Журнал «Здоровье ребенка» 2(11) 2008

Сахарный диабет (СД) в детском и подростковом возрасте относится к одной из наиболее сложных и актуальных медицинских проблем. По определению И.И. Дедова с соавт. (1998), сахарный диабет (diabetes mellitus) — системное гетерогенное заболевание, обусловленное абсолютным (1-й тип) или относительным (2-й тип) дефицитом инсулина, который вначале вызывает нарушение углеводного обмена, а затем всех видов обмена веществ, что в конечном итоге приводит к поражению всех функциональных систем организма. Подавляющее большинство детей и подростков страдает сахарным диабетом 1-го типа.

В настоящее время прогноз заболевания у детей определяется в основном наличием хронических осложнений, приводящих к преждевременной инвалидизации и смертности в молодом возрасте.

Одним из важных критериев компенсации сахарного диабета у детей и подростков служит показатель гликозилированного гемоглобина (HbA₁), согласно критериям ISPAD (Consensus for the Management of Type 1 Diabetes Mellitus in Children and Adolescens 2000).

В многофакторном патогенезе хронических осложнений СД признано значение нарушений липидного обмена. У детей с СД при хорошем контроле уровня гликемии содержание липидов долго остается нормальным. Кроме того, эти результаты согласуются с данными многоцентрового исследования «Контроль диабета и его поздние осложнения» (DССТ — The Diabetes Control and Complications Trial): у больных с СД строгий контроль за соблюдением диеты и уровнем гликемии достоверно снижает риск хронических осложнений. С другой стороны, недостаточный контроль уровня углеводного обмена и развитие хронических осложнений сопровождаются дислипидемией.

Ключевым компонентом диабетической дислипидемии являются гипертриглицеридемия в сочетании с повышенным содержанием общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), триглицеридов (ТГ) и коэффициента атерогенности (КА). При СД сдвиги в липидном обмене проявляются уже в детском возрасте.

При СД генерализованно поражаются как мелкие сосуды (микроангиопатии), так и сосуды среднего и крупного калибра (макроангиопатии). Изменения в мелких сосудах (артериолах, венулах, капиллярах) носят специфический для сахарного диабета характер, а поражение крупных сосудов расценивается как ранний и распространенный атеросклероз.

Одним из самых тяжелых проявлений сахарного диабета независимо от его типа являются диабетическая микроангиопатия и невропатия. В основе патогенеза микроангиопатии лежит гликозилирование белков организма, нарушение клеточной функции в инсулинонезависимых тканях, изменения реологических свойств крови и гемодинамики.

Вегетативная нервная система регулирует активность гладких мышц, желез внутренней секреции, сердца и сосудов. Нарушение парасимпатической и симпатической иннервации лежит в основе изменения функции внутренних органов и сердечно-сосудистой системы при сахарном диабете.

Нарушения функции органов пищеварения сопровождаются изменениями в различных участках как промежуточного, так и основного обмена веществ в организме человека. Отклонения от нормы в работе одного органа в системе приводит к нарушению функций других органов, что особенно проявляется во взаимодействии поджелудочной железы и печени. Функции этих органов разноплановые, но тесно связаны в разных аспектах регуляции углеводного, липидного и белкового обмена.

Исходя из вышеизложенного, следует думать, что органы пищеварения не могут быть не задействованы в патологический процесс при сахарном диабете 1-го типа. Однако эти вопросы относительно детского возраста изучены недостаточно.

Цель настоящего исследования — оценить функциональное состояние органов пищеварения у детей с сахарным диабетом 1-го типа с учетом длительности и компенсации заболевания.

Материалы и методы

Обследованы 65 подростков с СД 1-го типа в возрасте от 12 до 18 лет с длительностью заболевания от нескольких месяцев до 16 лет. Все подростки были разделены на три группы: в 1-ю группу вошли 19 человек с продолжительностью СД до 1 года, во 2-ю — 25 детей с длительностью заболевания от 1 до 5 лет, 3-ю группу составил 21 пациент, страдающий СД более 5 лет.

Определение гликозилированного гемоглобина проводили методом ионообменной хроматографии (Glycohemoglobin HbA₁-Test, Human), норма 4,5–7,0 %.

Оценку компенсации СД проводили путем исследования HbA1. При уровне менее 7,5 % компенсацию углеводного обмена считали хорошей, от 7,5 до 9,5 % — удовлетворительной, более 9,5 % — неудовлетворительной.

Уровень содержания ОХС, ХС ЛПВП, ТГ в сыворотке крови определяли ферментативным методом с помощью набора фирмы Liquick Cor-Chol-60, Cormay (Польша) на биохимическом полуавтоанализаторе. Содержание ХС липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП) вычисляли по формуле:

 ХС ЛПОНП = ТГ/2,18, ммоль/л,

ХС ЛПНП — по формуле:

ХС ЛПНП = ХС – (ХС ЛПВП + ХС ЛПОНП), ммоль/л.

Холестериновый коэффициент атерогенности рассчитывается следующим образом:

КА = (ХС – ХС ЛПВП) / ХС ЛПВП.

Нормальные величины показателей липидного обмена у подростков: ХС 3,1–5,2 ммоль/л; ТГ 0,14–1,82 ммоль/л; ХС ЛПВП > 1,88 ммоль/л; ХС ЛПНП 0,2–2,2 ммоль/л; ХС ЛПОНП до 3,3 ммоль/л; КА до 3.

Для верификации диагноза в обследовании больных использовались наряду с клинико-анамнестическими данными методы лабораторного и инструментального исследования, которые включали биохимический состав крови и УЗИ гепатобилиарной системы. Функциональное состояние печени, оценку синдромов цитолиза, холестаза, мезенхимального воспаления, клеточно-печеночной недостаточности изучали по результатам исследования липидного обмена.

Оценка состояния печени, желчного пузыря и поджелудочной железы проводилась по данным клинических исследований и ультразвукового исследования органов гепатобилиарной системы на аппарате «Лоджик-400».

Статистическую обработку результатов исследования выполняли с использованием пакета программ Excel 97. Достоверность различий между показателями всех групп оценивали с помощью критерия Стьюдента.

Результаты и их обсуждение

Средний уровень HbA₁ у подростков достоверно превышал норму уже на первом году болезни и увеличивался по мере увеличения длительности заболевания, что свидетельствует уже о недостаточной компенсации углеводного обмена. Данные изменения связаны чаще всего с более выраженными колебаниями в режиме питания, физических нагрузок, сопутствующих инфекционных заболеваний, высокой чувствительности к инсулину, которые способствуют возникновению тяжелых эпизодов гипогликемии. Тяжелые гипогликемии в детстве и подростковом возрасте оказывают выраженное повреждающее действие на развивающийся головной мозг. В связи с физиологическими и психологическими особенностями у подростков наблюдается плохое соблюдение правил терапии, соответственно плохой метаболический контроль.

Анализ результатов исследования состояния липидного обмена у подростков с СД показал существенные нарушения у пациентов с длительностью заболевания более 5 лет, проявляющиеся дислипидемией (табл. 1).

Увеличение показателей липидного спектра — холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеидов низкой плотности, холестерина липопротеидов очень низкой плотности, коэффициента атерогенности — отмечалось уже на первом году заболевания и значительно нарастало при неудовлетворительной компенсации. На первом году болезни установлено достоверное повышение уровня ТГ (p₁ < 0,05), что привело к высвобождению неэстерифицированных жирных кислот из жировой ткани и достоверному увеличению секреции печенью ХС ЛПНП и ЛПОНП (p < 0,05 и p < 0,05 соответственно), которые считаются особенно атерогенными. Данный феномен подтверждается достоверным повышением КА (p < 0,05). Это является важным фактором с точки зрения прогноза у больных СД, так как на фоне дислипидемии происходит нарушение образования клеток эндотелия и гладкой мускулатуры сосудов наряду с предрасположенностью к тромбозу и развитию хронических осложнений СД.

Анализ результатов исследования состояния липидного обмена у подростков с СД 1-го типа с хорошей компенсацией заболевания по гликозилированному гемоглобину показал незначительные изменения их в зависимости от длительности заболевания (табл. 2).

У подростков, страдающих СД 1-го типа с хорошей компенсацией заболевания, показатели липидного спектра — холестерин, триглицериды, холестерин липопротеидов низкой плотности, холестерин липопротеидов очень низкой плотности, коэффициент атерогенности — долго остаются на нормальных цифрах, то есть лишь незначительно увеличиваются с нарастанием продолжительности заболевания. Данный феномен подтверждает влияние углеводного обмена на липидный: хорошая компенсация сахарного диабета по гликозилированному гемоглобину приводит к стабильному состоянию со стороны изменений в липидном обмене независимо от длительности заболевания.

Ведущими жалобами при обследовании больных были жалобы болевого и диспептического характера. Доминирующим был болевой синдром. Боли чаще локализовались в правом подреберье (32 ± 6 %) и носили ноющий интенсивный характер, что, вероятно, связано с высоким давлением в желчном пузыре и желчных протоках. У 49 ± 5 % пациентов боли носили смешанный характер, на фоне постоянных ноющих отмечались эпизоды приступообразной боли. Диспептические проявления в большей или в меньшей степени были выраженными у всех больных. Характерным было доминирование таких диспептических состояний: тошнота (41 ± 6 %), повышение аппетита (40 ± 5 %), рвота (25 ± 6 %), горечь во рту (43 ± 6 %), нарушение дефекации (48 ± 6 %), чаще в виде диареи. Повышение аппетита и нарушение опорожнения наиболее часто (p < 0,05) наблюдались в 3-й группе больных при сравнении с 1-й, другие жалобы почти с одинаковой частотой встречались в исследованиях больных. Характерным также был налет на языке, который отмечался у 44 ± 5 %. При пальпации живота изолированная болезненность в правом подреберье наиболее часто (p < 0,05) встречалась у детей 3-й группы.

Таким образом, анализ клинических проявлений обследованных детей позволяет отметить их разнообразие. Четких типичных клинических критериев, которые могли бы служить показателями, связанными с патологическими процессами в печени, выявить не удалось. Указанные клинические проявления заболевания встречались как в группе больных, у которых была увеличена печень, так и в группе больных без ее увеличения. Не выявлено достоверных расхождений клинических признаков и по половому признаку среди больных. Для уточнения функционального состояния печени у детей с функциональными нарушениями билиарного тракта провели комплекс параклинических обследований. Проведено изучение биохимических показателей в сыворотке крови, которые мало отличались от нормальных показателей.

Неудовлетворительная компенсация углеводного обмена у подростков с СД 1-го типа сочетается с нарушениями в липидном спектре, которые приводят к формированию гепатопатии.

Данные ультразвукового обследования органов брюшной полости представлены в табл. 3.

У детей 1-й группы (чаще с хорошей компенсацией заболевания) изменялись размеры печени (26 ± 10 %), увеличение желчного пузыря отмечалось только у 6 чел. (32 ± 11 %), у 5 из них (26 ± 10 %) определялись сгустки желчи в просвете желчного пузыря. У 2 чел. (10 %) имелись перетяжки желчного пузыря. Это свидетельствует о том, что сохраняется хорошая компенсация СД, подтвержденная уровнем HbA₁ на должных цифрах (менее 7,5 %), а имеющиеся изменения возможны были до начала развития сахарного диабета.

С нарастанием длительности заболевания увеличивалось количество больных с увеличением размеров печени у 100 – 4 %, с повышением эхогенности ее паренхимы у 60 ± 10 %. У 48 ± 10 % появлялось уплотнение стенок сосудов, у 80 ± 8 % — увеличение желчного пузыря, а у 76 ± 9 % — сгустки желчи в желчном пузыре. По-видимому, эти изменения связаны с нарушением обменных процессов при сахарном диабете и требуют дальнейшего изучения.

При более длительном течении заболевания в 3-й группе (с длительностью более 5 лет) на фоне неудовлетворительной компенсации углеводного обмена указанные изменения нарастают и, кроме того, у 52 ± 11 % больных выявляются признаки панкреатопатии.

Выводы

1. Сахарный диабет 1-го типа у детей и подростков протекает тяжело с нарушениями углеводного и липидного обмена.

2. По мере увеличения длительности сахарного диабета усугубляются нарушения липидного обмена в виде увеличения уровня холестерина, триглицеридов и повышения коэффициента атерогенности.

3. Увеличение размеров печени, желчного пузыря, нарастание застойных явлений в этих органах, развитие панкреатопатии тесно связано с длительностью течения сахарного диабета 1-го типа у детей и нарушениями углеводного и липидного обмена у них.