Газета «Новости медицины и фармации» Неврология и психиатрия (243) 2008 (тематический номер)

Подбор эффективной терапии для пациентов пожилого возраста с тревожными и депрессивными расстройствами является сложной задачей, особенно для врачей общей практики. Это связано с трудностями в дифференциальной диагностике, поскольку в этом возрасте симптомы депрессии часто сопутствуют тревожным расстройствам, и наоборот, симптомы тревоги часто дополняют депрессивные расстройства. Выбор адекватного лечения данной группы пациентов осложняется еще и тем, что препараты, применяющиеся для терапии тревожных и депрессивных расстройств, характеризуются рядом побочных эффектов. Бензодиазепиновые противотревожные средства могут вызывать значительные когнитивные и психомоторные нарушения. Причем у лиц пожилого возраста этот эффект выражен в большей степени. Определяемые возрастом особенности фармакокинетики бензодиазепинов требуют уменьшения стандартных дозировок и повышают вероятность развития побочных эффектов, что во многих случаях приводит к прекращению приема данных препаратов [1, 2]. Бензодиазепины практически не оказывают антидепрессивного действия, а у некоторых пациентов могут даже усиливать симптомы депрессии, что в еще большей степени снижает качество жизни лиц пожилого возраста [3–7]. Многие тревожные расстройства могут быть эффективно устранены с помощью трициклических антидепрессантов [8–10]. Однако препараты, подобные имипрамину, оказывают побочное действие на сердечно-сосудистую систему, обладают антихолинергическим действием, что особенно неблагоприятно сказывается на здоровье пациентов старческого возраста

Буспирон является новым противотревожным средством, реализующим свои эффекты посредством взаимодействия с серотониновыми (5-гидрокситриптаминовыми, 5-HT) рецепторами 1А типа [11]. Данные одного из плацебо-контролируемых исследований (700 пациентов с тревожными расстройствами в возрасте от 18 до 65 лет) свидетельствуют о том, что Буспирон по эффективности сравним с бензодиазепиновыми транквилизаторами при лечении генерализованного тревожного расстройства. Результаты других плацебо- кон-тролируемых исследований (более 400 пациентов с большой депрессией) подтверждают эффективность Буспирона как препарата с антидепрессантными свойствами [12, 13].

Психотропные эффекты Буспирона связаны с его селективным влиянием на систему серотонина. В связи с этим он лишен таких побочных эффектов, как седация и миорелаксация, не проявляет антихолинергических свойств, не вызывает когнитивных и психомоторных нарушений, характерных для бензодиазепиновых анксиолитиков и трициклических антидепрессантов [11]. Более того, в плацебо-контролируемых исследованиях продемонстрировано, что Буспирон практически не вызывает зависимости, что весьма характерно для бензодиазепиновых анксиолитиков [14–16]. Исследование, включавшее 600 пациентов с тревожными расстройствами старше 65 лет, подтвердило, что препарат был достаточно эффективным и хорошо переносился данной возрастной группой [17]. В упомянутой клинической группе находились больные в возрасте старше 80 лет (41 чел.), которые переносили терапию Буспироном так же хорошо, как и более молодые пациенты. В группе восьмидесятилетних чаще отмечалось наличие депрессивного невроза (32 %) по сравнению с остальными больными в возрасте 65–80 лет (19 %). В отношении данной патологии Буспирон был также очень эффективен. Описанный выше положительный опыт подтолкнул нас провести собственное плацебо-контролируемое исследование эффективности и безопасности Буспирона в качестве противотревожного средства у пациентов пожилого возраста. Настоящая статья является предварительным отчетом о результатах выполненной работы.

Методы

После получения информированного согласия 40 мужчин и женщин старше 65 лет с наличием симптомов тревоги или депрессии, требующих медикаментозной коррекции, были включены в исследование. У всех больных отмечалась умеренная или выраженная тревога (не менее 18 баллов по шкале тревоги Гамильтона (HAM-A)) по крайней мере в течение 1 месяца, а выраженность тревоги по шкале общей психопатологии у них была оценена как умеренная. Те больные, которые длительное время принимали бензодиазепины (непрерывный прием в течение 30 и более дней), а также страдали психиатрическими или соматическими заболеваниями, были исключены из исследования.

При включении в исследование больным проводили полное физикальное обследование, включая выполнение клинических лабораторных анализов и диагностику психического статуса в соответствии с Международной классификаций болезней девятого пересмотра (МКБ-9). За 7 дней до начала исследования больные прекращали прием каких бы то ни было психотропных средств. Все пациенты получали лечение сопутствующих заболеваний, связанных с возрастом.

После одиночного слепого лечения с помощью плацебо в течение 4–7 дней пациенты были случайным образом распределены на две группы для продолжения терапии Буспироном или плацебо в течение 4 недель. Лечение Буспироном начинали с 5 мг (или 1 капсулы плацебо) 3 раза в день. Дозу могли увеличивать на 5 мг/сутки каждые 3–4 дня в зависимости от клинической оценки результата лечения в первые 2 недели терапии или на 10 мг через день после этого, но в любом случае не более максимальной дозы 30 мг/сутки. Пациенты еженедельно проходили психиатрический и общий медицинский осмотр. Клиническую динамику оценивали по шкале тревоги Гамильтона, шкале депрессии Гамильтона (HAM-D), шкале общего клинического впечатления (CGI).

После того как пациенты были распределены на две группы, каждый из них оставался под наблюдением минимум в течение 2 недель и был оценен минимум 1 раз по вышеперечисленным шкалам. Поэтому все больные, принимавшие участие в исследовании, были включены в анализ эффективности и безопасности применения Буспирона. Несколько пациентов выбыли из исследования до проведения повторной оценки по упомянутым шкалам в конце 4-й недели терапии. В этом случае при проведении расчетов мы пользовались самыми последними из имеющихся оценок. Еженедельное изменение общего количества баллов и баллов по каждому отдельному фактору шкал HAM-A и HAM-D оценивали с помощью однофакторного дисперсионного анализа. Изменения по шкале CGI и демографические переменные анализировали с помощью точного критерия Фишера. Выполняя анализ эффективности, использовали данные, полученные на сплошной совокупности пациентов, а также данные, стратифицированные по диагностическим критериям МКБ-9: тревожное состояние (300.0), невротическая депрессия (300.4). Производили оценку данных физического обследования, результатов клинических лабораторных тестов, основных показателей состояния организма (частота пульса, дыхания, температура тела и т.д.) и сообщенных больными жалоб с целью составить заключение о безопасности применения Буспирона у пациентов пожилого возраста.

Результаты

Демографические данные и психиатрический анамнез пациентов, включенных в это исследование, представлены в табл. 1. Диапазон возраста всех пациен-тов — 65–77 лет, медиана возраста — 72 года, количество женщин превышало численность мужчин в 3 раза. У большинства пациентов эпизод тревоги, на который была нацелена терапия, длился менее 6 месяцев. Из 40 пациентов, вовлеченных в исследование, 37 прошли полный 4-недельный курс медикаментозной терапии. 1 пациент в группе приема Буспирона и 2 пациента в группе приема плацебо выбыли из исследования через 2 недели с момента начала терапии в связи с ее неэффективностью.

Дополнительные жалобы на дискомфорт были высказаны 14 пациентами (табл. 2), в то время как остальные больные никаких жалоб, возникающих в связи с приемом Буспирона или плацебо, не предъявляли. Из этих 14 пациентов 9 находились в группе плацебо, 5 — в группе лечения Буспироном (табл. 2). Все больные, принимавшие участие в этом исследовании, имели сопутствующие заболевания, по поводу которых принимали лечение (табл. 3). Большая часть пациентов (70 %) принимали 2 или больше препарата в дополнение к Буспирону или плацебо.

Среднее изменение баллов по шкалам HAM-A и HAM-D для каждой недели лечения по всем пациентам представлено на рис. 1. Видно, что лечение Буспироном давало значительно большее улучшение по сравнению с плацебо при оценке по шкалам HAM-A и HAM-D во все сроки, начиная с первой недели терапии. Исходные и конечные баллы для основных показателей, характеризующих эффективность терапии, представлены в табл. 4. Как видно, лечение Буспироном приводит к заметному и значительно большему улучшению в сравнении с плацебо по всем изученным показателям спустя 4 недели терапии. Особый интерес представляет значительное уменьшение выраженности таких симптомов, как заторможенность и депрессивное настроение, и увеличение работоспособности и активности.

Все больные, принявшие участие в исследовании, в соответствии с МКБ-9 были разделены на две группы: с тревожным состоянием и с невротической депрессией, по 20 пациентов (50 %) в каждой группе. Данные об эффективности лечения пациентов были стратифицированы по этим диагнозам (табл. 5). Как видно, Буспирон был одинаково эффективен при лечении пациентов как с невротической депрессией, так и с тревожным состоянием, что следует из одинакового уменьшения баллов по шкалам HAM-A и HAM-D и улучшения оценки по шкале CGI в обеих группах пациентов.

Обсуждение

Лекарственная терапия у пациентов пожилого возраста с психическими расстройствами осложняется рядом факторов, присущих данной возрастной группе. Множество соматических заболеваний в комбинации с физиологическими особенностями данного периода могут нарушать как распределение препаратов, так и их фармакодинамику. Частота встречаемости тревожных и депрессивных расстройств существенно увеличивается по мере старения организма, а существующие препараты для их терапии — бензодиазепины и трициклические антидепрессанты — обладают рядом нежелательных побочных эффектов.

У пациентов, получавших Буспирон, отмечено значительное улучшение по шкалам HAM-A, HAM-D и CGI уже с первой недели терапии. Эти результаты согласуются с данными наших более ранних исследований, проведенных на молодых людях, а также данными других исследователей [18–20]. Депрессивное настроение и потеря интереса к привычным занятиям являются частыми и важными клиническими признаками у пожилых пациентов. В связи с этим особый интерес представляет способность Буспирона значительно улучшать фактор заторможенности и депрессивного настроения по шкале HAM-D. Стратификация полученных данных показывает, что Буспирон одинаково эффективен у пациентов как с невротической депрессией, так и с тревожными состояниями. Это согласуется с данными других исследований, в которых отмечается, что Буспирон обладает значительными антидепрессантными свойствами [12, 13].

В настоящем исследовании доза Буспирона колебалась в диапазоне 15–30 мг/сутки (в среднем 18 мг/сутки), была распределена на несколько приемов и совпадала с теми дозами, которые назначают молодым пациентам [19]. Это согласуется с результатами предыдущих исследований, в которых продемонстрировано, что фармакокинетика Буспирона мало меняется с возрастом [21]. 75 % пациентов, получавших Буспирон в рамках настоящего исследования, не предъявляли каких-либо дополнительных жалоб на дискомфорт, в то время как 45 % больных из группы плацебо предъявляли 1 или больше подобных жалоб. Все побочные эффекты наблюдались во время первых 2 недель терапии. Они имели тенденцию к ослаблению при продолжении лечения в той же самой дозе.

Заключение

Буспирон подтвердил свою эффективность при лечении пациентов пожилого возраста с тревожными состояниями и невротической депрессией, причем эффект был значительно выражен и сравним в обоих случаях. Терапия Буспироном хорошо переносилась при использовании тех же самых доз, что и у более молодых пациентов. Большинство пациентов, принимавших Буспирон (75 %), не предъявляло каких-либо дополнительных жалоб на дискомфорт при назначении препарата в дозе 15–20 мг/день, несмотря на сопутствующую терапию соматической патологии. Данные свидетельствуют о том, что терапия Буспироном пациентами пожилого возраста переносится легче, чем лечение бензодиазепинами и трициклическими антидепрессантами.