Газета «Новости медицины и фармации» Неврология и психиатрия (243) 2008 (тематический номер)

З розвитком медицини все більшого значення набувають питання, пов'язані не тільки з урятуванням життя хворих, але і забезпеченням його належної якості. Однією з важливих складових цього поняття є повноцінне сексуальне життя. При цьому не слід думати, що секс є важливим тільки для молодих і здорових людей. Дослідження показують, що навіть у літньому віці значна частина чоловіків залишаються сексуально активними. Так, у дослідженні Bretschneider і співавт. (1988) 62 % чоловіків у віці від 80 до 102 років продовжували жити статевим життям.

Медичне значення хвороб прийнято оцінювати за їх впливом на тривалість і якість життя (ЯЖ) індивідуумів. Не викликає сумнівів, що з порушенням сексуальної функції ЯЖ хворих значно погіршується. Наведемо класичний опис огидного суб'єктивного стану чоловіка, який страждає від сексуальної дисфункції: «Він втрачає відчуття самоповаги, властиву йому енергійність, всю радість від проявів творчої активності. У нього виникає гірке переконання: він — не чоловік» (W. Stekel, 1927).

Щодо питання про вплив сексуальної дисфункції на тривалість життя, точних даних із цього приводу немає. Разом із тим результати спеціальних проспективних спостережень (Duke longitudinal study, Swedish study, Caerphilly cohort study) свідчать про те, що для чоловіків із низькою частотою статевих актів і оргазмів, а також таких, які рано втратили сексуальну активність, притаманним є підвищений ризик смерті.

На сьогодні загальновизнано, що найпоширенішим клінічним проявом порушення сексуальної функції у пацієнтів із хворобами системи кровообігу (ХСК) є еректильна дисфункція (ЕД).

ЕД (F 52.2) — постійна або тимчасова нездатність досягти або зберегти ерекцію, достатню для проведення успішного статевого акту, є важливою соціальною і медичною проблемою у всьому світі. За даними прогнозу I.A. Ayta et al. (1999), число пацієнтів з ЕД у світі з 152 млн чоловіків у 1995 р. зросте до 322 млн до 2025 р. (у тому числі в Європі складе понад 11,9 млн чоловік, у Північній Америці — понад 9,1 млн, в Африці — понад 19,3 млн, в Азії — понад 113 млн).

Частота і поширеність ЕД вивчалася в одному з перших крупних рандомізованих досліджень (Massachusetts Male Aging Study — MMAS, 1994), порушення ерекції були виявлені у 52 % чоловіків (з 1700 осіб у віці від 40 до 74 років, які брали участь у дослідженні). До того ж був показаний чіткий зв'язок розвитку ЕД з віком (у 70-річних чоловіків вона зустрічається в 3 рази частіше, ніж у осіб віком 40 років) (рис. 1), артеріальною гіпертензією (АГ), іншими серцево-судинними захворюваннями (ССЗ), цукровим діабетом (ЦД), хворобами периферичних судин, доброякісною гіперплазією простати (ДГПЗ) (рис. 2).

У широкомасштабному дослідженні, проведеному A.D. Seftel і співавт. (2004), серед 272 325 пацієнтів з ЕД АГ була виявлена у 41,6 % чоловіків, гіперліпідемія — у 42,4 %, ЦД — у 20 %, поєднання АГ і гіперліпідемії — у 23,9 %, АГ і ЦД — у 12,8 % хворих.

За даними А.Л. Верткіна і співавт. (2004), ЕД у кардіологічних хворих діагностується в 56 % випадків, тобто в 4 рази частіше, ніж у здорових осіб. Вона виявляється в кожного третього чоловіка з АГ, у кожного другого — з ішемічною хворобою серця (ІХС) і у двох із трьох хворих із поєднанням цих захворювань.

Питання діагностики ЕД у пацієнтів кардіологічної практики є далеким від вирішення. Лікарі-кардіологи досить рідко запитують у пацієнтів про сексуальне життя, проте анкетування S.E. Bedell et al. (2002) 188 чоловіків виявило, що 81 % опитаних вважають, що лікар-кардіолог повинен обговорювати з пацієнтом стан його сексуальної функції. Використання лікарями кардіологічної практики адаптованих опитувальників, таких як Міжнародний опитувальник зі статевого здоров'я для визначення індексу еректильної функції (IIEF) (табл. 1) або Опитувальник оцінки зниження рівня андрогенів (табл. 2), допомагають запідозрити синдром ЕД і провести цілеспрямований діагностичний пошук.

Істотною проблемою у пацієнтів із ХСК є ятрогенна, індукована лікарським втручанням, ЕД, адже значна частина препаратів, наявних на сьогодні в арсеналі кардіологів, здатна викликати ЕД (табл. 3, рис. 3).

Виникнення ЕД часто пов'язане з прийманням тіазидних діуретиків і β-адреноблокаторов (R. Fogari, A. Zoppi, 2002; H. Mickley, 2002; D. Ralph, T. McNicholas, 2000). У вищезгаданому дослідженні MMAS (1994) статистично підтверджена роль діуретиків у виникненні ЕД (C.A. Derby et al., 2001). За даними S. Wassertheil-Smoller et al. (1991), отриманими в багатоцентровому рандомізованому плацебо-контрольованому дослідженні TAIM, пов'язані з ерекцією проблеми виявлялися у 11 % пацієнтів, які отримували протягом 6 міс. β-адреноблокатор (атенолол), і у 28 % пацієнтів, які отримували тіазидний діуретик (хлорталідон). Згідно з результатами проведеного D.T. Ko і співавт. (2002) метааналізу, застосування β-адреноблокаторів пов'язане з невеликим, але статистично значущим ризиком виникнення сексуальної дисфункції (1 додатковий випадок на 199 пацієнтів, які отримували лікування β-адреноблокаторами протягом року), причому ЕД частіше викликають препарати перших поколінь.

За даними А.Л. Верткіна і співавт. (2004), ЕД виявляється у пацієнтів, які приймають β-блокатори, у 59,5 % випадків, діуретики — у 51,9 %, антагоністи кальцію — у 48,6 % випадків. Значна частина пацієнтів із ХСК отримують комбіновану терапію, що ще більше посилює ЕД: у чоловіків, які приймають β-адреноблокатори в комбінації з інгібіторами АПФ, вона виявлена в 63 % випадків, β-адреноблокатори в комбінації з діуретиками — у 67,4 %, а в пацієнтів, отримуючих 3 препарати, — у 97,5 % випадків.

Клінічними ознаками медикаментозної ЕД вважають відносно швидкий початок, тимчасовий зв'язок із прийманням препарату, зменшення вираженості розладу або повне його зникнення після відміни препарату. Виникнення сексуальної дисфункції безумовно знижує прихильність хворих до лікування й погіршує прогноз цих пацієнтів. Так, у п'ятирічному дослідженні Medical Research Council, що включало 17 354 пацієнтів з АГ, показано, що порушення сексуальної функції є частою причиною недотримання пацієнтами режиму лікування або повної відмови від приймання гіпотензивних засобів. Передчасне припинення лікування у зв'язку з ЕД спостерігалося вірогідно частіше в пацієнтів, які приймали тіазидний діуретик або β-адреноблокатор, порівняно з пацієнтами, які отримували плацебо (12,6; 6,3 і 1,3 % на 1000 людино-років відповідно).

Широке залучення лікарів загальної практики (зокрема терапевтів і кардіологів) до вирішення питань виявлення і лікування ЕД багато в чому пояснюється появою інгібіторів фосфодіестерази (ФДЕ5) — ефективних і достатньо безпечних засобів першої лінії для лікування ЕД (разом із вакуумконстрикторною терапією). Але небезпека полягає в тому, що пацієнти часто призначають собі ці препарати без з'ясування причин ЕД і обговорення показань до їх застосування з лікарем. Між тим існують ситуації високого ризику розвитку ускладнень при прийманні інгібіторів ФДЕ5, при яких консультація з лікарем є облігатною. У першу чергу, це прийом антигіпертензивної терапії, ІХС, артеріальна гіпотензія (АТ < 90/50 мм рт.ст.) незалежно від етіології, ІМ, мозковий інсульт, порушення ритму серця, резистентна артеріальна гіпертензія (АТ > 170/110 мм рт.ст.), нестабільна стенокардія.

Блокуючи розщеплювання ЦГМФ в пещеристому тілі, інгібітори ФДЕ5 підсилюють релаксуючий ефект NO після сексуальної стимуляції, що обумовлює високу ефективність препаратів цієї групи як при органічній, так і психогенній ЕД.

До того ж, за даними M. Kirby (2003), а також S. Israilov et al. (2004), приймання інгібіторів ФДЕ5 в основному не призводить до збільшення серцево-судинного ризику при збільшенні сексуальної активності у пацієнтів з ХСК.

У ряді контрольованих досліджень на більш ніж 3700 пацієнтах віком 19–87 років було доведено безпечність, добру переносимість і високу (50–88 %) ефективність застосування в кардіологічних хворих силденафілу, що став першим препаратом з цієї групи й отримав широке застосування в клінічній практиці.

Так, у подвійному сліпому плацебо-контрольованому рандомізованому проспективному дослідженні, що було проведене в Бразилії 23 хворим із хронічною серцевою недостатністю, після приймання 50 мг силденафілу проводився 6-хвилинний тест на тредмілі. Було показано, що силденафіл призводив до зменшення частоти серцевих скорочень і АТ, збільшення споживання кисню під час навантаження з 16,6 ± 3,4 до 17,7 ± 3,4 мл/кг за хв (p = 0,025) і часу виконання навантаження з 12,3 ± 3,4 до 13,7 ± 3,2 хв (p = 0,003).

Результати подвійного сліпого плацебо-контрольованого дослідження, здійсненого в Стенфордському університеті (Каліфорнія) R.F. DeBusk і співавт. (2004), у якому брали участь 70 пацієнтів з ІХС, показало, що 12-тижневе приймання силденафілу призводило до поліпшення еректильної функції у 64 % пацієнтів, збільшення частоти статевих актів у 65 % хворих порівняно з групою плацебо (21 і 19 % відповідно).

Слід підкреслити, що ФДЕ5 відсутній у кардіоміоцитах, тому інгібітори даного ферменту не впливають на контрактильну функцію серця. Разом із тим гемодинамічні ефекти препаратів даної групи пов'язані зі збільшенням коронарного кровообігу, що визначає позитивний вплив при хронічній серцевій недостатності, дилатаційній кардіоміопатії, призводить до зменшення підвищеного легеневого судинного опору й тиску в легеневій артерії.

Призначаючи препарати даної групи, слід ураховувати деякі особливості. У пацієнтів із високим ризиком розвитку ускладнень стартова доза силденафілу повинна бути мінімальною (25 мг). Силденафіл абсолютно протипоказаний хворим, які приймають органічні нітрати (нітрогліцерин, сустак і ін.), оскільки комбінована дія на систему NO-цГМФ призводить до потенціювання гіпотензивної дії. Крім того, хронічна ниркова недостатність, захворювання печінки можуть збільшувати концентрацію силденафілу в крові і сприяти розвитку побічних ефектів.

З іншими лікарськими засобами інгібітори ФДЕ5 можна поєднувати, проте слід ураховувати загальний шлях метаболізму через систему цитохрому P450. Відповідно лікарські засоби, здатні пригнічувати цей шлях, затримують виведення інгібіторів ФДЕ5 і пролонгують їх ефекти: антидепресанти (флювоксамін, норфлюоксет і ін.); протигрибкові (флюконазол, кетоконазол і ін); інгібітори протеаз (індинавір, ритонавір); макролідні антибіотики (кларитроміцин, еритроміцин, тролеандоміцин, але не азитроміцин); інші (аміодарон, циметидин, ципрофлоксацин, грейпфрутовий сік).

Побічні ефекти силденафілу (головний біль, почервоніння обличчя, диспепсія, заложеність носа, порушення зору) пов'язані з блокуванням фосфодіестерази різних типів у кровоносних судинах і сітківці ока.

Разом із тим, за даними різних авторів, у 15–42 % хворих лікування силденафілом малоефективне (що пов'язують із можливим розвитком тахифілаксії). Тому застосування силденафілу в комплексній схемі з інтракавернозними ін'єкціями альпростадилу (штучний аналог простагландину Е1) є перспективним.

Зараз з'явилися нові препарати з цієї групи — тадалафіл і варденафіл, що відрізняються один від одного за хімічною структурою, тривалістю дії й селективністю щодо ФДЕ5.

Наприклад, силденафіл і варденафіл вибірково інгібують ФДЕ5 і меншою мірою ФДЕ6, тадалафіл — ФДЕ5 і ФДЕ11. Блокада ФДЕ6 у сітківці ока призводить до порушень колірного зору, тоді як інгібування ФДЕ11 не супроводжується будь-якими зареєстрованими клінічними ефектами. Ефективність нових інгібіторів ФДЕ5 у цілому може бути порівняною з силденафілом і складати, за даними різних досліджень, 80 % і вище. Початок дії приблизно однаковий у всіх препаратів цієї групи (30–60 хв), проте час прояву клінічних ефектів максимальний у тадалафілу (до 36 год), що є його безперечною перевагою, оскільки позбавляє чоловіка від необхідності укласти статевий акт в певні часові рамки, дозволяє повернути сексуальні відносини до індивідуальної норми.

Дослідження тадалафілу проводилося на 4000 пацієнтах у 60 клініках США. Тільки в 6 випадках повідомлялося про розвиток побічного ефекту. Смертельних результатів зареєстровано не було. Прийом тадалафілу не призводив до подовження інтервалу QT, не викликав порушення атріовентрикулярної провідності й серцевого ритму і виявився безпечним у пацієнтів, які отримували гіпотензивну терапію. Частота розвитку інфаркту міокарда на фоні терапії тадалафілом склала 0,39 на 100 людино-років проти 1,1 у осіб, які отримували плацебо.

B. Brock. і співавт. (2002) провели інтеграційний аналіз 5 рандомізованих подвійних сліпих плацебо-контрольованих досліджень із паралельними групами, що включали 1112 чоловіків. За даними анкетування, серед пацієнтів, які отримували тадалафіл у дозі 20 мг на добу, нормальна еректильна функція була досягнута у 59 % чоловіків порівняно з 11 % у контрольній групі; абсолютна частка успішно завершених спроб статевого акту склала 75 % порівняно з 32 % у групі плацебо. У кінці лікування 81 % чоловіків, які приймали тадалафіл у дозі 20 мг на добу, і лише 35 % чоловіків із групи плацебо повідомили про поліпшення ерекції. Ефективність препарату була однаковою в молодих пацієнтів і в осіб віком понад 65 років, причому не залежала від етіології ЕД.

Варденафіл також виявився безпечним і високоефективним препаратом (у середньому у 82 %) як при психогенно обумовленій, так і при ЕД, викликаній органічними причинами.

Отже, введення в практику інгібіторів ФДЕ5 відкрило нову еру в лікуванні пацієнтів з ЕД.

Проте цілком закономірним є таке питання: «Як впливає збільшена сексуальна активність на серцево-судинний ризик і яким повинен бути ступінь сексуальної активності, щоб забез-печувалася висока ЯЖ за відсутності помітного збільшення ризику розвитку ускладнень ХСК?»

Звісно, статевий акт у більшості випадків супроводжується фізичним навантаженням. Це примушує частину людей, у першу чергу чоловіків, які страждають від ХСК, і їх партнерок турбуватися про можливість розвитку різних ускладнень унаслідок сексуальної активності, що може призвести до обмеження або повної відмови від неї. Дані побоювання підкріплюються історіями про відомих людей, смерть яких нібито була пов'язана зі статевою активністю. У той же час результати досліджень свідчать про те, що ризик серцево-судинних ускладнень у пацієнтів, які страждають від кардіологічної патології, під час і безпосередньо після сексуальної активності хоч і існує, але є відносно невисоким.

Наприклад, ризик розвитку ІМ протягом року у здорового 50-річного чоловіка складає 1 %. У результаті сексуальної активності він зростає до 1,01 % у здорового чоловіка і до 1,1 % у чоловіка зі встановленим діагнозом ІХС. Абсолютний ризик розвитку серцево-судинних ускладнень для здорового чоловіка при статевому акті складає 1 шанс на мільйон. Цей показник зростає до 2 шансів на мільйон протягом 2 годин після статевого акту для здорового чоловіка і до 20 шансів на мільйон для чоловіка, який страждає від ІХС.

У чоловіків з постінфарктним кардіосклерозом (за результатами анкетування 1774 пацієнтів, які перенесли ІМ, зокрема, 858 сексуально активних), абсолютне збільшення ризику розвитку ІМ після або під час сексу виявлено всього у 0,9 % пацієнтів. Відносний ризик ІМ протягом 2 годин після сексуального контакту дорівнював 2,5 % і не збільшувався після цього тимчасового періоду. Цей ризик був нижчий у хворих із регулярними фізичними тренуваннями в анамнезі і не залежав від наявності або відсутності попереднього анамнезу ІХС.

Треба зазначити, що під час статевого акту максимальна частота серцевих скорочень у чоловіка в середньому досягає 120–130 уд./хв, при цьому систолічний АТ підвищується до 150–180 мм рт.ст. Ці показники мають місце протягом лише 3–5 хвилин при середній тривалості статевого акту 5–15 хвилин. Рівень навантаження на серце прийнято виражати в метаболічних еквівалентах (МЕТ). Один МЕТ відповідає енергетичній потребі, вираженій в споживанні кисню у спокої, яке складає 3,5 мл кисню на 1 кг маси тіла за хвилину. У більшості випадків при сексуальній активності зі звичною партнеркою навантаження складає 2–3 МЕТ (до оргазму) та 3–4 МЕТ (під час оргазму). Це відповідає проходженню 1,5 км за 20 хвилин або підйому на 20 сходинок за 10 секунд. Все вищевикладене вказує на те, що сексуальна активність у звичних умовах і зі знайомою партнеркою є не більш небезпечною як для здорового чоловіка, так і для хворого на ХСК, ніж різні форми повсякденної фізичної активності.

Проте ризик раптової смерті під час коїтусу підвищується в ситуації позашлюбного зв'язку і зазвичай асоціюється з наявністю партнерки значно молодшого віку, а також із попередньою ситною трапезою і вживанням алкоголю. У рамках же сталих або сімейних стосунків сексуальна активність значимо не збільшує ризик розвитку ІМ. Навпаки, зниження або відсутність сексуальної активності може впливати не тільки на ЯЖ чоловіка, але і, ймовірно, на її тривалість. Так, у 25-річному дослідженні, що включало 270 чоловіків і жінок у віці 60–94 роки, показано, що частота статевих актів позитивно корелює з тривалістю життя чоловіків. У шведському дослідженні протягом 5 років велось спостереження над 128 одруженими чоловіками; згідно з отриманими результатами, вища летальність асоціювалася з раннім припиненням сексуального життя. У дослідженні, що проводилося в Уельсі та включало 918 чоловіків у віці 45–59 років, летальність за 10 років спостереження була статистично вищою серед чоловіків із низькою сексуальною активністю (менше 1 разу на місяць) порівняно з чоловіками, які мали оргазм 2 рази на тиждень і частіше.

Отже, сексуальна активність кардіологічних пацієнтів у цілому не несе в собі підвищеного ризику. Виключеннями є дві ситуації: 1) пацієнти, які приймають варфарин і використовують інтракавернозне або внутрішньоуретральне введення вазодилатуючих препаратів (підвищується ризик кровотеч і гематом); 2) пацієнти, які приймають і ФДЕ5, і препарати групи донорів оксиду азоту (підвищується ризик розвитку ортостатичної гіпотензії).

Для стандартизації лікарського підходу до проблеми сексуальної активності й серцевого ризику на міжнародній конференції, що проводилася в університеті Принстона (1999), були розроблені рекомендації з лікування сексуальної дисфункції у хворих на ХСК (табл. 4). Згідно з «Принстонським консенсусом», хворих розділяють на групи низького, середнього й високого ризику з відповідними рекомендаціями з ведення пацієнтів.

Отже, перш ніж почати лікування ЕД, пацієнтів необхідно стратифікувати за групами ризику розвитку серцево-судинних ускладнень і на підставі цього формувати подальшу тактику ведення хворого.

Так, ЕД у більшості випадків є проявом загального патологічного процесу (атеросклерозного ураження судинної системи тощо) і може розглядатися як синдром цілого ряду захворювань і ятрогенних утручань. Своєчасна діагностика ЕД будується на комплексному обстеженні пацієнта. Це дозволить намітити профілактичні заходи і знизити серцево-судинну смертність. Медикаментозна терапія інгібіторами ФДЕ5 — простий, ефективний і достатньо безпечний спосіб лікування ЕД, доступний (за наявності певної підготовки) у лікарів кардіологічного профілю. Стратифікація пацієнтів з ЕД за групами ризику дозволяє лікареві диференційовано підходити до вироблення рекомендацій таким хворим.