Газета «Новости медицины и фармации» №2 (779), 2022
Вернуться к номеру
Тромбоз глибоких вен і легенева емболія: схожі, але різні. Специфічність проявів при COVID-19
Авторы: Мельник О.О., к.б.н.
ТОВ «ЛАБІКС», м. Київ, Україна
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Тромбоз глибоких вен (ТГВ) і легеневу емболію (ЛЕ) відносять до одного захворювання — венозної тромбоемболії (ВТЕ), що є серйозною проблемою для громадської охорони здоров’я і залишається предметом обговорення в клінічній медицині, зачіпає професійну сферу лікарів усіх спеціальностей. Щорічна частота венозних тромбозів становить 0,1–0,3 % на рік, у європейській популяції частота їх — 1–2 на 1000 осіб [1–6]. Симптоматична тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) присутня приблизно у третини пацієнтів із венозним тромбозом [6]. Легенева емболія — найбільш серйозний прояв ТГВ, це тяжке та потенційно смертельне захворювання. Так, виживання через 3 місяці після ЛЕ становить лише 62,8 %, що набагато нижче, ніж після ТГВ (91,9 %) [7], а летальність протягом 30 днів вища в пацієнтів із ЛЕ порівняно з пацієнтами із ТГВ (відповідно 9,7 проти 4,6 %). Найчастіше легенева емболія виникає як ускладнення вираженого клінічного прояву чи «тихого» тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок. Епідеміологію ЛЕ складно визначити, тому що вона може залишатися безсимптомною, а її діагностика виявиться випадковою.
Історичні аспекти
Давно було відомо, що кров людини може утворювати згустки, виходячи з кровоносного русла. На це звертали увагу у своїх працях давньогрецький лікар та філософ Гіппократ (бл. 460–377 рр. до н.е.) та давньоримський медик Клавдій Гален (130–200 рр. н.е.). У трактаті «Про частини тварин» геніальний давньогрецький філософ Арістотель (384–322 рр. до н.е.) у книзі другій вказує на елементи, із яких складаються тварини, зокрема волокна (ινες), під якими мається на увазі фібрин, що утворюється при зготанні крові. Основоположник патологічної анатомії Джованні Баттіста Морганьї (1682–1771) у класичній праці «Про місцезнаходження та причини хвороб, виявлених анатомом» першим описав згустки крові, утворені всередині судини, і припустив, що існує взаємозв’язок між легеневою патологією та ураженням. Подібні дослідження проводили шотландський хірург Джон Хантер (1728–1793), французький патологоанатом Жан Крювельє (1791–1874) та австрійський лікар Карл фон Рокитанський (1804–1878). У роботі видатного французького медика Рене Лаеннека (1781–1826) було описано геморагічний інфаркт легені й висловлено припущення, що тромби нижніх кінцівок є джерелом тромбоемболії в легеневій артерії. Це експериментально довів німецький учений Рудольф Вірхов (1821–1902). Тріадою Вірхова описуються фактори ризику патогенезу ВТЕ, які припускають, що венозний тромбоз є результатом принаймні одного з трьох етіологічних факторів: гіперкоагуляції, гемодинамічних змін (застій, турбулентність), пошкодження/дисфункції ендотелію. Від 75 до 96 % пацієнтів із ВТЕ мають хоча б один із цих факторів.
Наслідки ТГВ та ЛЕ
Захворюваність та смертність
Захворюваність на ВТЕ у світі становить близько 10 мільйонів випадків на рік. Є дані, які показують, що щорічно понад пів мільйона смертей у Європі і понад 300 000 у США пов’язані з венозним тромбозом. Але є підстави вважати, що рівень захворюваності та загальна кількість випадків можуть бути значно вищими. Тромбоз глибоких вен сам по собі не часто призводить до смерті, що підтверджують звіти Національного центру статистики охорони здоров’я США, тоді як легенева емболія відповідає за набагато більше смертей [8, 9]. ЛЕ часто не діагностується, і тому справжня смертність, очевидно, суттєво вища. Дані епідеміологічних досліджень на рівні угруповань показують, що приблизно кожна п’ята людина помирає практично відразу від ЛЕ, а 40 % — протягом 3 місяців [10, 11]. Багато хто з пацієнтів, які вижили, страждатимуть все життя з ризиком прояву ще одного епізоду. У 30 % тих, у кого був зафіксований ТГВ, є імовірність повторення епізоду в найближчі 10 років із найбільшим ризиком у перші два роки [12, 13]. Рецидив імовірніший, якщо початковий епізод був «спонтанним», тобто неспровокованим (часто разові події). Пацієнти з симптоматичною ЛЕ схильні до більш високого ризику рецидиву ВТЕ порівняно з пацієнтами із симптомами лише ТГВ [14]. Із причин, які залишаються досі незрозумілими, ризик рецидиву ВТЕ вищий у чоловіків, ніж у жінок.
Визначення понять «тромбоз глибоких вен» та «легеневий емболізм»
Тромбоз глибоких вен означає утворення одного або кількох згустків крові (згусток — тромб, множинні згустки називаються тромбами), що утворюються в одній із великих вен, найчастіше в нижніх кінцівках [15]. Згусток(-ки) можуть спричинити часткове або повне припинення циркуляції у вені, що призводить до набряку, болю в ногах, зміни кольору або почервоніння ураженої ділянки, виразок [16–19]. Найсерйозніше ускладнення, що виникає від ТГВ — тромбоемболія легеневої артерії, яка зустрічається більше ніж у третини пацієнтів [20].
Ембол — це будь-який сторонній матеріал у судинній системі, який може застрягти в судині та блокувати її просвіт. До них відносяться атероматозні бляшки, розростання на серцевих клапанах, фрагменти пухлини, навколоплідні води, повітря та жир. Понад 90 % великих емболів походять із тромбів. Емболія виникає тоді, коли ембол блокує кровообіг. Симптоми тромбозу та емболії можуть відрізнятися залежно від локалізації та типу закупорки тромбом глибоких вен.
Утворення тромбів
Згусток крові утворюється тоді, коли клітини накопичуються на стінці пошкодженої кровоносної судини, щоб захистити її та зупинити кровотечу. У фізіологічних умовах після загоєння рани тромб розчиняється. Якщо цього не відбувається, згусток може відірватися й порушити прохідність судини. У деяких випадках тромби утворюються випадково. Сформований тромб може відокремлюватися від місця свого утворення й переноситися током крові спочатку в нижню порожнисту вену, потім у праве передсердя, правий шлуночок і, нарешті, обтурувати структури артеріального русла легень. Основним джерелом тромбів є система нижньої порожнистої вени (до 85 %). Значно рідше тромби утворюються у системі верхньої порожнистої вени (1,3–1,7 %). Найчастіше місцем утворення тромбу служать вени гомілки. Найбільшу небезпеку становлять так звані флотуючі (від англ. folating — «плаваюча») тромби (рис. 1).
/12_u.jpg)
Поінформованість громадськості про ВТЕ залишається досить низькою. Деякі мають лише базові знання про її симптоми та фактори ризику, на відміну від інших основних судинних захворювань, таких як інфаркт міокарда та інсульт. У зв’язку з цим необхідно знати фактори, що сприяють її виникненню, що надасть можливість у подальшому здійснювати цілеспрямовану профілактику та призначити адекватне лікування.
Фактори ризику ТГВ
- Тромбоз та тромбоемболія в анамнезі, тромбофілія. Люди з сімейним анамнезом тромбоутворення можуть мати більш високий ризик їх розвитку. Крім того, наявність одного тромбу збільшує ймовірність розвитку іншого.
- Травми. Серйозне ушкодження глибокої кровоносної судини. Наприклад, після перелому кістки або автомобільної аварії.
- Іммобілізація (у зв’язку із госпіталізацією, відновленням після травми, постільним режимом або паралічем). Люди, які протягом тривалого часу ведуть малорухливий спосіб життя, мають більш високий ризик розвитку ТГВ.
- Вагітність. Вагітні більш уразливі до утворення тромбів. Крім того, дуже рідко може розвинутися небезпечний для життя стан, а саме емболія навколоплідними водами. Ризик найвищий у третьому триместрі вагітності і через 6 тижнів після пологів (у 60 разів вище через 3 місяці після пологів, якщо порівнювати з невагітними жінками). Екстракорпоральне запліднення збільшує ризик ВТЕ.
- Гормональна замісна терапія. У жінок у постменопаузі, які отримують замісну гормональну терапію.
- Рак є добре відомим фактором ризику ВТЕ. Найбільш висока ймовірність ВТЕ для онкогематології, раку легень, шлунково-кишкового тракту та підшлункової залози, а також головного мозку. Загальний ризик ВТЕ у пацієнтів із злоякісними новоутвореннями в 4 рази вищий, ніж у популяції. Пацієнти, які отримують хіміотерапію, мають у шість разів підвищений ризик ВТЕ порівняно зі здоровою популяцією.
- Хірургія та пов’язані з нею стани. Хірургічні процедури, особливо операції на стегні, тазі чи коліні підвищують ризик утворення тромбу.
- Деякі лікарські препарати (протизаплідні пігулки, замісна гормональна терапія, тамоксифен, еритропоетин).
- Літній вік. Особливо особи, старші від 65 років.
- Нефротичний синдром.
- Серцева недостатність.
- Попередній ТГВ чи ЛЕ.
- Ожиріння.
- Куріння.
Фактори ризику емболії
- Повітря у вені. Потрапляння повітря в кровоносну судину може спричинити утворення емболу.
- Сторонні предмети в організмі. Будь-який сторонній предмет, наприклад уламок або куля, потенційно може потрапити в кровоносні судини та викликати закупорку.
- Інфекція. Деякі інфекції можуть спричинити проникнення шкідливих патогенів та викликати обтурацію кровоносних судин.
- Септична емболія. Септична емболія легеневого русла зазвичай пов’язана з ендокардитом у правих відділах серця. Фактори ризику включають внутрішньовенне введення препаратів та інфіковані катетери або електроди кардіостимуляторів. Інші причини включають септичні тромби з мигдаликів, а також яремної, зубної та тазової ділянок.
- Жирова емболія. Емболізація жировою тканиною відбувається практично у всіх пацієнтів з переломами таза або трубчастих кісток. Крім того, емболія може бути викликана інфузією ліпідних препаратів, жировою хворобою печінки, панкреатитом, виникати після ліпосакції.
- Повітряна емболія. Найчастіше венозна повітряна емболізація — це ускладнення маніпуляцій із центральними венозними та гемодіалізними катетерами.
- Емболія амніотичною рідиною. Амніотична емболія — рідкісне, але дуже небезпечне ускладнення, унікальне для вагітності. Найбільш імовірний механізм полягає в тому, що при пологах амніотична рідина потрапляє у вени матки під тиском або коли плацента відшарована або травмована втручанням. Наслідком цього є те, що легеневі судини закриваються клітинами і меконієм, викликаючи запальну реакцію і виділяючи активні метаболіти. У більшості пацієнток розвиваються судоми. Зазначається висока смертність (до 21 %).
- Емболія тканиною пухлини. Легенєві внутрішньосудинні пухлинні емболи виявляються у 26 % автопсії пацієнтів із солідними новоутвореннями (діагноз рідко встановлюється прижиттєво). Найбільш часті причини — рак простати, травної системи, печінки та молочної залози. Хоча більшість ЛЕ відбувається у хворих на рак товстої кишки, легень та простати, найвищий відносний ризик ВТЕ при мієломній хворобі, раку головного мозку, підшлункової залози. У деяких поодиноких випадках емболії створюються штучно, щоб зменшити приплив крові до ракової пухлини.
- Нетромботична легенева емболія. Різні типи клітин, такі як адипоцити, гемопоетичні та пухлинні клітини, трофобласти, бактерії, гриби, паразити, чужорідні матеріали, газ.
Наслідки легеневої емболії:
- масивна ЛЕ (зниження кровотоку > 60 %). Швидко призводить до смерті (раптова смерть). Зазвичай це довгі тромби, що потрапляють з вен ніг;
- велика ЛЕ — ураження судин середнього розміру. Пацієнти із задишкою, кашлем, мокротинням з плямами крові, болем у грудях, запамороченням, непритомністю, шок, колапс;
- мала ЛЕ — закупорка дрібних периферичних легеневих артерій. Безсимптомна чи незначна задишка. Рецидивні незначні ЛЕ призводять до легеневої гіпертензії. Можуть залишитись непоміченими.
Фактори ризику ВТЕ диференціюють на сильні, проміжні та слабкі [21] (табл. 1).
Основні відмінності тромбозу та емболії
Основні параметри відмінності тромбозу та емболії наведені в табл. 2.
Тромбоемболія та захворювання COVID-19
Захворювання COVID-19 залишається глобальною пандемією з 2019 року зі зростаючими показниками смертності та захворюваності. Кількість виявлених інфікованих вірусом SARS-CoV-2 у світі, за даними американського університету Джонса Хопкінса, на середину січня 2022 року становила 335 424 530 осіб. При цьому зафіксовані 5 573 790 летальних випадків [22].
На початку пандемії COVID-19 пацієнти із захворюванням на COVID-19 (особливо у відділенні інтенсивної терапії) мали збільшення часу згортання крові або тромбоз. Це проявлялося як ТГВ чи ТЕЛА. Крім венозних тромбів, також було виявлено, що в пацієнтів із COVID-19 відзначається тромбоз артерій головного мозку, що викликає інсульт та утворення тромбів у кровоносних судинах, які живлять серцевий м’яз. Тромбоемболічні ускладнення (ТГВ, ТЕЛА, тромбоз підшкірних вен) у період пандемії COVID-19 набули особливої актуальності не тільки як одні з ключових факторів тяжкого перебігу та несприятливого прогнозу у хворих, але і як новий фактор ризику ВТЕ після одужання. ВТЕ є найчастішим ускладненням COVID-асоційованої коагулопатії [23–26].
Механізми розвитку гіперкоагуляції при COVID-19
Виділяють два основних фенотипи пацієнтів із тромботичними ускладненнями при COVID-19:
1. Пацієнти із «звичайною» ВТЕ.
2. Пацієнти з легеневим мікротромбозом, який може бути результатом локальної гіперкоагуляції. Механізми, що лежать в основі коагулопатії, індукованої COVID-19, можуть відрізнятися від тих, що спостерігаються у пацієнтів із гострим ДВС-синдромом та сепсисом (табл. 3).
/13_u.jpg)
Прямі та непрямі патологічні наслідки COVID-19, такі як тяжка гіпоксія, супутні захворювання та пов’язана з ними органна дисфункція, спричиняють порушення гемостазу [27], а саме:
- гіпоксію (збільшення в’язкості крові);
- ендотеліальну дисфункцію (підвищення рівня фактора фон Віллебранда, активація Toll-подібних рецепторів, тканинного фактора, комплементу, вивільнення цитокінів);
- «цитокіновий шторм» — викликає активацію згортання крові, підвищуючи ризик внутрішньосудинного мікротромбозу та вторинної коагулопатії, що сприяють виникненню тромбоемболій (рис. 2).
Існує кілька механізмів, за допомогою яких вірус SARS-CoV-2 може сприяти тромбозу мікро- і макросудин, включаючи «цитокіновий шторм» з активацією лейкоцитів, ендотелію та тромбоцитів. У результаті цього відбуваються активація тканинного фактора, утворення тромбіну та фібрину, порушення коагуляції з дисбалансом PAI-1, інгібітора шляху тканинного фактора та активованого протеїну С, які стимулюють утворення фібрину та обмежують фібриноліз (рис. 3) [28].
/14_u.jpg)
Висновки
Схожість між тромбом та емболом
1. Належать до згустків крові.
2. Виникають усередині кровоносної системи.
3. Можуть блокувати просвіт кровоносних судин.
Основні відмінності між тромбозом та емболією
1. При тромбозі тромб утворюється в кровоносній судині, яка блокує кровообіг. При емболії або весь згусток крові, або його частина відокремлюється від фактичного місця, що призводить до закупорки судини іншої частини тіла.
2. Тромбоз триває кілька днів, тоді як емболія триває кілька хвилин.
3. Симптоми тромбозу менш серйозні та менш драматичні на відміну від емболії.
4. При тромбозі кровообіг зменшується, тоді як при емболії кровообіг повністю припиняється.
5. Тромбоз більший за розміром порівняно з емболією.
6. При тромбозі тромб утворюється всередині системи кровообігу, а при емболії згусток крові проходить кровоносними судинами.
Захворювання COVID-19 супроводжується серйозними порушеннями згортання крові, що реалізуються тромботичними епізодами у різних відділах судинного русла. Тромботичні ускладнення COVID-19 включають ВТЕ, мікроваскулярні тромбози. Потенційний механізм полягає у пошкодженні ендотелію, гіперкоагуляції та запаленні. Тяжкий перебіг COVID-19 істотно збільшує ризик тромбозів порівняно з іншою патологією.
Список литературы
Список літератури знаходиться в редакції