Газета «Новости медицины и фармации» Аллергология и пульмонология (246) 2008 (тематический номер)

У діяльності алергологічної служби України чимало парадоксів. По-перше, з часів розпаду СРСР служба, по суті, знаходиться «без керма і без вітрил»: в Україні (окрім МОЗ, що загалом відповідає за все у вітчизняній охороні здоров'я ) відсутня державна структура, яка б опікувалася й керувала алергологічною службою. Формально це на громадських засадах роблять 2 позаштатні спеціалісти (автор цієї статті й головний дитячий алерголог проф. О.М. Охотнікова) та штатний куратор МОЗ, яка відповідає за цю й ще декілька спеціальностей. У структурі АМН України також відсутній будь-який відділ, що б очолював цей науковий напрямок, у результаті чого в країні відсутні фундаментальні дослідження в галузі алергології.

Які наслідки вищезазначена організаційна «пустеля» має для служби і для населення України? Спробуємо коротко підсумувати.

І. Наслідки для служби.

Передусім це відсутність наукового, організаційно-методичного, консультативного центру.

За великим рахунком, без наукового супроводження неможливе існування будь-якої медичної галузі: відсутній аналіз діяльності, її планування, контроль, обгрунтоване впровадження новацій, цілеспрямована підготовка кадрів тощо. За цих умов роль наукового супроводу виконують ініціативні дослідження (дисертаційні, планові наукові роботи кафедр вузів, корпоративні). Роботу з упровадження новацій взяли на себе лікарські товариства, асоціації, вітчизняне підприємство «Імунолог», і проводиться вона через статті, монографії, науково-практичні конференції і 2 з'їзди лікарів-алергологів (Київ, 2002, Одеса, 2006 ).

Можна з гордістю стверджувати, що, незважаючи на мінімальну увагу до проблем алергології, алергологічна служба розвивається й іде у фарватері світової алергології. Про це свідчить, насамперед, те, що лікарі-алергологи України при обстеженні й лікуванні пацієнтів із алергічними захворюваннями (АЗ) застосовують сучасні технології: шкірне й лабораторне тестування алергенами, функціональні дослідження тощо. Причому особисте знайомство зі станом алергологічної практики в провідних країнах світу дозволяє вважати, що певна частина вітчизняних алергологів не поступається за кваліфікацією колегам із цих країн або навіть перевершує їх. Інша справа, що така ситуація склалася далеко не всюди, а передовий досвід, технології й навички кращих не завжди стають надбанням усіх (відсутні механізми зацікавлення або певного примусу і контролю).

Якщо проаналізувати недоліки суто організаційного плану в регіонах України, то вони такі:

1. Низька забезпеченість лікарями-алергологами населення. На 10 тис. населення в Україні у 2007 році припадало 0,062 лікаря-алерголога (0,046 алерголога-терапевта і 0,125 алерголога-педіатра). «Якщо зважити, що серед 1 млн населення, дорослого і дитячого, орієнтовно є 250 тис. хворих на АЗ, і при реальній можливості одним лікарем обстежити близько 7 тис. хворих на рік, виходить, що оглянути потенційно існуючий масив хворих на АЗ в Україні наші лікарі зможуть: терапевт — приблизно за 7, а педіатр — за 3 роки». Цей сумний висновок залишається вірним уже багато років.

Найгіршими за показниками забезпеченості алергологами є Тернопільська, Чернігівська області — по 0,03 на 10000 мешканців. Найкращі — м. Київ, Волинська й Полтавська області (відповідно 0,17 і по 0,09). За забезпеченістю алергологами-терапевтами найгіршими є Херсонська, Луганська й Чернігівська області (відповідно 0,01 і по 0,02). За забезпеченістю алергологами-педіатрами найгіршими є Житомирська (0,03) й Одеська (0,04) області.

2. Оскільки алергологія є переважно амбулаторною спеціальністю, важливим показником є забезпеченість алергологічними кабінетами, тобто можливістю для фахівців обстежувати й лікувати пацієнтів. На 1 кабінет припадає 2,4 алерголога-терапевта і 1,8 алерголога-педіатра. Таке співвідношення слід визнати незадовільним, особливо для алергологів-терапевтів. Оптимальним, напевне, є співвідношення 1 : 1,1–1,2, до якого слід прагнути. Лікар-алерголог без кабінету (а отже, й без маніпуляційної, без змоги проводити специфічне обстеження й лікування хворих) є вже, скоріше, лікарем-фармакотерапевтом.

3. Наявність алергологічних ліжок (а значно краще — відокремлених алергологічних відділень) є вельми потрібною в нашій країні для лікування невідкладних станів, важких алергічних захворювань (анафілактичний шок, набряк Квінке в небезпечних ділянках тіла, гострі токсико-алергічні реакції на медикаменти, екзогенний алергічний альвеоліт, важкі соматичні захворювання у пацієнтів з АЗ, важкий перебіг астми), проведення початкового періоду СІТ у певних категорій хворих тощо. В Україні є приблизно (оскільки є сумнів щодо певних звітних даних) близько 1100 терапевтичних і близько 600 спеціалізованих дитячих алергологічних ліжок. Зараз питання оптимального забезпечення такими ліжками вивчається.

4. Показник забезпеченості алергенами, зважаючи на специфіку роботи алергологів, можна вважати дуже важливим як з огляду на матеріально-технічну забезпеченість служби, так і з позицій професійної придатності алергологів. Ми розрахували середню забезпеченість алергенами на 1000 населення у гривневому еквіваленті. Виявилося, що в середньому по Україні вона складає 53,40. Якщо умовно встановити рангове місце кожного з регіонів України з огляду на забезпеченість на 1000 чол. алергенами, то виявиться, що лідерами є м. Київ (192,85), Херсонська (93,13), Дніпропетровська (87,48), Львівська (82,68) й Одеська (81,65) області. Цікаво, якщо більшість вищенаведених регіонів є провідними в Україні за кількістю населення, його статками, купівельною спроможністю і, що особливо важливо для нас, «потужністю» алергологічної служби, то в досить «скромній» Херсонській області працює лише 2 лікарі-алергологи. Отже, багато чого залежить від особистості й кваліфікації лікарів-алергологів. Гіршими в цьому плані є м. Севастополь (6,40), Волинська (6,95), Тернопільська (6,97), Чернівецька (8,77), Рівненська (16,47) області.

5. До важливих проблем служби переважно організаційного характеру ми відносимо й можливість населення сіл і районів областей одержати алергологічну допомогу. Частка сільського населення в Україні складає 31,5 %, а частка сільського населення на амбулаторному прийомі — 23,66 %. Здавалося б, невеликі «ножиці». Але насправді в Україні для сільського населення спеціалізована алергологічна допомога є малодоступною, унаслідок чого переважна більшість хворих на АЗ дістається до лікаря-алерголога вкрай несвоєчасно, коли застосовувати специфічні для алергології й найбільш ефективні та економічно доцільні методи лікування — елімінацію і специфічну імунотерапію (СІТ) запізно.

Дуже повільно впроваджується спеціально розроблений нами для сільської місцевості метод скринінгу АЗ, що не має аналогів у світі, для чого створено спеціальний набір, підготовлено понад 500 фахівців у регіонах тощо (табл. 1).

Як видно з табл. 1, у 2007 році порівняно з 2006 роком методом скринінгу було обстежено на 1228 осіб менше. Отже, у регіонах не розуміють важливості цієї проблеми, не виконують наказ МОЗ та АМН за №127/18 від 02.04.2002 р. Однак існують регіони, де таке розуміння є (Миколаївська, Чернігівська, Вінницька області) і де воно виникло (Закарпатська область)!

6. Попередження й раннє виявлення медикаментозної алергії (МА). Хоча ця проблема стосується взагалі всіх лікарів та середніх медпрацівників, які застосовують фармакотерапію, хоча від неї постійно гинуть (і гинутимуть усе частіше — за нашими розрахунками, в Україні за рік можуть помирати від 100 до 1000 осіб), очікувати покращання ситуації від когось, окрім алергологів, малоймовірно. МОЗ «консервує» наданий нами проект наказу за МА, хоча ЗМІ майже щоденно шельмують «винних і невинних» медичних працівників із цього приводу, реальної статистики щодо МА не ведеться, отже, ми не можемо ні уявити весь масштаб проблеми, ні реально протидіяти їй.

Головних алергологів регіонів ми щорічно просимо (хоча, зрозуміло, це не статистика) надавати нам дані про тяжкі прояви АЗ (окрім астми). Такі дані з регіонів, у яких володіють цією інформацією, наводяться в табл. 2.

Не вдаючися до деталізації вищенаведеної інформації (відомості не надали Запорізька, Донецька, Київська, Одеська, Тернопільська області), можна зробити висновок, що головною причиною цих тяжких станів були побічні явища фармакотерапії різних захворювань. Тому повторюємо наш щорічний заклик: усім лікарям слід підвищити увагу до безпечності фармакотерапії, а алергологам на місцях слід постійно працювати з лікарями інших спеціальностей у цьому напрямку.

Окрім цього, безумовно, потрібно застосовувати шкірні й лабораторні тести щодо виявлення сенсибілізації до лікарських засобів (ЛЗ). Ми розуміємо всі недоліки шкірних тестів із розчинами ЛЗ і все-ж таки, враховуючи мізерні можливості щодо цього в медичних закладах, зробили все, щоб створити удосконалений і більш безпечний набір для шкірної діагностики МА (до речі, шкірне тестування з розчинами ЛЗ застосовується в більшості країн світу). Але, незважаючи на все це, а також вищенаведений наказ МОЗ та АМНУ, у 2007 році за допомогою такого більш інформативного й безпечного методу було обстежено лише близько 6 тисяч пацієнтів, хоча такий набір повинно мати не тільки кожне відділення, але навіть ФАП, а обстежуватися на МА в країні щорічно повинні приблизно 3 млн осіб. Поки що, за винятком (частково) Одеської, Закарпатської, Львівської областей, м. Києва, керівників наших медичних установ це не турбує.

7. Сучасні технології лікування АЗ. Ця проблема має велике значення для служби, тому в Україні вже створено (педіатрами й алергологами-терапевтами) вітчизняні протоколи лікування АЗ. Головним лейтмотивом у них є, як це рекомендує Всесвітня організація охорони здоров'я для лікування АЗ, 4 основні напрямки, які поєднуються (інколи останні міняються місцями): 1) елімінація алергенів; 2) освіта хворих; 3) специфічна імунотерапія алергенами; 4) фармакотерапія. За нашими розрахунками, щорічно на лікування АЗ в Україні може витрачатися до 15 млрд гривень! Зараз провідні алергологи України працюють над оновленням стандартів діагностики й лікування АЗ. Але доти, доки в нас не буде «вертикалі» алергологічної служби або не запровадиться страхова медицина, застосування напрацьованих нами стандартів буде тільки на совісті кожного лікаря.

Згідно з одержаними даними, у 2007 році алергологи-терапевти лікували за допомогою СІТ 11 183 хворих, пероральної — 1230 (разом 12 413 хворі). Можна вважати, що приблизно на 10 % за рік збільшилася кількість хворих, які отримують СІТ в Україні. Однак якщо зважити, що за розрахунками (дуже орієнтовно) отримувати таке лікування в Україні має 1–1,5 млн осіб, охоплення хворих на АЗ методом СІТ (окрім алергологів, цим методом ніхто не може користуватися) ще не можна вважати задовільним.

Цей висновок, разом із вищенаведеним висновком про недоліки амбулаторного прийому хворих, відбиває, на наш погляд, основні, суто специфічні, вади алергологічної служби України.

Тим більше, що ускладнення СІТ (системні) зафіксовані лише у 2 до рослих хворих на БА і несерйозні — ще в 1 дорослого пацієнта з АЗ (0,024 % ) ще 4 системні ускладнення СІТ (0,01 %) у дітей. Отже, така частота ускладнень СІТ є надто низькою (у тисячі разів меншою за ускладнення фармакотерапії), що свідчить про безпечність методу.

Окрім того, не слід забувати й про постулати ВООЗ щодо СІТ:

— тільки метод СІТ діє на всі ланки патологічного процесу при АЗ;

— тільки метод СІТ може перервати перебіг АЗ.

Слід також пам'ятати (Р.М. Альошина, 2006 та ін.), що СІТ може викликати тривалу (понад 10 років) ремісію АЗ, чого не можна досягти за допомогою фармакопрепаратів.

Проте алергологи України завжди керуються правилом, що лікування АЗ повинно бути комбінованим, тобто відбуватися за всіма 4 вищеназваними напрямками.

8. Освіта в галузі алергології. Цей розділ тісно пов'язаний із попереднім, оскільки у зв'язку з обмежанною кількістю алергологів в Україні, не завжди раціональною організацією їх діяльності виявлення й лікування АЗ здійснюється переважно лікарями загального фаху, а також оториноларингологами, дерматологами тощо. У вузах же клінічній алергології присвячуються лише 2–3 навчальні дні, отже, знання в цій галузі лікарів-неалергологів є вельми обмеженим.

ІІ. Наслідки для країни.

Вище ми навели проблеми, що знижують ефективність діяльності алергологічної служби. Але зрозуміло, що, з іншого боку, ці проблеми б'ють по населенню України, її економіці, соціальним параметрам. Так, відсутність головної штатної структури (інституту, центру) означає відсутність ефективного впровадження нового, неможливість для хворого отримати консультативну допомогу вищого рівня, невирішеність питань масових спалахів АЗ (такі в Україні були й будуть). Інтереси алергології в Україні нікому лобіювати на рівні МОЗ, Кабміну, парламенту, у результаті чого нереальною є статистика щодо АЗ, дуже мало коштів виділяється на ЛЗ хворим на бронхіальну астму, строкатою є забезпеченість кадрами, алергологічними кабінетами, недостатньо закуповуються алергени, реактиви, спірометрична апаратура. Невідомо, чому при наявності в Україні досить потужних фармакологічних підприємств не виробляються головні для лікування АЗ інгаляційні препарати (?!). А це не тільки мільярди гривень, що відтікають за кордон, це й не завжди коректна політика окремих іноземних фармацевтичних фірм, які зараз «рухають» медицину світу, і не тільки.

Скажімо, ми знаємо, як скорочувати витрати на лікування АЗ у рік принаймні на 10–15 %. Це сотні мільйонів гривень, які сплачують в Україні безпосередньо хворі і які, з одного боку, мало цікавлять наших урядовців, з іншого, останні не зацікавлені втрачати фармацевтичні фірми, аптечні заклади тощо.

Ми також знаємо й багато іншого:

— як наблизити алергологічну допомогу до сільського населення;

— як покращити раннє виявлення АЗ;

— як підвищити ефективність діяльності алергологічної служби;

— як знизити ризик унаслідок вживання ЛЗ та інше.

Ми тільки, на жаль, не знаємо, кому потрібні ці знання і як їх перетворити у справи.