Газета «Новости медицины и фармации» 8(242) 2008

Продолжение. Начало в № 7(240), 2008 г.

     Доклад на тему «Дифтерия. Тонзиллиты» был представлен профессором И.А. Карповым (Белорусский национальный медицинский университет). Этиология тонзиллофарингита разнообразна и включает бактериальные (пиогенный стрептококк — 5–20 %, стрептококки других групп — 6 %, палочка Пфейффера и аренобактерия — 0,4–2 %, редко — коринебактерия дифтерии и нейссерия гонореи, микоплазма — 10–13 % и, возможно, хламидия) и вирусные (риновирусы — часто, аденовирусы — 19 %, вирус Эпштейна — Барр — 7–15 %, цитомегаловирус, риносинтициальные вирусы — 2 %, миксовирус — 10 %) агенты. Стрептококковые и аденовирусные фарингиты обычно сопровождаются значительной температурой. В 50 % случаев при осмотре больного определяются энантема и экссудат. Передняя шейная аденопатия обычно вызывается стрептококковой инфекцией. При риновирусах, коксаки-вирусах и герпетических фарингитах экссудат встречается довольно редко. В пользу вирусной этиологии заболевания также свидетельствуют задняя шейная аденопатия, ларингиты, диарея и ринорея. К сожалению, ни один клинический или лабораторный показатель при остром фарингите не связан с определенным возбудителем и ни один из этих показателей не является достаточным для того чтобы отличить один вид инфекции от другого. Фарингит, вызванный S.pyogenes, не может быть диагностирован по клиническим проявлениям и неспецифическим лабораторным показателям; диагноз может быть подтвержден только с помощью посева мазка из ротоглотки или экспресс-теста.

Помимо стрептококкового фарингита/ангины Streptococcus pyogenes является возбудителем ряда других заболеваний: скарлатины, инфекций кожи (пиодермии — локальной инфекции кожи, рожи — распространенной инфекции кожи, целлюлита — распространенной инфекции кожи и прилежащих тканей), некротизирующего фасцита (глубокая тканевая инфекция с поражением кожи, подкожной клетчатки, жировой ткани и фасций), синдрома токсического стрептококкового шока (Streptococcal toxic shock syndrome, STSS).

Поздние осложнения стрептококкового фарингита включают ревматическую лихорадку, гломерулонефрит, хорею. Пиогенный стрептококк является причиной ревматической лихорадки, а стрептококки группы С также могут вызвать гломерулонефрит. Ревматическая лихорадка может быть предотвращена длительным курсом антибиотикотерапии (не менее 8–9 дней), однако длительность антибиотикотерапии не влияет на вероятность развития гломерулонефрита. Наиболее частым локальным осложнением стрептококкового фарингита является перитонзиллярный абсцесс. Лечение заболеваний, вызванных пиогенным стрептококком, направлено не только на купирование симптомов заболевания, но и на профилактику распространения стрептококковой инфекции, а также на профилактику иммунологических и местных осложнений. Сложности с элиминацией пиогенного стрептококка вызваны глубоким внутрикриптовым расположением возбудителя, наличием бета-лактамазопродуцирующего микроорганизма (золотистый стафилококк), отсутствием комплайенса больного. Основная проблема резистентности S.pyogenes обусловлена развитием устойчивости к макролидам и тетрациклинам, при этом возбудитель сохраняет универсальную чувствительность к пенициллинам.

Стартовая антибактериальная терапия фарингитов предусматривает пероральное введение пенициллина (феноксиметилпенициллин) в течение 10 дней. При низкой комплайентности больного допустимо однократное внутримышечное введение бензатин бензилпенициллина. Альтернативный режим антибактериальной терапии заключается в назначении цефалоспоринов II поколения в течение 10 дней или 10-дневного курса эритромицина или в приеме азитромицина/кларитромицина.

Тема инфекций верхних дыхательных путей была продолжена в докладе профессора И.Г. Березнякова (ХМАПО) «Отиты. Риносинуситы». Острый средний отит (ОСО) в подавляющем большинстве случаев встречается у детей, особенно в возрасте от 3 мес. до 3 лет. Без применения антибиотиков (АБ) проходит примерно половина случаев ОСО, вызванных H.influenzae, до 75 % случаев, вызванных M.catarrhalis, и до 20 % случаев, вызванных пневмококками. Как правило, оправдано применение выжидательной тактики лечения, предусматривающей симптоматическое лечение (анальгетики, главным образом парацетамол) и динамическое наблюдение за пациентом в течение 24–72 ч. При отсутствии эффекта или ухудшении состояния, а также в ряде случаев по настоянию родителей назначается антибактериальная терапия. В то же время антибактериальная терапия (АБТ) абсолютна показана детям в возрасте до 2 лет, при тяжелых формах ОСО с выраженным болевым синдромом, лихорадкой выше 38 ° С и сохранением симптомов на протяжении более 24 ч.

При неосложненных формах ОСО препаратом выбора является амоксициллин внутрь на протяжении 7–10 дней, который обеспечивает самую высокую частоту эрадикации S.pneumoniae из жидкости среднего уха по сравнению с другими пероральными бета-лактамами. Доза амоксициллина составляет 40–90 мг/кг/сут. у детей и 1,5–3,5 г у взрослых в 3 приема. При наличии факторов риска инфицирования антибиотикорезистентными бактериями (возраст ребенка до 2 лет, лечение АБ в течение предшествующих 3 мес.; посещение детских дошкольных учреждений, частый прием АБ в анамнезе), которые повышают вероятность инфицирования бета-лактамазопродуцирующими штаммами H.influenzae, препаратами выбора для приема внутрь являются амоксициллин/клавуланат и цефуроксим аксетил. В качестве альтернативного АБ возможно применение цефтриаксона 1 раз/сут. на протяжении 3 дней, что эквивалентно 10-дневному лечению пероральными антибиотиками. При аллергии на бета-лактамы у взрослых целесообразно использовать новые макролиды или респираторные фторхинолоны, однако следует учитывать, что к недостаткам макролидов относится низкая частота эрадикации H.influenzae из жидкости среднего уха. При решении вопроса о длительности курса АБТ необходимо ориентироваться на результаты контролируемых клинических исследований, показавших эффективность 5-дневных курсов короткодействующих антибиотиков при лечении неосложненного ОСО у детей.

Этиология риносинуситов тесно коррелирует с формой заболевания. Так, при остром синусите (длительность заболевания менее 3 мес.) бактериальный возбудитель выявляется не более чем в 50–60 % случаев: S.pneumoniae — 20–35 %, H.influenzae — 6–26 %, M.catarrhalis  — 0–24 %, S.pyogenes — 1–3 % (до 20 % у детей), S .aureus — 0–8 %, анаэробы — 0–10 %. При хронических формах заболевания (длительность свыше 3 мес.) этиологическая структура заболевания более сложная и носит смешанный характер: повышается удельный вес анаэробов (Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp., Veillonella spp., Prevotella spp., Fusobacterium spp. — до 82 %), а также выделяются коагулазонегативные стафилококки (24–80 %), S.aureus (9–33 %), грамотрицательные бактерии и грибы.

О высокой вероятности бактериальной этиологии острого риносинусита свидетельствуют сохранение симптомов более 10 дней, клиническое ухудшение через 5–7 дней от начала заболевания. При решении вопроса о целесообразности проведения АБТ следует учитывать высокую частоту спонтанного выздоровления в плацебо-контролируемых исследованиях (50–70 %), поэтому можно считать оправданной выжидательную тактику, заключающуюся в проведении симптоматической терапии в течение первых 7–10 дней от начала заболевания. Поскольку по результатам контролируемых клинических исследований не выявлено различий между эффективностью АБ разных классов, при остром гайморите, подтвержденном рентгенологически или путем аспирации содержимого пазухи, оправдано использование пенициллина или амоксициллина в течение 7–14 дней. Наряду с умеренной пользой от использования АБ следует учитывать и риск нежелательных лекарственных явлений (НЛЯ).

При тяжелом течении острого синусита, неуспехе при лечении препаратами первого выбора, при развитии локальных осложнений (остеит костей синуса, орбитальный целлюлит), развитии бактериальных инфекций центральной нервной системы (менингит, абсцесс головного мозга и инфекции венозных синусов, включая кавернозный), а также в случае хронического синусита, требующего проведения АБТ длительностью не менее 3 недель, необходимы консультация узкого специалиста и госпитализация больного.

Вопросы лечения острого и подострого кашля, а также острого бронхита были освещены в докладе профессора И.Г. Березнякова (ХМАПО). В зависимости от механизма действия противокашлевые препараты делятся на средства, воздействующие на мукоцилиарные факторы, медикаменты, воздействующие на афферентную ветвь кашлевого рефлекса (периферические противокашлевые средства), противокашлевые препараты центрального действия, средства, воздействующие на эфферентную ветвь кашлевого рефлекса (на спинальном уровне), и средства, воздействующие на скелетные мышцы. К средствам, воздействующим на мукоцилиарные факторы, относятся экспекторанты, препараты, подавляющие выработку слизи, препараты, изменяющие консистенцию слизи, средства, повышающие активность ресничек эпителия. Из антихолинергических препаратов из группы средств, воздействующих на мукоцилиарные факторы, ипратропиум бромид является единственным ингаляционным препаратом, который рекомендуется для подавления кашля у больных с инфекциями верхних дыхательных путей (ВДП). Антигистаминные средства I поколения более эффективны в подавлении кашля, индуцированного инфекциями ВДП, чем препараты II поколения, действуют на H 1 -гистаминергические и/или M 1 -мускариновые рецепторы, локализующиеся в центральной нервной системе. Бромгексин характеризуется слабым влиянием на кашель и количество мокроты (данный эффект показан только в 1 (самом крупном) из 4 рандомизированных клинических исследований (РКИ)); препарат не был одобрен FDA для использования в США. Карбоцистеин также не был одобрен FDA для использования в США. Механизм действия периферических противокашлевых средств обусловлен воздействием на афферентную ветвь кашлевого рефлекса (т.е. модификацией возбудимости чувствительных рецепторов). Препараты данной группы не проникают в достаточной степени в ЦНС (подобно опиоидам), в связи с чем не оказывают значимого седативного действия; их использование не рекомендуется при инфекциях ВДП. Леводропропизин и могуистеин (не одобрены FDA для использования в США) рекомендуются для кратковременного симптоматического облегчения кашля у больных с острым и хроническим бронхитом.

Типичным представителем средств центрального действия является кодеин. Однако в связи с тем, что эти препараты при остром бронхите в двойных слепых плацебо-контролируемых РКИ не тестировались, а при инфекциях ВДП не оказывали влияния на частоту кашля (1 РКИ), их применение при инфекциях ВДП не рекомендуется.

Противокашлевые средства других групп или не рекомендуются при остром кашле в связи с недостаточной изученностью (средства, воздействующие на эфферентную ветвь кашлевого рефлекса), или используются по определенным показаниям (например, средства, воздействующие на скелетные мышцы, применяются для подавления кашля у больных, нуждающихся в интубации во время подачи общего наркоза), или относятся к группе безрецептурных препаратов (например, средства растительного происхождения).

Острый бронхит (ОБ) — это острое заболевание, развивающееся у пациента в отсутствие хронического заболевания легких, характеризующееся кашлем (продуктивным или непродуктивным), а также другими симптомами, указывающими на инфекцию нижних отделов дыхательных путей (отхождение мокроты, одышка, хрипы в легких, дискомфорт или боли в грудной клетке), и не имеющее иного объяснения, как, например, синусит или астма. ОБ характеризуется сезонными колебаниями заболеваемости с пиком, приходящимся на осенне-зимний период, и является пятой по частоте причиной обращения к врачам общей практики у пациентов всех возрастов. Диагноз ОБ едва ли не чаще всего ассоциируется с неадекватным использованием антибиотиков. Этиологический фактор при ОБ удается установить у 30–50 % пациентов. Наиболее значимыми являются вирусы (корона-, рино- и аденовирусы) и бактерии (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Bordetella pertussis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, хотя способность трех последних возбудителей вызывать ОБ у взрослых людей без сопутствующих заболеваний легких не доказана), но также могут иметь место и неинфекционные причины (ингаляция аллергенов на работе или дома, курение табака или марихуаны, вдыхание аммиака, других воздушных поллютантов). Диагностика ОБ основана на клинических признаках (кашель, который в типичных случаях сохраняется 1–3 недели, отхождение мокроты, одышка, затрудненное шумное дыхание) и результатах дополнительных методов исследования (рентгенологическое исследование органов грудной клетки (в основном для исключения пневмонии), микробиологические исследования мокроты не рекомендуются).

Представлен проект рекомендаций Украинской ассоциации за рациональное использование антибиотиков по лечению ОБ, основные положения которого следующие:

1) у подавляющего большинства больных заболевание проходит самостоятельно;

2) лечить больных с ОБ следует без использования антибиотиков;

3) назначение антибиотиков допускается в следующих клинических ситуациях:

— предполагаемое или документированное инфицирование B.pertussis (лица, находившиеся в тесном контакте с больным коклюшем либо в периоды эпидемических вспышек) — в первые 2 нед. от начала заболевания, препараты выбора — макролиды (азитромицин, эритромицин или кларитромицин), альтернативное средство — ко-тримоксазол;

— предполагаемое или документированное инфицирование M.pneumoniae и C.pneumoniae — азитромицин внутрь 1 раз в сутки 500 мг в первый день и по 250 мг — со второго по пятый день лечения или доксициклин внутрь по 100 мг каждые 12 ч сроком на 5 дней;

— лица старше 65 лет при наличии сопутствующих заболеваний: сахарный диабет, злокачественные опухоли, хроническая сердечная недостаточность, неврологические заболевания, психические расстройства;

— дети дошкольного возраста, у которых клиническое улучшение не наступило в течение недели от начала заболевания;

— взрослые пациенты с тяжелым общим состоянием и частым продуктивным кашлем в дневное время;

4) пользу (равно как и вред) от назначения антибиотиков в одинаковой мере могут получить и курильщики, и некурящие;

5) превосходит ли какой-либо режим антибактериальной терапии другие или нет, остается неизвестным;

6) β₂-агонисты рекомендуются только взрослым больным с сухими хрипами при аускультации легких;

7) непродолжительное применение противокашлевых средств допускается при упорном кашле по ночам и в случаях, если кашель доставляет значительный дискомфорт;

8) не рекомендуется использовать отхаркивающие и антигистаминные средства.

Также представлены основные положения проекта рекомендаций Украинской ассоциации за рациональное использование антибиотиков по лечению ОБ по вопросам постинфекционного кашля:

1) не следует использовать антибиотики для лечения больных с ОБ и постинфекционным кашлем;

2) для лечения постинфекционного кашля у больных можно использовать ингаляции ипратропиума бромида, а при его неэффективности — ингаляционные кортикостероиды; при тяжелых пароксизмах постинфекционного кашля показан короткий курс преднизолона внутрь, начиная с 30–40 мг/сут. вплоть до полной отмены спустя 2–3 недели (или других глюкокортикоидов в эквивалентных дозах); при неэффективности перечисленных методов лечения рекомендуются противокашлевые препараты центрального действия (кодеин).

Антибактериальная терапия обострений хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ) была рассмотрена в докладе доцента кафедры терапии ХМАПО Л.В. Богун. Вопросы антибактериальной терапии обострений хронического бронхита в силу ряда причин относятся к сложным и неоднозначным вопросам лечения этого состояния. Это связано прежде всего с отсутствием общепринятого определения понятия «обострения хронического бронхита», а также с отсутствием четких доказательств роли бактериальной инфекции в обострении и прогрессировании заболевания, сложностью верификации бактериальной этиологии обострения в каждом конкретном случае. Кроме того, если роль антимикробной терапии в купировании бактериальных обострений хронического бронхита имеет доказательства эффективности, то ее роль в замедлении прогрессирования заболевания не доказана. Далее в докладе представлены и проанализированы с учетом возможных особенностей украинской популяции рекомендации ERS/ESCMID 2005 г. Приведены показания к назначению антибактериальной терапии (АБТ) при обострениях хронического бронхита: усиление одышки и/или увеличение количества мокроты и гнойности мокроты, тяжелое течение заболевания. Показано, что с тяжестью обострения хронического бронхита, показателем которой служит ОФВ 1 , четко связана этиологическая структура обострения, поэтому в основе стратификации тяжести больных с обострениями хронического бронхита и в основе эмпирической АБТ лежит именно этот показатель. Препаратом выбора при лечении обострений легкой степени тяжести является амоксициллин. Однако данные об устойчивости ключевых возбудителей, полученные в российских исследованиях, которые могут быть экстраполированы и в Украину, а также результаты клинических исследований, проведенных в других европейских странах, свидетельствуют о высокой клинической эффективности новых макролидов — в первую очередь в силу уникальных особенностей фармакокинетики/фармакодинамики и противовоспалительного эффекта азитромицина. При лечении обострений средней/тяжелой степени тяжести препаратом выбора является амоксициллин/клавуланат, а при наличии факторов риска синегнойной палочки — ципрофлоксацин. Неудача стартовой антимикробной терапии требует после исключения неинфекционных причин микробиологического исследования с последующим назначением этиотропной терапии.

Доклад на тему «Внебольничная пневмония: амбулаторное лечение» был сделан ассистентом кафедры терапии ХМАПО А.А. Кондратенко. Были проанализированы показания к госпитализации больного с пневмонией с учетом существующих шкал для оценки тяжести внебольничной пневмонии (ВП): шкалы PORT (Pneumonia Outcomes Research Team) с определением PSI (Pneumonia Severity Index), шкалы CURB-65/CRB-65. ВП вызывается ограниченным кругом бактериальных возбудителей с предсказуемым уровнем чувствительности к антибиотикам, что позволяет планировать эмпирическую АБТ, которая оказывается эффективной у подавляющего большинства пациентов. В подобных условиях получение результатов микробиологического исследования (на 3-и — 4-е сутки от момента забора материала на исследование) крайне редко оказывает влияние на тактику антибиотикотерапии, выбранную врачом для данного больного. Эффективность терапии оценивается через 48–72 часа. В настоящее время существует два различных подхода к лечению одинаковых категорий пациентов с ВП. Первый, условно говоря, «американский», в качестве препаратов выбора предлагает антибиотики, активные в отношении атипичных микроорганизмов, — макролиды, респираторные фторхинолоны, доксициклин. Другой — «европейский» (принятый и в нашей стране) — исходит из того, что бета-лактамы (пенициллины, цефалоспорины) не исчерпали своих возможностей в амбулаторной терапии больных с ВП. В Украине препаратами выбора для лечения больных с нетяжелыми ВП без сопутствующих заболеваний и модифицирующих факторов являются бета-лактамы (амоксициллин) и макролиды. При этом амоксициллин превосходит макролиды по активности в отношении S.pneumoniae , но не действует на атипичные бактерии. Данный недостаток, по мнению специалистов, нивелируется тем обстоятельством, что ВП, вызванные атипичными микроорганизмами, склонны к спонтанному разрешению, а основная угроза неблагоприятных исходов ассоциируется с пневмококковыми пневмониями.

Длительность антибактериальной терапии при лечении внебольничных пневмоний рассматривалась в докладе профессора И.Г. Березнякова «Краткие курсы антибактериальной терапии больных с внебольничными пневмониями». Сокращение продолжительности терапии является одним из мощных стимулов повышения приверженности больного к лечению. Кроме того, более короткие курсы антибактериальной терапии позволяют уменьшить риск НЛЯ, снизить угрозу развития антибиотикорезистентности и удешевить лечение. Были представлены результаты собственного исследования «Сравнительная эффективность трех- и пятидневных курсов лечения азитромицином больных с нетяжелыми ВП в амбулаторных условиях: исследование СЭЛВП-3». Результаты исследования показали сопоставимую эффективность обоих режимов антибактериальной терапии, оцениваемую по таким показателям, как динамика температуры тела, доля больных с кашлем и влажными хрипами при аускультации, характеристика мокроты, выделяемой больными на протяжении исследования, динамика количества больных с крепитацией при аускультации в процессе лечения. Результаты данного исследования были подтверждены данными других авторов, показавшими сходную эффективность еще более коротких курсов азитромицина (2,0 г однократно) и традиционных курсов левофлоксацина и кларитромцина.

Тема антибактериальной терапии ВП была продолжена в докладе ассистента кафедры терапии ХМАПО А.А. Кондратенко «Антибактериальная терапия больных с внебольничными пневмониями в амбулаторных условиях: спорные вопросы и доказанные факты». Данные о преимуществах препаратов, активных в отношении атипичных патогенов при нетяжелой пневмонии, отсутствуют. По результатам метаанализа G.D. Mills (2005 г.), бета-лактамы не уступают препаратам, активным в отношении атипичных патогенов при нетяжелой пневмонии, вызванной C.pneumoniae и M.pneumoniae, и являются средством выбора монотерапии при нетяжелой пневмонии. Были представлены результаты собственного исследования «Сравнительная эффективность амбулаторного лечения внебольничных пневмоний амоксициллином и азитромицином — СЭЛВП-1». Статистически достоверной разницы в клинической эффективности в сравниваемых группах не наблюдалось (p = 0,8). Полученные данные свидетельствуют о сопоставимой эффективности амоксициллина и азитромицина при лечении больных с нетяжелыми ВП в амбулаторных условиях.

Были представлены основные положения концепции пациент-специфической ротации антибиотиков, согласно которой предшествующая АБТ бета-лактамами, макролидами и респираторными фторхинолонами в течение 3 месяцев может приводить к появлению резистентности к этим АБ. Поэтому при последующем заболевании ВП следует применять АБ, отличающийся от использованного ранее, даже если последний до настоящего времени оказывался эффективным. Если данная концепция получит подтверждение в проспективных исследованиях, то оптимальная клиническая практика будет основана на гетерогенности антибиотиков, а не на поиске наиболее эффективного антибиотика.

Спорным моментом остается время начала антибактериальной терапии. По данным ретроспективных исследований, введение антибиотика (АБ) на догоспитальном этапе либо в первые 4 ч способствует снижению смертности больных ВП. В то же время в проспективных клинических исследованиях не выявлено улучшения выживаемости или сокращения срока наступления клинической стабильности больных с ВП при увеличении доли пациентов, получавших первую дозу АБ в первые 4–8 ч.

Также дискутируется вопрос о способе введения антибактериальных препаратов при ВП. По данным метаанализа T.K. Marras (2004 г.), парентеральные АБ при лечении ВП в амбулаторных условиях не имеют доказанных преимуществ перед пероральными. Показаниями к парентеральной терапии служат предполагаемая низкая комплайентность при приеме пероральных препаратов и отказ/невозможность своевременной госпитализации.

Длительность АБТ определяется множеством факторов, в первую очередь наличием и характером сопутствующей патологии, тяжестью ВП, эффективностью стартовой антимикробной терапии. Согласно существующим руководствам по лечению ВП, средняя длительность АБТ при пневмококковой пневмонии составляет 7–10 дней, при атипичных возбудителях — 10–21 день, при лечении больных с иммунодефицитными состояниями — не менее 14 дней.

Актуальные аспекты лечения ВП у госпитализированных больных были рассмотрены в докладе профессора И.Г. Березнякова «Внебольничная пневмония: лечение в стационаре». Показаниями для госпитализации больных с ВП группы низкого риска являются развитие осложнений ВП, обострение сопутствующих заболеваний, невозможность приема АБ внутрь и/или адекватной организации медицинской помощи на дому, а также наличие множественных факторов риска, не включенных в прогностические шкалы. Также необходима разработка критериев тяжелой ВП, требующей госпитализации в отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), что позволит оптимизировать использование ресурсов ОРИТ, снизить смертность больных ВП вследствие развития дыхательной недостаточности и/или септического шока, идентифицировать больных ВП, которым показана иммуномодулирующая терапия. В настоящее время абсолютными показаниями к госпитализации в ОРИТ являются необходимость проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с интубацией трахеи, а также развитие септического шока, требующего вазопрессорной поддержки. Кроме того, госпитализация в ОРИТ показана при наличии минимум трех из следующих признаков: число дыханий более 30 в мин, PaO₂/FiO₂ ≤ 250, мультилобарная инфильтрация, спутанность сознания/дезориентация, уремия (азот мочевины ≥ 20 мг/дл), лейкопения как результат инфекции (число лейкоцитов < 4,0 ´ 10⁹/л), тромбоцитопения (< 100 ´ 10⁹/л), гипотермия (температура тела < 36° С), гипотензия, требующая энергичного возмещения жидкости.

При выборе эмпирической АБТ у госпитализированных больных с ВП следует учитывать, что в настоящее время не выявлено различий в смертности и частоте НЛЯ при использовании АБ, активных и неактивных в отношении атипичных патогенов, а лучшая эрадикация патогенов и тенденция к большей клинической эффективности в группе больных, получавших АБ, активные в отношении атипичных патогенов, исчезали при анализе РКИ только высокого методологического уровня.

Анализ старого (монотерапия бета-лактамами) и нового (бета-лактам + макролид или монотерапия респираторными фторхинолонами) подходов к терапии больных с ВП, госпитализированных в отделения общего профиля, продемонстрировал в нескольких исследованиях преимущества нового подхода в виде снижения смертности от всех причин и уменьшения длительности пребывания больных в стационаре. Возможными объяснениями позитивных эффектов новых подходов к терапии (комбинация бета-лактамов и макролидов или монотерапия респираторными фторхинолонами) являются наличие активности в отношении атипичных патогенов, преодоление резистентности возбудителей к бета-лактамам, синергизм между бета-лактамами и макролидами, а также наличие у макролидов выраженного противовоспалительного эффекта.

При сравнительном анализе эффективности внутривенного и перорального введения АБ у больных с обычным уровнем иммунитета, госпитализированных с нетяжелой ВП, было показано сопоставимое влияние обоих режимов введения антибиотиков на такие показатели, как смертность и клиническая эффективность.

Протокол оказания медицинской помощи больным с ВП в Украине предусматривает лечение в отделениях общего профиля больных с нетяжелым течением ВП, которые нуждаются в госпитализации по медицинским или социальным показаниям. Препаратами выбора являются ингибиторозащищенные аминопенициллины или цефалоспорины II–III поколения в сочетании с макролидом, препаратом альтернативного ряда — респираторный фторхинолон III–IV поколения. Препараты могут вводиться парентерально и перорально. Больные с тяжелым течением ВП должны госпитализироваться в ОРИТ. Выбор стартовой эмпирической антибактериальной терапии определяется вероятностью инфицирования P.aeruginosa. При низком риске инфицирования синегнойной палочкой препаратами выбора являются ингибиторозащищенный аминопенициллин или цефалоспорин III поколения в сочетании с макролидом, альтернативной схемой служит комбинация респираторного фторхинолона III–IV поколения и бета-лактама. Все препараты вводятся парентерально. При высоком риске синегнойной инфекции препаратами выбора являются антипсевдомонадный бета-лактам в сочетании с аминогликозидом и левофлоксацином или ципрофлоксацином. Альтернативная схема предусматривает комбинацию антипсевдомонадного бета-лактама с аминогликозидом и макролидом. Все антибиотики вводятся парентерально.

Также были рассмотрены возможности применения ступенчатой антимикробной терапии при лечении респираторных инфекций (докладчик — доцент кафедры терапии ХМАПО Л.В. Богун). Ступенчатая антимикробная терапия подразумевает двухэтапное применение антиинфекционных препаратов с переходом с парентерального на непарентеральный путь введения в возможно более короткие сроки с учетом клинического состояния пациента. Этот вид терапии одобрен FDA (Food and Drug Administration) и изложен в Общих рекомендациях FDA по проведению клинических испытаний. За счет уменьшения длительности парентерального введения АБ достигается значительное уменьшение стоимости лечения и сокращение срока пребывания в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности терапии. Ступенчатая терапия обеспечивает преимущества по сравнению со стандартной АБТ и для пациента (большая комфортность лечения, более ранняя выписка из стационара, уменьшение частоты постинъекционных осложнений и нозокомиальных инфекций), и для стационара (снижение затрат на лечение, снижение частоты госпитальных инфекций). Однако данный вид терапии имеет и ограничения, обусловленные в первую очередь возможным снижением приверженности больного к лечению при переходе на пероральные формы и уменьшением клинической эффективности при неадекватном выборе антибиотика для приема внутрь. Сроки перевода больного на прием АБ внутрь обычно определяются клинической стабилизацией/улучшением течения заболевания; как правило, в эти сроки уже возможна оценка результатов микробиологического исследования и при необходимости — корректировка стартовой АБТ. Приведены возможные схемы ступенчатой терапии респираторных инфекций, прежде всего получившие подтверждение эффективности в клинических исследованиях, а также в зависимости от антибиотика для стартового парентерального введения даны возможные варианты выбора АБ для приема внутрь с учетом спектра активности, особенностей фармакокинетики/фармакодинамики.

Был представлен доклад на тему «Диагностика и лечение инфекций дыхательных путей у больных с иммунодефицитами» (авторы — Н.В. Журавка, И.Г. Березняков, профессор, ХМАПО). В докладе представлены диагностические критерии первичного и вторичного иммунодефицита. Клиническое течение инфекций у лиц с иммунодефицитами характеризуется острым, опасным для жизни больного развитием, тенденцией к диссеминации возбудителя с обнаружением его в эктопических органах и тканях, слабой податливостью специфической терапии, склонностью к множественным рецидивам, слабым иммунным ответом на оппортунистического возбудителя. Характерными возбудителями оппортунистических инфекций являются атипичные микобактерии, вирусы герпеса (преимущественно цитомегаловирус), грибы (Pneumocystis jiroveci, Candida spp., Aspergillus spp., Mucor spp.), Toxoplasma gondii. Неоппортунистические инфекции часто вызываются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, микобактерией туберкулеза.

Для пациентов с нейтропенией (количество нейтрофилов менее 0,5 ´ 10 9 /л), обусловленной заболеванием или проведением химио- или лучевой терапии, характерно развитие нейтропенической лихорадки, которая характеризуется снижением количества нейтрофилов (менее 1000/мм³), отсутствием признаков локального процесса и лихорадкой свыше 38° С. При ожидаемой длительности нейтропении менее 10 дней показана комбинированная АБТ (преимущественно антисинегнойные бета-лактамы в сочетании с аминогликозидами или фторхинолонами, карбапенемы), при ожидаемой длительности нейтропении более 10 дней дополнительно назначаются противогрибковые препараты.

У ВИЧ-инфицированных возбудителями инфекционных заболеваний могут являться простейшие (Toxoplasma gondii, Isospora belli, Cryptosporidium spp., Pneumocystis carinii), грибы (Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Aspergillus spp.), бактерии (Pneumocystis jiroveci, Mycobacterium avium complex, Mycobacterium tuberculosis), вирусы (Herpes simplex, Cytomegalovirus hominis).

Пневмоцистная пневмония характеризуется классической триадой симптомов: сухой кашель, субфебрильная лихорадка, нарастающая одышка при физических нагрузках. Рентгенографически в легких определяются прикорневые интерстициальные инфильтраты в виде бабочки, выявление пневмоцист при исследовании мокроты и/или бронхиального секрета подтверждает диагноз. Лечение пневмоцистной пневмонии заключается в назначении триметоприм-сульфаметоксазола в высоких дозах, альтернативная схема предусматривает комбинацию клиндамицина и примахина.

«Обзор пероральных антибиотиков для лечения внебольничных инфекций дыхательных путей и ЛОР-органов» был сделан в докладе профессора И.Г. Березнякова (ХМАПО). Ключевые возбудители внебольничных инфекций дыхательных путей и ЛОР-органов можно разделить на три группы: типичные бактерии (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, атипичные микроорганизмы (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila) и сравнительно редкие микроорганизмы (Staphylococcus spp., Streptococcus spp. (кроме пневмококков), представители семейства Enterobacteriaceae).

Для пероральной терапии внебольничных респираторных инфекций используют антибиотики различных классов, причем наибольшее значение имеет активность в отношении атипичных микроорганизмов. К антибиотикам, неактивным в отношении внутриклеточных микроорганизмов, относятся бета-лактамы (природные пенициллины, аминопенициллины, ингибиторозащищенный амоксициллин, цефалоспорины I–III поколения). Активность в отношении внутриклеточных микроорганизмов проявляют макролиды, тетрациклины (доксициклин), старые и новые фторхинолоны.

При выборе антимикробного препарата необходимо учитывать резистентность возбудителя, а также параметры фармакокинетики/фармакодинамики антибиотика.

Так, для лечения тонзиллофарингита препаратом выбора является феноксиметилпенициллин, к альтернативным антибиотикам относятся цефалоспорины I поколения и амоксициллин, длительность терапии составляет 10 дней. Если больной получал антибиотики на протяжении последнего месяца, назначают защищенные аминопенициллины, при аллергии на бета-лактамы показаны макролиды. Назначения доксициклина и ко-тримоксазола следует избегать, поскольку они не обеспечивают эрадикацию бета-гемолитического стрептококка группы А.

АБТ острого ОСО заключается в назначении амоксициллина при неосложненном течении заболевания; при частом приеме АБТ в анамнезе показаны амоксициллин/клавуланат или цефуроксим аксетил. Альтернативой может служить парентеральное введение цефтриаксона. При аллергии на бета-лактамы рекомендуются новые макролиды или респираторные фторхинолоны (у взрослых), однако к недостаткам макролидов следует отнести низкую частоту эрадикации H.influenzae из жидкости среднего уха.

При остром гайморите, подтвержденном рентгенологически или путем аспирации содержимого пазухи, оправдано использование пенициллина или амоксициллина, применение же амоксициллин/клавуланата сопряжено с повышенным риском НЛЯ.

Острые бронхиты обычно не требуют проведения АБТ. В случае необходимости ее проведения при остром бронхите бактериальной этиологии предпочтительны макролиды (азитромицин) или доксициклин, антибиотики широкого спектра действия (например, фторхинолоны) использовать не следует. Применение амоксициллин/клавуланата сопряжено с повышенным риском НЛЯ.

Выбор антибиотика для терапии обострений ХОЗЛ зависит от тяжести обострения. При легком обострении препаратами выбора являются амоксициллин или доксициклин, альтернативным препаратом — амоксициллин/клавуланат. Среднетяжелое/тяжелое обострение без факторов риска инфицирования P.aeruginosa требует применения амоксициллина/клавуланата или левофлоксацина, а при наличии факторов риска инфицирования P.aeruginosa препаратом выбора для приема внутрь является ципрофлоксацин.

Амбулаторная АБТ внебольничных пневмоний при нетяжелом течении без модифицирующих факторов заключается в назначении амоксициллина, или макролидов, или препаратов альтернативного ряда — респираторных фторхинолонов. Наличие сопутствующих заболеваний и/или модифицирующих факторов обусловливает необходимость назначения амоксициллина/клавуланата (цефуроксим аксетила, цефподоксима, амоксициллина в высокой дозе) с/без макролидов (терапия выбора) или препаратов альтернативного ряда — респираторных фторхинолонов.

При лечении ВП в госпиталях у больных, которые могут находиться в отделениях общего профиля, препаратами выбора являются бета-лактамы в сочетании с макролидом, альтернативными препаратами — респираторные фторхинолоны. Лечение ВП у больных, нуждающихся в госпитализации в ОРИТ и не имеющих высокого риска инфицирования P.aeruginosa, проводится препаратами выбора (бета-лактам в сочетании с макролидом) или альтернативными препаратами (респираторный фторхинолон III–IV поколения + бета-лактам), при высоком риске инфицирования P.aeruginosa к препаратам выбора относятся антипсевдомонадный бета-лактам в сочетании с аминогликозидом и антисинегнойным фторхинолоном (левофлоксацин или ципрофлоксацин); альтернативная схема включает антипсевдомонадный бета-лактам в сочетании с аминогликозидом и макролидом.