Газета «Новости медицины и фармации» Неврология и психиатрия (243) 2008 (тематический номер)

Лечение головной боли (ГБ) — одно из наиболее интенсивно развивающихся направлений в клинической неврологии. Современный этап в изучении ГБ характеризуется исследованием генетических, нейрофизиологических, нейрохимических и иммунологических аспектов патогенеза ГБ, а также поиском эффективных средств ее лечения и профилактики. В течение последних 30 лет в области эпидемиологии, патофизиологии и фармакологии ГБ достигнуты значительные успехи.

Несмотря на успехи нейронаук в решении проблемы ГБ, и, как их следствие, появление большого количества лекарственных препаратов, действие которых направлено на устранение ГБ, в настоящее время лечение ГБ сопряжено со значительными трудностями, а его результаты далеко не всегда удовлетворяют больных и врачей. Одной из причин такой ситуации является недостаточный уровень знаний врачей о причинах и механизмах развития ГБ, современных методах ее диагностики и адекватных терапевтических мероприятиях, направленных на устранение этого симптома.

Примером тому является такое распространенное заболевание, как мигрень. Согласно данным эпидемиологических исследований, в Европе проживает около 41 млн человек, которые страдают мигренью. К сожалению, данные о распространенности этого заболевания в нашей стране отсутствуют. В Украине диагноз «мигрень» выставляется редко. Для лечения мигрени часто нерационально используется многочисленный арсенал современных лекарственных средств. Причинами тому являются отсутствие четких представлений о диагностических критериях мигрени, неумение провести дифференциальную диагностику с другими видами ГБ и, естественно, правильно выбрать необходимые препараты. Следует отметить недостаточную осведомленность населения страны относительно причин происхождения ГБ, поведения пациентов в этой ситуации. Часть больных, которые много лет страдают ГБ, не обращаются к врачу, предпочитают самолечение.

В связи с этим мы сочли необходимым еще раз напомнить о различных видах ГБ, причинах и механизмах их развития, диагностических критериях, современных методах лечения и профилактики.

ГБ, или цефалгией, принято называть болезненное или просто неприятное ощущение в области головы. ГБ является самой частой жалобой, с которой больные обращаются к врачу любой специальности, и причиной 10–20 % всех обращений к врачу. Специальные эпидемиологические исследования показали, что в Германии ГБ имеется у 71 % населения, а в США 95 % молодых женщин и 91 % молодых мужчин испытывали минимум 1 раз в год ГБ, но только 18 % этих женщин и 15 % мужчин консультировались с врачом по этому поводу. Практически же каждый человек хотя бы раз в жизни испытывает ГБ. Она бывает ведущим, а иногда и единственным симптомом при более чем 45 различных заболеваниях. Поэтому ГБ, по существу, является мультидисциплинарной медицинской проблемой.

Существенны и экономические потери, связанные с ГБ. Так, по данным службы экономики здравоохранения Великобритании за 1989 год, потеря производительности в течение года по ГБ составила 950 млн фунтов стерлингов. А потерянное рабочее время и медицинские страховки, связанные с ГБ, стоят американской экономике около 50 млрд долларов ежегодно.

Говоря о патогенезе ГБ, необходимо отметить, что она возникает при раздражении болевых рецепторов в коже, подкожной клетчатке, сухожильном шлеме и сосудах мягких покровов головы, надкостнице черепа, оболочках мозга, внутричерепных артериях, венах и венозных синусах. Чувствительны к боли и черепные нервы, содержащие сенсорные волокна. Болевой рецепции лишены лишь кости черепа, вещество мозга, эпендима и сосудистые сплетения желудочков мозга. Основными факторами, вызывающими раздражение рецепторов, являются растяжение или сдавление. В проведении болевых импульсов от рецепторов в головной мозг участвуют внутрикраниально расположенные чувствительные нервы (V, VII, IХ, Х) и первые три шейных корешка спинного мозга.

В 2003 году Международным обществом по изучению головной боли принято 2-е, переработанное и дополненное издание Международной классификации ГБ (МКГБ). Первое издание МКГБ вышло в 1988 г. В новом издании обобщены результаты многолетней работы ведущих исследователей ГБ из разных стран. Основополагающие принципы диагностики и классификации ГБ во втором издании остались прежними, однако детализирован и уточнен ряд диагностических критериев, включены новые формы ГБ, которые изучены и описаны за прошедшие 15 лет.

Новое издание МКГБ состоит из 3 основных частей и приложения.

Согласно Международной классификации (2003 г.), ГБ подразделяется на 14 основных групп. Первые 4 группы составляет так называемая первичная ГБ, следующие 7 — симптоматическая ГБ, 12-я группа — ГБ, связанные с психическими заболеваниями, 13-я группа — краниальные невралгии и центральные причины лицевой боли, 14-я группа — другие ГБ.

1. Мигрень.

2. Головные боли напряжения (ГБН).

3. Пучковая (кластерная) ГБ и другие тригеминальные вегетативные (автономные) цефалгии.

4. Другие первичные головные боли.

5. Головные боли, связанные с травмой головы и/или шеи.

6. Головные боли, связанные с поражениями сосудов головного мозга и шеи.

7. Головные боли, связанные с несосудистыми внутричерепными поражениями.

8. Головные боли, связанные с различными веществами или их отменой.

9. Головные боли, связанные с инфекциями.

10. Головные боли, связанные с нарушениями гомеостаза.

11. Головные боли и лицевые боли, связанные с патологией черепа, шеи, глаз, ушей, носа, придаточных пазух, зубов, ротовой полости, других структур лица и черепа.

12. Головные боли, связанные с психическими заболеваниями.

13. Краниальные невралгии и центральные причины лицевой боли.

14. Другие головные боли, краниальные невралгии, центральные или первичные лицевые боли.

Как видно из классификации, ГБ может встречаться при множестве различных болезней. Эта классификация позволяет определить тип или форму ГБ, направить больного на дополнительные обследования или консультацию к определенному специалисту, а также выбрать наиболее адекватное лечение.

1. Мигрень. Одной из самых частых цефалгий является мигрень, которая составляет 38 % всех ГБ. Согласно определению Всемирной федерации неврологов, мигрень — это наследственное заболевание, характеризующееся повторяющимися приступами ГБ, чаще односторонней локализации, различными по интенсивности, частоте и продолжительности, сопровождающимися тошнотой, иногда рвотой, фото- и/или фонофобией, а иногда и очаговыми неврологическими симптомами.

Вместе с тем приступ головной боли — основной клинический признак мигрени, сегодня справедливо считающейся одним из самых распространенных заболеваний, которыми страдает человечество. Термин «мигрень» пришел из Франции, прародителем его считают греческое слово «гемикрания», что означает «половина головы».

Первые упоминания о периодических головных болях, весьма напоминающих по описанию мигрень, были обнаружены в письменах шумерской цивилизации, датированных третьим тысячелетием до Рождества Христова. В Древнем Египте считали, что симптомы, соответствующие мигрени, вызывают злые духи, чтобы выпустить их, иногда даже делали трепанацию черепа. В то же время в письменах встречались и прописи лекарственных средств для менее травматичного лечения этого заболевания. Способы лечения ГБ, схожей с мигренью, найдены в трудах Гиппократа, Цельса (I век до нашей эры) и других врачей древности. Наиболее полно мигрень описал греческий врач Аретей Каппадокийский (I век до нашей эры): в книге «Об острых и хронических заболеваниях» он назвал ее «гетерокранией», что означало «иная голова». Известный римский врач Гален (II век до нашей эры), предложивший называть болезнь «гемикрания», полагал, что основная причина мигрени заключается в изменении кровеносных сосудов. Это предположение в ХVII веке одним из первых поддержал швейцарский врач Й. Вепфер, который высказал мнение, что боль при мигрени связана с мозговыми сосудами, расширяющимися во время болевого приступа.

Вышедшая в 1873 году монография доктора Edward Liveing, архивариуса Королевского медицинского общества в Лондоне, под названием «О мигренозных головных болях и других сходных заболеваниях» до настоящего времени считается одним из наиболее обширных трудов, посвященных клиническим отличиям мигрени от других ГБ.

Таким образом, в течение тысячелетий мигрень выделилась в самостоятельное, отличное от других головных болей заболевание. Причиной тому была специфичность клинических проявлений мигрени: преходящий, обратимый характер приступов, их стереотипность, зависимость от ряда раздражителей.

ГБ при мигрени носит мучительный характер и значительно влияет на качество жизни пациентов. Если верить Михаилу Булгакову, то такие мучения периодически испытывал и великий прокуратор Иудеи Понтий Пилат. Булгаков, имевший медицинское образование, в своем знаменитом романе «Мастер и Маргарита» дал точное описание «ужасной, непобедимой болезни гемикрании, при которой болит полголовы». Грозный римлянин, страдающий от приступа мигрени, видел спасение от нее только в порции яда. За тысячелетия человечество изобрело и другие способы облегчения боли, но симптомы остались прежние. Как правило, мигренью страдают люди довольно честолюбивые, обладающие высоким уровнем притязаний, ответственные и добросовестные, любящие быть в центре внимания и в то же время уязвимые. Они упрямы, требовательны к себе и другим, склонны перегружать себя работой. Известно, что этому недугу были подвержены Юлий Цезарь, Фредерик Шопен, Чарльз Дарвин, Зигмунд Фрейд, Эдгар По и др.

Таким образом, мигрень имеет большое медико-социальное значение. По данным литературы, экономический ущерб от этого заболевания составляет в США 4 млрд долларов, а в Великобритании — 950 млн фунтов стерлингов в год.

Распространенность мигрени в популяции колеблется в пределах 3–29 %. По данным Национального института по изучению неврологических заболеваний и инсульта США, распространенность мигрени за последние десятилетия не изменилась, тогда как общее число больных увеличилось за счет роста популяции. Экономический ущерб от утраты трудоспособности в связи с мигренью составляет 13 млрд долларов в год. Во многих случаях заболевание не диагностируется и, следовательно, больные не получают адекватной терапии. В то же время значительное число пациентов самостоятельно прекращают лечение из-за его неэффективности. Качество жизни у больных с мигренью более низкое, чем у больных с артериальной гипертензией, сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца. Мигрень чаще встречается в возрасте 12–40 лет. При этом до 12 лет мигренью чаще страдают мальчики, чем девочки. После пубертатного возраста ситуация меняется, и в 20-летнем возрасте девушки в 2 раза чаще болеют мигренью, чем юноши. А к 42–44 годам женщины уже в 3 раза чаще страдают мигренью, чем мужчины. Около 70 % женщин связывают развитие приступов мигрени с менструальным циклом. В период менопаузы частота приступов мигрени резко снижается.

Патогенез мигрени сложен и полностью в настоящее время не раскрыт. Большинство исследователей сходятся во мнении, что ключевое место в патогенезе принадлежит избыточной активации тройничного нерва — основного проводника в центральную нервную систему информации о болевой чувствительности кожи лица, слизистых оболочек рта, носа, мозговых оболочек и сосудов головного мозга. В основе возникновения избыточной активации тригеминоваскулярной системы лежит нарушение функции центральных серотонин- и катехоламинергической систем. Определенную роль в патогенезе мигрени играют также простагландины, эстрогены, оксид азота и генетические факторы.

Согласно классификации ГБ, мигрень делится на мигрень без ауры, с аурой, детские периодические синдромы — предшественники мигрени, ретинальную, осложнения мигрени (мигренозный статус, мигренозный инсульт), возможную мигрень.

Приступ простой мигрени (без ауры) состоит обычно из двух фаз — продромальной (фазы предвестников) и цефалгии (гемикрании). При мигрени с аурой после продромального периода возникает аура. Фаза предвестников при обеих формах мигрени чаще всего возникает за несколько часов, реже — за сутки до приступа. Она характеризуется подавленным настроением, общей слабостью, разбитостью, затруднением концентрации внимания, понижением работоспособности. Очень редко перед приступом, наоборот, наблюдаются двигательная гиперактивность, повышенная умственная работоспособность, эйфория. Продромальные симптомы отличаются заметным постоянством, вследствие чего больные могут точно предсказать появление цефалгии. Ряд больных с определенностью указывают на обстоятельства, которые провоцируют возникновение мигренозной атаки: курение, употребление красного вина, острых блюд, сыра, шоколада, апельсинов, лимонов и др. Приступы часто развиваются после эмоционального стресса, бессонной ночи или, наоборот, продолжительного сна, нерегулярного питания, во время или после перелета. У женщин цефалгия нередко приурочена к периоду месячных (менструальная мигрень).

Головная боль при мигрени обычно локализуется в лобно-височной или затылочной области, чаще с одной стороны, имеет пульсирующий характер. Чаще всего, особенно при наличии предвестников, головная боль усиливается постепенно. Но бывают случаи, когда больной просыпается ночью или утром с интенсивной головной болью. Боль усиливается от резких движений, кашля, натуживания. Отмечается гиперестезия к свету, звукам, запахам. Наблюдаются тошнота, реже — рвота (обычно однократная, но у части больных многократная и мучительная). Характерны нарушения сосудистой регуляции в виде похолодания кистей и стоп, побледнения или покраснения лица, колебания артериального давления, чаще в сторону гипотензии. Примерно у 10 % больных вегетативные расстройства более выражены и генерализованы: ознобоподобное дрожание, анорексия, полиурия, диффузный гипергидроз, адинамия, панастении, нарушение формулы сна и бодрствования.

Главной особенностью мигрени с аурой является наличие ауры. У большинства больных аура бывает в форме расстройства зрения. В половине этих случаев она обычно продолжается около 20 мин. Аура начинается с затемнения в центральном или парацентральном поле зрения, которое затем распространяется в латеральную половину поля зрения обоих глаз. Обычно перед глазами появляется мерцающий зигзаг, который передвигается латерально и очень часто оставляет после себя скотому. Через 20–30 мин зрение нормализуется. Частым видом ауры при мигрени могут быть и парестезии. Ощущение онемения обычно возникает в кисти, лице, языке или в половине тела. Наряду с парестезиями (но очень редко) могут возникать вкусовые и обонятельные ощущения. Критерием истинной мигрени является полная обратимость одного или более симптомов ауры, свидетельствующих о фокальной церебральной ишемии корковой и/или стволовой локализации. Другим облигатным критерием является ограниченная продолжительность ауры — от нескольких минут до часа.

При гемиплегической мигрени возникает преходящая слабость в конечностях по гемитипу, не достигающая, однако, степени паралича. Слабость всегда более выражена в руке, особенно в кисти. Для приступов базилярной мигрени характерны двухсторонние зрительные нарушения вплоть до преходящего амавроза, диплопии, атаксии, дизартрии.

Подавляющее большинство приступов мигрени протекает от 4 до 6 часов, почти у всех заканчивается в течение суток. Лишь у отдельных больных продолжительность приступа достигает трех суток. Если атаки следуют одна за другой на протяжении 1–3 недель, то диагностируют мигренозный статус. Помимо интенсивной головной боли и многократной рвоты, он характеризуется появлением менингеальных симптомов и признаков ликворной гипертензии. В каждом случае необходимо обследование больного в неврологическом или нейрохирургическом стационаре для исключения другого характера ГБ.

Таким образом, основными критериями мигрени без ауры являются: не менее 5 приступов ГБ, длящейся 4–72 часа, сопровождающейся тошнотой или рвотой, свето- или шумобоязнью, их различным сочетанием. Приступы носят односторонний, пульсирующий характер и усиливаются после физической нагрузки.

Критериями мигрени с аурой являются не менее двух приступов с обратимыми симптомами ауры. Ни один симптом ауры не длится более 60 минут, если присутствует больше одного симптома, продолжительность может увеличиваться. ГБ следует за аурой с интервалом менее 60 минут или может также начинаться до ауры или одновременно с ней.

В клинической практике необходимо проводить дифференциальную диагностику мигрени с аурой и транзиторной ишемической атакой. Следует отметить, что мигрень с аурой, как правило, начинается в молодом возрасте (Olesen, 1988). В настоящее время обсуждается вопрос, является ли сама мигрень фактором риска развития инсульта.

При мигренозной ГБ существуют так называемые «сигналы опасности», к которым относятся: внезапное присоединение к мигренозной ГБ необычных по характеру или постоянных ГБ; прогредиентно нарастающая ГБ; возникновение мигренозной боли вне приступа, после физического перенапряжения, кашля или сексуальной активности; нарастание или появление сопровождающих симптомов в виде рвоты, температуры, очаговой неврологической симптоматики; появление мигренозных приступов впервые после 50 лет.

2. Головная боль напряжения является наиболее распространенным видом цефалгий, занимая 56 % в их структуре. В соответствии с классификацией ГБН включает в себя широкий спектр состояний — от редких кратковременных (от 30 минут) эпизодов легкой головной боли до каждодневных приступов головной боли средней тяжести, продолжающихся с утра до вечера (до 7 дней). Главную роль в патогенезе ГБН играют миофасциальный компонент, а также сенсибилизация задних рогов спинного мозга. Выделяют два типа ГБН: с дисфункцией перикраниальных мышц (прежнее название «головная боль мышечного напряжения») и без таковой (прежний термин «психогенная, психалгическая головная боль»). Облигатной клинической характеристикой первого типа ГБ является болезненное напряжение в области мышц лица, скальпа, задней поверхности шеи, а иногда и плечевого пояса. Повышенная чувствительность перикраниальных мышц определяется пальпаторным методом.

Второй тип ГБН может протекать не только без напряжения перикраниальных мышц, но и при отсутствии объективных признаков какой-либо их дисфункции. Чаще этот тип ГБ отмечается у больных, страдающих пограничными, нервно-психическими расстройствами (неврозы, психопатии, депрессии и т.п.).

В отличие от мигренозной, ГБН имеет двухстороннюю локализацию и тупой непульсирующий характер. Она начинается незаметно, обычно с затылочной области, и постепенно распространяется по всей голове и шее, но с некоторым преобладанием в области лба. Больные описывают ее как чувство внутреннего распирания, растяжения головы («голова, как футбольный мяч, надуваемый воздухом») или, напротив, как сдавление головы извне «металлическим обручем» или «каской». Интенсивность болей слабая или умеренная, что позволяет больным продолжать свою обычную деятельность и даже выполнять физические нагрузки. В редких случаях отмечается повышенная чувствительность к свету или звуку (только к одному из них). Может быть тошнота, но рвота обычно отсутствует. Для больных, у которых ГБ связаны с ларвированной депрессией или иным психическим заболеванием, особенно характерны своеобразная ипохондрическая окраска ощущений и подчас невозможность самим различить ощущения, связанные с цефалгией, от неясных чувств тревоги, тоски, опасности для здоровья, обреченности и т.п.

ГБ напряжения подразделяется на две формы: хроническую, при которой количество дней с головной болью составляет более 180 в год, и эпизодическую, при которой количество дней с головной болью составляет менее 180 в год.

Определенное диагностическое значение имеет то обстоятельство, что больные с ГБН не получают облегчения при приеме анальгетиков и других лекарств, купирующих мигренозный приступ. Седативные средства и даже наркотики также неэффективны. В тех случаях, когда аспирин и препараты спорыньи уменьшают интенсивность ГБ, следует предполагать сочетание мигрени с ГБН. У значительной части больных с ГБН отчетливый терапевтический результат дает назначение антидепрессантов.

3. Пучковая (кластерная) ГБ и другие тригеминальные вегетативные (автономные) цефалгии. Этот тип ГБ называют также гистаминовой цефалгией, мигренозной невралгией, хронической пароксизмальной гемикранией, цефалгией Хортона и др. Кластерная ГБ встречается почти исключительно у мужчин. По некоторым данным, соотношение мужчин и женщин, страдающих кластерной ГБ, составляет 5 : 1. Этот тип ГБ характеризуется внезапным возникновением интенсивной кинжальной (ланцинирующей) односторонней боли, концентрирующейся орбитально, супраорбитально или в височной области. Приступ продолжается от нескольких минут до нескольких часов (15–180 минут), частота приступов от 1 до 8 в день. Как и ГБН, кластерные ГБ могут быть эпизодическими или хроническими, когда ежедневные приступы повторяются на протяжении от 3 недель до 3 месяцев с последующей ремиссией в течение нескольких месяцев или лет. В очень редких случаях цефалгии протекают без ремиссии с момента дебюта.

Кластерные боли отличаются от всех других типов ГБ большей интенсивностью, их иногда называют «головной болью самоубийц». Боль лишает пациента возможности спать, принимать пищу, бриться и умываться. Часто во время приступа на стороне цефалгии появляются покраснение лица, инъецирование конъюнктивы, слезотечение, набухание слизистой носа, ринорея, что дает повод к ошибочному диагнозу невралгии тройничного нерва. Может наблюдаться и односторонний синдром Горнера — птоз, миоз, но без энофтальма и ангидроза.

4. Другие первичные головные боли. К этой группе относятся первичные ГБ, развитие которых не связано с поражением мозга и черепных нервов. Их патогенез неясен, большинство их провоцируется определенными факторами и проходит после устранения их действия. Например, сдавление головы тесным головным убором, повязкой, очками у пловцов; холодовое воздействие — холодная погода, плавание в холодной воде, употребление мороженого, холодной воды, пищи, физическая нагрузка, кашель и др. Довольно распространенной является ГБ, связанная с сексуальной активностью. При выявлении у таких людей очаговой неврологической симптоматики необходимо обследование с проведением КТ головного мозга.

5. Головные боли, связанные с травмой головы и/или шеи. Острая посттравматическая ГБ обычно возникает сразу после травмы. Если ГБ сохраняется более 6–8 недель или появляется после этого времени, то она относится к хроническим посттравматическим ГБ.

6. Головные боли, связанные с поражениями сосудов головного мозга и шеи. ГБ может возникнуть при всех формах нарушений мозгового кровообращения, как ишемических (транзиторная ишемическая атака, ишемический инсульт), так и геморрагических (субарахноидальное, субдуральное кровоизлияние, кровоизлияние в вещество мозга). Однако частота развития и интенсивность ГБ значительно выше при кровоизлияниях. Причиной развития ГБ являются отек головного мозга, повышение внутричерепного давления, смещение структур мозга и др. ГБ является частым симптомом, сопровождающим и хронические нарушения мозгового кровообращения — дисциркуляторные энцефалопатии.

ГБ является наиболее частым, самым выраженным, а иногда и первым симптомом артериальной гипертензии. Она отмечается у 70–90 % больных, строгой зависимости между величиной АД и интенсивностью ГБ не установлено. Однако наиболее часто ГБ возникает при остром подъеме АД, у больных с выраженной артериальной гипертензией (АД > 180/120 мм рт.ст.), при острой гипертонической энцефалопатии, при эклампсии. Причинами развития ГБ при артериальной гипертензии могут быть затруднение венозного оттока крови из полости черепа, повышение внутричерепного давления, усиление пульсации мозговых артерий, отек мозга (при острой гипертонической энцефалопатии). ГБ часто возникает и у людей с артериальной гипотензией, критерием наличия которой является снижение АД менее 100/60 мм рт.ст.

7. Головные боли, связанные с несосудистыми внутричерепными поражениями. ГБ является патогномоничным признаком внутричерепной гипертензии, которая возникает у больных с последствиями черепно-мозговой травмы, опухолями мозга, мозговыми инсультами, воспалительными заболеваниями головного мозга, с соматической патологией и др. Для ГБ при низком давлении спинномозговой жидкости характерно возникновение или усиление менее чем через 15 мин после принятия вертикального положения и уменьшение интенсивности менее чем через 30 мин после принятия горизонтального положения. Боль тяжелая, упорная, она обычно не облегчается приемом болеутоляющих препаратов. Наиболее частыми причинами внутричерепной гипотензии являются состояние после спинномозговой пункции, черепно-мозговая или спинальная травма, ликворея, соматические заболевания, сопровождающиеся обезвоживанием, и др.

8. Головные боли, связанные с различными веществами или их отменой. В этом разделе наибольший процент составляют медикаментозно индуцированные ГБ. Медикаменты могут быть причиной как впервые возникших ГБ, так и обострения существовавших ранее. Условно можно выделить две основные группы препаратов. Первая группа связана со средствами, применение или отмена которых потенциально способствуют возникновению ГБ. Эта группа достаточно обширна: нитраты, кортикостероиды, эстрогены, кофеин, барбитураты, симпатомиметики, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы МАО, нестероидные противовоспалительные средства, никотиновая кислота, фенотиазины, теофиллин, тетрациклин и др. Вторая группа препаратов — это в основном простые или комбинированные анальгетики или алкалоиды спорыньи, которые вызывают абузусные ГБ. Суть абузусной ГБ заключается в том, что регулярный или частый прием анальгетиков, препаратов эрготаминового ряда, аспирина, барбитуратов, бензодиазепиновых препаратов и других соединений, используемых для лечения мигрени и ГБ напряжения, может ухудшать или трансформировать существующие и вызывать дополнительные ГБ. Как правило, абузусный фактор формируется постепенно. ГБ развивается через 3 мес. после начала ежедневного приема лекарств, носит хронический характер (не менее 15 дней в месяц), ГБ резко усиливается непосредственно после отмены препарата, а через месяц боль прекращается.

9. Головные боли, связанные с инфекциями. 10. Головные боли, связанные с нарушениями гомеостаза. 11. Головные боли и лицевые боли, связанные с патологией черепа, шеи, глаз, ушей, носа, придаточных пазух, зубов, ротовой полости, других структур лица и черепа. Причиной ГБ могут быть вирусные или бактериальные мозговые и внемозговые инфекции, различные метаболические нарушения, патология черепа, шеи, глаз, ушей, носа, зубов, придаточных пазух, краниальные невралгии.

Особо необходимо отметить цервикогенные ГБ, которые чаще всего встречаются у людей в возрасте 40–60 лет. Их причиной является скелетно-мышечная дисфункция на уровне шейного отдела позвоночника. Патофизиологической основой их являются тесные связи 3 шейных чувствительных корешков с тройничным нервом, формирующие тригеминоцервикальную систему. Этот тип ГБ характеризуется приступами боли, охватывающими одну половину головы, начинающимися в области шеи или затылка с распространением на лобную и височную области. Боль носит приступообразный характер и имеет тенденцию к хронизации. Такие ГБ провоцируются движениями в шейном отделе позвоночника, длительным вынужденным положением головы (после сна) и часто сочетаются с болями в руке и плече с той же стороны. Диагностируется костно-мышечная дисфункция клинически и рентгенологически.

Необходимо отметить, что очень часто у одного и того же больного сочетаются различные формы ГБ. Типичный больной в клинике — это пациент с частой мигренью, головной болью напряжения и головной болью, вызванной злоупотреблением лекарствами. Такому больному в соответствии с Международной классификацией должны быть поставлены 3 диагноза: мигрень (часто без ауры), хроническая головная боль напряжения и головная боль, связанная с употреблением определенных лекарственных веществ.

Небольшая частота (8 %) «органических» причин ГБ ни в коей мере не должна ослаблять внимания врачей к диагностике у больного опасного не только для здоровья, но и для жизни заболевания головного мозга (например, опухоли, аневризмы, эпилепсии и др.). Каждый пациент с хронической ГБ должен пройти тщательное обследование с применением современных параклинических методов (компьютерная и магнитно-резонансная томография, ультразвуковая допплерография, ЭЭГ и др.).

Перечень тревожных симптомов, сопровождающих ГБ и побуждающих врача к особой настороженности: впервые возникшая головная боль, особенно после 50 лет; внезапная интенсивная головная боль (субарахноидальное кровоизлияние); «прилив» к голове (внутричерепное кровоизлияние); нарастание головной боли при кашле, чихании, натуживании, подъеме тяжести (повышение внутричерепного давления); головные боли у детей, сочетающиеся с головокружением и ухудшением (даже кратковременным) зрения (внутричерепная гипертензия); нарастание головной боли в течение часов — дней (менингит, энцефалит); дней — недель (опухоль, абсцесс мозга, височный артериит); потеря сознания на высоте приступа головной боли (артериовенозная мальформация мозга, эпилепсия); головная боль, приводящая к ночным пробуждениям (опухоль мозга); по утрам тошнота, рвота, головокружение, икота (опухоль мозга). Подробно собранный анамнез ГБ является решающим фактором в выяснении ее этиологии.

12. Головные боли, связанные с психическими заболеваниями. Типы ГБ этой новой рубрики не имеют каких либо специфических дифференциально-ди-агностических черт. Главными диагностическими критериями их выделения являются отсутствие типичных для других видов ГБ характеристик и сопряженность с известным психическим заболеванием. Психическое заболевание должно соответствовать диагностическим критериям, принятым в Классификации психических заболеваний.

Наиболее важное значение в диагностике ГБ придается клиническому или физикальному обследованию, выявлению «сигналов опасности», указывающих на развитие вторичных ГБ, сопровождающих опасные для жизни заболевания. К неврологическим симптомам, указывающим на ГБ, связанную с органической патологией ЦНС, относятся: снижение зрения, дефекты полей зрения, парезы глазодвигательных нервов, парез лицевого нерва, снижение слуха, бульбарные нарушения, кривошея, изменения мышечного тонуса, снижение мышечной силы, расстройства походки, оживление или угнетение сухожильных рефлексов, симптом Бабинского, изменения чувствительности. Во многих случаях тщательно собранный анамнез и детальное клинико-неврологическое исследование позволют поставить точный диагноз и определить дальнейшую тактику ведения пациента. В некоторых случаях необходимо своевременно привлечь современные нейрорентгенологические, нейрохирургические и другие методы исследования. Нейровизуализационное исследование показано при нарушении поведения и сознания пациента, ухудшении состояния больного в течение периода наблюдения врачом, ригидности затылочных мышц, очаговой неврологической симптоматике, возникновении более сильных ГБ, чем обычно, изменении характера ГБ, появлении или резком усилении ГБ во время физического усилия.

Диагностика первичных и вторичных ГБ имеет принципиальное значение для выбора терапии. При первичных ГБ проводится симптоматическая терапия, направленная на предупреждение развития или возникновения приступа ГБ, на уменьшение ее интенсивности. При вторичных необходимо лечение основного заболевания.

Лечение и профилактика

Лечение ГБ должно быть направлено на уменьшение симптомов заболевания, главным образом интенсивности ГБ, снижение степени утраты физической и умственной дееспособности, повышение качества жизни пациентов.

В основу лечения ГБ должно быть положено выяснение этиологии боли, купирование приступа и профилактическое лечение в межприступный период.

При лечении мигрени для купирования приступов используют три группы препаратов.

1-я группа. При легких и средних по интенсивности приступах могут быть эффективны парацетамол (таблетки и ректальные свечи по 500 мг, максимальная суточная доза 4 г), ацетилсалициловая кислота (АСК) (500–1000 мг) и ее производные, а также комбинированные препараты. При их применении необходимо помнить о противопоказаниях к назначению АСК, развитии абузусной головной боли при длительном и бесконтрольном использовании этих средств. Полезным дополнением лечения является применение метоклопрамида (церукал) в дозе 10–20 мг. Иногда оказываются эффективными диклофенак (50–100 мг) в форме таблеток или ректальных свечей, индометацин, ибупрофен (Нурофен). У большинства пациентов Нурофен не вызывает развития побочных эффектов. В связи с доказанной эффективностью препарат широко применяется у детей. В основе механизма его действия существенную роль играет ингибирование биосинтеза простагландинов Е и F. Препарат в дозе 200–400 мг широко применяется в европейских странах. В Великобритании, где люди относятся к безопасности лекарств весьма требовательно, этот препарат стал обезболивающим средством № 1. Инновационная форма Нурофена позволяет применять его при различных по интенсивности болях.

2-я группа. Препараты дигидроэрготамина. Используется обычно 0,1% раствор гидротартрата эрготамина по 15–20 капель или 1–2 мг в таблетках. Если боль не стихает, то прием этой дозы можно повторить через 1 ч. Эрготамин является составной частью препаратов кафергот, кофетамин. С меньшим эффектом, чем эрготамин, для лечения приступа применяется дигидроэрготамин по 10–20 капель в Ѕ стакана воды, а также внутривенно или внутримышечно в начальной дозе 0,5 мг. В качестве побочного действия следует упомянуть возможность возникновения тошноты, реже рвоты. Противопоказаниями к применению являются стенокардия, поздние стадии атеросклероза и гипертонической болезни, нарушения функции печени и почек. Эффективно также использование назального аэрозоля дигидергот или таблеток н омигрена (дневная доза не более 4 таблеток).

3-я группа. Селективные агонисты серотонина. Суматриптан (сумамигрен, имигран, антимигрен) применяется в таблетированной (по 100 мг) и инъекционной (по 6 мл) подкожно формах. Эффект наступает через 20–30 мин, максимум через 1 ч купируются самые тяжелые приступы. Золмитриптан применяется внутрь по 2,5–5 мг.

Согласно последним исследованиям, 25 % пациентов с мигренью отмечают 3 пароксизма в месяц и более, 53 % страдают тяжелыми приступами, в значительной степени влияющими на качество жизни, но лишь 5 % получают профилактическое лечение.

Несмотря на широкий спектр средств для профилактики мигрени пациенты зачастую сами отказываются от профилактического лечения, не приносящего им облегчения. Однако существуют рекомендации по коррекции приема препарата в случае его недостаточной эффективности. К ним относятся: подбор адекватной дозы препарата; длительный (более 6–8 недель) курс терапии; отмена препарата для купирования приступов мигрени при злоупотреблении им (при применении чаще 2 раз в неделю).

Профилактическое лечение должно быть индивидуальным для каждого пациента и включать нефармакологическую и медикаментозную терапию. Всем пациентам необходимо соблюдение режима труда и отдыха, исключение продуктов, провоцирующих приступы мигрени.

При увеличении частоты приступов до 2–4 в месяц необходимо назначение препаратов для превентивного лечения. Рекомендуется выбирать более эффективные лекарственные средства, при этом длительность подбора адекватной дозы может достигать 2–3 недель. При резистентной мигрени необходимо использовать комбинации препаратов разных фармакологических групп. Рекомендуется также рациональное применение средств для купирования приступов.

С целью профилактики мигренозных приступов применяются нестероидные противовоспалительные средства длительного действия: аспирин, диклофенак, ибупрофен (Нурофен). Весьма эффективным в отношении профилактики мигрени является напроксен, который применяется по 375 мг 2 раза в день. Из группы бета-адреноблокаторов — анаприлин. Обычно лечение начинают с назначения 10–20 мг 2 раза в день в течение 1–2 недель, постепенно увеличивая дозу до 80–120 мг/сут. в 3–4 приема. Из других бета-адреноблокаторов используют атенолол — 50–100 мг в день, метопролол — 50–100 мг в день в несколько приемов. Эффективным антимигренозным препаратом является пизотифен по 0,5–1 мг в сутки. Для профилактической терапии мигрени иногда применяются небольшие дозы антидепрессантов. Лечение амитриптилином начинают с 12,5–25 мг на ночь, постепенно повышая дозу на 12,5–25 мг каждые 3–6 дней до 75–100 мг в 2–3 приема.

Для профилактики мигрени назначают и такие антагонисты кальция, как нимодипин (60–120 мг в сутки), верапамил (суточная доза 120–240 мг) и флунаризин (по 10 мг в сутки), а также противопароксизмальные средства: карбамазепин (обычная доза — 0,6–0,8 г в сутки), вальпроаты (депакин и др.) — начальная доза 20–30 мг/кг массы тела с повышением ее каждые 3–4 дня, но не выше 50 мг/кг, ламиктал (25–50 мг 1 раз в сутки). Оптимальный выбор направленности и количества фармакологических средств должен определяться для каждого пациента индивидуально. Препараты для купирования приступа и профилактического лечения должны быть сочетаемыми. У пациентов с мигренью следует исключить кофеин и содержащие барбитурат комбинированные анальгетики.

В лечении ГБН используются как лекарственные средства, так и немедикаментозные методы лечения. При эпизодических ГБН рекомендуются устранение (по возможности) факторов, провоцирующих боли, рациональная организация режима труда и отдыха, при необходимости прием обычных анальгетиков. При редких, эпизодических ГБН хороший эффект отмечается от периодического приема ненаркотических анальгетиков — ацетилсалициловой кислоты (500–1000 мг) и парацетамола (1000 мг). Можно рекомендовать снимать ГБ однократным приемом мышечного релаксанта сирдалуда (тизанидина) в дозе 2 мг. Если эпизодические ГБ нарушают социальную адаптацию больного, необходимо проведение курсового фармакологического лечения. Возможно назначение клоназепама в дозе 0,0001 г 2 раза в день в течение 1 месяца или мышечных релаксантов (сирдалуда 4 мг в сутки в 2 приема в течение 3–4 недель).

Лечение хронических ГБ — задача более сложная. Современный подход к лечению хронических ГБН обязательно предполагает назначение антидепрессантов (амитриптиллин, имипрамин, анафранил, доксепин, флуоксетин, паксил, сертралгин, миасерин, тиапентин, тразадон, альпразолам и др.), дозы и длительность курса определяются для каждого больного в зависимости от степени выраженности симптоматики. В резистентных случаях к антидепрессантам добавляют b -адреноблокаторы и нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, ибупрофен, кетопрофен, напроксен). В комплексную терапию включают миорелаксанты.

Для лечения ГБН с успехом используются немедикаментозные методы терапии: физические упражнения, массаж, иглорефлексотерапия, тепловые процедуры, электролечение, фонофорез и другие физиотерапевтические процедуры, которые способствуют расслаблению мышц и часто оказывают положительное психотерапевтическое воздействие на пациента. Большой эффективностью обладает аутогенная тренировка, основанная на методе биологической обратной связи. В большинстве случаев могут также быть использованы психотерапевтические методы лечения.

При пучковой боли эффективны лишь препараты, обладающие быстрым действием. Обычные анальгетики не помогают, наркотические анальгетики дают лишь слабый эффект. Наиболее эффективны ингаляция кислорода и чрескожное введение суматриптана. В течение 10 минут от начала боли можно использовать кислородную маску со скоростью ингаляции 7 л в минуту. Приблизительно у 60–70 % больных отмечается положительный эффект в течение 5 мин. В некоторых случаях ингаляция кислорода только задерживает, но не прерывает приступ. Суматриптан назначают внутрь в дозе 100 мг или, что более целесообразно, в виде чрескожной инъекции в дозе 6 мг, после которой большинство пациентов отмечают ослабление боли через 5 мин, а значительное улучшение через 15 мин. Дигидроэрготамин эффективен в форме инъекций и интраназального аэрозоля (дигидергот). Внутривенная инъекция оказывает действие менее чем через 10 мин, несколько более отсрочен эффект внутримышечной инъекции. Эрготамин в виде свечей или таблеток малоэффективен при приступе пучковой боли, хотя при регулярном применении в период обострения может уменьшить частоту и интенсивность приступов. Для профилактики ночных болей рекомендуют прием 2 мг эрготамина за час до сна.

Локальные анестетики. У некоторых пациентов эффективно использование 4% раствора лидокаина в виде назального закапывания. Процедура выполняется в лежачем положении, при котором голова повернута на 30° в сторону боли. Повторная процедура допускается только через 15 мин. Преднизолон назначают по 40–60 мг в день в течение 7–14 дней с последующим постепенным уменьшением дозы с целью снижения частоты и интенсивности приступов пучковой боли в период обострения болезни. Карбонат лития используют в дозе 300 мг, как и преднизолон, для уменьшения частоты и интенсивности приступов в период обострения заболевания. Верапамил в дозе 80 мг в день эффективен в качестве профилактического лечения резистентных к терапии форм. Возможно сочетание верапамила с преднизолоном, карбонатом лития или эрготамином.

Лечение остальных форм головной боли зависит от причины ее возникновения и поэтому требует проведения дополнительных методов исследования и входит в компетенцию неврологов. Таким образом, основой эффективной терапии ГБ является четкое выявление ее формы и назначение соответствующего дифференцированного лечения.