Газета «Новости медицины и фармации» №10 (764), 2021
Вернуться к номеру
Неінфекційні захворювання: заходи щодо профілактики, лікування та боротьби з ускладненнями (за матеріалами науково-практичної конференції «Школа терапевтів імені Л.Т. Малої»)
Авторы: Колеснікова О.В., Несен А.О., Ярина Н.А., Колеснікова О.М., Курінна О.Г.
ДУ «Національний інститут терапії ім. Л.Т. Малої НАМН України», м. Харків, Україна
Разделы: Медицинские форумы
Версия для печати
8 червня 2021 року у зв’язку з карантинними обмеженнями з приводу пандемії COVID-19 науково-практична конференція «Неінфекційні захворювання: заходи профілактики, лікування та боротьби з ускладненнями», яку сумісно провели ДУ «Національний інститут терапії імені Л.Т. Малої НАМНУ» (м. Харків) та Департамент цивільного захисту та охорони здоров’я населення Рівненської облдержадміністрації, відбулася в on-line форматі.
До програми конференції увійшли наступні питання:
- хворий на хронічну хворобу нирок як пацієнт високого кардіоваскулярного ризику;
- сучасний погляд на ведення хворих з бронхіальною астмою згідно з GINA 2020–2021 рр. в умовах пандемії COVID-19;
- нові уявлення щодо лікування хворих на ожиріння.
/3_m.jpg)
Відкрила конференцію заступник директора з наукової роботи ДУ «Національний інститут терапії імені Л.Т. Малої НАМН України», доктор медичних наук, професор Олена Вадимівна Колеснікова, яка відзначила, що нова коронавірусна інфекція, яка виникла у грудні 2019 року і була спричинена новим коронавірусом, висунула перед фахівцями в галузі охорони здоров’я і лікарями складні питання, пов’язані зі швидкою діагностикою та клінічною курацією хворих з цією інфекцією: «Сьогодні відомості про епідеміологію, клінічні особливості, профілактику та лікування цього захворювання постійно поповнюються. Отримані дані про погіршення перебігу захворювання та виникнення ускладнень при наявності у хворого супутньої патології, зокрема серцево-судинних захворювань, хронічної хвороби нирок, цукрового діабету, ожиріння та інших неінфекційних захворювань. Тому сучасні уявлення про первинну і вторинну профілактику, епідеміологічні дослідження, корекцію факторів ризику, діагностику та лікування неінфекційних захворювань, що будуть наведені на нашій конференції, сподіваюсь, дозволять своєчасно попереджати розвиток ускладнень та обирати правильну терапевтичну стратегію у хворих з неінфекційними захворюваннями в умовах пандемії COVID-19». Олена Вадимівна побажала плідної праці під час проведення конференції та висловила сподівання, що отримані знання допоможуть учасникам Школи терапевтів імені Л.Т. Малої в лікувальній практиці./3_m2.jpg)
Із вступним словом виступила координатор групи експертів Департаменту цивільного захисту та охорони здоров’я населення Рівненської облдержадміністрації за напрямком «терапія та загальна практика — сімейна медицина» Тетяна Петрівна Мельник.
З доповіддю «Хворий на хронічну хворобу нирок як пацієнт високого кардіоваскулярного ризику» виступив завідувач відділу клінічної епідеміології неінфекційних захворювань, доктор медичних наук Андрій Олексійович Несен, який повідомив, що кардіоваскулярним ризиком (КВР) вважають індивідуальний ризик розвитку атеросклеротичних серцево-судинних подій протягом певного часу.
/3_m3.jpg)
В медичній практиці індивідуальний 10-річний ризик серцево-судинної смертності визначається за таблицями SCORE згідно зі статтю хворого, статусом курця, віком, артеріальним тиском і рівнем загального холестерину. Однак пацієнти із встановленим серцево-судинним захворюванням (ССЗ), цукровим діабетом (ЦД) 2-го типу, ЦД 1-го типу з мікроальбумінурією, з дуже вираженими проявами тільки одного фактора ризику (загальний холестерин (ХС) > 8 ммоль/л, ХС ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) > 6 ммоль/л, артеріальний тиск (АТ) > 180/110 мм рт.ст.), хронічною хворобою нирок (ХХН) класифікуються як особи з високим та дуже високим КВР і потребують активної модифікації всіх факторів ризику.
Доповідач визначив, що діагноз ХХН встановлюється, якщо у пацієнта в наявності один із даних критеріїв:
1. Ураження нирок протягом ≥ 3 місяців, яке встановлено на підставі структурних або функціональних порушень нирок, зі зниженням швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) або без нього, що проявляється наявністю однієї або більше з таких ознак:
- зміни в аналізах крові (анемія, уремія) або сечі (протеїнурія, гематурія, лейкоцитурія, циліндрурія);
- порушення, що виявлені при візуалізаційних дослідженнях (УЗД, КТ, Rö нирок);
- порушення, що встановлені при біопсії нирки.
2. ШКФ < 60 мл/хв/1,73 м2 протягом 3 місяців з іншими ознаками ураження нирок, що наведені вище, або без них.
NB! Всі реципієнти з нирковим трансплантатом незалежно від ШКФ, наявності або відсутності маркерів ураження нирок залишаються з діагнозом ХХН.
До основних ХХН відносяться діабетичний гломерулосклероз, причиною якого є ЦД І та ІІ типу (до 33 % хворих), васкулярні ураження при артеріальній гіпертензії, патології крупних артерій і мікроангіопатії (21 %), гломерулярні ураження (автоімунні захворювання, системні інфекції, дія токсичних сполук і ліків, пухлини) (19 %), кістозні ураження (автосомно-домінантний та автосомно-рецесивний полікістоз нирок) (6 %), тубуло-інтерстиціальна патологія (інфекції сечовидільних шляхів, сечокам’яна хвороба, обструкція сечовивідних шляхів, дія токсичних сполук і ліків, міхурово-сечовідний рефлюкс) (4 %).
Чому ж хворі з ХХН відносяться до груп високого КВР? Перш за все рівень кардіальної летальності хворих з ХХН ІІ–V стадій в 5–20 разів вищий, ніж у загальній популяції. Серед причин смерті пацієнтів з ХХН IV–V стадій гострий інфаркт міокарда (ГІМ) становить 7–15 %, раптова кардіальна смерть, обумовлена аритміями, — 12–27 %, хронічна серцева недостатність — 3–5 %. Крім того, до термінальної хронічної ниркової недостатності (ХНН) доживають лише близько 10 % хворих, решта помирають на більш ранніх етапах ХХН, в першу чергу від серцево-судинних ускладнень. У зв’язку з цим експерти Американської асоціації серця рекомендують відносити цих хворих до групи високого КВР, і ХХН прирівнюється до ішемічної хвороби серця (ІХС).
Нефропротекція — комплекс заходів, що спрямовані на уповільнення темпів прогресування ХХН-ХНН. Провідні підходи до нефропротекції (NKF, ERA-EDTA) такі: контроль артеріальної гіпертензії (АГ) (застосування інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) або блокаторів рецепторів до ангіотензину ІІ (БРА II) навіть при нормальному артеріальному тиску (АТ)) < 130/80 мм рт.ст.; при рівнях протеїнурії > 1 г/добу — < 130–120/80 мм рт.ст.; контроль глікемії при ЦД; контроль анемії препаратами рекомбінантного еритропоетину; відмова від паління; зменшення застосування нестероїдних протизапальних препаратів або відмова від нього; контроль гіперфосфатемії та ліпідемії; обмеження вживання білка (до 0,7–0,8 г/кг ідеальної маси тіла на добу), кухонної солі (не більше 2–3 г/добу; не показано при станах, при яких організм втрачає сіль) і рідини.
Якою ж є тактика ведення пацієнтів з ХХН? По-перше, для всіх стадій ХХН цільовий АТ становить < 130–120/80 мм рт.ст.; білок сечі й АТ повинні контролюватися для моніторингу відповіді на антигіпертензивні препарати, термін зменшення протеїнурії в 2 рази не повинен перевищувати 6 місяців; ІАПФ або БРА II — препарати, яким віддається перевага (і, можливо, прямі інгібітори реніну), якщо застосовуються діуретики, перевага надається петльовим і тіазидоподібним; виконується підбір додаткових препаратів, що зменшують КВР (гіполіпідемічні та дезагрегантні засоби). Слід пам’ятати, що пацієнти з ХХН є групою більш високого ризику щодо виникнення ускладнень фармакологічної терапії, тому вони контролюються частіше, ніж звичайна популяція, і модифікація стилю життя для зниження АТ і риску кардіоваскулярної патології повинна рекомендуватися всім пацієнтам з ХХН.
У 75–100 % пацієнтів з діабетичною і недіабетичною ХХН ІІІ–V стадій спостерігається дисліпідемія, що зростає у міру зниження функції нирок, у зв’язку з підвищенням синтезу атерогенних ліпідів у печінці і зниженням видалення їх із циркуляції внаслідок порушення катаболізму. При підвищенні ХС ЛПНЩ на 1 ммоль/л КВР збільшується в 2 рази; при підвищенні рівня тригліцеридів до 1,7–2,2 ммоль/л — в 2,6 раза, більше 2,2 ммоль/л — в 6 разів. За даними досліджень PLANET I та ІІ, що були закінчені у 2012 році, було доведено, що аторвастатин вірогідно зменшив протеїнурію й альбумінурію в середньому більше ніж на 20 %, лікування розувастатином виявилось неефективним.
З огляду на вищесказане хворі з ХХН потребують корекції дисліпідемії — застосування статинів у невеликих дозах (аторвастатин 10–20 мг), поєднання статинів і фібратів є небажаним у зв’язку з високим ризиком розвитку рабдоміолізу, що, в свою чергу, веде до виникнення або підвищення рівня креатиніну. Виконується корекція оксидантного стресу й ендотеліальної дисфункції з застосуванням препаратів, до складу яких входять ω-3 поліненасичені жирні кислоти, L-аргінін, адеметіонін. Відновлення реологічних параметрів крові під контролем фібриногенемії з застосуванням низькомолекулярних гепаринів, тіклопедину, клопідогрелю, сулодексиду (Вессел Дуе Ф), дезагрегантів (пентоксифілін, аспірин).
Таким чином, пацієнти з ХХН — це особи високого кардіоваскулярного ризику; з огляду на те, що кардіоваскулярний ризик обумовлюють таки фактори, як підвищений АТ та дисліпідемія, вони потребують відповідної гіпотензивної та гіполіпідемічної терапії; пацієнтам з ХХН повинна призначатися комбінована гіпотензивна терапія, до складу якої входять препарати з максимально вираженими нефропротекторними властивостями; серед гіполіпідемічних препаратів слід надавати перевагу засобам з підтвердженими нефропротекторними властивостями, а саме аторвастатину. З огляду на високий ризик ускладнень з боку серцево-судинної системи у хворих на ХХН доцільно призначення препаратів, що впливають на реологічні властивості крові, а саме дезагрегантів та антикоагулянтів, призначення яких визначається індивідуально в кожному окремому випадку.
/4_m.jpg)
Сучасним поглядам на ведення хворих з бронхіальною астмою згідно з GINA 2020–2021 в умовах пандемії COVID-19 була присвячена доповідь кандидата медичних наук, наукового співробітника відділу кардіопульмонології ДУ «Національний інститут терапії ім. Л.Т. Малої НАМН України» Олени Миколаївни Колеснікової, яка зробила акцент на тому, що 26 квітня 2021 року Глобальною ініціативою з лікування і профілактики бронхіальної астми (GINA) були опубліковані оновлені рекомендації.
GINA 2021 наголошує на існуючому надмірному вживанні короткодіючих бронходилататорів (КДБА) пацієнтами на всіх ступенях тяжкості бронхіальної астми. В оновленому документі надані визначення надмірного вживання КДБА і його наслідки: надмірне вживання КДБА, про що свідчить видача більше трьох 200-дозових КДБА на рік (тобто в середньому більше ніж щоденна інгаляція), пов’язане з підвищеним ризиком серйозних загострень, а також зі збільшенням смертності, навіть у пацієнтів, які також приймають контролер, що містить інгаляційний кортикостероїд (ІКС).
Усі пацієнти з БА, незалежно від тяжкості хвороби, мають ризик тяжких загострень. Загострення — це головна причина захворюваності та смертності, яку асоціюють з дорогим лікуванням, необхідністю звернення за медичною допомогою або госпіталізації. Гострі погіршення БА є одним із найбільш тяжких наслідків. Не можна недооцінювати серйозність астматичних нападів — навіть пацієнти з легкою астмою мають ризик тяжких загострень.
Вже починаючи з 2007 року міжнародні експерти GINA активно шукають шляхи лікування саме легкої астми для того, щоб зменшити ризик пов’язаних з БА загострень і смертей, щоб забезпечити постійне інформування про цілі лікування астми, включаючи запобігання загостренням, по всьому спектру тяжкості астми, щоб уникнути виникнення залежності пацієнта від КДБА на ранніх стадіях захворювання. GINA підкреслює погану прихильність до базисної терапії, що містить ІКС, як модифікуємий фактор ризику загострень. Коли засобом полегшення є КДБА, погана прихильність до базисної терапії піддає пацієнта ризику лікування тільки КДБА.
Тому з метою безпеки GINA більше не рекомендує монотерапію КДБА: вже з 1-го ступеня рекомендоване використання низьких доз ІКС кожен раз, коли приймається КДБА. Також GINA рекомендує всім дорослим і підліткам з БА застосовувати протизапальну терапію (низькі дози ІКС) симптоматично або регулярно для зниження ризику тяжких загострень БА.
Відзначається, що комбінація «низькі дози ІКС/формотерол» в разі потреби є найкращою терапією для усування симптомів; КДБА визначається як інша терапія за потребою. Терапія низькими дозами ІКС/формотеролом базисно та за потребою є більш ефективною для зниження загострень, ніж інші режими терапії.
З огляду на пандемію COVID-19 постають питання про подальше ведення пацієнтів із бронхіальною астмою. Важливо продовжувати належне лікування астми (як описано у звіті GINA). Необхідно порадити пацієнтам продовжувати приймати призначені їм препарати від астми, особливо інгаляційні кортикостероїди.
Застосування небулайзерної терапії під час пандемії COVID-19 є безпечним, тому що небулайзер не утворює аерозоль, який містить вірус. Краплі аерозолю формуються від небулайзера (рідкі частинки), а не від пацієнта, тому небулізація не є аерозоль-вірусгенеруючою процедурою.
Спірометрія може сприяти поширенню вірусу та піддавати персонал і пацієнтів ризику зараження. Рекомендується відкласти спірометрію та вимірювання пікового потоку в медичних установах, якщо немає гострої потреби, та уникати спірометрії в пацієнтів з підтвердженим/підозрюваним COVID-19.
Також постає питання про можливість вакцинації проти COVID-19 осіб, хворих на астму. На сьогодні, з огляду на ризики та переваги, GINA рекомендує щеплення проти COVID-19 для осіб, хворих на астму. При цьому поточна порада Центрів із контролю та профілактики захворювань (CDC) США полягає в тому, що особи, які повністю вакциновані проти COVID-19, повинні продовжувати носити маску в громадських місцях.
Протягом останніх 30 років поширеність ожиріння різко зросла в багатьох країнах світу і є глобальним пріоритетом охорони здоров’я. За оцінками експертів, ожиріння вражає понад 650 мільйонів осіб. В цілому ожиріння є одним із факторів, що роблять найбільший внесок у погіршення самопочуття людини. За попередніми оцінками, щорічні витрати на надання допомоги даній категорії хворих становлять 2 млрд доларів США, що дорівнює витратам, обумовленим палінням. Якщо врахувати непрямі витрати, такі як втрата працездатності, прогули, передчасні смерті, ця цифра збільшується до 7 млрд доларів. Україна відноситься до країн з більшою поширеністю ожиріння. Даний показник становить у середньому 24 %. Недостатнє розуміння проблеми навіть у медичному співтоваристві призводить до того, що навіть у США ожиріння залишається недооціненим, особливо в осіб з початковими стадіями.
Наявність ожиріння асоційована з комплексними змінами в організмі: надмірний розвиток жирової тканини призводить до синтезу прозапальних цитокінів, формуванню порушень вуглеводного та ліпідного обміну, порушень функції центральної нервової системи, серцево-судинної, травної та сечовивідної систем. Ожиріння сприяє зростанню ризику розвитку артеріальної гіпертензії, ішемічної хвороби серця, дисліпідемії, цукрового діабету 2-го типу, жовчнокам’яної хвороби, подагри, а також неалкогольної жирової хвороби печінки. Крім того, ожиріння є вже доведеним фактором несприятливого перебігу інфекції COVID-19.
Ожиріння — це хронічне захворювання, яке характеризується надмірним розвитком і/або дисфункцією жирової тканини, що погіршує здоров’я та самопочуття хворого. Ожиріння є складною хворобою як за своєю етіологією, так і за патофізіологією.
Незважаючи на зміну ставлення до ожиріння і його зростаюче визнання як хронічного, серйозного і прогресуючого захворювання, залишається безліч перешкод на шляху до ефективного лікування, в результаті чого деякі особи, які живуть з ожирінням, не звертаються за допомогою та пізно отримують довгострокову допомогу. За останні 5 років лише 71 % осіб з ожирінням говорили з фахівцем із медицини про свою вагу, із них лише 55 % повідомили, що в них діагностували ожиріння. Таким чином, кожен клінічний випадок лікування потребує персоніфікованого підходу.
Клінічний випадок
Пацієнтка Н., 53 роки, звернулась за допомогою до лікаря-гастроентеролога та дієтолога щодо зниження ваги, що було рекомендовано як складова терапевтичної стратегії лікування артеріальної гіпертензії. При аналізі антропометричних показників звертало на себе увагу збільшення індексу маси тіла, окружності талії, що свідчило про абдомінальний тип розподілу жирової тканини. Після проведення лабораторного та інструментального обстеження виявлені ознаки гепатомегалії та дифузних змін паренхіми печінки. Для уточнення змін печінки була проведена ультразвукова стеато- і еластометрія, що підтвердило формування стеатозу 1-го ступеня (NAS-1) та відсутність фіброзу (METAVIR F-0). При лабораторному обстеженні було виявлено підвищення активності печінкових трансаміназ, сечової кислоти, а також формування дисліпідемії. При аналізі показників вуглеводного обміну звертало на себе увагу формування синдрому інсулінорезистентності. Таким чином, з огляду на скарги, анамнез, дані об’єктивного огляду та результати обстеження, встановлений клінічний діагноз: ожиріння I класу. НАЖХП: неалкогольний стеатогепатит мінімальної активності (NAS-1, METAVIR F-0). ІХС: стабільна стенокардія напруження I ФК. СН I зі збереженою ФВ. Гіпертонічна хвороба I ступеня, 1-ша стадія. Високий додатковий ризик. Дисліпідемія ІІв за Фредріксоном.
Хворій було призначене лікування відповідно до рекомендацій Сanada Obesity, опублікованих у 2020 році, в яких концептуально переглянуто ведення даної категорії хворих. Ці рекомендації найбільш делікатно ставляться до пацієнта і детально надають ефективні стратегії лікування даного захворювання. Зокрема, рекомендації щодо харчування для дорослих незалежно від антропометричних показників повинні бути персоналізовані відповідно до індивідуальних потреб, уподобань і терапевтичних цілей, щоб підтримати безпечний, ефективний, адекватний з точки зору харчування, культурно прийнятний і доступний для довгострокового дотримання дієтичний підхід. Проаналізовані існуючі дієтичні рекомендації та розглянуто їх потенційний вплив на перебіг захворювання й асоційовані коморбідні стани. Підкреслена користь від включення в раціон таких продуктів, як бобові (квасоля, горох, нут, сочевиця), овочі і фрукти, горіхи, цільнозернові (особливо овес і ячмінь), молочні продукти.
Враховуючи наявність у хворої супутньої патології — НАЖХП, їй було проведено корекцію фармакологічної терапії. З огляду на багатоскладові патогенетичні механізми розвитку та прогресування НАЖХП, а саме роль відхилень у метаболізмі S-аденозилметіоніну з подальшими порушеннями фосфатидилхоліну та фосфатидилетаноламіну, корекція вмісту головного донора метильних груп за допомогою введення S-адеметіоніну є перспективним методом лікування. Дослідження 62 хворих на НАЖХП, із яких 31 отримували лікування S-адеметіоніном в дозі 500 мг 2 рази на добу протягом 8 тижнів, продемонструвало суттєве зменшення концентрації печінкових трансаміназ — практично вдвічі, зниження холестерину та тригліцеридів. Додатковий вплив дії адеметіоніну (Гептрал, Abbott) на центральну нервову систему сприяє зменшенню втоми вже через 7 днів лікування більш ніж удвічі завдяки поповненню рівня S-адеметіоніну та відновленню синтезу нейромедіаторів, зокрема дофаміну, сигнальний шлях якого порушений у хворих на ожиріння та НАЖХП.
Таким чином, хворій були рекомендовані продовження антигіпертензивної терапії, аспірино- та статинотерапії; зниження ваги на 7–10 % за рахунок гіпокалорійної дієти за принципами середземноморського раціону, когнітивно-поведінкова терапія, збільшення фізичних навантажень під наглядом реабілітолога, а також Гептрал® 1000 мг на добу довенно крапельно протягом 10 днів, надалі — 1500 мг на добу per os до 2 місяців.
Через 6 місяців лікування хвора досягла задовільних результатів: в неї знизилась вага та, відповідно, покращились функціональні проби печінки, зникли явища холестазу, інсулінорезистентності, визначилась позитивна динаміка дисліпідемії.
Отже, ожиріння є багатофакторним захворюванням, поширеність якого зростає у всьому світі, зокрема в Україні. Надлишковий розвиток жирової тканини асоційований із множинними патофізіологічними змінами, що лежать в основі розвитку різноманітних захворювань шлунково-кишкового тракту, зокрема неалкогольної жирової хвороби печінки. Основною тактикою лікування ожиріння є немедикаментозні заходи, що включають корекцію харчування та збільшення фізичних навантажень згідно з сучасними рекомендаціями. Корекція харчування повинна відбуватись персоніфіковано, відповідно до терапевтичних цілей, що враховують супутню патологію та патофізіологічні зміни. Зниження ваги на 7–10 % суттєво покращує перебіг супутніх захворювань, зокрема НАЖХП. Хворим на НАСГ з явищами холестазу можливо проводити фармакотерапію, зокрема S-адеметіоніном. Лікування S-адеметіоніном суттєво покращує клінічний перебіг захворювання і структурно-функціональний стан печінки, а також поліпшує самопочуття пацієнтів: нівелює прояви астенії та полегшує дотримання дієтичних рекомендацій.
Підсумки конференції підвела Тетяна Петрівна Мельник, яка відзначила, що лекції науковців були дуже цікавими, інформативними та актуальними в період пандемії COVID-19, а також висловила сподівання на подальшу співпрацю з ДУ «Національний інститут терапії ім. Л.Т. Малої НАМН України».
Одним із важливих напрямків діяльності інституту є впровадження наукових розробок у практичну охорону здоров’я. Так, для лікарів практичної охорони здоров’я Рівненської області були рекомендовані для впровадження 22 наукові розробки інституту у вигляді патентів, методичних рекомендацій і нововведень.
В роботі конференції взяли участь 146 науковців -і лікарів Харкова, Рівного та Рівненської області. Всі учасники конференції отримали сертифікати.