Газета «Новости медицины и фармации» №15-16 (775-777), 2021
Вернуться к номеру
Клінічне застосування пробіотиків у гінекологічній практиці
Авторы: Тетяна Тлустова
Рубрики: Акушерство и гинекология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Згідно з визначенням Всесвітньої організації охорони здоров’я, пробіотики — це живі мікроорганізми, які при введенні в адекватній кількості позитивно впливають на здоров’я організму-хазяїна [1, 2]. У 2013 р. Міжнародною науковою асоціацією пробіотиків і пребіотиків (International Scientific Association for Probiotics and Prebiotics, ISAPP) до цього визначення внесено уточнення, згідно з якими назва «пробіотик» може бути застосована тільки до тих препаратів, що відповідають таким вимогам:
— є точна інформація про мікроорганізми, що входять до їх складу, із зазначенням штамів;
— зберігається достатня кількість життєздатних бактерій до кінця терміну придатності;
— проведено дослідження, що підтвердили безпеку й ефективність включених штамів [1, 2].
Термін «пробіотики» в даний час застосовують переважно для позначення фармакологічних препаратів або біологічно активних добавок, що містять штами нормальної мікрофлори людини або мікробні метаболіти, які благотворно впливають на організм [3, 4]. Основні пробіотики — це мікроорганізми — продуценти молочної кислоти, які є найбільш типовими представниками нормальної мікрофлори людини. Важлива особливість пробіотиків при лікуванні — їх здатність підвищувати протиінфекційну стійкість організму, справляти в низці випадків протиалергенний вплив, регулювати й стимулювати травлення [4].
Більшість із відомих зараз пробіотичних штамів мікроорганізмів є частиною нормальної мікрофлори організму або містяться в харчових продуктах, які споживаються вже кількома поколіннями людей у всьому світі. Тому ВООЗ, FDA США та Організація з продуктів харчування й сільського господарства ООН (FAO) роблять висновок, що пробіотики загалом вважаються безпечними і мають GRAS-статус (Generally Regarded As Safe). Це означає, що вони можуть використовуватися без обмеження в харчовій і фармацевтичній промисловості [1, 4].
Відповідно до сучасних вимог ВООЗ і Міжнародної наукової асоціації пробіотиків і пребіотиків у назві пробіотика має бути зазначений рід, вид, підвид (якщо застосовується) і буквено-цифрове позначення специфічного штаму мікроорганізмів, що входять до його складу [1, 2]. Крім того, виробники пробіотиків мають реєструвати свої штами в міжнародному депозитарії мікроорганізмів, що надає їм додаткові позначення. На сьогодні існує кілька міжнародних депозитаріїв: American Type Culture Collection (ATCC) — у США, Centraal Bureau voor Schimmelcultures (CBS) — у Нідерландах, Collection Nationale de Culturas de Microorganisms de l’Institut Pasteur (CNCM) — у Франції, Deutsche Sammlung von Mikroorganismen (DSM) — у Німеччині. Бактерії, що входять до складу пробіотиків, необхідно ідентифікувати валідизованими методами з обов’язковим визначенням їхньої функціональної активності. Безпека пробіотичних штамів має бути підтверджена в дослідженнях [2, 5].
Сукупність корисних мікроорганізмів, які населяють кишечник, піхву, є важливим фактором, що забезпечує фізіологічну діяльність організму. Нормальна мікрофлора бере участь у різноманітних функціях обміну речовин, підтриманні вітамінного балансу, стимуляції імуногенезу, забезпеченні резистентності, клітинного бар’єра проти проникнення патогенних мікроорганізмів тощо. Розлади діяльності нормальної мікрофлори гальмують цілу низку ферментативних каскадів (розщеплення й реабсорбція ентерокінази й лужної фосфатази), призводять до виражених порушень вітаміноутворення, особливо вітамінів груп В і К, сприяють пригніченню факторів місцевого імунітету, що негативно позначається на перебігу фізіологічних процесів і загальному стані організму [6].
Сучасні пробіотики є результатом селекції і комбінації різних складових, серед яких головними є лактобактерії, що мають протективні властивості. Ось основні критерії, яким мають відповідати пробіотики в гінекології:
1) життєздатність: у момент використання бактерії мають бути живими;
2) наджиттєздатність: бактерії можуть вижити в соляній кислоті шлунка;
3) зростання: можливе зростання цих бактерій, зміни pH можуть бути несприятливими для патогенних штамів;
4) продукція молочної кислоти — це головна характеристика піхвових пробіотиків;
5) продукція бактерицидів дуже важлива щодо якості неспецифічної резистентності;
6) колонізація: пробіотичні штами лактобактерій можуть стати постійними мешканцями піхви [4].
Cуттєве поширення специфічних і неспецифічних інфекційних захворювань піхви, що супроводжуються значними порушеннями мікробіоценозу, зумовило пошук нових фармакологічних комбінацій для їх лікування. Склад мікрофлори піхви залежить від віку, фізіологічного стану організму жінки, біоценозу кишечника, її гормонального фону [4]. Головне місце у мікрофлорі піхви посідає рід Lactobacillus. У піхві здорової жінки зазвичай одночасно присутні кілька видів лактобацил, що сприяє розширенню спектра фізіологічних, зокрема захисних, властивостей біоценозу. Крім того, встановлено, що в здорових жінок лактобацили є домінуючою мікрофлорою не тільки піхви, але й уретри, що оберігає нижні відділи сечостатевого тракту від колонізації уропатогенами та їх висхідного інфікування [7].
Багатьма дослідженнями при дисбактеріозах кишечника встановлено високу частоту міграції фекальної флори до інших органів, зокрема в сечостатеву систему. Анатомічна особливість розташування піхви й кишечника, наявність у цих органів загальних лімфатичних і кровоносних шляхів забезпечує високу частоту обміну мікроорганізмами між кишечником та урогенітальним трактом [4, 6]. Встановлено, що при вагінальних дисбіозах в урогенітальному тракті завжди різко зростає концентрація кишкових мікроорганізмів, найчастіше — родів Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococcus, Clostridium, Eubacterium, Veillonella, Escherichia, Enterococcus та інших цукролітичних бактерій родів Bifidobacterium, Lactobacillus і Propionibacterium [8]. Встановлено, що навіть такі мікроорганізми, як представники родів Mobiluncus, Gardnerella та виду Mycoplasma hominis, які раніше вважали виключно вагінальною дисбіозною флорою, досить часто виділяються з кишечника, і не лише в жінок, але й у чоловіків і дітей. Це ще раз підтверджує тісний взаємозв’язок дисбіотичних процесів, що перебігають у різних біотопах, і необхідність розробки й впровадження в клінічну практику комплексних методів лікування гінекологічних хворих [9].
Порушення кількісного і якісного складу мікрофлори піхви може впливати на репродуктивне здоров’я жінки. До таких станів належать бактеріальний вагіноз (БВ). БВ визначають як інфекційний незапальний синдром, що характеризується посиленим зростанням переважно облігатно-анаеробної флори: Gardnerella vaginalis; грамнегативних анаеробних бактерій: Mobiluncus spp., Prevotella spp., Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Peptostrepto, U.urealyticum; невеликої кількості Candida — 1010–1012 КУО/мл і різким зниженням концентрації Н2О2-продукуючих лактобактерій з одночасним збільшенням кількості атипових лактобацил [10]. Залежно від переважання тих чи інших видів бактерій виділяються різні асоціації, розглядається їх відповідність чотирьом клінічним критеріям БВ за Амселем. Так, переважання Eggerthella і Lactobacillus amnionii — єдина комбінація, при якій є чітка кореляція з усіма 4 критеріями (рН > 4,5; рясні гомогенні біло-сірі виділення з неприємним запахом; «рибний» запах; наявність ключових клітин у піхвовому мазку). Переважна більшість L.crispatus корелює з відсутністю БВ, а також даний вид Lactobacillus є єдиним, переважання якого асоціюється з низьким рівнем pH піхви, відсутністю «рибного» запаху і ключових клітин, нормальними виділеннями з піхви [6, 11].
БВ небезпечний тим, що на тлі даної патології збільшується ризик розвитку гінекологічних (ендометрит, сальпінгіт, тубооваріальний абсцес) і акушерських (аборт, передчасний розрив плодових оболонок, передчасні пологи, післяпологовий ендометрит) ускладнень, інфекцій сечовивідних шляхів. БВ є найбільш поширеним мікробіологічним порушенням вагінального середовища в дорослих жінок. Доведено, що наявність БВ у терміні 13–24 тижні підвищує ризик невиношування вагітності, а за наявності БВ після 28-го тижня — передчасних пологів. При БВ ризик передчасних пологів і передчасного виливу навколоплідних вод підвищується в 2,6–3,5 раза. Післяпологові гнійно-запальні ускладнення у породіль із БВ виникають у 3,5–5,8 раза частіше. Тому стан вагінальної мікрофлори має важливе значення для здоров’я жінки та її дитини [10, 11]. Незважаючи на те, що антибіотикотерапія для лікування БВ має сильну доказову базу й достатню ефективність, спроби підвищити результативність терапії широко обговорюються. Gardnerella та інші бактерії добре захищаються від антибіотиків завдяки формуванню біоплівок, що знижує ефективність стандартної антибактеріальної терапії і визначає високу частоту рецидивів після проведеного лікування. Наприклад, показник лікування через 3 місяці після проведеної терапії становить близько 60–70 %, тоді як через 6 місяців він набагато менше. У систематичному огляді 2010 року встановлено, що застосування пробіотиків можуть стати одним із ключових шляхів збереження репродуктивного здоров’я жінки. Результатами двадцятирічного дослідження G. Reid було підтверджено високу ефективність перорального застосування комбінації екзогенних лактобацил як лікувального засобу при БВ [6, 13].
Отже, безперечну позитивну роль у відновленні репродуктивного здоров’я жінки відіграють перораль-ні пробіотики. Сучасна фармакологічна індустрія пропонує широкий вибір пробіотиків, але саме Лактовіт Форте містить спеціальні корисні бактерії (B.coagulans) у вигляді спор (120 млн), які чудово зберігаються при виробництві й зберіганні, не руйнуються під дією соляної кислоти й пепсину шлунка, стійкі до дії інших агресивних факторів кишечника. Додатково до складу Лактовіту Форте включені вітаміни В9 і В12, які створюють сприятливі умови для відновлення клітин слизової оболонки кишечника й власної корисної мікрофлори при кишковому дисбактеріозі й БВ, відіграють важливу роль у профілактиці ускладнень вагітності, пов’язаних з дисбіозом кишечника і/або піхви, з метою повноцінної імплантації та подальшого нормального розвитку плода й передпологової підготовки вагітних. Фолієва кислота стимулює процеси утворення нуклеїнових кислот (ДНК і РНК) і, отже, необхідна всім тканинам, клітини яких швидко діляться, зокрема плодового яйця. Під час вагітності фолієва кислота регулює і стимулює кровотворення, бере участь у лейкопоезі й синтезі амінокислот, виконує захисну функцію під час вагітності щодо дії тератогенних і пошкоджуючих факторів на плід, сприяє нормальному дозріванню й функціонуванню плаценти. Завдяки комбінації спор спеціальних бактерій B.coagulans застосування препарату Лактовіт Форте дозволяє відновити власну корисну мікрофлору кишечника й піхви, а фолієва кислота і вітамін В12 дозволяють покращити обмін речовин, нормалізувати біосинтез амінокислот [10].
Отже, пробіотичний препарат Лактовіт Форте може застосовуватись в акушерсько-гінекологічній практиці при неспецифічних запальних захворюваннях піхви, бактеріальному вагінозі, передпологовій підготовці вагітних з порушенням чистоти вагінального секрету до III–IV ступеня.
Список литературы
1. Evaluation of health and nutritional properties of powder milk and live lactic acid bacteria. Cordoba, Argentina: Food and Agriculture Organization of the United Nations and World Health Organization Expert Consultation Report, 2002.
2. Global Guidelines: probiotics and prebiotics. World Gastroenterology Organisation. 2017.
3. Hill C., Guarner F., Reid G., Gibson G.R., Merenstein D.J., Pot B. Expert consensus document. The International Scientific Association for Probiotics and Prebiotics consensus statement on the scope and appropriate use of the term probiotic. Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology. 2014. 11(8).
4. Кира Е.Ф. Роль пробиотиков в лечении инфекций влагалища. Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2010. № 5. С. 33-39.
5. Кайбышева В.О., Никонов Е.Л. Пробиотики с позиции доказательной медицины. Доказательная гастроэнтерология. 2019. 8(3). 45-54.
6. Кира Е.Ф. Пробиотики в гинекологической прак-тике. Журнал РОАГ. 2008. № 3. С. 6-11.
7. Blum S., Schiffrin E.J. Intestinal microflora and homeostasis of the mucosal immune response: implications for probiotic bacteria? Current issues in intestinal microbiology. 2003. Vol. 4. № 2. P. 53-60.
8. Янковский Д.С., Дымент Г.С. Микроорганизмы и здоровье человека. Киев: Эксперт ЛТД, 2008. 552 с.
9. Judlin P. Genital Mycoplasmas. Gynecol. Obstet. Fertil. 2003. Vol. 3. № 11. P. 954-958.
10. Киричук М.Е. Применение препарата Лактовит Форте в предродовой подготовке беременных женщин. Новости медицины и фармации. 2015. № 15. С. 12-14.
11. Griffin C. Probiotics in obstetrics and gynaecology. Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 2015. 55. 201-209. https://doi.org/10.1111/ajo.12303.
12. Анкирская А.С. Микроэкология влагалища и профилактика акушерской патологии. Здоровье женщины. 2011. № 8(64).
13. Reid G., Bruce A.W. Urogenital infections in wo-men — Can probiotics help? Postgrad. Med. J. 2003. 79.