Газета «Новости медицины и фармации» 8(242) 2008

Система Семашко — советская модель здравоохранения, хотя и подвергается сегодня огульной (иногда справедливой) критике, однако в свое время была действительно эпохальным достижением политического, социального и экономического строительства в истерзанной революцией и гражданской войной стране.

На самом деле государственная (централизованная) форма организации медицины в СССР родилась не на пустом месте. Были объективные предпосылки и исторические условия ее появления.

Во-первых, система основывалась на самых передовых идеях и опыте в сфере организации медицины начала ХХ века. Задолго до 1917 года общественные клиники в России преобладали над частными, а идея организации поликлиник, а не индивидуальных частных кабинетов, была достаточно популярна среди врачей и реализовалась бы вне зависимости от социалистического переворота.

Во-вторых, абсолютное обобществление медицины и провозглашенное равенство прав на медицинскую помощь вне зависимости от имущественного статуса после революции сделали самой удобной формой медицинского страхования формирование медицинского фонда в общенациональном масштабе, что и было осуществлено советским правительством. Этот единый медицинский фонд и был консолидирован в государственный бюджет.

В-третьих, только централизованная государственная медицина могла тогда эффективно справиться с массовыми эпидемиями, охватившими голодную, разворованную и израненную страну.

Система Семашко в сравнении с другими системами организации медицины имела как плюсы, так и минусы. Начнем с тех плюсов, которые неизменно держали эту конструкцию на плаву и до сих пор позволяют ей достаточно эффективно сопротивляться всем изменениям в общественном устройстве страны при непоследовательной и «многовекторной» государственной политике.

Прежде всего, очевидно преимущество поликлинического типа диспансеризации населения перед частным. Главной претензией советского населения были большие очереди к врачу, несмотря на наличие системы предварительной записи. Эта проблема существует сегодня и в Европе в том же объеме и в тех же формах. На ожидание в приемной врача люди тратят больше времени, чем на ожидание в других приемных, об этом говорит статистика всех стабильных периодов существования европейской истории последних полутора столетий. В 1980-е годы время ожидания в советских поликлиниках превысило время ожидания в приемных немецких частных врачей почти в два раза, но и количество посещений врача на душу населения в СССР превышало число посещений врача на душу европейца в два с половиной раза. А количество посещений врачом больных на дому было в пять раз больше.

Говорят ли эти цифры о более высокой заболеваемости советских людей? Нет. Тут имела место проблема социальная. Врач был человеком, наделенным властью освободить от работы (выдать листок временной нетрудоспособности), то есть он выполнял социальные функции, западному врачу неведомые. А поскольку советскому работнику платили не за проделанную работу, а за отсиженные часы, огромное количество посещений было связано не с болезнью, а именно с необходимостью получения этого листка. Кроме того, увеличивала число посещений и вызовов на дом мнительность стариков с их желанием просто пообщаться с живым человеком.

Итак, советская система Семашко обеспечивала существенно большее, чем на Западе, количество приемов у врача. Она выдерживала напряжение, с которым западная система не способна была бы справиться. А вот для подтверждения эффективности «порочной» системы Семашко достаточно упомянуть, что средняя продолжительность жизни в стране увеличилась за 1926–1972 гг. на 26 лет. И это несмотря на коллективизацию, репрессии, войны…

Отдельно следует рассмотреть вопрос о качестве медицины в СССР. В период власти коммунистов здравоохранению уделяли немало внимания. Дело в том что декларированное в Конституции право на бесплатную медицинскую помощь носило не только социальный, но и политический, а точнее, пропагандистский характер, поскольку при противостоянии различных политических систем символизировало прогрессивность социалистической идеи. По мере развития система здравоохранения СССР стала одной из немногих сфер государственной деятельности, получавшей позитивные оценки экспертов капиталистических стран. Многие страны изучали опыт советской модели, а ВОЗ неоднократно рекомендовала широко использовать отдельные ее элементы.

И до какого-то времени система Семашко работала достаточно эффективно. Но только до определенного времени.

Если квалификация врачей и качество их подготовки до начала 90-х годов ХХ века не уступали европейскому уровню и даже превышали его по некоторым показателям, то материальная база здравоохранения уже в то время не позволяла оказывать медицинскую помощь на комфортном европейском уровне. В советских больницах на одного больного приходился недостаточный метраж помещений, палаты — многоместные с минимумом удобств (зачастую один туалет на этаже), а оборудования было в десять раз меньше (по стоимости), чем в западных клиниках. Количество мест в больницах на советскую душу превышало количество мест на душу европейскую почти в полтора раза. Правда, стояли эти «избыточные» койки часто в подсобках и коридорах. Добавьте сюда и дефицит эффективных лекарственных средств… В итоге по различным экспертным оценкам тех лет советская медицина уступала европейской по интегральной стоимости основных фондов в два раза, но результаты давала сравнимые с западными.

Именно начало 90-х годов и следует считать стартом кампании по целенаправленной дискредитации системы Семашко. Для реализации этого плана через средства массовой информации (СМИ) были запущены мифы об абсолютной ущербности и неэффективности здравоохранения стран постсоветского пространства. Если обобщить «теоретическое» обоснование необходимости отказа от системы Семашко прозвучавшее в СМИ тех лет, то содержание бесчисленного количества публикации можно свести к нескольким тезисам:

1. Тотальная политизация всего происходящего в СССР сдерживала развитие медицинской науки, которая развивалась изолированно от мировой, нередко в ложном направлении, как это, например, случилось с генетикой и кибернетикой. Эти и ряд других стратегических ошибок привели к кризису советской модели здравоохранения.

2. В СССР развитие медицины носило исключительно экстенсивный характер. Панацеей от всех болезней считалось увеличение количества врачей, медсестер и больничных коек. В результате по количеству больничных коек и врачей мы резко вырвались вперед, оставив далеко позади другие страны (в США количество коек в 1985 году было в 4 раза меньше, чем в СССР). Именно бессмысленная гонка за «койко-место» вместо инвестиций в методы диагностики и лечения стала основной причиной финансового и идеологического банкротства советской системы здравоохранения.

3. Экстенсивное строительство больниц и гиперпродукция врачей привели к нерациональному расходованию средств, что не могло не сказаться на качестве медицинского обслуживания. Ряд больниц, особенно районных и сельских, не только не имели необходимого оборудования и медикаментов, но четверть из них — даже элементарного централизованного водоснабжения.

4. Медицина перестала быть престижной профессией — 70 % врачебного персонала составляли женщины, зарплата медиков не превышала 70 % от среднестатистической.

5. Все чаще врачи принимали плату от пациентов, часто за обычное лечение, а не за улучшение его. В этом плане врачи и слесари в одинаковой степени получали материальные подношения с той лишь разницей, что первым несли элитные коньяки и конфеты, вторым — водочный стандарт по 3,62 руб. Концепция бесплатной медицинской помощи еще в советские времена стала далекой от реальности.

6. Зарплата врача зависела от специализации, квалификации и ученой степени, но не от результатов деятельности. Престижным было получить место в больнице, в то время как места врачей поликлиник, участковых и скорой помощи доставались менее подготовленным специалистам.

7. Больницы максимально раздували коечный фонд и держали койки заполненными как можно дольше, поскольку от показателя «койко-день» зависели государственные выплаты больницам.

8. Территориальный принцип обслуживания пациентов по месту прописки или работы лишал пациента возможности свободного выбора врача.

Все было сделано по принципам классической геббельсовской пропаганды. Это были мифы, замешанные на полуправде, полулжи… Но промывание мозгов привело к желаемому результату. Постепенно в головах потенциальных пациентов сформировалось крайне негативное отношение к отечественному здравоохранению.

Прошло почти 20 лет от начала разрушения системы Семашко, и стал понятен тот энтузиазм, с которым горе-реформаторы, а точнее — страдающие «реформофренией» чиновники от медицины принялись манипулировать сознанием социума, очерняя все и всех. А ларчик открывался просто. Медицину из отрасли финансируемой необходимо было перевести в отрасль приносящую прибыль. И следует признать, эта манипуляция сознанием привела к желаемому результату. Уже в 1998 году результатами исследования, проведенного в декабре Институтом социальных исследований России, было показано, что «…в общественном сознании уже практически зафиксировалось то, что за медицинскую помощь надо платить, а в случае серьезного заболевания — платить много».

Мгновенно в широкие массы был вброшен лозунг о чрезмерности государственных гарантий по охране здоровья. Наиболее крикливые партии заголосили о том, что существующие государственные обязательства носят только декларативный характер, а их мера не соответствует экономическим возможностям страны. А раз так, то «жизненно необходимо» изменение (коррекция) «нереальных государственных обязательств», которые только дезориентируют население и препятствуют поиску «…альтернативных источников финансирования здравоохранения (введение страховой медицины), которые позволили бы повысить качество и доступность медицинской помощи для широких слоев населения». Только и здесь «реформаторы» отводят населению роль «источника финансирования», оставляя себе роль распределителя этих средств. Интересно, сколько реформаторов-чиновников и политиков, а также членов их семей стали учредителями в страховых компаниях, претендующих на место на рынке медицинского страхования?

Теперь рассмотрим вопрос с другой стороны. А был ли мальчик?

Порассуждаем немного об «экономической неэффективности» системы Семашко. В начале 80-х годов в СССР расходы на здравоохранение составляли 14–15 млрд руб. из госбюджета и 5–6 млрд руб. из других источников, то есть в целом порядка 20 млрд руб. Покупательная способность бюджетного рубля оценивается на этот период разными экспертами в 1,9–3,1 доллара, то есть даже если брать максимальный курс, объем финансирования здравоохранения в СССР не превышал эквивалент в 60 млрд долларов, или 220 долларов на каждого жителя страны в год. Расходы на аналогичные цели в США и богатых странах Европы в те же годы составляли от 1800 до 2200 долларов на душу населения.

Итак, советская система при финансировании в десять раз меньшем обеспечивала только вдвое меньшую интегральную стоимость услуг. Таким образом, экономическая эффективность системы Семашко превышала эффективность западной системы в пять раз.

Этот результат может показаться парадоксальным для людей, воспитанных на мифах о тотальной неэффективности советской экономической и социальной системы, которым в течение почти двадцати лет массированно вгоняют в мозги дезинформацию в целях оправдания разграбления материальной базы страны, в том числе и здравоохранения. На самом деле все существенно сложнее. Советская система имела как зоны глубокой неэффективности, так и вполне эффективные и перспективные формы институциональной организации. И как раз организация системы здравоохранения по системе Семашко относилась к сильным сторонам советского общества.

Из сказанного следует, что для доведения системы здравоохранения по агрегатному объему количества/качества услуг до уровня самых лучших систем здравоохранения в мире достаточно было бы увеличить финансирование вдвое — до 37—40 млрд рублей. Это действительно так, и это подтверждено практикой. Сегодня Фидель Кастро на Кубе так и сделал — довел объем расходов на здравоохранение до желаемых 400 долларов на душу населения. И в результате кубинская система здравоохранения, основанная на советских принципах системы Семашко, заняла первое в мире место по интегральному показателю объема услуг здравоохранения на душу населения.

Так были ли у советской системы здравоохранения недостатки? Без сомнения, были. Но они не были столь фатальными, и при вдумчивом реформировании система могла обрести второе дыхание.

Экономический и политический кризис, поразивший СССР — «перестройка», а точнее «катастройка» (от — катастрофа) не мог не отразиться на здравоохранении. С начала 70-х годов в советской медицине шло постепенное снижение выделяемых бюджетных средств, которое к концу 80-х не превышало 40 % от потребности, в то время как в высокоразвитых странах Запада такие расходы увеличивались. Значительное число больниц нуждалось в капитальном ремонте, оборудование физически и морально было изношено. Низкая заработная плата медицинских работников не обеспечивала должной мотивации к труду. Укоренилась практика теневой оплаты пациентами услуг высокопрофессиональных врачей в виде различных подарков и подношений. В случае больничного лечения пациенты сами были вынуждены «доставать» дефицитные препараты. Заметьте, приведенные сведения — это тоже пример «полуправды» из мифов о неэффективности системы Семашко, но звучат эти факты иначе. Потому что контекст иной. Вначале перед перечислением «пороков» системы указана их причина — снижение бюджетного финансирования. Мелочь, а смысл уже иной. Не призыв к очернению, а определение путей преодоления негативных тенденций.

Итак, на первый взгляд дело было только в объеме финансирования. Достаточно было его удвоить — и задача «догнать и перегнать» была бы выполнена? Но на самом деле любое удвоение означает качественные изменения системы. Дело не в том, сколько денег выделить, а как их система освоит.

Какие же мероприятия должны были бы стоять за этим увеличением финансирования? Что надо было финансировать?

Первое . Переоснащение клиник. Необходимы были существенные капитальные вложения, как в строительство новых больниц (здесь нужен был не очень большой прирост), так и в техническое их переоснащение (а вот тут надо было денег заметно поболее), плюс инвестиции в развитие отечественной медико-технической индустрии в рамках конверсии ВПК.

Второе . Увеличение численности среднего и младшего медперсонала минимум на 40 %.

Третье . Формирование системы независимого контроля за действиями врачей, разработка современной системы отчетности, введение системы специального общественного контроля за конфликтами по поводу лечебной деятельности.

Четвертое . Введение небольшой платы за обращение к врачу и за вызов его на дом. Эта плата не должна была бы покрывать стоимость услуги, но зато она бы дисциплинировала при обращении к врачу — попусту к нему бы не шли, а при серьезных подозрениях или плохом самочувствии эта плата казалась бы незначительной. Для болезненных людей и пенсионеров вопрос компенсации этих расходов можно было бы решать в индивидуальном порядке. Это повлекло бы снижение числа обращений к врачу до европейского уровня.

Пятое . Существенное увеличение требований к медицинскому персоналу следовало бы компенсировать увеличением реальной зарплаты хотя бы на 50 %. Уместно напомнить, что зарплата врача тогда составляла 180 руб. (340–540 долл. При курсе 1,9–3,4), среднего медперсонала — 120 руб. (228–360 долл.), младшего медперсонала — 80 руб. (152–240 долл.), то есть в 5 раз выше нынешнего. Кроме того, было распространено занимать 1,5 ставки. Рост этой зарплаты на 50 % поднял бы ее относительно других слоев населения на уровень, соответствующий статусу медработника в желающем иметь хорошее медобслуживание обществе.

Шестое . Поскольку система Семашко была ориентирована на массовое лечение и профилактику, необходимо было бы параллельно с ней допустить создание частной VIP-медицины и вообще создать условия свободной конкуренции для врачей, желающих иметь частную практику. Скорее всего, последняя расцвела бы только в столицах, где живет много лиц с западной ментальностью, а в глубинке существовала бы как экзотика. Но конкуренция необходима.

Эти простые меры не были приняты ни советским руководством, ни сегодняшними украинскими политиками и чиновниками от медицины. Почему? Вернитесь немного выше по тексту. Да. Именно к тем абзацам, где приведены размышления о том, что медицина должна приносить прибыль. Там же указано и кому она должна приносить прибыль. Так что система Семашко не настолько неэффективна, как нам стремятся доказать.

Вместо курса этапных реформ был взят другой курс — разрушить советскую медицину и заменить ее западной.

Слава Богу, пока и этого сделать не смогли. Зато путем сокращения ее финансирования в пять раз удалось добиться деградации советской медицины, но убить ее не удалось. Хотя пропорционально сократился и стоимостный объем предоставляемых ею услуг, но почти пятикратный уровень экономической ее эффективности по сравнению с западной странным образом сохранился.