Журнал «Актуальная инфектология» Том 9, №4, 2021
Вернуться к номеру
Сучасні підходи до антибіотикотерапії в травматології та ортопедії
Авторы: Лютко О.Б., Вітрак К.В., Митякіна І.Ю.
ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України», м. Київ, Україна
Рубрики: Инфекционные заболевания
Разделы: Медицинские форумы
Версия для печати
Сучасна ортопедія наповнена оперативними утручаннями. Зростання кількості інфекційних ускладнень після них часом змінює характер та етіологію запального процесу, що призводить до перегляду призначення антибіотиків, які є обов’язковим елементом комплексного лікування.
Мікробіологічна лабораторія вкладає у вирішення даної проблеми свій внесок і має певні здобутки. Перелік збудників при інфекційних ускладненнях в травматології та ортопедії включає широке коло видів мікробів: S. aureus, стрептококи, особливо S. pyogenes групи А та ентерококи, грампозитивні анаеробні коки, ряд видів ентеробактерій, неферментуючі бактерії, головним чином P. aeruginosa. Все частіше етіологічну роль інкримінують ряду коринебактерій, гемофілам, кінгелам, моракселам, анаеробам-пропіонібактеріям, фузобактеріям та актинобацилам, а також атиповим мікобактеріям.
Нами проводиться вивчення видового складу мікрофлори за інфекційних ускладнень у хворих, госпіталізованих до різних клінік інституту. Головна тенденція з роками полягає в зміні співвідношення грампозитивних та грамнегативних мікроорганізмів у бік збільшення питомої ваги перших. Не завжди виділення мікрофлори може вирішити питання визначення дійсного збудника інфекційного процесу.
Матеріал з вогнища запалення може бути недоступним для взяття без операції, часом мікроорганізми вдається виділити лише в повторних дослідженнях на пізніх стадіях захворювання, можливе госпітальне інфікування.
Постає питання: на який конкретний мікроорганізм орієнтувати антибіотикотерапію, щоб вона була відповідною? Дослідники надають діагностичну вартість різним критеріям: покладаються на виділену культуру, її кількісний показник, певні види клінічного матеріалу.
Ми приділяємо, крім зазначених, значення такому високоінформативному для більшості бактеріальних та вірусних інфекцій тестів, як специфічна імунна діагностика. У роботі використовуємо РА з виділеними культурами бактерій, РПГА зі стафілококовим еритроцитарним та поліімуногенним діагностикумом, реакцію нейтралізації стрептолізину О S. pyogenes групи А, СРБ. Виявлення діагностичних та високих рівнів антитіл проти збудників відіграє вирішальну роль в етіологічній діагностиці остеомієлітів та артритів, особливо при динамічному спостереженні.
Світова практика застосування антибіотиків свідчить про необхідність проведення моніторингу резистентності збудників інфекції до антибіотиків у межах країни, міста, лікувального закладу чи певного стаціонарного відділення.
Лабораторія мікробіології проводить такий моніторинг протягом більше 30 років. Ми переконалися в тому, що чутливість мікроорганізмів до певних антибіотиків змінюється від року до року при різних локалізаціях процесу, за умов давності застосування препарату загалом та тривалості лікування антибіотиком.
Різним видам бактерій притаманні свої механізми резистентності стосовно різних антибіотиків. Для найбільш актуальних збудників гнійно-запальних процесів у травматології та ортопедії — S. аureus, ентерококів, P. аeruginosa та ентеробактерій найбільше клінічне значення має розвиток резистентності до бета-лактамних антибіотиків, у число яких входять: пеніциліни, цефалоспорини, монобактами та карбапенеми.
Безумовно, до всіх існуючих небеталактамних антибіотиків (аміноглікозидів, фторхінолонів, тетрациклінів, глікопептидів) також із різною швидкістю розвивається резистентність хромосомної чи плазмідної природи, що не має відношення до бета-лактамаз і часто не досить вивчена, хоча клінічно дуже важлива. Так, відома резистентність стафілококів до глікопептидів (ванкоміцину) та індуцибельна — до кліндаміцину, ентерококів — до ванкоміцину тощо. Вважають, що не може бути антибіотика, до якого з часом не може розвинутись резистентність. Враховувати це є завданням і клініцистів, і мікробіологів.
Перейдемо до інформації про визначену нами за новими стандартами резистентність головних збудників гнійно-запальних процесів у клініках нашого інституту. Тільки за рахунок вивчення резистентності за стандартами EUCAST виявлено більшу частку MRS, кліндаміцинрезистентних, а також стафілококів зі зниженою чутливістю до ванкоміцину та тейкопланіну, що вимагає збільшення тривалості лікування даними глікопептидами.
Найгірші справи з резистентністю у виділених у клініках грамнегативних бактерій. Так, із виділених (облік із 2011 р.) штамів ентеробактерій 80,0 % мали БЛРС, тобто знижену чутливість до трьох цефалоспоринів ІІІ покоління (цефтазидим, цефтріаксон, цефепім): не будучи резистентними за розмірами зони, під час лікування БЛРС цих штамів руйнуватиме всі цефалоспорини, знижуючи їх ефективність. З виділених за той же час штамів P. aeruginosa 48,3 % були резистентними до карбапенемів, а 15,5 % продукували карбапенемазу, таким чином, 63,8 % виділених штамів були нечутливими до карбапенемів під час лікування.
Отримані нами результати свідчать про надзвичайно велике значення встановлення етіології гнійного запалення та об’єктивного визначення чутливості його збудників до антибіотиків для ефективної антибіотикотерапії хворих.