Международный эндокринологический журнал 2(14) 2008

Мочекаменная болезнь (МКБ) является самой распространенной патологией среди всех урологических нозологий и составляет в структуре урологических заболеваний в среднем по России от 28,3 до 38,2 %. До 40 % пациентов урологических отделений составляют больные уролитиазом, из них более 45 % получают эффективное лечение методом дистанционной литотрипсии [4]. Дистанционная литотрипсия (ДЛТ) принадлежит к разряду оперативных вмешательств и, как любая операция, сопровождается рядом осложнений. С момента внедрения ДЛТ в лечебную практику ученые-медики всего мира стали исследовать не только положительный лечебный эффект ДЛТ, но и влияние ударно-волнового импульса на почку, окружающие ткани и органы в ближайшем и отдаленном периодах. В отечественной и зарубежной литературе имеются единичные сообщения об изменении гормонального статуса у пациентов после нефролитотрипсии, при этом не изучалось влияние энергии ударных волн на функцию надпочечников. Учеными доказано, что низкоэнергетические импульсы не вызывают морфологических изменений в перифокальной зоне ударной волны и носят обратимый характер, тогда как количество высокоэнергетичных импульсов напрямую влияет на выраженность травматических повреждений в почке и прилежащих тканях [1]. В НИИ урологии (г. Москва) были изучены и доказаны границы терапевтических параметров ударно-волновых импульсов, за пределами которых начинается не только терапевтическое, но и травматическое действие на почечную паренхиму [2]. Изменения, возникающие в почке при действии терапевтических параметров ударных волн, сравнимы с ушибом почки и носят обратимый характер. При гладком течении послеоперационного периода уже к 5–7-м суткам функциональные показатели почки полностью восстанавливаются [5, 7].

В зарубежной и отечественной литературе описаны случаи интенсивной макрогематурии, разрыва почечной паренхимы, образования внутри- и околопочечных гематом, петехиальных кровоизлияний в желудочно-кишечном тракте, повреждения висцеральной плевры, селезенки, поджелудочной железы и печени. Так как в фокусе ударной волны обычно расположена почка, максимальные изменения наблюдаются именно в ее тканях. Повреждения могут быть различной степени тяжести: от повреждений в виде эрозий слизистой оболочки лоханки до паранефральной гематомы [1].

Описанные выше изменения в почечной паренхиме после нефролитотрипсии вполне могут привести к развитию артериальной гипертензии (АГ). Имеется ли прямая или опосредованная связь между ДЛТ и повышением в дальнейшем артериального давления? Ряд авторов как в России, так и за рубежом изучали течение АГ после ДЛТ. Согласно классической концепции реноваскулярной гипертензии, в случае воздействия ударной волны на почку можно было бы ожидать повышения уровня ренина. Однако опубликованные в связи с этим результаты носят противоречивый характер. Прямой корреляции между количеством импульсов, их мощностью и активностью секреции эндотелина и ренина при исследованиях не выявлено. Влияние ДЛТ на прогрессирующее течение АГ оказалось статистически недостоверным [3, 8]. При этом доказано, что внутривенная сбалансированная анальгезия во время операции ДЛТ обеспечивает адекватную анестезиологическую защиту от болевого влияния ударных волн [6].

W.L. Strohmaier сообщил о наблюдении за группой из 252 пациентов с мочекаменной болезнью, которым были проведены операция ДЛТ, уретеролитоэкстракция, нефролитотомия или у которых произошло самостоятельное отхождение конкремента. За 24 месяца наблюдений артериальное давление повысилось у пациентов всех групп, независимо от локализации конкремента или вида лечения. В данном исследовании не наблюдалось отличий между операцией ДЛТ и другими инвазивными методами. Таким образом, можно предположить, что сама МКБ и сопутствующий пиелонефрит являются фактором риска развития АГ [9].

Анализируя собственный клинический опыт и наблюдая за пациентами до, во время и после операции ДЛТ, мы неоднократно отмечали случаи внезапного кризового подъема АД (180–220/100–120 мм рт.ст.) в раннем послеоперационном периоде, который купировался лекарственными средствами в течение 2–3 суток. С учетом того, что ударная волна может привести к различным травматическим повреждениям как самой почки, так и близлежащих к ней органов, была выдвинута гипотеза о нарушении функций надпочечника в результате воздействия на него энергии ударных волн, что и является причиной АГ.

Цель исследования: изучить, влияет ли ДЛТ на функциональное состояние надпочечника; взаимосвязаны ли функциональные изменения надпочечника после ДЛТ с кризовой артериальной гипертензией в раннем послеоперационном периоде; взаимосвязаны ли возникновение кризовой артериальной гипертензии и изменения функционального состояния надпочечника с местом фокусировки ударных волн при ДЛТ в почке.

Материал и методы

В нашей клинике с 1992 г. по настоящее время проведено более 6500 операций ДЛТ, пролечено около 4000 больных. Литотрипсия проводилась на литотрипторе УРАТ-П (Россия) с электрогидравлическим типом генерации ударной волны — более 3500 операций, на EDAP LT 02 (Франция) с пьезоэлектрическим типом генерации — 2788 операций. Нами обследовано 82 пациента в возрасте от 27 до 65 лет. Критерием включения было отсутствие гипертонической болезни в анамнезе. Отмечено, что кризовое повышение АД в раннем послеоперационном периоде наблюдается, как правило, после ДЛТ в проекции верхнего полюса почки (каликолитотрипсия) и в области почечной лоханки (пиелолитотрипсия).

Методика обследования включала: измерение АД — до ДЛТ, во время операции, после литотрипсии через каждые 3 часа в течение 24–72 часов; радиоиммунное и хроматографическое исследование уровня содержания в крови и моче гормонов надпочечных желез (кортикостероидов, катехоламинов и минералокортикоидов), ренина до и после ДЛТ и в течение первых двух суток.

Результаты и обсуждение

В процессе исследования выявлена зависимость кризового повышения АД после ДЛТ от места приложения ударных импульсов. Было отмечено, что после ДЛТ в верхнем полюсе почки синдром транзиторной АГ был диагностирован у 15 из 18 больных (83,3 %), а при локализации камня в лоханке наблюдался у 13 из 42 (30,9 %). Полученные в результате проведенного исследования данные представлены в табл. 1–3.

Анализ клинических данных, динамики АД и концентрации гормонов надпочечных желез показал, что у больных с локализацией камня в верхней группе чашечек АГ сопоставима с реакцией надпочечников на воздействие ударной волны. Так, уровень альдостерона, адреналина, норадреналина  и кортизола у больных после ДЛТ в зоне верхнего полюса почки достоверно возрастает от исходного значения. Концентрация ренина при этом практически не менялась. У пациентов с камнем мочеточника повышения концентрации исследуемых гормонов после ДЛТ не отмечено, как и повышения АД (рис. 1).

Таким образом, анализ показателей АД и гормонального статуса исследуемой группы пациентов достоверно доказал повышение уровня содержания гормонов надпочечных желез, что подтвердило гипотезу о нарушении функции надпочечника после ДЛТ в области верхнего полюса почки и камня лоханки.

Анализируя полученные данные, мы определили факторы риска, приводящие к развитию транзиторной АГ в раннем послеоперационном периоде ДЛТ в почке вследствие нарушения функций надпочечника:

1. ДЛТ в проекции верхней группы чашечек почки. В процессе ДЛТ в почке фокус ударной волны устанавливают на камень в момент полного выдоха, т.е. в период наиболее длительного нахождения диафрагмы в неподвижном состоянии, а следовательно, и почки. Почка в этот момент находится в наивысшей точке, а при вдохе она и надпочечник смещаются диафрагмой вниз. Надпочечник соответственно в период вдоха попадает непосредственно в зону действия энергии ударной волны, что и является причиной нарушения его функций.

2. ДЛТ крупных камней лоханки и средней группы чашечек. Известно, что при проведении внутривенной анальгезии дыхание больного за счет релаксации становится более глубоким и продолжительным, а амплитуда движения диафрагмы увеличивается. В связи с этим смещение почки может достигать 4–5 см и более. Надпочечник в данном случае попадает в зону действия ударной волны, что и является причиной нарушения его функций.

3. ДЛТ в 11-м межреберье. Энергия ударных волн в данном случае воздействует непосредственно в проекции нахождения надпочечника.

4. Использование при ДЛТ в почке высокоэнергетичных параметров ударных волн, что приводит к травме близлежащих тканей и органов, в том числе и надпочечника.

Заключение

С целью профилактики воздействия энергии ударных волн на надпочечник при ДЛТ в почке нами предложены меры профилактики описанного осложнения:

1. Обязательная синхронизация подачи ударных импульсов с дыханием больного при ДЛТ в почке. При этом импульс ударной волны посылается всегда точно в камень в момент выдоха, что исключает воздействие энергии ударной волны на надпочечник. В момент вдоха при экскурсии почки и надпочечника вниз ударно-волновые импульсы не индуцируются.

2. Использование низкоэнергетичных параметров ударной волны, которые не ведут к травматическому воздействию на почку и окружающие органы.

3. Использование антиоксидантов, препаратов, улучшающих гемодинамику почки и микроциркуляцию (токоферол, трентал, эуфиллин и др.).

4. Необходим динамический контроль за показателями АД (мониторинг) до, во время и после ДЛТ (в течение 1–2 суток) с целью своевременного выявления артериальной гипертензии и принятия мер по адекватному лечению.