Газета «Новости медицины и фармации» №3 (750), 2021
Вернуться к номеру
Здравоохранение Израиля
Авторы: Пухлик Б.М., д.м.н., профессор
Разделы: От первого лица
Версия для печати
Никогда и никому не верьте, что где-то есть идеальное здравоохранение. К нему всегда есть и будут претензии. К большому сожалению, даже то, что было в моем советском прошлом, что я испытал, будучи врачом в Украине на разных уровнях, как мне кажется, было гораздо лучшим, нежели мы имеем сейчас в нашей стране. В моем прошлом доминировало высказывание Н.И. Пирогова: «Будущее принадлежит медицине предупредительной», то есть профилактической. И я помню, как нас постоянно проверяли в школах, как женщины ходили к гинекологам, как проводилась ректороманоскопия, маммография, флюорография для выявления туберкулеза и многое другое. Сейчас этого нет или почти нет. В Израиле не сказать чтобы тоже очень озадачивались профилактикой заболеваний, хотя медсестра может тебя взвесить, что-то спросить, женщин пошлют на маммографию, анализы. Но это, конечно, далеко не то, что нужно, а теперь, в связи с ковидом, и того почти нет. Говоря о здравоохранении Израиля, которое, конечно, я знаю лишь фрагментарно, нельзя не признать, что в целом его уровень значительно выше, чем в Украине. Чему удивляться: десять лет тому назад я был поражен, увидев, что и уровень здравоохранения в Молдове во многом опережает украинский, хотя ранее такого не было. Поэтому мое описание будет в определенной мере сравнительным: Израиль — Украина.
Во главе израильского здравоохранения стоит министр — ставленник коалиции, победившей на выборах. Как правило, это политик, но не медик. Ниже есть генеральный директор, который чаще тоже не врач, и лишь его заместитель — ученый-медик. Как известно, Израиль давно перешел на страховую медицину, в основе которой лежит деятельность так называемых страховых касс. Каждый гражданин с 18-летнего возраста платит за обязательную медицинскую страховку от 3,1 до 5 % от своей зарплаты («грязной»). Корзина услуг этой страховки определена государством. За некоторые категории населения платит государство. Больничные кассы являются исполнительными органами закона об обязательном медицинском страховании, предоставляя медицинские услуги, определенные государством и входящие в корзину медицинских услуг. Основных больничных касс в Израиле четыре («Клалит», «Маккаби», «Меухедет», «Леумит»), их медицинские амбулаторные сети рассредоточены на всей территории страны. Все больничные кассы оказывают четыре уровня медицинских услуг: первый уровень — семейный врач и педиатр, принимающие в районных поликлиниках, второй — специалисты различных направлений, принимающие в районных поликлиниках, третий — стационар, четвертый уровень — реабилитация.
Каждая больничная касса сотрудничает (или имеет их в собственности) с различными медицинскими учреждениями: поликлиниками, стационарами, аптеками, женскими и детскими консультациями, диагностическими центрами, домами престарелых, пунктами неотложной помощи, а также врачами частной практики. Житель Израиля обязан записаться в одну из них, иначе он не сможет получать медицинскую помощь. Страховка обеспечивает так называемую корзину здоровья. Содержимое этой «корзины» определяется Министерством здравоохранения и периодически пересматривается: некоторые виды медуслуг и лекарственных препаратов заменяют более современными. В базовую «корзину» включены основные виды амбулаторного и стационарного лечения, диагностика и проведение анализов, физиотерапевтические процедуры, лекарственные препараты по льготным ценам, восстановительное лечение, акушерство и гинекология, общая госпитализация, вакцинация детей, психиатрическая помощь. Каждый член больничной кассы имеет свою личную карточку, которая применима в любом медицинском учреждении Израиля.
В медицинскую страховку обычно не входит обслуживание стоматологами (для этого есть специальная система страховок). Услуги стоматологов стоят дорого, значительно дороже, чем у украинских коллег (хотя, как правило, те и другие работают частно, и качество стоматологических услуг в Украине ничем не хуже). Сейчас для пенсионеров часть этих услуг становится бесплатной.
Явный недостаток медицины Израиля — большинство клиник, врачебных кабинетов и аптек не работают с середины пятницы до утра воскресенья в связи с празднованием Шаббата (субботы). В этот же период прекращается движение транспорта, что, естественно, создает помехи для заболевшего человека. Это не совсем медицина, но все же я преклоняюсь перед социальной защитой граждан Израиля, заботой об инвалидах, стариках. Но при этом не понимаю, как можно почти не кормить детей в израильских детских садиках (не говорю уже об убогих помещениях этих заведений), не кормить в школах. Горячей пищи нет, все несут в рюкзаках бутерброды. Думаю, это не может пройти бесследно для здоровья маленьких граждан Израиля. И еще один минус, который я испытал на себе. Постоянно ношу при себе нитроглицерин — возраст, эмоции. Он закончился, я попросил в аптеке «Супер-Фарм» продать мне. Ответ: «Нужен рецепт». — «А если я вот тут сейчас упаду, то что делать?» — «Вызовем скорую». Конечно, никакая скорая в такой ситуации не успеет, но фармацевту это не объяснить. Выписал врач рецепт на аэрозольный нитроглицерин — «А у нас нет». — «Тогда дайте в таблетках». — «Не имею права». Поэтому, конечно, плохо, что в Украине без рецепта можно получить многие препараты. Но мне кажется, что это все же лучше вышеописанного.
1. Несмотря на уничтожение принципа участковости и внедрение института семейного врача, я бы сказал, что первичное звено в Украине не слабее, чем в Израиле. Считал и считаю, что семейную медицину в Украине нужно было начинать внедрять с сельского уровня, где была острая нужда в переменах. Однако начали «ломать» именно с городских центров, где участковые врачи совсем неплохо делали свое дело. Ранее не было такого, чтобы на дом к больному в Израиле приходил врач, тогда как в Украине вызвать врача на дом — банальное дело. Сейчас здесь уже есть врачи, приходящие на дом. А вот о таком постулате в педиатрии, как до- и послеродовый патронаж, в Израиле мне неизвестно. Хочешь показать 2-недельного ребенка — приходи в поликлинику к педиатру.
Работая в селе в период Союза, я запросто мог вызвать в село санавиацию, отвезти больного в областную больницу, заказать и получить (совершенно бесплатно для больного) практически любой препарат (если его не было в наличии, заведующая аптекой заказывала его в области или же брала из вблизи расположенных складов Гражданской обороны). Теперь от этой участковой больницы мало что осталось, а мой противотуберкулезный санаторный интернат вообще давно закрыли, хотя, учитывая войну, миллионы переселенцев, тотальную бедность населения, почти поголовное инфицирование туберкулезом детей, такие санаторные интернаты, где прекрасно кормили, долечивали малые формы туберкулеза, оздоравливали детей из тубконтактов, были бы очень нужны! С улыбкой вспоминаю, как на положительные реакции Манту у моих взрослых дочерей — врачей в Израиле — приходили посмотреть, настолько редким здесь было инфицирование туберкулезом. В Украине в 16 лет инфицированы туберкулезом до 90 %, в Израиле — до 5 %. А противотуберкулезных учреждений в Израиле, насколько мне известно, вообще не было и нет. Периодически мою дочь (пульмонолога), ранее работавшую в Израиле, приглашали посмотреть больных с подозрением на туберкулез в одном из общетерапевтических стационаров Израиля. О пульмонологии Израиля сказать ничего не могу, хотя моя дочь работала в центре по пересадке легких в больнице «Бейлинсон» (Петах-Тиква). Теперь это же она делает в США (Бирмингем). Врачи этих центров всего мира иногда общаются.
И еще о недостатках медицины Израиля. Скажем, семейному врачу на 1 больного отведено всего 10 минут. Что за это время можно сделать? Поэтому нередко работа семейного врача напоминает конвейер или он сознательно нарушает график приема больных. К тому же вся документация ведется в электронном виде, что требует большего времени, нежели начертание «каракулей» в амбулаторной карте, как было при мне в Украине. Нелишне заметить, что ведется электронный учет прихода и ухода с работы, врачи больниц обеспечиваются корпоративной телефонной мобильной связью.
Несколько слов о моей аллергологии. Мне кажется, что в Израиле она слабее украинской. Нет, они, как и мы, умеют опросить, ставят прик-тест, проводят функциональные пробы, способны провести аллерген-специфическую иммунотерапию (никаких «Aleх», «Иммунокап» или иных сложных аппаратов нет). В аллергологии, как и везде, соблюдается принцип рентабельности, ибо эти методы врачу информации не добавляют. Аллергологов здесь очень мало: врач-аллерголог, как правило, набирает ставку, работая в 3–4 больницах, перемещаясь на своем транспорте (больницы возвращают 80 % денег за бензин). Больным здесь некогда получать аллерген-специфическую иммунотерапию — все (или родители детей) работают. А вот таких препаратов, как у нас, типа драже с аллергеном, которые можно самостоятельно принимать, здесь нет. Лет 15–20 тому назад я обратился в Минздрав Израиля с предложением создать здесь предприятие и производить аллергены из сырья Израиля. Но ответа не было, и израильские аллергологи продолжают работать с малоспецифичными для Израиля аллергенами США.
В Израиле непросто получить консультацию узкого специалиста. Иногда ее нужно ждать после направления семейного врача месяцами. Или можно ускорить процесс, проконсультировавшись у врача, ведущего приватный прием. При этом пациент заплатит только часть гонорара (его сумма колеблется в широких пределах — от 400 до 1000 и более шекелей (отношение к гривне сейчас примерно 1 : 8,5)), остальное компенсирует страховая касса. Как известно, у нас не так, но это не только плюс, но и минус, поскольку врач-специалист нередко как бы ведет первичный прием больных, что нерационально.
2. Не нужно считать, что медицина в Израиле бесплатная: во-первых, есть налог на здравоохранение для работающих. Кроме того, жители немало платят за дифференцированную (разный объем предоставляемых услуг) медицинскую страховку (даже пенсионеры), больницы очень хорошо зарабатывают на «медицинских туристах» (тут россияне и украинцы в первых рядах), конкурируют (что всегда хорошо) медицинские страховые компании и многое другое.
3. Могу несколько слов сказать и о скорой помощи Израиля. Существует два вида скорой помощи. Первый — белая карета скорой помощи с водителем-фельдшером, и с ним в паре, как правило, парамедик. Такая машина предназначена для доставки пациентов с заболеваниями и травмами средней тяжести в больницу. К подобным случаям относятся: роды, нетяжелые травмы, боли в животе и прочее, то есть состояния, не требующие особого лечения в дороге. Тем не менее эта бригада при необходимости может провести первичную реанимацию, дать больному кислород, даже сделать электростимуляцию, например, при аритмии. Вызов белой кареты скорой помощи стоит от 250 до 450 шекелей. Второй вид машин скорой помощи — это оранжевые передвижные реанимационные бригады. Такие бригады укомплектованы врачами. Оснащены так же, как и отделение реанимации в больнице, — есть все необходимые приборы и лекарства. Вызов оранжевой кареты скорой помощи стоит около 750 шекелей, но во многих городах муниципалитеты участвуют в оплате, и больной платит меньше половины этой суммы. Больной не платит за обоснованные вызовы, вызовы, инспирированные семейным врачом. У нас скорую можно гонять бесконечно и «на дурняк».
4. Что касается стационара, то в Израиле многое намного лучше, чем у нас: палаты с перегородками или боксы на 1 человека с «полным фаршем», заказ меню, свободное посещение больных, одноразовые халаты для посетителей или ухаживающих (там, где это нужно) и неукоснительное исполнение протоколов по соответствующим заболеваниям. Естественно, никто не думает об отсутствии лекарств, стоимости диагностических процедур и т.п. Если вы попали в больницу по направлению врачей скорой помощи или вашего семейного врача, то все пребывание в больнице будет бесплатным. Глубоких стариков лечат и спасают, не считаясь ни с возрастом, ни с затратами. Вы можете заказать определенное меню, в поликлинике и стационаре везде установлены кулеры с холодной очищенной водой и кипятком, для тех, кто ждет врача (включая родственников больных), постоянно есть кофе и чай. В середине дня в дневном стационаре раздают бутерброды и пр. Наиболее затратную часть медицинских расходов составляют операции. Конечно, большую часть расходов берет на себя государство, но для больного оперативное вмешательство также может оказаться дорогостоящим. Я, по сути, лишь однажды попал в стационар — по поводу мочекаменной болезни. Все было сделано отлично, камни извлечены. Очнувшись после анестезии, я почувствовал боли в области сердца. Испугался, что это приступ стенокардии. Попросил дать мне нитроглицерин, но в послеоперационной его не было. «Возьмите у меня в палате», — предложил я. Но они вызвали заведующую кардиологическим отделением, она сделала УЗИ сердца и ничего не нашла — видимо, ущемился межреберный нерв.
5. Интересная ситуация и с аптеками. У нас аптеки — излишне часто встречающиеся учреждения. В Израиле изредка встречаются магазины, называемые «Супер-Фарм», где можно купить средства личной гигиены и даже некоторые лекарства по рецепту (без рецепта тут мало что можно приобрести). Но в «Супер-Фарме» в большинстве случаев человек оплатит полную стоимость препарата. Наиболее посещаемые аптеки, принадлежащие страховым кассам, размещаются в амбулаториях/поликлиниках, где препараты выдаются со скидками (в зависимости от вида страховки, пенсионерам — 50 %) или даже бесплатно (онкология). В Украине мое заболевание «стоило» около 12 тыс. евро в месяц, что практически обрекало меня на смерть. Я уехал за спасением в Израиль, и здесь за 5 лет государство выдало мне бесплатно нужных препаратов на сумму свыше 750 тыс. евро. Есть компьютеризованная система очереди, фармацевтов одновременно работает 3–4. Последние выдадут тебе препараты, если они есть в твоем «деле», то есть выписаны семейным врачом. Есть связанная со страховыми кассами система разрешений (ишур) на определенные (как правило, дорогостоящие) препараты. То есть семейный врач или врач-специалист пишет «наверх» ходатайство на определенный редкий препарат, обосновывает его, и в большинстве случаев приходит положительный ответ на полгода-год. Потом все это нужно повторять.
6. Немного о врачах в Израиле.
Во-первых, нужно знать, что, сдав врачебный экзамен после израильского медицинского факультета университета и прохождения «стажа» (что-то типа нашей интернатуры) или сдав его в Израиле после окончания нашего медвуза, ты получаешь лишь сертификат врача (шлав алеф). Думаю, что без специальной подготовки его в лучшем случае сдадут единицы наших выпускников. Сейчас, ввиду дефицита врачей в Израиле, лица с 5-летним врачебным стажем такого экзамена уже не сдают. После целенаправленной подготовки эта цифра, возможно, вырастет до 20–30 %.
Больших усилий и определенного срока работы, прохождения специальной и длительной подготовки (итмахуд) требует сдача экзаменов на уровень врача-специалиста (шлав бет), и это крайне сложно, но возможно. Как правило, врачи также проходят дополнительную двухгодичную подготовку по одной из узких специальностей в США, Канаде или Европе. Естественно, зарплата врачей-специалистов гораздо выше. Больница ежемесячно перечисляет на особый счет серьезные средства на повышение квалификации врача. Он может за эти деньги поехать на определенный срок в интересующую его клинику мира или забрать их. Ученая степень даже доктора наук не дает никаких преимуществ врачу в Израиле. Это сомнительно.
Страховые компании также страхуют и профессиональную деятельность врачей: в Израиле существует личная ответственность за результат профессиональной деятельности. Страховые компании страхуют только ту профессиональную часть работы, по которой данный врач прошел специализацию.
Я встречал в Израиле множество своих бывших соотечественников — врачей-неспециалистов и специалистов, и все они отмечают трудность работы врачом в Израиле. Подчас некогда поесть или сделать звонок по телефону. Плотность и объем работы нашего врача намного ниже. Естественно, врач в Израиле, как правило, небедный, но и небогатый, по здешним меркам, человек. Он всегда на машине (ее можно купить в рассрочку). Большинство врачей имеет свое жилье (тут обычно строят 3–4-комнатные квартиры или виллы), также купленное (или выкупаемое) в рассрочку под 3–4 % годовых. В отпуск для врача не проблема поехать на отдых или туристом за границу (отпуск, как правило, 2-недельный, позже в течение года можно взять еще часть дней). Наш врач, за редким исключением, об этом может только мечтать. Израильские врачи имеют бесплатное лекарственное обеспечение.
Я гораздо меньше знаю о ситуации со средними и младшими медработниками. В Израиле они уважительно относятся к врачам, но имеют свое руководство и подчиняются ему. Медработники не «мельтешат» в палатах, тем более врачи. Вообще, больной гораздо больше общается со средним медперсоналом, а врача видит мало. Там, где труднее и беднее, чаще работают наши земляки. Скажем, врачи и средние лаборанты — очень часто русскоязычные.
Пенсионная система в Израиле и государственная, и негосударственная (пенсионные фонды). Если стаж работы врачом больше 20 лет, то полученная из разных источников пенсия может обеспечить жизнь пенсионеру (хоть и не шикарную). Если ты проработал врачом менее 10 лет, то пенсия не отличается от помощи по старости (составляет примерно 3–3,5 нашей профессорской зарплаты, хотя цены на все в Израиле очень высокие). Из-за дефицита врачей здесь, как и у нас, работает много врачей-пенсионеров, хотя выходят на пенсию здесь позже (в 68 лет).
Очень небедное здравоохранение Израиля старается экономить средства и даже сложных больных лечит амбулаторно. Хорошо ли мне? И да, и нет. Хорошо, потому что моя болезнь, относимая к разряду онкологических, лечится для больного совершенно бесплатно. Плохо, потому что страна Украина, в которой я за свою врачебную жизнь принял и проконсультировал около полумиллиона пациентов, не нашла денег на мое лечение. Обидно ли это? Безусловно, да. Мог ли я рассчитывать на такое, старательно учась в общей сложности свыше 40 лет (а реально — по сей день), работая свыше 45 лет? Но, помимо только моих житейских проблем, страшно гнетет другое: как быть моим друзьям и сверстникам из Украины, таким же людям, которые всю жизнь пахали, но к старости остались без возможности полноценно лечиться (или даже купить элементарные лекарственные препараты), вынуждены униженно обращаться за подачкой-субсидией, то есть использовать народом придуманные 3Д (прошу не путать с мобильной связью): доедаю, донашиваю, доживаю. Встретившись с однокурсниками в 50-летний юбилей окончания мединститута, я увидел, насколько бедны мои коллеги. Одни что-то перепродают на рынке, другие даже не пришли на встречу, не имея, во что одеться.
Говорят, нужно иметь счастье не только родиться, но и умереть. Неудивительно, что я, врач, думаю и пишу в первую очередь о тех категориях (жизнь, смерть), с которыми имел дело многие годы. И поскольку пребывание по разные стороны больничной койки (врач — пациент) коренным образом меняет мировоззрение, я искренне надеюсь, что мои записки и соображения окажутся интересными не только для врачей, но и для больных.