Журнал «Здоровье ребенка» 2(11) 2008

Важной проблемой современной детской гастроэнтерологии, привлекающей все большее внимание педиатров, является нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, имеющее важное значение в патогенезе хронических заболеваний пищеварительной системы. К заболеваниям, протекающим с первичными нарушениями моторики, относится гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) [8, 9]. В последние годы у населения индустриально развитых стран ГЭРБ занимает одно из первых мест по частоте заболеваний пищевода [1, 7]. Высокая распространенность ГЭРБ, ухудшение качества жизни пациентов и возможность развития осложнений обусловливают медико-социальный характер этой проблемы, ее актуальность и диктуют необходимость дальнейшего углубленного изучения патогенеза, клиники, диагностики и лечения ГЭРБ у детей.

В настоящее время отмечается значительный интерес к проблеме инфекции Helicobacter pylori (НР), которая обнаруживается у 1/2 мировой популяции [13]. Общеизвестна ее приоритетная роль в развитии воспалительных изменений слизистой оболочки (СО) желудка [3, 4]. Отношения же между НР и ГЭРБ остаются недостаточно ясными [11, 12]. Поэтому целью настоящего исследования явилось изучение клинических и морфологических особенностей ГЭРБ у детей с НР-ассоциированной гастродуоденальной патологией.

Материалы и методы

Обследовано 57 детей 9–14 лет с ГЭРБ, находившихся на лечении в гастроэнтерологическом отделении областной детской клинической больницы. Верификация диагноза проводилась на основании тщательного клинико-лабораторного и инструментального исследования больных. У всех пациентов оценивалось морфологическое состояние СО верхних отделов пищеварительного тракта на основании данных эзофагогастродуоденоскопии (эндоскопом GIF P30 фирмы Olympus, Япония) и гистологического исследования биоптатов СО дистального отдела пищевода, антрума и тела желудка. Взятие биоптатов проводилось через инструментальный канал эндоскопа стандартными щипцами. При приготовлении гистологических и гистохимических препаратов использовались окраски: гематоксилин-эозин, пикрофуксин по Ван Гизону, галлоцианин по Эйнарсону, ШИК + Хейл + гематоксилин [5]. Для выявления HР использовали окраску по Романовскому — Гимза, а также иммуногистохимический овидин-биотин-пероксидазный метод с поликлональными антителами к антигенам HР (Novocastra Laboratories Ltd.). При постановке диагноза ГЭРБ использовалась эндоскопическая классификация рефлюкс-эзофагита (по Savari — Miller в модификации G.N.J. Tytgat et аl., 1990) [6].

Результаты исследования и их обсуждение

У всех больных установлена эндоскопически позитивная ГЭРБ. Больные ГЭРБ, инфицированные НР (40 детей), составили 1-ю группу, дети с ГЭРБ, у которых результат исследования на инфекцию НР оказался отрицательным (17 человек), составили 2-ю группу. В обеих группах большинство детей были старше 11 лет: в 1-й группе — 67,5 ± 7,5 % (р < 0,01), во 2-й группы — 76,5 ± 10,6 % (р < 0,05).

Изучение данных анамнеза обследованных больных показало, что у большинства больных с НР-инфекцией длительность заболевания составила более двух лет (60,0 ± 7,8 %; р < 0,05), в то время как у больных 2-й группы — менее двух лет (53,0 ± 12,5 %).

В целом мы не выявили значительных отличий и особенностей анамнеза у больных ГЭРБ с НР-инфекцией. Однако обращает на себя внимание значительно большая отягощенность семейного анамнеза по язвенной болезни: частота ее встречаемости у близких родственников детей с НР-инфекцией почти в 2,5 раза выше, чем у больных группы сравнения (табл. 1).

Анализ клинических проявлений заболевания (жалоб, данных объективного исследования) у детей при наличии колонизации слизистой НР и в отсутствие таковой не выявил существенных различий в клиническом течении гастродуоденальной патологии (табл. 2). Правда, у детей с НР-инфекцией несколько реже, чем в группе сравнения, отмечаются изжога и отрыжка, однако эти отличия статистически недостоверны.

Изучение кислотности среды в пищеводе и желудке показало, что у большинства больных ГЭРБ с НР-инфекцией она повышена, но менее значительно, чем у больных ГЭРБ, не инфицированных НР (табл. 3). Это свидетельствует о выживании бактерий НР в среде с высокой кислотностью за счет эффективной защиты от агрессивного воздействия кислой среды желудка [3].

Результаты эндоскопического исследования СО пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки представлены в табл. 4. Статистически достоверные отличия между группами имеются только в характере изменения СО пищевода — у детей с НР-инфекцией чаще, чем в группе сравнения, наблюдается эрозивный эзофагит. Изменения СО желудка и двенадцатиперстной кишки примерно одинаковы. Небольшие отличия частоты встречаемости тех или иных изменений СО у больных с НР статистически недостоверны, поэтому их нельзя расценивать как особенности морфологии СО желудка и двенадцатиперстной кишки, обусловленные контаминацией слизистой Н.pylori.

При микроскопическом исследовании биоптатов СО пищевода и желудка НР-инфекция была установлена у 24 больных детей 1-й группы. При этом контаминация НР антрального отдела желудка имела место у 23 из них (95,8 ± 4,2 %), тела желудка — у 13 человек (54,2 ± 10,4 %). Частота встречаемости различных вариантов локализации НР у больных представлена в табл. 5. Как следует из табл. 5, у половины больных имеется высокая распространенность обсеменения микроорганизмом СО желудка. У одного ребенка НР была обнаружена не только в антральном отделе и теле желудка, но и в слизи мукоцитов в глубине ямок дистального отдела пищевода ниже зубчатой линии. Следует также отметить, что у одного ребенка при отсутствии эндоскопических и микроскопических признаков антрального гастрита в муцине, покрывающем поверхностный эпителий, иммуногистохимически отмечено наличие антигенов HР. На возможность носительства НР при нормальной гистологической картине биоптата СО указывает F. Adler-Shohet и соавт. [10].

Присутствие НР на СО антрального или фундального отделов в большинстве случаев оценивается как слабое. Выраженная атрофизация антральной слизистой сопровождается исчезновением микробов с ее поверхности. Слизистая тела желудка часто свободна от HР. Только в случаях значительного ощелачивания антрального отдела и, очевидно, снижения продукции соляной кислоты париетальными клетками тела желудка (париетальные клетки уменьшены в размерах, ядро мелкое, гиперхромное) происходит миграция HР в более проксимальные отделы желудка, где создаются наиболее благоприятные условия существования.

Заключение

Проведенные исследования свидетельствуют о том, что почти у половины детей с НР-инфекцией имеется отягощенность семейного анамнеза язвенной болезни, отражающая наличие внутрисемейного инфицирования НР. Клинические проявления заболевания и эндоскопическая характеристика состояния СО желудка и двенадцатиперстной кишки у детей с НР-инфекцией не имеют особенностей в сравнении с таковыми у больных без хеликобактериоза, что затрудняет диагностику этой патологии. Высокая кислотность среды в желудке у больных с НР-инфекцией свидетельствует об эффективной защите инфекционного агента от агрессивных факторов среды обитания.

Присутствие HР на СО желудка обнаружено при микроскопическом исследовании биоптатов у 80 % больных; чаще оно оценивается как слабое, в единичных случаях — как среднее или сильное. Факт наличия HР в биоптатах СО желудка и даже в биоптатах СО дистального отдела пищевода (особенно в случаях с кардиальной и фундальной метаплазией эпителия) можно объяснить тем, что выраженные дискинезии в проксимальных отделах желудочно-кишечного тракта (дуоденогастральный и гастроэзофагельный рефлюксы) ослабляют защитные свойства слизистой и способствуют прогрессированию инфекции. Можно предполагать, что при НР-ассоциированном фундальном гастрите эрадикация HР обусловит утяжеление рефлюкс-эзофагита в связи с улучшением морфофункционального состояния слизистой, повышением продукции соляной кислоты париетальными клетками и понижением рН желудочного сока. Исходя из результатов морфологического исследования биоптатов СО антрума, фундальной части и дистального отдела пищевода (в том числе с типированием H.pylori), можно заключить, что эрадикацию HР необходимо сочетать с лечением, направленным на нормализацию тонуса сфинктеров, моторики стенки проксимальных отделов пищеварительного тракта и мышечной активности диафрагмы (прокинетики), нормализацию рН содержимого желудка (антациды, антисекреторные препараты) и продукции муцина (цитомукопротекторы). В значительной мере этому может способствовать терапия, направленная на улучшение функционального состояния ВНС.

Таким образом, изучение клинико-морфологических особенностей ГЭРБ у детей, инфицированных НР, позволяет глубже разобраться в патогенетических механизмах заболевания, что является перспективным относительно возможности совершенствования терапии больных ГЭРБ.