформативним. Біомаркери являють собою загальний якісний і кількісний індикатор функціонального стану людини, і в цьому їх ключова відмінність від факторів ризику конкретних вік-залежних патологій, таких як цукровий діабет 2-го типу, серцево-судинні захворювання, хвороба Альцгеймера або Паркінсона.
Вирішення проблем старіння полягає в ефективних заходах профілактики. Доведено, що фізична активність знижує ризик розвитку вік-асоційованих захворювань, таких як ішемічна хвороба серця, ішемічний інсульт, цукровий діабет та онкологічні захворювання. Фізичні навантаження здатні впливати на системні запалення, метаболізм, пошкодження макромолекул і сповільнювати процеси, пов’язані з протеостазом.
Також численними дослідженнями виявлено вплив харчування на механізм старіння. Обмеження калорійності харчування на 30–50 % може стримувати настання старості й тих захворювань, що пов’язані зі старінням. Реалізується це за рахунок підвищення чутливості до інсуліну, зниження секреції інсуліну, підвищення кардіонейропротекції, збільшення виживання клітин і зменшення темпу апоптозу. Природна модель мультинутритивного регулювання процесів старіння подана на прикладі позитивного впливу середземноморської дієти. Було показано, що вживання поліфенолів (кверцетин, ресвератрол, екстракт насіння червоного винограду) активно регулює клітинні процеси й метаболічні шляхи, приводить до деацетилювання ДНК, зміни факторів транскрипції і покращує репарацію ДНК, впливаючи таким чином на системне запалення, виживання клітин, біорегуляторні процеси в мітохондріальному апараті, що, у свою чергу, профілактує ендотеліальну дисфункцію і вік-асоційовані захворювання.
Дієтична і фармакологічна нейро- і органопротекція полягає в підвищенні різноманітності харчування. У тижневий раціон необхідно включати 50 різних продуктів (переважно яскраво забарвлених овочів і фруктів). Чим більш різноманітним буде раціон, тим менш активно будуть прогресувати процеси, пов’язані з поглибленням когнітивних дисфункцій, змінами фізичного й емоційного статусу, тим повільніше відбуватиметься процес старіння.
У виступі Тамари Сергіївни Міщенко, доктора медичних наук, професора, заслуженого діяча науки та техніки України, завідуючої кафедрою неврології, психіатрії, наркології та медичної психології ХНУ імені В.Н. Каразіна, головного наукового співробітника ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології НАМН України» (м. Харків), ішлося про когнітивні порушення: від механізмів їх розвитку до клінічної практики.
Доповідачка зупинилася на тому, що когнітивні порушення істотно впливають на якість життя пацієнтів. Наведені статистичні дані щодо поширеності деменції й захворюваності на неї у світі. У 11,2 % осіб вона є причиною обмеженої функціональної неспроможності населення віком понад 60 років. Проблема є не тільки медичною, але й соціальною, оскільки ці пацієнти потребують допомоги оточуючих. Науковці відмічають, що поширеність деменції буде зростати вдвічі кожні 20 років. Дуже важливим є факт, що лікування й догляд за цими хворими потребують значних матеріальних витрат.
У 2013 році термін «деменція» замінений на «великі нейрокогнітивні порушення», хоча лікарі продовжують користуватися обома термінами. Основними механізмами старіння мозку є старіння нейронів, судинної системи й нейромедіаторних систем. Завдяки успіхам медицини відбувається постаріння суспільства, і вважається, що до 2050 року чисельність населення віком старше від 65 років буде становити близько 22 %.
Причинами нейрокогнітивних розладів є нейродегенеративні захворювання, судинні захворювання головного мозку, змішані стани, енцефалопатії різного генезу, нейроінфекції, демієлінізуючі захворювання та ще низка захворювань.
При деяких станах людини (стрес, перевтома тощо) когнітивні порушення можуть бути оборотними.
Причинами розвитку деменції можуть бути як генетичні й сімейні чинники, так і захворювання, що порушують метаболізм клітин головного мозку.
У численних дослідженнях доведена роль артеріальної гіпертензії в розвитку когнітивних порушень.
Факторами ризику розвитку когнітивних порушень є шкідливі звички, дієтичні порушення, травми мозку, деякі інфекції.
У людини є когнітивний резерв, тому відзначають різну чутливість і толерантність до патологічних змін. Наведені історичні дані про відомих людей, які, незважаючи на активне життя, високий рівень освіти, в останні роки життя страждали від виражених когнітивних порушень.
Досить часто лікарі стикаються з наслідками судинних захворювань мозку, тому детально розглянутий патогенез цього стану.
Також доповідачка торкнулась алгоритму дій лікарів з діагностики деменції на різних рівнях надання медичної допомоги. Лікування когнітивних порушень повинно включати такі кроки, як покращання метаболізму нейрона, посилення кровопостачання в структурі мозку, використання засобів, що діють на нейромедіаторні системи.
Доповідачка наголосила на важливості профілактики когнітивних порушень. Сучасна концепція антивікової стратегії підтримки когнітивного здоров’я передбачає доцільність декількох рекомендацій:
- підтримання фізичної та соціальної активності;
- підтримання інтелектуального функціонування;
- лікування й профілактика серцево-судинних і цереброваскулярних захворювань;
- контроль факторів ризику;
- дотримання режиму сну й корекція порушень сну.
Ольга Євгеніівна Запровальна, доктор медичних наук, провідний науковий співробітник відділу вивчення процесів старіння й профілактики метаболічно-асоційованих захворювань Інституту терапії (м. Харків), у доповіді «Ліпіди і старіння: факти і шляхи корекції» торкнулась особливостей гіполіпідемічної терапії в осіб похилого та старечого віку.
Було визначено термін «старіння», його механізми, вік-залежні рівні ліпідів крові людини й принципи ліпідознижувальної терапії.
Доповідачка ознайомила з результатами дослідження CARDIA щодо ризику виникнення ускладнень серцево-судинних захворювань залежно від рівня холестерину ліпопротеїдів низької щільності (Хс ЛПНЩ) протягом життя.
У підсумку метааналізу 26 рандомізованих клінічних досліджень доведено, що зниження цього показника на 1 ммоль/л на тлі терапії статинами дозволяє зменшити загальну смертність, серцево-судинну смертність, кількість таких подій, як інсульт і коронарні події.
Проаналізована роль статинів у первинній і вторинній профілактиці серцево-судинних подій.
Слухачі ознайомлені зі статистикою досягнень цільових рівнів Хс ЛПНЩ у країнах Європи.
Особлива увага приділена профілактиці серцево-судинних захворювань в осіб похилого віку. З досліджень ефективності й безпеки прийому статинів у похилому віці з’ясовано, що прийом статинів — це основа первинної профілактики, але їх використання населенням старше від 75 років не має достатньої доказової бази, тому що у великі дослідження включали цю вікову групу в кількості менше за 2 %.
У спільноті лікарів часто виникають питання про вплив статинів на ризики виникнення побічних дій та ускладнень. У дослідженнях доведено вплив на м’язові симптоми (міалгії або рабдоміоліз), гепатотоксичність і порушення толерантності до глюкози. Але цей вплив не був клінічно значущим. І не було доказів виникнення під впливом статинів когнітивних порушень, гострих порушень мозкового кровообігу, появи катаракти й злоякісних новоутворень.
Доповідачка зробила акцент на можливості призначення статинів і їх дозуванні при захворюваннях нирок залежно від стадії хронічної ниркової недостатності, віку хворого, рівня порушенні функції (швидкість клубочкової фільтрації), даних анамнезу.
Наведені дані про призначення різних статинів і їх дозування при порушенні функції печінки.
Також доведено більш високий рівень виникнення інсультів при низьких рівнях Хс ЛПНЩ (менше за 1,8 ммоль/л) на відміну від нормальних або дещо підвищених. Але користь від низьких рівнів набагато перевершує шкоду від інсульту. Також опубліковані дані, що прийом статинів на 13 % зменшував ризик появи когнітивних порушень, а розвиток хвороби Альцгеймера мав прямий зв’язок з високими рівнями ліпідів крові.
Висновки багатьох досліджень щодо корекції рівня ліпідів крові такі: перед призначенням ліпідознижувальної терапії лікар повинен з’ясувати певні питання: стать і вік пацієнта, наявність захворювань, у тому числі серцево-судинних, факторів ризику, рівні глюкози, ліпідів крові, швидкість клубочкової фільтрації. І головне: чи треба призначати статини? Також треба, якщо можливо, з’ясувати причину гіперліпідемії. При призначенні статинів треба додержуватись принципів вибору препарату, адекватного дозування, а також слідкувати за появою і корекцією побічних дій.
Далі науковий форум продовжив виступ доктора медичних наук, завідувача відділу клінічної фармакології і фармакогенетики неінфекційних захворювань ДУ «Національний інститут терапії імені Л.Т. Малої НАМН України» Юрія Степановича Рудика на тему «Пацієнт високого серцево-судинного ризику: як покращити прогноз?»
Світова статистика свідчить, що Україна посідає 150-те місце за середньою тривалістю життя серед 223 країн світу. І основною причиною смерті є серцево-судинні захворювання. Доповідач проаналізував призначення різних груп препаратів для лікування захворювань органів кровообігу пацієнтам в Україні порівняно з країнами Європи.
Вважається доцільним починати первинну й вторинну профілактику серцево-судинних подій з модифікації способу життя, контролю факторів ризику. Але доведено, що ризик значущих подій у пацієнтів із хронічною ішемічною хворобою серця залишається високим навіть при задовільному контролі факторів ризику.
Був наведений клінічний приклад пацієнта високого кардіоваскулярного ризику. Після аналізу скарг, даних анамнезу і результатів додаткових обстежень сформульовані основна мета й задачі лікування:
- модифікація способу життя (відмова від паління, адекватні фізичні навантаження, раціональне харчування, зменшення маси тіла);
- досягнення цільового артеріального тиску залежно від віку й супутніх захворювань;
- корекція дисліпідемії (цільовий рівень холестерину ліпопротеїдів низької щільності менше за 1,8 ммоль/л);
- контроль глікемії і швидкості клубочкової фільтрації.
Оскільки одним з важливих факторів ризику є підвищені рівні холестерину, а особливо ліпопротеїдів низької щільності, доповідач зупинився на рекомендаціях Європейської спілки кардіологів від 2019 року з лікування дисліпідемій, у яких були озвучені цільові рівні Хс ЛПНЩ.
Дуже важливим є зниження Хс ЛПНЩ до цільового рівня або на 50 % від початкового. Науковцями доведено, що зниження показника менше ніж на 30 % не покращує прогноз, тому лікарю треба визначитись з вибором статину й адекватного дозування.
Дослідженням PLANET доведено, що аторвастатин має нефропротекторну дію як у хворих на цукровий діабет, так і без нього. При цьому цей ефект був дозозалежним, кращим при дозі 80 мг, ніж при дозі 10 мг. Також рекомендовано призначати статини в максимально переносимій дозі для досягнення мети.
/15_u.jpg)
Наступним кроком у лікуванні хворих з високим серцево-судинним ризиком є призначення антиагрегантів або антикоагулянтів. Треба вирішити питання їх призначення у хворих з ішемічною хворобою серця з високим ризиком ішемічних подій, але без високого ризику кровотеч. Рекомендовано додати до аспірину другий антитромботичний препарат.
На підставі рекомендацій хворій з наведеного клінічного випадку була відкоригована терапія, що призначена раніше (адекватні дози препаратів, їх комбінація), з позитивним ефектом.
Із завершальною доповіддю, що висвітлювала результати власних досліджень, виступила аспірант відділу вивчення процесів старіння та профілактики метаболічно-асоційованих захворювань ДУ «Національний інститут терапії iменi Л.Т. Малої Національної академії медичних наук України» Анастасія Олегівна Радченко.
Вона звернула увагу на необхідність оцінки, окрім наявних патологічних станів, якості життя пацієнта в амбулаторній практиці. З цією метою було створено багато різних опитувальників, серед яких найпоширенішими є опитувальник «Якість життя — 100» (WHOQOL-100), його скорочений варіант та анкета EQ-5D (EuroQol Group). WHOQOL-100 охоплює 6 сфер життя людини, а саме фізичну й психологічну сфери, незалежність, соціальну активність, навколишнє середовище, духовність. У кожній сфері є декілька субсфер, що включають по 4 запитання. Додатково пацієнт також відповідає на 4 питання для оцінки сприйняття життя в цілому. Отже, лікар отримує досить детальну інформацію щодо якості життя пацієнта, яку він може використовувати для покращення лікувальних заходів. Проте таке анкетування, навіть у скороченому варіанті, займає досить багато часу, якого зазвичай не вистачає на амбулаторному візиті. У цьому випадку доповідачка запропонувала використовувати EQ-5D, який включає лише 5 запитань, що характеризують 5 сфер (рухливість, самообслуговування, тривогу/депресію, повсякденну роботу, біль), і візуальну шкалу здоров’я.
Результати власного дослідження серед пацієнтів молодого й середнього віку показали, що в пацієнтів з гіпертонічною хворобою, навіть з низьким кардіоваскулярним ризиком, якість життя загалом гірша й пов’язана з біологічним віком людини. Цікаво, що в пацієнтів середньої вікової категорії порівняно з молодими більше сфер якості життя було пов’язано зі змінами в біохімічних параметрах пацієнтів.
Завершилась доповідь результатами застосування опитувальника EQ-5D у клінічних дослідженнях, у тому числі серед пацієнтів з COVID-19, протягом 2020 року за кордоном.
Виступи кожного доповідача супроводжувались змістовними презентаціями. Режим online передбачав можливість спілкування в чаті, учасники симпозіуму отримали відповіді на запитання.
Слухачі висловили вдячність за можливість отримати корисну інформацію, за високий технічний супровід медичного форуму.
За підсумками роботи симпозіуму була ухвалена резолюція.
Усі учасники після тестування отримали сертифікати.