Журнал «Почки» Том 10, №1, 2021
Вернуться к номеру
Стандарти медичної допомоги при діабеті — 2021
Рубрики: Нефрология
Разделы: Официальная информация
Версия для печати
Diabetes Care. 2021 Jan. 44(Suppl. 1). S73-S84.
https://doi.org/10.2337/dc21-S006
6. Глікемічні цілі: стандарти медичної допомоги при діабеті — 2021
Оцінка глікемії
Рекомендації
6.1. Оцінюйте глікемічний статус (А1С або інше вимірювання глікемії) принаймні два рази на рік у пацієнтів, які відповідають цілям лікування (і які мають стабільний глікемічний контроль) (Е).
6.2. Оцінюйте глікемічний статус щонайменше щокварталу та за необхідності у пацієнтів, терапія яких нещодавно змінилася та/або які не відповідають глікемічним цілям (E).
6.5a. Мета A1C для багатьох невагітних дорослих людей < 7 % (53 ммоль/моль) без значної гіпоглікемії є прийнятною (A).
6.5b. Якщо для оцінки глікемії використовують амбулаторний профіль глюкози/показник управління глюкозою, паралельною метою є час у діапазоні > 70 % з часом нижче діапазону < 4 % ( рис. 6.1) (B).
6.6. На основі оцінки лікаря та переваг пацієнта досягнення нижчих рівнів А1С, ніж цільовий у 7 %, може бути прийнятним і навіть корисним, якщо його можна досягти безпечно, без значної гіпоглікемії або інших несприятливих наслідків лікування (C).
6.7. Менш жорсткі цілі A1C (такі як < 8 % [64 ммоль/моль]) можуть бути доречними для пацієнтів з обмеженою тривалістю життя або у випадках, коли шкода від лікування більша, ніж користь (B).
6.8. Переглядайте глікемічні цілі з часом на основі критеріїв рис. 6.2 та в літніх осіб (табл. 12.1) (Е).
10. Серцево-судинні захворювання і керування ризиками: стандарти медичної допомоги при діабеті — 2021
10.5. Для осіб, які хворіють на цукровий діабет та гіпертензію, з низьким ризиком серцево-судинних захворювань (10-річний ризик розвитку атеросклеротичних серцево-судинних захворювань < 15 %) лікування триває до цільового показника артеріального тиску < 140/90 мм рт.ст. (A).
10.6. У вагітних пацієнток із діабетом та раніше відзначеною гіпертензією пропонується показник артеріального тиску 110–135/85 мм рт.ст. з метою зменшення ризику прискореної материнської гіпертензії (А) та мінімізації порушення росту плода (Е).
10.11. Для досягнення цільового рівня артеріального тиску зазвичай потрібна терапія кількома препаратами. Однак комбінації інгібіторів АПФ і блокаторів рецепторів ангіотензину та комбінації інгібіторів АПФ або блокаторів рецепторів ангіотензину з прямими інгібіторами реніну не слід застосовувати (A).
10.12. Інгібітор АПФ або блокатор рецепторів ангіотензину при максимально переносимій дозі, призначеній для лікування артеріального тиску, є рекомендованим препаратом першої лінії при гіпертензії в пацієнтів із діабетом та співвідношенням альбуміну та креатиніну в сечі ≥ 300 мг/г креатиніну (А) або 30–299 мг/г креатиніну (В). Якщо цей клас препаратів погано переноситься, його слід замінити на інший (B).
10.13. У пацієнтів, які отримують лікування інгібітором АПФ, блокатором рецепторів ангіотензину або діуретиком, слід контролювати рівень креатиніну в сироватці крові/розрахункову швидкість клубочкової фільтрації та рівень калію в сироватці крові щонайменше щороку (B).
10.38. Комбіновану терапію з аспірином та низькими дозами ривароксабану слід розглянути для пацієнтів зі стабільною хворобою коронарних та/або периферичних артерій і низьким ризиком кровотечі для запобігання серйозним несприятливим подіям кінцівок та серцево-судинної системи (A).
10.39. Терапію аспірином (75–162 мг/добу) можна розглядати як основну стратегію профілактики у хворих на цукровий діабет, які мають підвищений серцево-судинний ризик, після всебічного обговорення з пацієнтом переваг порівняно з відносно підвищеним ризиком кровотечі (A).
11. Мікросудинні ускладнення та нагляд за ногами: стандарти медичної допомоги при діабеті — 2021
Хронічна хвороба нирок
Скринінг
Рекомендації
11.1a. Принаймні щороку слід оцінювати альбумін у сечі (наприклад, співвідношення альбуміну та креатиніну в сечі) та розрахункову швидкість клубочкової фільтрації в пацієнтів із діабетом 1-го типу тривалістю ≥ 5 років та в усіх пацієнтів із діабетом 2-го типу незалежно від лікування (B).
11.1b. В пацієнтів із діабетом та альбуміном у сечі > 300 мг/г креатиніну та/або передбачуваною швидкістю клубочкової фільтрації 30–60 мл/хв /1,73 м2 слід здійснювати контроль двічі на рік для визначення терапії (B).
Лікування
Рекомендації
11.2. Оптимізуйте контроль рівня глюкози, щоб зменшити ризик або уповільнити прогресування хронічної хвороби нирок (A).
11.3a. Для пацієнтів із діабетом 2-го типу та діабетичною хворобою нирок розгляньте можливість застосування інгібітору натрійзалежного котранспортера глюкози 2-го типу в осіб із розрахунковою швидкістю клубочкової фільтрації ≥ 30 мл/хв/1,73 м2 та альбуміном у сечі > 300 мг/г креатиніну (A).
11.3b. Для пацієнтів із діабетом 2-го типу та діабетичною хворобою нирок розгляньте можливість застосування інгібітору натрійзалежного котранспортера глюкози 2-го типу додатково для уникнення кардіоваскулярних ризиків в осіб із розрахунковою швидкістю клубочкової фільтрації ≥ 30 мл/хв/1,73 м2 та альбуміном у сечі > 300 мг/г відповідно (A).
11.3c. У пацієнтів із хронічними захворюваннями нирок, в яких підвищений ризик серцево-судинних подій, використання агоніста рецептора глюкагонподібного пептиду 1 зменшує ниркову кінцеву точку, в першу чергу альбумінурію, прогресування альбумінурії та серцево-судинні події (табл. 9.1) (A).
11.4. Оптимізуйте контроль артеріального тиску, щоб зменшити ризик або уповільнити прогресування хронічної хвороби нирок (A).
11.5. Не припиняйте блокування ренін-ангіотензинової системи при незначному збільшенні рівня креатиніну в сироватці крові (< 30 %) за відсутності затримки рідини (A).
11.6. Для осіб із хронічною хворобою нирок, які не отримують діаліз, дієтичне споживання білка має становити приблизно 0,8 г/кг маси тіла на день (рекомендована добова норма) (A). Для пацієнтів, які перебувають на діалізі, слід враховувати більш високий рівень споживання білка з їжею, оскільки недоїдання є основною проблемою в деяких хворих на діалізі (B).
11.7. Для невагітних пацієнтів із діабетом і гіпертензією інгібітор АПФ або блокатор рецепторів до ангіотензину рекомендується в осіб, у яких уміст альбуміну до креатиніну в сечі незначно підвищений (30–299 мг/г креатиніну) (В), і наполегливо рекомендується тим, хто має співвідношення «альбумін — креатинін» ≥ 300 мг/г креатиніну та/або оціночну швидкість клубочкової фільтрації < 60 мл/хв/1,73 м2 (А).
11.8. Періодично контролюйте рівень креатиніну та калію в сироватці крові для встановлення підвищення креатиніну або зміни рівня калію при застосуванні інгібіторів АПФ, блокаторів ангіотензинових рецепторів або діуретиків (В).
11.9. Інгібітор АПФ або блокатор рецепторів до ангіотензину не рекомендується для первинної профілактики хронічних захворювань нирок у пацієнтів із діабетом, які мають нормальний артеріальний тиск, нормальне співвідношення альбуміну та креатиніну в сечі (< 30 мг/г креатиніну) та нормальну розрахункову швидкість клубочкової фільтрації (А).
11.10. Пацієнтів слід направити на консультацію до нефролога, якщо в них оціночна швидкість клубочкової фільтрації < 30 мл/хв/1,73 м2 (А).
11.11. Негайно зверніться до лікаря, який має досвід в лікуванні захворювань нирок, щодо невизначеності етіології захворювання нирок, складних проблем ведення та швидко прогресуючої хвороби нирок (A).
13. Діти та підлітки: стандарти медичної допомоги при діабеті — 2021
Лікування гіпертензії
13.35. Початкове лікування підвищеного артеріального тиску (систолічний кров’яний тиск або діастолічний кров’яний тиск стабільно ≥ 90-й перцентиль для віку, статі та зросту або ≥ 120/80 мм рт.ст. у підлітків 13 років) включає зміну раціону та збільшення фізичних навантажень, якщо це доцільно, спрямованих на контроль ваги. Якщо цільовий артеріальний тиск не буде досягнутий протягом 3–6 місяців від початку втручання у спосіб життя, слід розглянути фармакологічне лікування (Е).
13.36. На додаток до модифікації способу життя фармакологічне лікування гіпертензії (систолічний артеріальний тиск або діастолічний артеріальний тиск стабільно ≥ 95-й перцентиль для віку, статі та росту або ≥ 140/90 мм рт.ст. у підлітків ≥ 13 років) слід розглядати, як тільки гіпертензія стає підтвердженою (Е).
13.37. Інгібітори АПФ або блокатори рецепторів ангіотензину слід розглянути для початкового фармакологічного лікування гіпертензії (Е) у дітей та підлітків після репродуктивного консультування через потенційний тератогенний ефект обох класів лікарських засобів (Е).
13.38. Метою лікування є кров’яний тиск, стабільно < 90-го перцентиля за віком, статтю та зростом або < 120/< 80 мм рт.ст. у дітей ≥ 13 років (Е).
13.58. Молодих дорослих із предіабетом та діабетом 2-го типу, як і всіх дітей та підлітків, слід заохочувати до щонайменше 60 хв помірної/енергійної фізичної активності щодня (при силових тренуваннях м’язів та кісток не менше 3 днів на тиждень) (B) та зменшувати сидячий спосіб життя (C).
14. Лікування діабету під час вагітності: стандарти медичної допомоги при діабеті — 2021
14.8. Через збільшення обміну еритроцитів рівень А1С трохи нижчий за нормальної вагітності, ніж у звичайних невагітних жінок. В ідеалі ціль А1С під час вагітності становить < 6 % (42 ммоль/моль), якщо цього можна досягти без значної гіпоглікемії, але ціль може бути зменшена до < 7 % (53 ммоль/моль), якщо це необхідно для запобігання гіпоглікемії (B).
14.18. Жінкам із діабетом 1-го або 2-го типу слід призначати низькі дози аспірину — 100–150 мг/добу — починаючи з 12–16 тижнів вагітності, щоб знизити ризик гестозу (E). Дозування 162 мг/день може бути прийнятним; на сьогодні в США низькі дози аспірину наявні у таблетках по 81 мг (Е).
14.19. У вагітних пацієнток із діабетом та хронічною гіпертензією пропонується показник артеріального тиску 110–135/85 мм рт.ст. з метою зменшення ризику прискореної материнської гіпертензії (А) та мінімізації порушення росту плода (Е).
Переклад: проф. Іванов Д.Д., к.м.н. Іванова М.Д., науковий консультант проф. Соколова Л.К.