Журнал «Актуальная инфектология» Том 9, №2, 2021
Вернуться к номеру
Особливості антибактеріальної терапії вентиляторасоційованої пневмонії в поранених
Авторы: Федорова О.О., Красюк О.А.
Українська військово-медична академія, м. Київ, Україна
Рубрики: Инфекционные заболевания
Разделы: Медицинские форумы
Версия для печати
Актуальність. Пневмонія є частим ускладненням різних із локалізації поранень. Перебування поранених на штучній вентиляції легень та наявність тяжкого та вкрай тяжкого їх стану сприяють значному зростанню ризику виникнення вентиляторасоційованої пневмонії (ВАП). Ефективність лікування ВАП значною мірою залежать від своєчасної діагностики захворювання й адекватної стартової антибактеріальної терапії (АБТ). Незважаючи на досягнуті успіхи АБТ пневмоній, успішне лікування хворих із ВАП залишається складною і до кінця не вирішеною проблемою сучасної інтенсивної терапії. При виборі схеми емпіричної АБТ ВАП клініцисти повинні орієнтуватися на локальні дані з резистентності збудників у тих відділеннях лікувального закладу, де перебувають пацієнти.
Тому важливим видається вивчення та впровадження оптимальних схем АБТ, що спрямовані на поліпшення ефективності лікування ВАП.
Мета дослідження — визначення особливостей антибактеріальної терапії вентиляторасоційованої пневмонії в поранених на підставі комплексної оцінки клініко-рентгенологічних та лабораторних даних.
Матеріали та методи. Обстежені 38 військовослужбовців та цивільних осіб із ВАП, які перебували на лікуванні у відділеннях інтенсивної терапії Національного військово-медичного клінічного центру «Головний військовий клінічний госпіталь» у період 2014–2019 рр. Середній вік обстежених хворих становив 40,6 ± 3,8 року. Комплексне обстеження і лікування усім хворим проводилось відповідно до сучасних стандартів діагностики та лікування ВАП. Обстежені хворі були розподілені на дві групи, зіставні за віком. Основну групу становили 20 хворих із ВАП, які перебували на тривалій штучній вентиляції легень внаслідок поранення. Контрольну групу — 18 хворих із ВАП, які перебували на тривалій штучній вентиляції легень внаслідок тяжкої соматичної патології. Для оцінки вірогідності наявності в пацієнтів ВАП використовувалась шкала клінічної оцінки інфекції легень(CPIS — ClinicalPulmonaryInfectionScore), що становить собою бальну оцінку 7 клінічних, лабораторних і рентгенологічних параметрів. Клінічно ефективним лікування вважали, якщо після нього повністю зникали (одужання) або значно зменшувались (покращення) вираженість симптомів та рентгенологічні ознаки захворювання. Тривалість АБТ залежала від динаміки клініко-лабораторних показників, а відміна відбувалась при стійкій позитивній динаміці протягом 72 годин і відсутності ознак клінічної нестабільності.
Статистичну обробку результатів проводили за допомогою пакетів аналізу в системі Microsoft Excel та пакета комп’ютерних програм Statistica for Windows 5.0.
Результати та обговорення. Клінічна оцінка функції легень за шкалою CPIS показала, що при призначенні стартової АБТ у поранених і хворих із соматичною патологією кількість балів вірогідно не відрізнялась і становила 7,50 ± 0,07 та 7,33 ± 0,16 бала відповідно (р > 0,05). Тяжкий інфекційно-запальний процес при ВАП був спричинений агресивними бактеріальними збудниками, серед яких висока питома вага належала грамнегативним бактеріям (68,9 %). Здебільшого стартова емпірична АБТ в усіх категоріях пацієнтів із ВАП включала цефалоспорини ІІІ покоління, фторхінолони, аміноглікозиди. У той же час схема АБТ потребувала заміни в більшості (68,4 ± 9,2 %) випадків в обох групах хворих. Рівень резистентності до антибіотиків (захищених і незахищених амінопеніцилінів, фторхінолонів, цефалоспоринів ІІІ–ІV покоління, меропенему) у грамнегативних бактерій був досить високим. Збудниками ВАП у поранених здебільшого були: Ps. aeruginosa (60 %), Proteusmirabilis (45 %), Acinetobacter (40 %), мікстінфекція (75 %). Загалом заміна антибіотиків була необхідна 14 пораненим із ВАП (70,0 ± 8,2 %) і відбувалась на п’яту-шосту добу лікування. Причинами заміни АБТ, у тому числі і на комбіновану, був висів резистентної мікрофлори і відсутність позитивної динаміки за клінічними та рентгенологічними даними. Для лікування ВАП у поранених найчастіше застосовувались цефоперазон/сульбактам (60 %), амікацин (55 %) та коломіцин (40 %). У 14 (77,8 %) хворих із ВАП та соматичною патологією застосували цефтріаксон, у 10 (55,6 %) — ципрофлоксацин, у 8 (44,4 %) — комбінацію цефтріаксону та ципрофлоксацину (рис. 1).
/10.jpg)
Оцінка ефективності лікування проводилась також за динамікою показників загального аналізу крові та деяких біохімічних показників. Так, після ефективної АБТ вірогідно зменшилась кількість лейкоцитів у крові як у хворих основної групи — до 8,3 ± 0,6 × 109/л, так і у хворих групи порівняння — до 8,5 ± 1,2 × 109/л. Також в обох групах хворих відбулась нормалізація швидкості осідання еритроцитів та фібриногену. Кількість балів за шкалою CPIS зменшилась в основній групи хворих із 7,10 ± 0,07 до 5,60 ± 0,18 бала, у групі порівняння — із 7,33 ± 0,16 до 5,89 ± 0,18 бала (р < 0,05).
Проте тяжкість стану хворих, неефективність стартової АБТ обумовили тривалий термін розсмоктування інфільтрації в легенях в обох групах хворих: в основній групі хворих — 20,2 ± 2,3 доби та в групі порівняння — 19,9 ± 1,8 доби. При оцінці безпеки та переносимості АБТ не виявили вірогідних відмінностей відносно частоти виникнення небажаних явищ під час лікування між групами, які зареєстрували у 18,7 ± 4,9 % хворих основної групи та 19,2 ± 3,8 % хворих групи порівняння. Усі небажані явища були незначно вираженими та не вимагали відміни або ж корекції призначеної АБТ. Найбільш часто у хворих виявляли антибіотикасоційовану діарею, транзиторне підвищення рівня аланінамінотрансферази, креатиніну.
Висновки. Розвиток ВАП у поранених є ускладненням, що загрожує життю, тому при маніфестації пневмонії АБТ повинна бути емпіричною деескалаційною і чинять широку антимікробну дію, включаючи активність до грамнегативних бактерій — Ps. aeruginosa, Proteusmirabilis, Acinetobacter.
Установлено, що ефективність АБТ ВАП у поранених грунтується на локальних характеристиках антибіотикорезистентності. Комбінована АБТ з використанням цефтріаксону та ципрофлоксацину була ефективна тільки в 15 % поранених. Лікування ВАП у поранених найчастіше проводилось цефоперазоном/сульбактамом (60 %), амікацином (55 %) та коломіцином (40 %), застосування яких було високоефективним та безпечним, приводило до повного клініко-рентгенологічного одужання.