Газета «Новости медицины и фармации» 8(242) 2008

Печеночная энцефалопатия (ПЭ) — синдром, охватывающий комплекс потенциально обратимых нервно-психических нарушений, развивающихся при печеночно-клеточной недостаточности и/или портосистемном шунтировании крови [3]. Это заболевание во многом определяет психопатологические особенности личности пациентов с циррозом печени (ЦП), их качество жизни и в 20–30 % случаев обусловливает летальные исходы.

Теоретические основы поражения нервной системы при ЦП («гипотеза глии») связаны с нарушением дезинтоксикационной функции печени и шунтированием крови, что ведет к накоплению эндогенных нейротоксинов (аммиака, меркаптанов, низкомолекулярных жирных кислот, фенолов) и/или аминокислотному дисбалансу с увеличением в крови ароматических аминокислот (тирозина, триптофана, фенилаланина), которые в избытке поступают в центральную нервную систему, являясь исходным продуктом для синтеза ложных нейротрансмиттеров (фенилэтиламинов, тирамина, октопамина). В результате увеличивается содержание в крови серотонина и его рецепторов, что приводит к нарушению сна и поведения, повышению содержания в крови тормозного нейротрансмиттера — g -аминомасляной кислоты (хотя роль его в патогенезе ПЭ per se не доказана) [9]. В крови накапливаются также продукты окисления аминокислот — фенолы, амины, индолы, которые оказывают токсическое действие на центральную нервную систему, а повышение уровня билирубина и желчных кислот осуществляет непосредственное токсическое влияние на клетки мозга. Кислотно-основное состояние крови сдвигается в сторону ацидоза, уменьшается щелочной резерв крови, расстраивается водно-солевой обмен и течение всех окислительно-восстановительных процессов в нервной системе [10]. Таким образом, развитие ПЭ обусловлено многофакторным нарушением процессов функционирования астроглии, изменениями процесса нейротрансмиссии, постсинаптических рецепторов, проницаемости гематоэнцефалического барьера, снижением энергетического обеспечения нейронов АТФ [9].

Клиническая картина ПЭ характеризуется прогрессирующим нарастанием когнитивных нарушений (снижение внимания, его концентрации, памяти, интеллекта, способности к счету), расстройств сознания, речи. Появляется сонливость, нарушается нормальный ритм сна и бодрствования, наступает заторможенность, апатия, дезориентация в пространстве. Изменения поведения проявляются в эйфории, игривом настроении, иногда раздражительности, потере интереса к семье. Речь становится замедленной, невнятной, монотонной, развивается дисфазия. Наступает акцентуация личности, появляется страх, наблюдается неадекватность поведения [3, 11].

Уже на ранних стадиях ПЭ нарушается социальная и домашняя адаптация пациентов, что снижает качество жизни больных. Пациенты с выраженной ПЭ нетрудоспособны.

Несмотря на достижения гепатологии в последнее десятилетие, проблема своевременной диагностики и оптимизации лечения начальных проявлений ПЭ остается актуальной среди клиницистов и фармакологов. В этом аспекте определенный интерес представляет включение в комплексные медикаментозные программы медицинской реабилитации пациентов с ЦП и ПЭ отечественного препарата Тиоцетам как активного модератора функционального состояния центральной нервной системы.

Препарат Тиоцетам — оригинальный комбинированный препарат, содержащий базовый ноотроп рацетам — пирацетам (200 мг) и антиоксидант тиотриазолин (50 мг). Препарат, разработанный АО «Галычфарм» совместно с учеными Запорожского государственного медицинского университета, удачно сочетает ноотропное, мнемотропное, антигипоксическое действие пирацетама с антиоксидантным, противоишемическим, адаптогенным эффектом тиотриазолина. Он значительно превосходит действие пирацетама и тиотриазолина в монотерапии, что способствует достижению наилучшего эффекта за короткое время. Сегодня известно, что препарат Тиоцетам по силе ноотропного, нейропротективного действия превосходит в клинической практике другие препараты этой фармакологической группы (пикамилон, сермион, фенотропил) [2, 4, 5, 8]. Механизм действия препарата Тиоцетам представлен в табл. 1 [1].

Препарат Тиоцетам всасывается из желудочно-кишечного тракта до 97 % и проникает в органы и ткани. Максимальная концентрация тиотриазолина и пирацетама в крови достигается одновременно через 60 минут, период полувыведения из плазмы крови — 6–7 часов. Выводится из организма через почки в течение 32 часов [1].

Цель исследования — изучение клинической эффективности препарата Тиоцетам в лечении ПЭ I–II стадии у пациентов с ЦП.

Материалы и методы исследования

Клиническое исследование выполнено на базе терапевтического отделения и поликлинического отделения № 1 городской клинической больницы № 2 г. Днепропетровска в соответствии с требованиями Государственного фармакологического центра МЗ Украины.

Обследовано 40 пациентов c ЦП (мужчин — 31, женщин — 9, возраст — от 42 до 66 лет). Основной критерий включения больных в исследование — наличие ПЭ I–II стадии. Больные были разделены на 2 группы (по 20 человек), сопоставимые по возрасту и основной патологии. Диагноз устанавливали на основании общепринятых в практике гепатологии клинических, инструментальных и лабораторных методов исследования с учетом анамнестических данных и основных симптомов проявления заболевания. Выраженность печеночно-клеточной недостаточности оценивали на основании стандартизированных критериев по данным биохимического исследования крови. Стадии ПЭ диагностировали согласно критериям, разработанным М.Ю. Надинской и В.Т. Ивашкиным с соавт. [3]. Оценивали изменения сознания с расстройством ритма сна, интеллекта (снижение внимания, концентрации, отсутствие чувства времени, нарушение счета, оптико-пространственной деятельности), поведение пациентов (акцентуация личности, неврастения, отсутствие торможения, страх, апатия), нейромышечные нарушения (изменение почерка, тремор, атериксис, смазанная речь).

Все пациенты получали базисное лечение ЦП в течение 2–3 недель: препараты лактулозы, дезинтоксикационную, гепатопротекторную, а также симптоматическую терапию. Пациентам первой группы дополнительно в программу медицинской реабилитации был включен препарат Тиоцетам по 2 таблетки 3 раза в день за 30 минут до еды в течение 30 дней.

Клиническую эффективность препарата Тиоцетам оценивали на основании динамики когнитивных функций и памяти пациента с использованием корректурной пробы — теста Бурдона (исследование степени концентрации и устойчивости внимания), пробы Шульте (определение устойчивости внимания и динамики работоспособности) [6], а также Струп‑теста — золотого стандарта для изучения внимания и когнитивной сферы [7, 11], которые проводили до лечения и на тридцатый день приема препарата. Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием критерия Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение

В первую группу входили 16 мужчин и 4 женщины в возрасте 47–64 года. Все пациенты имели диагноз ЦП:

— минимальной (13 чел.) и средней степени активности (7 чел.);

— ассоциированный с вирусом В (6 чел.);

— смешанный (14 чел.);

— в стадии субкомпенсации (11 чел.), декомпенсации (9 чел.);

— осложненный печеночно-клеточной недостаточностью 1-й степени (11 чел.), 2-й степени (9 чел.); портальной гипертензией 1-й степени (12 чел.), 2-й степени (8 чел.).

Вторую группу составили 15 мужчин и 5 женщин в возрасте 42–66 лет, которые наблюдались по поводу ЦП:

— минимальной (14 чел.) и средней активности (6 чел.);

— ассоциированного с вирусом В (5 чел.);

— смешанного (15 чел);

— в стадии субкомпенсации (12 чел.), декомпенсации (8 чел.);

— осложненного печеночно-клеточной недостаточностью 1-й степени (13 чел.), 2-й степени (7 чел.); портальной гипертензией 1-й степени (14 чел.), 2-й степени (6 чел.).

У всех пациентов диагноз ПЭ I–II стадии подтвержден клинически данными неврологического статуса (состояние сознания, мнестические нарушения, функция черепно-мозговых нервов, сухожильные и периостальные рефлексы, чувствительность, мышечный тонус, координация, патологические рефлексы, функция тазовых органов и др.).

Кроме основных жалоб со стороны печени, пациенты отмечали головную боль (87,5 %), шум в голове (37,5 %), снижение памяти на текущие события (47,5 %), шаткость походки (77,5 %), ухудшение настроения, плаксивость, нарушение сна (52,5 %).

В обеих группах отмечали положительную динамику биохимических показателей печеночно-клеточной недостаточности (табл. 2).

Данные, представленные в табл. 2, свидетельствуют о большей выраженности положительных сдвигов биохимических маркеров функции печени у пациентов первой группы.

В динамике наблюдения при повторном обследовании у всех больных отмечали снижение выраженности объективных неврологических расстройств. Уменьшилось количество жалоб: на головную боль — до 65 %, шум в голове — до 25 %, снижение памяти на текущие события — до 35 %, шаткость походки — до 60 %, ухудшение настроения, плаксивость, нарушение сна — до 47,5 %. Во второй группе эти изменения составили соответственно: 70,0 %, 30,0 %, 40,0 %, 60,0 %, 55 %.

По данным табл. 3, в первой группе отмечено статистически значимое положительное влияние Тиоцетама на все исследованные функции: увеличение показателя «количество строк» — на 21,4 % (p < 0,05), уменьшение доли ошибок — на 17,2 % (p < 0,01), ускорение выполнения пробы Шульте — на 22,6 % (p < 0,01). По данным Струп-теста регистрировали улучшение показателей скорости переработки информации (на 15,6 %), хотя качество переработки оставалось низким.

Во второй группе зарегистрировано статистически значимое положительное влияние приема исследуемого препарата на 14,2 % относительно динамики показателя «количество строк» теста Бурдона (p < 0,05). Количество ошибок этого теста и скорость выполнения пробы Шульте также имели позитивную тенденцию, но она была статистически недостоверной. Показатели Струп-теста изменились в меньшей степени: эффективность выполнения теста улучшилась всего на 5,4 %.

Все пациенты отмечали хорошую переносимость препарата Тиоцетам. Побочных эффектов выявлено не было.

Таким образом, включение препарата Тиоцетам в программы медицинской реабилитации пациентов с ЦП и ПЭ І–II стадии свидетельствует о его клинической эффективности в плане потенцирования гепатотропных эффектов базисной терапии, а также улучшения когнитивных функций и, следовательно, качества жизни и социального прогноза у этого контингента больных.

Выводы

1. Применение препарата Тиоцетам в программах медицинской реабилитации больных ЦП и ПЭ I–II стадии способствует улучшению субъективного состояния больных, потенцирует гепатотропные эффекты базисной терапии ЦП.

2. Назначение препарата Тиоцетам в дозе 2 таблетки 3 раза в день в течение 30 дней способствует улучшению когнитивных функций (память, мышление, внимание) у больных ЦП и ПЭ I–II стадии.

3. Препарат Тиоцетам показан для лечения больных ЦП в сочетании с ПЭ I–II стадии.