Журнал «Актуальная инфектология» Том 9, №2, 2021

Актуальність. З березня 2020 року була зафіксована пандемія у світі у зв’язку з поширенням SARS-CoV-2. Важливим аспектом пандемії, який стосується дитячого віку, є розвиток так званого мультисистемного запального синдрому (MIS-C). Таке ускладнення COVID-19 характеризується поліморфною симптоматикою і може призводити до тяжких поліорганних порушень. За даними літератури (Panigrahy Neha et al., 2020), у 91,8 % випадків MIS-C спостерігаються лихоманка, розлади шлунково-кишкового тракту, які включають: біль у животі — 52,8 %, блювання — 44,8 %, діарею — 39,5 %, кон’юнктивіт — 44,0 %, висип — 38,2 %, респіраторний дистрес-синдром — 20,9 % та неврологічні ураження — 17,5 %. Серцево-судинні симптоми включають: шлуночкову дисфункцію — 39,3 %, тахікардію — 18,4 %, розширення коронарних артерій або ектазію — 13,4 %, кардіогенний шок — 7,1 %, біль у грудях — 2,6 % та шлуночкову аритмію — 0,3 %. Нині у світі продовжується вивчення цього синдрому, проводиться робота з удосконалення алгоритмів діагностики та лікування.

Мета роботи: демонстрація складного у діагностичному плані клінічного випадку асоційованого з SARS-CoV-2 мультисистемного запального синдрому, ускладненого шоком та перикардіальним випотом, у пацієнта віком 11 років з метою підвищення пильності лікарів різного профілю щодо постковідного MIS-C.

Опис клінічного випадку. Дитина, 11 років, звернулася до лікаря зі скаргами на підвищення температури тіла, біль у животі та висип на шкірі впродовж однієї доби. Сімейний лікар розцінив захворювання як скарлатину та призначив відповідне лікування: амоксицилін та жарознижуючі препарати. Упродовж трьох днів стан дитини не покращувався. На третій день захворювання, через відсутність позитивної динаміки, дитина була госпіталізована до інфекційного відділення дитячого госпіталю. При первинному обстеженні: дитина у свідомості, орієнтована, температура тіла — 37,6 °С, на тулубі та кінцівках шкіра вкрита поліморфним висипом у вигляді рожево-червоних плям та папул неправильної форми. Відзначаються явища катарального кон’юнктивіту, сосочкового малинового язика, збільшених підщелепних лімфатичних вузлів, гіперемія слизової ротоглотки, набряки на долонях та стопах. Дихання вільне, ЧД — 22/хв, ЧСС — 98/хв, ритм регулярний, аускультативна картина легень та серця без суттєвих особливостей. АТ на плечовій артерії — 106/64 мм рт.ст. SpO2 — 96 %, час капілярного наповнення — 2 с. Живіт помірно здутий, чутливий по ходу кишечника, переважно в правій здухвинній ділянці. Розміри печінки та селезінки не збільшені при пальпації. В медичній історії не було даних щодо можливого контакту з інфекційними хворими, зокрема хворими на COVID-19. До цього часу дитина була здорова. Був запідозрений діагноз кавасакіподібного синдрому. Скринінгові аналізи показали незначний лейкоцитоз із нейтрофільним зсувом (нейтрофіли — 80 %), прискорення ШОЕ — до 30 мм/год, підвищений рівень СРБ — до 78 нг/мл, знижений рівень тромбоцитів — до 87/мкл, швидкий тест на COVID-19 — негативний. У зв’язку з посиленням абдомінального болю дитину було проконсультовано дитячим хірургом та прийнято рішення про ургентне оперативне лікування. Під час операції апендикс виглядав незміненим, ревізія абдомінальної порожнини не виявила запальних процесів. Одразу після оперативного втручання стан дитини раптово погіршується через порушення гемодинаміки. При фізикальному обстеженні спостерігається блідість шкіри, час капілярного наповнення — 5 с, АТ знизився до 83/46 мм рт.ст. Дитина була ургентно переведена до відділення інтенсивної терапії. Був запідозрений шок і почато лікування відповідно до протоколу цього синдрому. Інфузія ізотонічного розчину NaCl в об’ємі 20 мл/кг впродовж 20 хв була неефективною. АТ після болюсного введення рідини — 78/45 мм рт.ст. Повторне болюсне введення ізотонічного сольового розчину було поєднано із застосуванням норадреналіну у дозуванні 0,05 мкг/кг/хв. Після другого болюсного введення інфузії гемодинамічні параметри покращились: АТ — 92/60 мм рт.ст., Ps — 118/хв. Інфузійну терапію продовжено в підтримуючому режимі, оксигенотерапія через маску. На п’ятий день хвороби у відділенні інтенсивної терапії проведені лабораторні обстеження для верифікації діагнозу кавасакіподібного синдрому. ІФА сироватки крові на наявність IgG — позитивний. Рівень лейкоцитів — 14,9 Г/л, тромбоцитів — 85/мкл, нейтрофілів — 97 %, ШОЕ — 40 мм/год, D-димер — 4246,79 нг/мл, АЛТ — 68 Од/л, АСТ — 45 Од/л, білірубін — 36,4 мкмоль/л (прямий — 28,1 мкмоль/л), креатинін — 55 мкмоль/л, лактат — 2,4 ммоль/л, СРБ — 98 мг/л, феритин — 849 нг/мл, прокальцитонін — 4,0 нг/мл, АЧТЧ — 46 с, фібриноген — 3,6 мкмоль/л, ІЛ-6 — 17,2 нг/мл. За результатами ЕКГ — ритм синусовий, правильний, тенденція до тахікардії. Горизонтальна електрична вісь серця. Метаболічні порушення в міокарді. При ехокардіографії виявлено зниження скоротливої функції лівого шлуночка (ФВ — 54 %), показник КДО — 114 мл, ЛП — 28 мм, АК — тристулковий, розміри АК — 17/23 мм. Дуга лівостороння, тиск в аорті — 6 мм рт.ст. Пульсуючий кровотік у черевній аорті, даних за коарктацію аорти немає. Коронарні судини без особливостей. ТК — швидкість 0,6, невеликий зворотний потік по ТК (+). Систолічний тиск у ПШ — 35 мм рт.ст. МК V — 0,9, невеликий зворотний потік по МК. У правій плевральній порожнині виявлено накопичення вільної рідини до 2 см, у лівій плевральній порожнині — 2,5 см. Рентгенографія органів грудної порожнини: легеневі поля без патологічних тіней, легеневий рисунок посилений внаслідок перибронхіальної інфільтрації. Корені неструктурні, тяжисті, синуси вільні, контури діафрагми чіткі, рівні. Висновок: без вогнищевих змін. За клінічною картиною та результатами обстежень дитина відповідала критеріям МОЗ України щодо мультисистемного запального синдрому, асоційованого з COVID-19. Відповідно до прийнятих рекомендацій був призначений імуноглобулін людини для внутрішньовенного введення у дозуванні 2 г/кг. До виключення бактеріальної етіології дитина отримувала антибактеріальну терапію (імепенем/циластатин, ванкоміцин) та протизапальну терапію (дексаметазон). На фоні прийому імуноглобуліну візуально спостерігалося значне зменшення шкірних проявів синдрому (висипу) та кон’юнктивіту. Лабораторно було відзначено зменшення рівня печінкових амінотрансфераз та білірубіну. У загальній кількості пацієнт провів у реанімаційному відділенні 11 днів. На тлі позитивної клініко-лабораторної динаміки (зниження рівня лейкоцитів з піку 41,8 × 109 до 9,6 × 109, зниження рівня D-димеру, зниження ШОЕ, нормалізація АЧТЧ, зменшення візуальних проявів — висипу та кон’юнктивіту) пацієнт був переведений до педіатричного відділення. Виписаний для амбулаторного спостереження через 25 днів стаціонарного лікування у задовільному стані.

Висновки. Прояви MIS-C у дітей мають різноманітний характер і потребують командного підходу з боку спеціалістів різного профілю (нагляд хірургів, інфекціоністів, кардіологів). Діагностика MIS-C ускладнена через відсутність патогномонічної клінічної картини та специфічних методів діагностики.