Газета «Новости медицины и фармации» Кардиология (241) 2008 (тематический номер)

Дилатационная кардиомиопатия

Определение, эпидемиология

Собирательное понятие «дилатационная кардиомиопатия» (ДКМП) рассматривается в настоящее время как синдром с развитием тяжелого поражения мышцы сердца, прогрессирующей дилатацией и снижением систолической функции одного или обоих желудочков (J.D. Hosenpud, B.H. Greenberg, 2007). Распространенность ДКМП составляет около 1 случая на 2 500 взрослых лиц. Более часто развитие ДКМП имеет место у мужчин в сравнении с женщинами (соотношение примерно 3 : 1) и у лиц черной расы в сравнении с лицами белой расы (соотношение 3 : 1). ДКМП может развиваться в любом возрасте, но чаще — в 20–40 лет.

Этиология ДКМП. Семейная ДКМП. Алкогольная ДКМП

Этиология ДКМП во многих случаях остается невыясненной, что связано как с запоздалой диагностикой, так и со значительным разнообразием этиологических факторов. J.D. Hosenpud, B.H. Greenberg (2007) указывают, что в настоящее время идентифицировано уже более 80 различных вариантов поражений миокарда, которые могут приводить к развитию ДКМП. Таким образом, ДКМП может рассматриваться как состояние, являющееся финальным этапом прогрессирования многих патологических процессов. В ее развитии у различных лиц могут играть роль разнообразные комбинации токсических, метаболических, инфекционных, иммунологических, генетических факторов. Среди инфекционных факторов, вероятно, наибольшее значение может иметь вирусная инфекция: по данным ряда авторов, приблизительно у 15 % лиц, перенесших тяжелые вирусные миокардиты, в последующем развивается ДКМП.

Полагают, что около 50 % всех случаев ДКМП составляют так называемые семейные формы (familial dilated cardiomyopathy). Имеется значительная генетическая гетерогенность семейных форм ДКМП. Наследование обычно происходит по аутосомно-доминантному типу, однако описаны также варианты аутосомно-рецессивного и связанного с Х-хромосомой наследования. Развитие кардиальных поражений при семейной ДКМП связывают с мутациями различных генов, кодирующих образование структурных белков миокардиоцитов (входящих в состав цитоскелета, а также саркомеров).

Структурные белки миокардиоцитов, кодируемые генами, ответственными за развитие ДКМП (адаптировано из А. De Sandre-Giovannoli et al., 2004; J.D. Hosenpud, B.H. Greenberg, 2007):

— дистрофин;

— десмин;

— ламин A/C;

— актин;

— тафаззин;

— β-изоформа тяжелых цепей миозина;

— тропонин Т;

— α-тропомиозин;

— δ-саркогликан;

— титин.

Хроническое избыточное употребление алкоголя может сопровождаться развитием ДКМП, что связывают с:

— прямым токсическим эффектом алкоголя и его метаболитов на миокард (при постоянной выраженной экспозиции);

— развитием у хронических алкоголиков нарушений питания (в частности, дефицита тиамина);

— возможными токсическими эффектами различных компонентов, входящих в состав алкогольных напитков.

Алкогольная ДКМП в западных странах рассматривается как ведущая причина развития случаев ДКМП, не связанных с наследственными причинами и с ИБС (в этих странах, как полагают А. De Sandre-Giovannoli et al., 2004; J.D. Hosenpud, B.H. Greenberg, 2007, более 10 % всего взрослого населения хронически чрезмерно употребляют алкоголь — chronic heavy alcohol users). Обычно развитие алкогольной ДКМП наблюдается при употреблении больших количеств алкоголя в течение длительного времени (часто — более 10 лет), однако ее возникновение вполне возможно и при значительно меньшей продолжительности злоупотребления алкоголем. Многими авторами подчеркивается высокая важность тщательного (возможно, многократного) выяснения индивидуальных особенностей употребления алкоголя у каждого пациента с необъяснимой кардиомегалией/кардиомиопатией, а также у его родственников.

Течение и прогноз ДКМП

Клинически ДКМП проявляется симптомами хронической сердечной недостаточности (ХСН) со сниженной систолической функцией левого желудочка (ЛЖ). Развитие симптоматики чаще постепенное. У многих пациентов с дилатацией ЛЖ может не быть симптомов в течение длительных периодов времени (месяцев и даже лет). У таких лиц ДКМП может выявляться лишь на поздних этапах, при развитии клинических проявлений ХСН. У части больных ДКМП выявляется случайно, например при проведении рутинного рентгенографического исследования органов грудной клетки выявляется кардиомегалия. У некоторых пациентов клинические проявления ХСН могут появляться после перенесенных вирусных инфекций. В части случаев симптоматика тяжелой ХСН развивается в ходе эпизода острого миокардита, после уменьшения активности процесса полного устранения симптомов ХСН может не наступить. В последующем дилатация ЛЖ и умеренные клинические проявления ХСН могут персистировать и прогрессировать.

После возникновения клинические проявления ХСН при ДКМП характеризуются обычно неуклонным прогрессированием. Прогноз ДКМП неблагоприятный. Около 25 % больных с ДКМП погибают в течение первого года после появления первых симптомов ХСН, до 50 % погибают в течение первых 5 лет. Среди лиц с алкогольной ДКМП, которые продолжают злоупотреблять алкоголем, до 40–50 % погибают в течение первых 3–6 лет после возникновения клинических признаков ХСН.

Лечение

Поскольку причины развития ДКМП в большинстве случаев установить не удается, этиотропное лечение чаще всего невозможно. Важным исключением здесь является алкогольная ДКМП, при которой немедленная и полная абстиненция является важнейшим элементом лечебной тактики. Показано, что при полном устранении приема алкоголя на достаточно ранних этапах развития алкогольной ДКМП наблюдается купирование клинических проявлений ХСН, уменьшение степени выраженности дилатации ЛЖ или даже полная нормализация его размеров. На более поздних этапах эффект абстиненции также благоприятен, но выражен в меньшей степени.

Основой ведения больных с ДКМП является стандартное лечение ХСН, принципы которого аналогичны стандартным для лиц с ХСН при сниженной систолической функции ЛЖ. Стратегические подходы к терапии у таких больных имеют достаточно хорошую базу доказательной медицины, поскольку во многие крупные рандомизированные исследования, посвященные лечению ХСН, входили достаточно представительные группы лиц с неишемической ХСН при сниженной систолической функции ЛЖ (а это именно те лица, которые имеют разные варианты ДКМП). Таким образом, медикаментозное лечение пациентов с ДКМП при наличии клинических проявлений ХСН включает использование ингибиторов АПФ, диуретиков, сердечных гликозидов, β-адреноблокаторов (β-АБ), антагонистов альдостерона, антагонистов рецепторов к ангиотензину II (АРАII), а также, при необходимости, другие подходы (противоаритмический, антитромботический и т.д.).

Гипертрофическая кардиомиопатия

Определение, терминология, эпидемиология

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) представляет собой генетически обусловленное заболевание сердца с гетерогенным клиническим течением, характеризующееся развитием гипертрофии миокарда ЛЖ различной степени выраженности и распространенности (С. Redwood, 2003; J.D. Hosenpud, B.H. Greenberg, 2007). Гипертрофия миокарда при ГКМП не связана с другими причинами (например, с хронической рабочей перегрузкой ЛЖ давлением и/или объемом). У пациента может присутствовать обструкция выносящего тракта ЛЖ (фиксированная или динамическая) или такой обструкции может не быть (B.J. Maron, W.J. McKenna, 2004).

В качестве предпочтительного в настоящее время рассматривается термин «гипертрофическая кардиомиопатия», поскольку он охватывает весь спектр вариантов заболевания. Использование ранее применявшихся терминов «идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз», «мышечный субаортальный стеноз», «гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия», как более узких, не рекомендуется.

Распространенность ГКМП составляет примерно 1 случай на 500 взрослых лиц общей популяции. Развитие ГКМП с равной частотой наблюдается среди лиц обоих полов; распространенность ГКМП существенно не зависит от возраста.

В 2003 г. экспертами American College of Cardiology и European Society of Cardiology был опубликован Сonsensus document on hypertrophic cardiomyopathy, который может рассматриваться как комплекс рекомендаций по диагностике и лечению ГКМП. Далее по ходу изложения мы будем использовать некоторые разделы этого документа, обозначая их как Рекомендации по ГКМП 2003.

Диагностика ГКМП осуществляется преимущественно на основании данных эхокардиографического исследования при демонстрации гипертрофии ЛЖ (обычно она асимметрична, может быть диффузной или сегментарной, с распространением практически на любой из отделов стенок ЛЖ). Имеет место утолщение стенок ЛЖ, камера ЛЖ не дилатирована, миокард гиперкинетичен (возможно возникновение систолической облитерации камеры ЛЖ); при этом отсутствуют другие возможные причины развития значимой гипертрофии ЛЖ (артериальная гипертензия, аортальный стеноз и др.). Обычным диагностическим критерием ГКМП является увеличение толщины стенки ЛЖ (или ее сегмента) до ≥ 15 мм (при отсутствии других причин гипертрофии). В то же время в исследованиях, где оценивались особенности структуры ЛЖ у родственников больных с ГКМП, было показано наличие генетических дефектов, характерных для ГКМП, и при меньшей толщине миокарда (в том числе даже при нормальных значениях толщины стенок ЛЖ).

Обструкция выносящего тракта ЛЖ

Принято выделять обструктивные и необструктивные формы ГКМП; это разделение базируется на определении наличия или отсутствия градиента давления в выносящем тракте ЛЖ (между камерой ЛЖ и аортой) в покое и при нагрузке. У большей части пациентов с ГКМП нет обструкции выносящего тракта ЛЖ в покое, но у многих из них может развиваться динамический субаортальный градиент давления различной выраженности при выполнении нагрузочных проб (например, с физической нагрузкой). По локализации различают субаортальную (sub-aortic) обструкцию и обструкцию, располагающуюся ближе к середине камеры ЛЖ (mid-cavity) (Е. Tadamura, 2003).

Субаортальная обструкция обусловлена систолическим движением створок митрального клапана (передней и/или задней) кпереди со смыканием их с межжелудочковой перегородкой во время систолы. Это механическое препятствие в выносящем тракте ЛЖ создается в условиях особенно высокой скорости изгнания крови из ЛЖ в аорту (так как скорость потока повышается вследствие уменьшения диаметра выходного тракта ЛЖ из-за гипертрофии межжелудочковой перегородки). Указанное систолическое движение створок митрального клапана кпереди связывают с тем, что в условиях высокоскоростного потока в суженном выносящем тракте ЛЖ создается притягивающий (drag) эффект: под действием так называемых сил Venturi (Venturi forces) створки митрального клапана приближаются к межжелудочковой перегородке и создают субаортальную обструкцию (B.J. Maron, W.J. McKenna, 2004; J.D. Hosenpud, B.H. Greenberg, 2007). Изменение геометрии движения створок митрального клапана может определять также развитие сопутствующей митральной регургитации (обычно умеренной выраженности) вследствие неполного сопоставления створок клапана.

Значительно реже (вероятно, не более чем в 5 % случаев) обструкция развивается в области, располагающейся ближе к середине камеры ЛЖ. При этом не возникает прямого контакта створок митрального клапана с межжелудочковой перегородкой, причиной обструкции в этом случае является особенно выраженная гипертрофия средней части межжелудочковой перегородки и/или папиллярных мышц.

Общепринятой в настоящее время является точка зрения, что наличие значимого (≥ 30 мм рт.ст.) градиента давления в области обструкции на выходе из ЛЖ является независимым фактором риска смерти (степень риска увеличивается примерно в 2 раза по сравнению с необструктивными формами ГКМП), развития ХСН и инсульта (степень риска по сравнению с необструктивной ГКМП в 4,4 раза выше). Причины неблагоприятного влияния обструкции выносящего тракта ЛЖ на прогноз остаются недостаточно установленными; ведущее место среди возможных механизмов отводят повышению напряжения стенок ЛЖ с увеличением потре бления кислорода миокардом, развитием ишемизации, гибелью миокардиоцитов, заместительным фиброзированием миокарда (B.J. Maron, W.J. McKenna, 2004).

Как уже отмечалось, обструкция выносящего тракта ЛЖ при ГКМП часто является динамической (т.е. нефиксированной): степень ее выраженности и даже само ее наличие непостоянны. Эта обструкция может существенно варьировать при различных ситуациях (например, увеличиваться после обильного приема пищи или употребления алкоголя). В настоящее время на основании данных постоянноволновой допплерографии принято выделять три группы лиц с ГКМП в зависимости от наличия или отсутствия обструкции выносящего тракта ЛЖ (Рекомендации по ГКМП 2003):

— с наличием выраженной фиксированной обструкции: градиент давления в покое ≥ 30 мм рт.ст. (скорость систолического потока в выносящем тракте ЛЖ ≥ 2,7 м/с);

— с наличием латентной (провоцируемой, динамической обструкции): градиент давления в покое < 30 мм рт.ст., но при нагрузочных пробах имеет место его увеличение до уровней ≥ 30 мм рт.ст.;

— без значимой обструкции: градиент давления как в покое, так и при выполнении нагрузочных проб < 30 мм рт.ст.

В соответствии с Рекомендациями по ГКМП 2003, предпочтительными среди нагрузочных проб для диагностики обструкции при ГКМП являются тесты с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил). Иные нагрузочные пробы (в особенности добутаминовую) использовать не рекомендуется.

Генетическая гетерогенность ГКМП. Выявление ГКМП в семьях

ГКМП наследуется по аутосомно-доминантному типу, она обусловлена мутациями какого-либо из 10 различных генов, кодирующих белковые компоненты саркомеров миокардиоцита (табл. 2). Высокая генетическая гетерогенность ГКМП еще более усложняется тем, что каждый из генов, определяющих синтез перечисленных в таблице белков саркомера, может претерпевать разнообразные мутации: в настоящее время описано уже около 200 различных мутаций, создающих огромное разнообразие генетических вариантов ГКМП (J.G. Crilley et al., 2003; J.D. Hosenpud, B.H. Greenberg, 2007).

Белковые компоненты саркомеров миокардиоцита, кодируемые генами, ответственными за развитие ГКМП (Рекомендации по ГКМП 2003)

Наиболее часто выявляются изменения (более половины всех случаев ГКМП):

— β-изоформы тяжелых цепей миозина;

— миозинсвязывающего протеи-на С;

— тропонина Т.

Реже выявляются изменения:

— легкой цепи миозина MLC-1;

— регуляторной легкой цепи миозина MLC-2;

— титина;

— α-тропомиозина;

— α-актина;

— тропонина I;

— α-изоформы тяжелых цепей миозина.

Установлению характера генетического дефекта при ГКМП (с лабораторным анализом ДНК и выявлением мутантных генов) отводится важное место в определении особенностей течения заболевания в семьях. К настоящему времени, однако, из-за высокой генетической гетерогенности и достаточной сложности такой диагностики она пока еще не стала рутинным подходом к обследованию больных с ГКМП (в том числе в западных странах) (G. Lopaschuk, 2003; J.D. Hosenpud, B.H. Greenberg, 2007).

Важное значение в диагностике ГКМП отводится клинико-инструментальному обследованию родственников (особенно первой линии родства) пациентов с уже диагностированной ГКМП. С этой целью международные эксперты считают показанным (Рекомендации по ГКМП 2003) ежегодное проведение объективного исследования, выполнение электрокардиографического исследования в 12 отведениях и эхокардиографического исследования тем родственникам больных ГКМП, возраст которых составляет от 12 до 18 лет; лицам в возрасте старше 18 лет (с учетом возможного отсроченного начала развития гипертрофии ЛЖ) выполнение этих исследований рекомендуется с кратностью 1 раз в 5 лет.

Течение и прогноз ГКМП

Течение ГКМП весьма вариабельно. У существенной части лиц с наличием ГКМП в течение длительных периодов времени не отмечается развития никаких клинических проявлений; по данным эпидемиологических исследований, до 25 % больных ГКМП имеют нормальную продолжительность жизни (до 75 лет и более). Однако у значительного количества лиц течение ГКМП не является столь благоприятным, а прогноз существенно хуже, чем в общей популяции. Возможными вариантами течения ГКМП у этих больных являются (Рекомендации по ГКМП 2003):

1. Внезапная смерть (наиболее часто связанная с жизнеопасными желудочковыми нарушениями ритма).

2. Фибрилляция предсердий (с увеличением риска развития мозговых инсультов).

3. Развитие ХСН с сохранной систолической функцией ЛЖ (обычно при этом наряду с одышкой при нагрузке также присутствуют боли в области сердца (как типичного ангинального характера, так и кардиалгии), синкопальные и/или пресинкопальные состояния).

4. На поздних этапах — развитие ХСН со сниженной систолической функцией ЛЖ.

Лечение ГКМП. Общие положения

В связи с относительно невысокой распространенностью ГКМП, гетерогенностью ее генетических вариантов и полиморфизмом клинических проявлений до настоящего времени мы не располагаем данными крупных контролируемых рандомизированных исследований (которые имеются, например, для ИБС, артериальной гипертензии, ХСН), где оценивалась бы эффективность различных лечебных режимов при ГКМП (J.D. Hosenpud, B.H. Greenberg, 2007; B.J. Maron, W.J. McKenna, 2004). Современные представления о подходах к терапии ГКМП базируются преимущественно на результатах нерандомизированных, ретроспективных и эпидемиологических сообщений, включающих нередко не очень большие группы пациентов. Все же эти данные достаточно объемны для того, чтобы можно было сформулировать основные стратегические принципы ведения пациентов с ГКМП (рис. 1).

Как видно из рис. 1, подходы к ведению пациентов с ГКМП широко варьируют в зависимости от особенностей течения заболевания — от наблюдения за больным без осуществления каких-либо лечебных мер (при отсутствии клинических проявлений) до хирургических методов лечения (при обструктивных формах ГКМП, протекающих с клиническими проявлениями, рефрактерными к медикаментозным подходам). Не останавливаясь подробно на характеристике каждого из многообразных подходов к лечению ГКМП, показанных на рис. 1, так как это не является предметом рассмотрения в настоящей статье, мы представим здесь лишь медикаментозные режимы, используемые у пациентов с ГКМП, имеющих клинические проявления ХСН.

Уменьшение/устранение клинических проявлений ХСН — важнейшая задача лечения больного с ГКМП (B.J. Maron, W.J. McKenna, 2004). Ведущим подходом здесь является медикаментозная терапия, она составляет основной компонент лечения пациентов с клиническими проявлениями ХСН как при сохранной, так и при сниженной систолической функции ЛЖ (рис. 1).

ГКМП при наличии ХСН с сохранной систолической функцией ЛЖ

Клинические проявления, включающие одышку при физической нагрузке, слабость, головокружение, боли в грудной клетке, пресинкопальные и синкопальные состояния, у лиц с ГКМП нередко имеют место при сохранной систолической функции и отсутствии дилатации ЛЖ. В основе этих проявлений обычно лежат выраженные нарушения диастолической функции ЛЖ, связанные с дефектами его расслабления и значительным повышением жесткости камеры ЛЖ, определяющие повышение конечно-диастолического давления в ЛЖ, увеличение давления в левом предсердии и в системе малого круга кровообращения, создание условий для развития симптомов легочного застоя. Особенно усиливаются перечисленные явления на фоне физической нагрузки (когда имеет место укорочение диастолы из-за тахикардии) — с этим механизмом связывают возникновение у таких больных одышки при нагрузке. С другой стороны, при значительном нарушении наполнения ЛЖ происходит снижение его ударного объема и уменьшение сердечного выброса, что вызывает уменьшение переносимости физической нагрузки, а также представляет важный фактор развития пресинкопальных и синкопальных состояний. Кроме того, при увеличении давления в ЛЖ возрастает напряжение его стенок, это ведет к повышению потребления кислорода миокардом, создает условия для развития ишемии. В условиях хронической ишемизации развивается гибель части миокардиоцитов, имеет место развитие заместительного фиброза миокарда, оба эти фактора способствуют повышению риска развития нарушений ритма и проводимости сердца при ГКМП. У лиц с обструкцией выносящего тракта ЛЖ давление в полости ЛЖ в систолу может быть особенно высоким, что дополнительно увеличивает риск развития ишемии и аритмий (B.J. Maron, W.J. McKenna, 2004).

β-АБ представляют один из наиболее изученных медикаментозных подходов при ГКМП — они используются в лечении ее различных форм (как обструктивных, так и необструктивных) уже на протяжении почти 40 лет (с середины 60-х годов ХХ века). Несмотря на столь длительное применение, подходы к назначению β-АБ при ГКМП остаются пока недостаточно стандартизованными. Представлены доказательства того, что общепринятые дозы β-АБ (пропранолола, метопролола, надолола, атенолола) могут уменьшать выраженность перечисленных выше клинических проявлений.

Благоприятное влияние β-АБ на выраженность одышки при нагрузке и на переносимость физических нагрузок связывают преимущественно со снижением частоты сердечных сокращений на фоне их применения, что сопровождается увеличением продолжительности диастолы, расслабления и пассивного наполнения ЛЖ. Кроме того, β-АБ уменьшают потребление кислорода миокардом и таким образом — выраженность его ишемизации.

Показано, что β-АБ могут способствовать уменьшению динамического градиента давления в выносящем тракте ЛЖ, особенно если этот градиент увеличивается на фоне физической нагрузки (при этом β-АБ, уменьшая симпатическую активацию во время нагрузки, ограничивают степень повышения градиента давления). Однако убедительные данные об уменьшении уровней фиксированного градиента давления в выносящем тракте ЛЖ на фоне применения β-АБ не получены. Таким образом, β-АБ являются более предпочтительной группой лекарственных средств именно для таких пациентов с ГКМП, у которых наблюдается повышение градиента давления в выносящем тракте ЛЖ на фоне физической нагрузки.

Верапамил используется в лечении обструктивных и необструктивных форм ГКМП с 1979 г. В дозировках до 480 мг/сут., обычно в формах с постепенным высвобождением (sustained release — SR) верапамил оказывает благоприятное влияние на клинические проявления, обсуждавшиеся выше (улучшая расслабление и наполнение ЛЖ, а также уменьшая явления ишемии миокарда).

Обычно верапамил используется в лечении тех пациентов с ГКМП, которые не показывают клинического улучшения при применении β-АБ (или у лиц, которые не переносят β-АБ). Отсутствуют данные о каких-либо преимуществах комбинированного лечения β-АБ и верапамилом по сравнению с использованием каждого из этих подходов в отдельности (В.J. Maron, W.J. McKenna, 2004).

Верапамил не следует использовать у пациентов, у которых имеется гемодинамически значимая фиксированную обструкция в выносящем тракте ЛЖ, особенно при наличии выраженных клинических проявлений (так как из-за присущих ему вазодилатирующих эффектов возможно усиление обструкции выносящего тракта ЛЖ с развитием симптоматики отека легких и кардиогенного шока).

Дизопирамид. Опыт использования дизопирамида (который относится к антиаритмическим препаратам Iа класса) в лечении ГКМП (преимущественно обструктивной) насчитывает уже более 20 лет. Cуточные дозы препарата составляют 300–600 мг. Более устойчивое сердечно-сосудистое действие и меньшую частоту побочных эффектов дизопирамида (в особенности связанных с антихолинергическим действием — сухость во рту, в глазах, запоры, нарушения мочеиспускания) обеспечивают лекарственные формы с его пролонгированным высвобождением. Дизопирамид способствует снижению выраженности клинических проявлений, в том числе при выраженной фиксированной обструкции выносящего тракта ЛЖ; показано, что он уменьшает систолическое движение створок митрального клапана кпереди, способствует снижению степени выраженности обструкции, уменьшает объем сопутствующей митральной регургитации. Поскольку дизопирамид может вызывать ускорение проведения импульса в атриовентрикулярном соединении и таким образом увеличивать частоту желудочкового ритма у больных с фибрилляцией предсердий, то у таких пациентов для контроля частоты ритма желудочков может использоваться (при соблюдении осторожности) его комбинация с небольшими дозами β-АБ.

С учетом возможного проаритмического действия в процессе лечения дизопирамидом рекомендуется контролировать продолжительность интервала QT. Полагают, что применение дизопирамида может оказывать неблагоприятные эффекты у пациентов с необструктивными формами ГКМП, способствуя отчетливому снижению сердечного выброса. В связи с этим международные эксперты (В.J. Maron, W.J. McKenna, 2004; Н. Seggewiss, А. Rigopoulos, 2003) рекомендуют его использование пациентами с обструкцией выносящего тракта ЛЖ, которые не показывают улучшения клинической симптоматики на фоне применения β-АБ и верапамила.

Другие лечебные подходы имеют достаточно ограниченное применение у обсуждаемой категории больных с ГКМП (наличие ХСН с сохранной систолической функцией ЛЖ). Диуретики могут использоваться в лечении этих пациентов только с большой осторожностью (так как при наличии диастолической дисфункции ЛЖ для его адекватного наполнения будет требоваться достаточно высокое давление наполнения, которое может снижаться на фоне приема диуретика). Диуретики могут применяться преимущественно у тех пациентов, у которых не отмечается значимой обструкции в выносящем тракте ЛЖ (В.J. Maron, W.J. McKenna, 2004).

Другие (кроме верапамила) блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, амлодипин) не оказывали благоприятных клинических и/или гемодинамических эффектов у лиц с ГКМП. В нескольких небольших по объему исследованиях показана возможность положительного влияния дилтиазема на гемодинамику (подобного влиянию верапамила), однако для уточнения особенностей этого действия требуются дополнительные исследования. Нифедипин из-за выраженной способности к вазодилатации может представлять опасность для пациентов с наличием обструкции выносящего тракта ЛЖ.

Не представлено также данных о способности антиаритмических препаратов I и III классов (кроме дизопирамида) оказывать позитивное влияние на симптоматику у этих пациентов. Особенно подчеркивается неприемлемость использования каких-либо комбинаций антиаритмических препаратов между собой (например, дизопирамида с соталолом или амиодароном; верапамила с хинидином или прокаинамидом и др.) во избежание выраженного проаритмического эффекта. При необходимости контроля желудочковых нарушений ритма у больных с ГКМП может использоваться амиодарон.

У лиц с наличием обструкции выносящего тракта ЛЖ (как фиксированной, так и динамической) не следует применять ингибиторы АПФ, нитраты, сердечные гликозиды (В.J. Maron, W.J. McKenna, 2004; Н. Seggewiss, А. Rigopoulos, 2003; J.D. Hosenpud, B.H. Greenberg, 2007). Больные с обструкцией выносящего тракта ЛЖ, имеющие эректильную дисфункцию, не должны использовать препараты, ингибирующие фосфодиэстеразу 5-го типа (силденафил, валденафил, тадалафил) из-за риска существенного увеличения степени выраженности обструкции.

ГКМП при наличии ХСН со сниженной систолической функцией ЛЖ

Развитие ХСН со сниженной систолической функцией ЛЖ наблюдается у небольшой части пациентов с ГКМП (примерно у 5 %), как правило, на далеко зашедших этапах заболевания, что дает основание ряду авторов характеризовать этот период эволюции ГКМП как финальную стадию (end-stage) или стадию выгорания (burnt-out). У таких лиц обычно имеет место уменьшение толщины стенок ЛЖ и развитие его дилатации. Подходы к лечению больных ГКМП с ХСН при сниженной систолической функции ЛЖ существенно отличаются от рассмотренных нами выше для лиц с ГКМП и сохранной систолической функцией ЛЖ; они близки к тем, которые являются стандартными для больных с ХСН и систолической дисфункцией ЛЖ без ГКМП. Эти подходы включают использование ингибиторов АПФ, диуретиков, β-АБ, сердечных гликозидов, спиронолактона, АРАII, принципы применения которых не отличаются от стандартных.

Факторы риска развития внезапной сердечной смерти при ГКМП (адаптировано из Рекомендаций по ГКМП 2003)

Ведущие факторы риска:

— перенесенные эпизоды остановки сердца (фибрилляции желудочков);

— спонтанные эпизоды устойчивой желудочковой тахикардии (т.е. длящиеся 30 секунд и более или меньшей продолжительности, но вызывающие гемодинамические нарушения);

— случаи внезапной смерти в семейном анамнезе;

— необъяснимые синкопальные состояния;

— толщина стенки ЛЖ ≥ 30 мм;

— чрезмерное повышение артериального давления на высоте физической нагрузки;

— эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии (т.е. длящиеся менее 30 секунд).

Возможные факторы риска (у отдельных пациентов):

— фибрилляция предсердий;

— ишемия миокарда;

— обструкция выходного тракта ЛЖ;

— мутации «особенно высокого риска»;

— чрезмерно интенсивные физические нагрузки (во время состязаний).