Международный эндокринологический журнал 2(14) 2008

Широкий спектр лекарственных средств, появившихся в арсенале эндокринной гинекологии в течение последних 10–15 лет, радикально изменил тактику ведения многих заболеваний, сделал гинекологию более консервативной, расширил возможности практикующего врача. Но вместе с тем появился и огромный поток информации о современных гормональных препаратах, о возможностях исследования гормонального статуса пациенток и необходимости его коррекции. Далеко не всегда упомянутое выше соответствует реальному уровню лабораторной диагностики на местах, возможностям пациентов, их образу жизни и расстановке приоритетов (дефицит времени, работа и бизнес — прежде всего, еще не пришло время думать о здоровье и т.д.).

Данная статья — это наша попытка обсудить вопросы, которые возникают у врача акушера-гинеколога на амбулаторном приеме ежедневно, которые нужно решить быстро, желательно за считанные минуты, отведенные на прием одного пациента. Почему появилась такая идея? Вероятно, это связано с особенностью работы Донецкого регионального центра охраны материнства и детства (ДРЦОМД), где наука и практика (кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии ДонНМУ и практическое здравоохранение) существуют как единое целое, дополняя друг друга. Основой для этой статьи послужил анализ работы консультативного кабинета отделения детской и подростковой гинекологии и молодежной клиники ДРЦОМД.

На современном этапе развития эндокринной гинекологии подбор того или иного комбинированного орального контрацептива (КОК) — это очень часто не только решение проблемы контрацепции, но и возможность достижения лечебных и/или профилактических эффектов для каждой конкретной пациентки. Это значит, что назначение (рекомендация) КОК является суммированным ответом на следующие вопросы:

— с какой целью назначается препарат;

— существуют ли дополнительные критерии для выбора той или иной дозы эстрогена или вида прогестагена;

— есть ли данные гинекологического анамнеза в пользу или против назначения того или иного КОК;

— существует ли опыт приема КОК, если да, то какой;

— насколько возможные изменения состояния здоровья пациентки в период адаптации к препарату будут приемлемыми для нее;

— на какой период времени назначается КОК.

Анализ работы консультативного кабинета ОДПГ и молодежной клиники ДРЦОМД позволяет систематизировать все назначения (рекомендации) КОК следующим образом:

1. КОК рекомендован только с целью контрацепции при нормальном менструальном цикле.

2. КОК рекомендован с целью контрацепции, однако есть необходимость в дополнительных лечебных и/или профилактических эффектах КОК.

3. КОК уже был назначен, однако его состав не является оптимальным либо вызывает побочные эффекты, снижающие качество жизни пациентки.

4. КОК назначен исключительно с лечебной целью.

5. КОК назначен с лечебной целью, однако его применение не является оптимальным вариантом терапии или не показано вовсе.

Первый и второй пункты достаточно освещены в литературе.

Пункт третий: КОК назначен, пациентка предупреждена о возможных изменениях в организме в период адаптации, необходимости четко соблюдать режим приема (особенно микродозированных КОК). В некоторых случаях, несмотря на выполнение всех рекомендаций, во второй половине цикла (обычно на последних 3–7 таблетках) появляются кровянистые выделения. Вспомним азы эндокринной гинекологии: длительные скудные выделения после менструации — недостаточность эстрогенов, до менструации — прогестагенов. У практикующего врача в этой ситуации есть несколько вариантов решения:

— продолжение приема препарата в обычном режиме, если еще не прошел период адаптации (в среднем 3 мес.);

— прием 2 таблеток препарата в течение нескольких дней с целью гемостаза;

— переход на прием КОК, содержащего другой прогестаген.

В период адаптации мы знаем, что делать. А как поступить, если пациентка не согласна мириться с межменструальными кровянистыми выделениями после периода адаптации? Увеличение кратности приема приводит к увеличению гормональной нагрузки, но не решает проблему. Назначать КОК, содержащий другой прогестаген, врач считает нецелесообразным. Что делать в этой ситуации? Не имея препаратов, содержащих прогестагены III поколения в чистом виде (дезогестрел, гестоден и др.), на свой страх и риск, но вполне обоснованно, при рецидивах кровянистых выделений во второй фазе менструального цикла мы назначали параллельно с приемом КОК норколут по 0,5–1 таблетке до купирования кровянистых выделений. Кровянистые выделения прекращались в течение 1–3 дней, что позволяло продолжить прием КОК. Эти вопросы актуальны для всех, кто назначает КОК.

Новое — это хорошо забытое старое. В последние годы мы забыли о существовании трехфазных КОК, состав которых обеспечивает максимальное содержание прогестагена во вторую фазу менструального цикла. Еще десять лет назад В.Н. Прилепская писала, что ступенчатый режим трехфазных КОК обеспечивает наименьшее вмешательство в естественное течение циклических процессов в репродуктивной системе с сохранением стабильности менструального цикла [5]. В дальнейшем в литературе упоминалось о целесообразности назначения трехфазных КОК при появлении кровянистых выделений во второй половине менструального цикла [4]. Актуальность назначения трехфазных КОК в мире при учете возможности их использования как с целью контрацепции, так и лечения высока. Основное внимание исследователей направлено на препараты, содержащие прогестагены последнего третьего поколения (например, гестоден).

В настоящее время существует трехфазный низкодозированный КОК — Тристин. Тристин содержит высокоселективный современный прогестаген гестоден.

Итак, анализируя ситуацию с появлением после периода адаптации мажущих межменструальных выделений с 12-го по 20-й день цикла, мы предлагаем усилить прогестагенное влияние путем назначения Тристина.

Следующая задача, которую мы решаем, — это назначение КОК с лечебной целью. В последнее время очень актуален вопрос о тактике ведения молодых пациенток с врожденной эктопией шейки матки. Принципиальным является консервативное ведение, направленное на профилактику и лечение урогенитальных инфекций и коррекцию гормонального фона, — прежде всего гипоэстрогении. Последнюю проблему (а одновременно и обеспечение надежной контрацепции) решает назначение трехфазного КОК Тристин. По мнению В.Н. Прилепской (2002), у молодых нерожавших женщин гормональную коррекцию следует рассматривать как фон для проведения всех этапов лечения. Преимущество отдается трехфазным КОК, имитирующим нормальный менструальный цикл. По данным Н.М. Назаровой (1995), прием трехфазных КОК позитивно сказывается на состоянии эктопии: при приеме таблеток по контрацептивной схеме у 47,2 % женщин отмечается эпидермизация шейки матки различной степени выраженности [1]. В исследованиях В.П. Квашенко использование монофазных КОК вызывало некоторое снижение эстрадиола, под действием трехфазных КОК яичниковые гормоны у девочек всех возрастных подгрупп (14–17 лет) практически не менялись [2]. В настоящее время девочкам-подросткам и молодым женщинам рекомендуется назначать КОК, содержащие прогестагены последнего поколения [3]. Таким КОК является Тристин, содержащий гестоден. Назначение Тристина молодым нерожавшим женщинам, у которых имеется эктопия шейки матки, позволит сохранить лечебные и профилактические преимущества трехфазных КОК, избегая побочных эффектов, присущих прогестагенам II поколения.

Обсуждая возможность использования лечебных эффектов КОК, следует вспомнить о пациентках, перенесших одностороннюю гонадэктомию. Особенно если речь идет о молодых нерожавших женщинах, которым беременность еще не желательна или находящихся на этапе ее планирования. Анализируя наш опыт, можно сказать, что у большинства этих женщин развивается викарное увеличение единственного яичника (при ультразвуковом исследовании определяется мультифолликулярный яичник с наличием нескольких персистирующих фолликулов), которое часто сопровождается болевым синдромом. При отсутствии или сниженной активности фолликулярного аппарата возможно появление психоэмоциональных и вегетососудистых расстройств в середине менструального цикла. В таких ситуациях пациенткам проводятся неоднократные курсы антибиотико- и витаминотерапии (обычно без существенного эффекта), предлагается повторное оперативное лечение. Такая тактика является ошибочной.

Нормализация структуры яичника, купирование болевого синдрома, сохранение фолликулярного аппарата, воспроизведение физиологических колебаний половых гормонов у молодых нерожавших женщин достигается назначением трехфазного КОК (Тристин). Если беременность не планируется, препарат принимается длительно. Если препятствием для наступления беременности являлась постоянная персистенция фолликулов, курс терапии Тристином составляет 3–6 месяцев, периодически — контроль УЗД.

Последний пункт анализа врачебных назначений — ситуации, когда прием КОК не показан. Мы не будем говорить здесь о критериях преемственности гормональных контрацептивов (согласно рекомендациям ВОЗ и инструкциям к применению препаратов). Речь идет о молодых женщинах, находящихся на разных этапах становления репродуктивной системы. Если пациентка предъявляет жалобы на редкие, скудные менструации или их отсутствие, то противопоказанием к назначению КОК будет соотношение ЛГ/ФСГ меньше 1,0. В этой ситуации прием КОК может вызвать подавление и так недостаточной секреции ЛГ, привести к стойкой аменорее после отмены препарата. Таким пациенткам показана заместительная гормональная терапия.

Если пациентка находится во второй фазе пубертатного периода (обычно 1,5–2 года после менархе), когда формируется двухфазный менструальный цикл и нет жизненных показаний для назначения КОК (пубертатное маточное кровотечение с выраженной анемией, кисты яичников, вторичная дисменорея, которая не купируется другими средствами), прием КОК не показан. При достаточном уровне эстрогенов патогенетически более обоснованным будет проведение коррекции нарушений менструального цикла путем приема прогестагенов.

Проведенный нами анализ позволяет избежать ошибок при необоснованном назначении гормональных контрацептивов, настоять на их применении в случаях возможности получения контрацептивного и лечебного эффектов, по показаниям назначать трехфазные КОК.

Почему трехфазные КОК сейчас в мире вызывают большой интерес? Ступенчатый режим, характерный для трехфазных препаратов, обеспечивает наименьшее вмешательство в естественное течение циклических процессов в репродуктивной системе, обеспечивает наименьшее число побочных реакций и хорошую переносимость препаратов с сохранением стабильности менструального цикла. Следует помнить, что они не рекомендуются пациенткам с эндометриозом, фиброзно-кистозной мастопатией, гиперпластическими процессами эндометрия [6].

Использование трехфазного КОК Тристин позволит сохранить положительные аспекты циклического назначения половых гормонов, описанные для трехфазных контрацептивов, в сочетании их с преимуществами прогестагена третьего поколения — гестодена.

Гестоден — высокоселективный прогестаген нортестостеронового ряда последнего поколения. Потому трехфазные КОК, содержащие этинилэстрадиол и гестоден, не обладают андрогенным и кортикостероидным влиянием.

Гестодену, в отличие от многих синтетических прогестинов, присущ антиминералокортикоидный эффект, что объясняет меньшую частоту таких побочных эффектов, как головная боль, болезненное напряжение молочных желез, изменение артериального давления, массы тела.

В ответ на опасения, которые иногда встречаются в обзорах относительно риска развития рака молочной железы, можно отметить следующее. Гестоден подавляет экспрессию эстрогеновых рецепторов в клетках-мишенях, тем самым предупреждая чрезмерную стимуляцию этих клеток эстрогенами. Эти данные свидетельствуют о наибольшей безопасности гестодена в аспекте его способности влиять на пролиферацию клеток-мишеней по сравнению с другими прогестинами. Подтверждением этому могут быть данные относительно способности гестодена дозозависимым образом подавлять рост клеток рака молочной железы.

Еще одним преимуществом гестодена является то, что он, как липофильное соединение, очень быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте, не подвергаясь метаболическим преобразованиям в печени. Это свойство прогестина существенно, особенно если учитывать высокую частоту патологии гепатобилиарной системы.

Таким образом, современный препарат Тристин — это надежный и безопасный метод контрацепции с дополнительными лечебными свойствами, который расширит возможности метода гормональной контрацепции.

Выводы

Трехфазный низкодозированный КОК Тристин, содержащий три разные концентрации стероидов, своим составом имитирует секрецию эстрогенов и прогестагенов в нормальном менструальном цикле.

Суммарное содержание эстрогенов в Тристине несколько выше в сравнении с монофазными КОК, поэтому он может быть рекомендован молодым нерожавшим женщинам, женщинам после оперативных вмешательств на яичниках, при лечении альгодисменореи и эктопии шейки матки и для коррекции нестабильного менструального цикла.

Использование трехфазного КОК Тристин позволит сохранить положительные аспекты циклического назначения половых гормонов, описанные для трехфазных контрацептивов, в сочетании их с преимуществами прогестагена последнего третьего поколения — гестодена.