Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Мобильная версия

Регистрация Забыли пароль?

Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 18, №1, 2022

Вернуться к номеру

Концентрація амінотрансфераз у сироватці крові постраждалих із вогнепальними пораненнями

Концентрація амінотрансфераз у сироватці крові постраждалих із вогнепальними пораненнями

Авторы: Савічан К.В.
Українська військово-медична академія, м. Київ, Україна

Рубрики: Медицина неотложных состояний

Разделы: Клинические исследования

Версия для печати


Резюме

Актуальність. У структурі сучасного травматизму все більшої актуальності набувають вогнепальні кульові та мінно-вибухові поранення. Вогнепальні поранення характеризуються важким перебігом із частим розвитком місцевих та загальних ускладнень, серед яких важливе місце посідає печінкова дисфункція, що найчастіше проявляється збільшенням маркерів цитолізу в плазмі крові — трансаміназемією. Метою дослідження було визначення діагностичного значення трансаміназемії у постраждалих із вогнепальними пораненнями. Матеріали та методи. Здійснено ретроспективний аналіз 373 історій хвороби військовослужбовців, поранених під час озброєного конфлікту на Сході України в 2014–2020 рр., які знаходились на стаціонарному лікуванні в Національному військово-медичному клінічному центрі та у військово-медичних клінічних центрах Північного, Південного, Східного регіонів Міністерства оборони України. Проаналізовано концентрацію аланінамінотрансферази (АЛТ) та аспартатамінотрансферази (АСТ) у 1–2, 3–13 та на 14-ту добу і більше після травми. Результати. Установлено, що в постраждалих із вогнепальними пораненнями вже в 1-шу — 2-гу добу після травми майже у двох третинах випадків спостерігається збільшення концентрації амінотрансфераз. Через два тижні та більше значне підвищення рівня трансаміназ (більше 80 ОД/л) зберігається більш ніж у 40 % поранених. На всіх етапах дослідження більш значимо збільшувалась концентрація АСТ порівняно з концентрацією АЛТ. Коефіцієнт Де Рітіса в першому та другому періоді спостереження в більшості випадків був більше 1,3, а через два та більше тижні після травми значно зростала кількість поранених із коефіцієнтом Де Рітіса менше 0,8. Висновки. 1. Трансаміназемія в постраждалих із вогнепальними пораненнями в посттравматичному періоді спостерігається майже в 75 % випадків. 2. Причиною трансаміназемії в поранених може бути ураження не тільки печінки, але й інших тканин, що були ушкоджені під час первинної травми або в результаті вторинних системних розладів. 3. Для інтерпретації трансаміназемії необхідно враховувати не тільки сам факт збільшення, але й локалізацію та особливості поранення, ступінь збільшення амінотрансфераз, їх співвідношення та динаміку в посттравматичному періоді, що потребує подальшого вивчення.

Background. In the structure of modern injuries, gunshot and mine injuries are becoming increasingly important. Gunshot wounds are characterized by severe course with frequent development of local and general complications, among which an important place is occupied by hepatic dysfunction, which is most often manifested in an increase in markers of cytolysis in blood plasma — transaminasemia. The study was aimed to determine the diagnostic value of transaminasemia in victims with gunshot wounds. Material and methods. A retrospective analysis of 373 medical histories of servicemen wounded during the armed conflict in eastern Ukraine in 2014–2020, who were hospitalized at the National Military Medical Clinical Center and the military medical clinical centers of the North, South, Eastern regions of the Ministry of Defense of Ukraine. The concentration of alanine aminotransferase (ALT) and aspartate aminotransferase (AST) on days 1–2, 3–13, 14 and more after injury was analyzed. Results. It was found that almost two-thirds of gunshot victims on days 1–2 after the injury experienced an increase in aminotransferases concentration. After two weeks or more, a significant increase of transaminases (more than 80 IU/l) persists in more than 40 % of the injured. In all terms of the study, the concentration of AST increased more significantly against the concentration of ALT. In the first and se­cond follow-up periods, in most cases, the De Ritis ratio was over 1.3, and two or more weeks after the injury, the number of injured with a De Ritis ratio less than 0.8 increased significantly. Conclusions. 1. Transaminasemia in gunshot victims in the post-traumatic period is observed in almost 75 % of cases. 2. The reasons for transaminasemia in gunshot victims can be not only the liver damage but also other tissues that were damaged during the primary injury or as a result of secondary systemic disorders. 3. For the interpretation of transaminasemia, it is necessary to take into account not only the fact of increase but also the location and features of the wound, the degree of increase in aminotransferases, their ratio and dynamics in the posttraumatic period, which requires further study.


Ключевые слова

вогнепальні поранення; посттравматичний період; трансаміназемія; клінічне значення

gunshot wounds; post-traumatic period; transamina­semia; clinical significanc

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0586.18.1.2022.1460

Вступ

У військових конфліктах сучасності найбільш частою причиною смерті та важких травм є вогнепальні (кульові та мінно-вибухові) поранення, для яких характерні важкі, нерідко множинні та поєднані ушкодження [1–4]. Уражаючі фактори вогнепальної зброї спричиняють різноманітні гемодинамічні, ендокринні, метаболічні та імунні порушення, що призводять до розвитку синдрому системної запальної відповіді (ССЗВ), наслідком якого є синдром поліорганної дисфункції (СПОД), що закономірно ускладнює перебіг важкої травми [2, 5–7]. 
Важливою складовою СПОД є печінкова дисфункція, ознаки якої виявляються в більшості постраждалих у результаті вогнепальних поранень. У структурі пролонгованого СПОД ознаки дисфункції печінки виявлено у 84 % постраждалих [8]. Розвиток дисфункції печінки достовірно збільшував час перебування в лікарні травмованих пацієнтів незалежно від наявності патологічних змін у роботі інших органів, порушення функції нирок та органів дихання [9]. 
Вторинна патологія печінки в поранених характеризується відсутністю чіткої клінічної симптоматики. Основним методом діагностики є визначення біохімічних маркерів функціонального стану гепатоцитів. Проявом печінкової дисфункції в поранених та травмованих було збільшення концентрації АЛТ, АСТ, ЛФ та ЛДГ [10]. Але клінічне значення відхилень біохімічних показників як маркерів печінкової дисфункції у посттравматичному періоді досі оцінюється неоднозначно. Тому діагностика вторинних гепатопатій нерідко є запізнілою і визначення клінічної цінності маркерів печінкової функції залишається актуальною проблемою.
Мета дослідження — визначити діагностичне значення трансаміназемії у постраждалих із вогнепальними пораненнями.

Матеріали та методи 

Здійснено ретроспективний аналіз 373 історій хвороби військовослужбовців, поранених під час озброєного конфлікту на Сході України в 2014–2020 рр., які знаходились на стаціонарному лікуванні в Національному військово-медичному клінічному центрі (НВМКЦ) (клінічна база кафедри військової терапії та кафедри анестезіології і реаніматології Української військово-медичної академії) та у військово-медичних клінічних центрах Північного, Південного, Східного регіонів Міністерства оборони України. Критеріями включення в дослідження були: вогнепальне поранення як причина госпіталізації; термін спостереження у стаціонарі не менше 6 діб; наявність результатів динамічного клініко-лабораторного спостереження; можливість оцінки перебігу вогнепального поранення та результатів його лікування. Усі пацієнти, які увійшли в дослідження, були чоловіками та проходили військову службу на Сході України і брали участь у бойових діях, де отримали вогнепальні поранення. 
Усі постраждалі обстежені лабораторно із застосуванням уніфікованих методів лабораторних досліджень на базі відділення лабораторної діагностики НВМКЦ. Дослідження концентрації АЛТ та АСТ здійснювали за допомогою автоматичного біохімічного аналізатора AU480 компанії Beckman Coulter (США). Визначали максимальне значення АЛТ та АСТ у 1-шу та 2-гу добу після травми (період гострої реакції на травму), у 3–13-ту добу після травми (другий період травматичної хвороби — органної дисфункції, або ранніх проявів травматичної хвороби) та на 14-ту добу й більше після травми (третій період травматичної хвороби — пізніх проявів) — АЛТ1, АЛТ2, АЛТ3 та АСТ1, АСТ2, АСТ3 відповідно. У випадках збільшення концентрації амінотрансфераз розраховували коефіцієнт Де Рітіса (АСТ/АЛТ). 
Додатково ці показники проаналізовано у вигляді інтервальної шкали залежно від величини зростання відносно верхньої границі нормальних значень: до 40 ОД/л — нормальне значення; 41–79 ОД/л — незначне збільшення (до 2 разів більше норми); 80–200 ОД/л (від 2 до 5 разів більше норми) — помірне збільшення; 201 та більше ОД/л (більш 5 разів від норми) — значне збільшення. Коефіцієнт Де Рітіса у вигляді інтервальної шкали: до 0,8; від 0,8 до 1,29 та від 1,3 та більше.
Отримані дані оброблено з урахуванням рекомендацій до медико-біологічних досліджень за допомогою пакета статистичних програм PSPP (вер. 1.4.1) (відкрита програма, що не потребує ліцензії). Розподіл даних визначали за критерієм Колмогорова — Смирнова. У зв’язку з невідповідністю даних нормальному розподілу кількісні показники описано медіаною (М) з 25-м (Q25) та 75-м (Q75) квартилем та для їх порівняння протягом спостереження застосовано непараметричні критерії (Уїлкоксона або Фрідмена). Для порівняння якісних показників (інтервальна шкала) застосовано критерій Фрідмена. Відмінності вважали значущими при ймовірності нульової гіпотези менше 5 % (р < 0,05). 

Результати 

Загалом концентрація АЛТ та АСТ у сироватці крові поранених мала дуже великий розкид значень (АЛТ — від 12,0 ОД/л до 1025,3 ОД/л; АСТ — від 8,0 ОД/л до 1975,1 ОД/л) та не відповідала нормальному розподілу (р < 0,001 за критерієм Колмогорова — Смирнова). 
За результатами аналізу вмісту АЛТ та АСТ у відповідні терміни дослідження отримані наступні дані (табл. 1). 
Найбільш великі значення АЛТ спостерігались у 3-тю — 13-ту добу після травми (другий період травматичної хвороби) з незначним зниженням на наступному етапі дослідження (різниця достовірна: р < 0,05 за критерієм Фрідмена). Концентрація АСТ значно збільшувалась у першому періоді травматичної хвороби, майже не змінювалась у другому періоді, але наближалась до нормальних показників через 14 та більше діб після травми (різниця достовірна: р < 0,001 за критерієм Фрідмена).
Аналіз розподілу поранених залежно від концентрації АЛТ та АСТ у вигляді інтервальної шкали виявив наступне (табл. 2). 
Протягом спостереження питома вага поранених із відхиленнями концентрації АЛТ та АСТ достовірно змінювалась (р < 0,05 та р < 0,001 відповідно за критерієм Фрідмена). У 1-шу та 2-гу добу після травми вміст трансаміназ був підвищений у більшості випадків: концентрація АЛТ не виходила за межі норми лише у 33,2 % випадків, АСТ — 24,9 % випадків. Незначне зростання вмісту АЛТ спостерігалося в 46,1 % поранених, АСТ — у 33,5 % поранених. Питома вага поранених із концентрацією АЛТ від 80 ОД/л у 1-шу та 2-гу добу після травми становила 20,6 %, АСТ — 41,5 %. У другому періоді травматичної хвороби зросла питома вага поранених із вмістом АЛТ більше 80 ОД/л до 27,5 % та вмістом АСТ більше 80 ОД/л — до 46 %. Через 14 та більше діб після травми питома вага пацієнтів із АЛТ більше 80 ОД/л незначно зменшилась (до 22,5 %), з концентрацією АСТ більше 80 ОД/л — зменшилась до 28,4 %. Це свідчить про те, що протягом двох тижнів після травми більш часто та більш значно зростає концентрація АСТ, що нормалізується через 14 та більше діб після травми.
Для уточнення виявлених закономірностей здійснено аналіз відношення АСТ/АЛТ (коефіцієнт Де Рітіса). Цей показник також мав значний розкид значень — діапазон значень (різниця між максимальним та мінімальним значенням) становив 9,3 у 1-шу та 2-гу добу після травми; 8,0 — у 3-тю — 13-ту добу та 3,4 через 14 та більше діб після травми і теж не відповідав нормальному розподілу (р < 0,001 за критерієм Колмогорова — Смирнова).
Установлено, що в другому періоді спостереження співвідношення АСТ/АЛТ недостовірно зростає (р > 0,05 за критерієм Уїлкоксона), а через 14 та більше діб після травми достовірно зменшується у порівнянні з попередніми значеннями (р < 0,001 за критерієм Уїлкоксона) (протягом спостереження р = 0,011 за критерієм Фрідмена) (табл. 3).
Протягом спостереження величина коефіцієнта Де Рітіса у вигляді інтервальної шкали достовірно змінювалась (р < 0,05 за критерієм Фрідмена) (табл. 4). 
Привертає увагу збільшення кількості поранених із коефіцієнтом Де Рітіса більше 1,3 у 1-шу — 2-гу добу (49,7 %) та у 3-тю — 13-ту добу після травми (57 %). Через 14 та більше діб після травми зростає кількість пацієнтів із величиною коефіцієнта Де Рітіса до 0,8. Це свідчить про те, що в постраждалих із вогнепальними пораненнями протягом двох тижнів після травми спостерігається переважне збільшення вмісту АСТ, а через 14 діб та більше — АЛТ (табл. 4).

Обговорення

Отримані дані свідчать, що в постраждалих унаслідок вогнепальних поранень уже в 1-шу — 2-гу добу після травми майже у двох третинах випадків спостерігається збільшення концентрації амінотрансфераз. У другому періоді травми зростає кількість поранених зі значним (більше 80 ОД/л) збільшенням амінотрансфераз, через два тижні це зберігається більше ніж у 40 % поранених. При цьому на всіх етапах дослідження більш значимо збільшувалася концентрація АСТ порівняно з концентрацією АЛТ: у першому та другому періоді травми кількість постраждалих із АСТ понад 200 ОД/л більше ніж у 2 рази перевищувала кількість постраждалих з аналогічним збільшенням АЛТ. Коефіцієнт Де Рітіса у першому та другому періоді спостереження в більшості випадків був більше 1,3, а через два та більше тижні після травми значно зростала кількість поранених із коефіцієнтом Де Рітіса менше 0,8.
Для інтерпретації цих закономірностей слід згадати походження амінотрансфераз. Відомо, що ці ферменти вивільняються з постійною швидкістю в результаті програмованого апоптозу клітин, а їх рівень визначається співвідношенням апоптозу та кліренсу ферментів із плазми. АЛТ присутня головним чином у плазмі гепатоцитів, а АСТ — в цитоплазмі гепатоцитів та в мітохондріях інших клітин, зокрема клітин м’язів, серця та нирок. Тому ізольоване збільшення АСТ найчастіше є наслідком позапечінкових уражень та пов’язано з рабдоміолізом [11]. Тобто виявлене нами більш часте та більш суттєве збільшення АСТ у порівнянні з АЛТ є свідченням того, що при вогнепальних пораненнях, особливо в ранньому періоді травми, трансаміназемія є проявом не тільки печінкової дисфункції, але й системного цитолізу та ендотоксемії внаслідок первинної травми скелетних м’язів та вторинних уражень, що виникають у результаті гіповолемії та гіпоксії [6, 10, 12].
Підтвердженням цього висновку є результати досліджень інших авторів. Зокрема, А.П. Трухан та спів–авт. (2015, 2016) через 24 год після вогнепальних поранень виявили збільшення коефіцієнта Де Рітіса та вмісту маркерів м’язової деструкції (креатинінфосфокінази та міоглобіну) [13, 14]. У більш ранньому дослідженні в постраждалих із механічною травмою в першу добу після травми виявлено збільшення активності АЛТ (68 ± 63 од/л) та в більшому ступені — АСТ (247,6 ± 151,4 од/л) зі значним збільшенням коефіцієнта Де Рітіса. Переважне збільшення активності АСТ автори пов’язують із позапечінковим цитолізом унаслідок крововтрати, травми та гіпоксії [15]. 
Ураховуючи вищевикладене, для оцінки функціонального стану печінки в поранених недостатньо дослідження концентрації амінотрансферази. Трансаміназемія в поранених може бути проявом цитолізу інших тканин, що потребує подальших досліджень.

Висновки

1. Трансаміназемія у постраждалих із вогнепальними пораненнями в посттравматичному періоді спостерігається майже в 75 % випадків.
2. Причиною трансаміназемії в поранених може бути ураження не тільки печінки, але й інших тканин, що були ушкоджені під час первинної травми або в результаті вторинних системних розладів.
3. Для інтерпретації трансаміназемії необхідно враховувати не тільки сам факт збільшення вмісту амінотрансфераз, але й локалізацію та особливості поранення, ступінь збільшення амніотрансфераз, їх співвідношення та динаміку в посттравматичному періоді, що потребує подальшого вивчення.
Конфлікт інтересів. Автор заявляє про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.
 
Отримано/Received 03.11.2021
Рецензовано/Revised 19.11.2021
Прийнято до друку/Accepted 26.11.2021

Список литературы

  1. Бур’янов О.А., Ярмолюк Ю.О., Лось Д.В., Вакулич М.В. Сучасні хірургічні методи лікування вогнепальних поранень кінцівок. Трамва. 2017. 18(2). 30-35.
  2. Гур’єв С.О., Кравцов Д.І., Марцинковський С.П., Ордатій А.В., Гончаров О.Л., Ткаченко Д.Г. та ін. Характеристика сучасної мінно-вибухової та вогнепальної травми на ранньому госпітальному етапі надання медичної допомоги в умовах сучасних бойових дій на прикладі проведення АТО на Сході України. Вісник морської медицини. 2016. 2. 122-123. 
  3. Лоскутов О.Є., Жердєв І.І., Доманський А.М., Король С.О. Хірургічна тактика лікування вогнепальних поранень кінцівок в умовах багатопрофільної лікарні. Травма. 2016. 17(3). 169-172. 
  4. Delannoy Y., Plu I., Sec I., Delabarde T., Taccoen M., Tracqui A., Ludes B. Terrorist attacks: cutaneous patterns of gunshot and secondary blast injuries. Forensic. Sci Res. 2020. 5(3). 208-213. doi: 10.1080/20961790.2020.1771859.
  5. Gaski G.E., Metzger C., McCarroll T., Wessel R., Adler J., Cutshall A. et al. Early immunologic response in multiply injured patients with orthopaedic injuries is associated with organ dysfunction. J. Orthop. Trauma. 2019. 33. 220-228. doi: 10.1097/BOT.0000000000001437.
  6. Lord J.M., Midwinter M.J., Chen Y.-F., Belli A., Brohi K., Kovacs E.J. et al. The systemic immune response to trauma: an overview of pathophysiology and treatment. Lancet. 2014. 384. 1455-1465. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60687-5.
  7. Relja B., Land W.G. Damage-associated molecular patterns in trauma. Eur. J. Trauma Emerg. Surg. 2020. 46(4). 751-775. doi: 10.1007/s00068-019-01235-w.
  8. Shepherd J.M., Cole E., Brohi K. Contemporary patterns of multiple organ dysfunction in trauma. Shock. 2017. 47(4). 429-435. doi: 10.1097/SHK.0000000000000779.
  9. Harbrecht B.G., Zenati M.S., Doyle et al. Hepatic dysfunction increases length of stay and risk of death after injury. The Journal of trauma. 2002. 53. 517-523. DOI: 10.1097/00005373-200209000-00020.
  10. Hinojosa-Laborde C., Shade R.E., Frost P.A., Dutton J.W., Muniz G.W., Hudson I.L. et al. Indices of muscle and liver dysfunction after surviving hemorrhage and prolonged hypotension. J. Trauma Acute Care Surg. 2019. 87(1S Suppl. 1). S101-S109. doi: 10.1097/TA.0000000000002311.
  11. Botros M., Sikaris K.A. The De Ritis ratio: the test of time. Clin. Biochem. Rev. 2013. 34(3). 117-30. Available on: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC3866949.
  12. Pfeifer R., Teuben M., Andruszkow H., Barkatali B.M., Pape H.C. Mortality patterns in patients with multiple trauma: a systematic review of autopsy studies. PLoS ONE. 2016. 11. e0148844. doi: 10.1371/journal.pone.0148844.
  13. Трухан А.П., Жидков С.А., Корик В.Е., Жидков А.С., Терешко Д.Г., Пивоварчик С.Н. Биохимические маркеры полиорганной дисфункции при огнестрельном ранении нижних конечностей. Экстренная медицина. 2015. 2. 30-35. 
  14. Трухан А.П., Летковская Т.А., Попченко А.Л. Особенности развития висцеральных изменений при огнестрельном ранении конечностей. Военная медицина. 2016. 2. 129-131. 
  15. Мороз В.В., Молчанова Л.В., Муравьева М.Ю., Марченков Ю.В., Решетняк В.И. Нарушения липидного обмена после тяжелой механической травмы. Общая реаниматология. 2006. II(5-6). 40-43.

Вернуться к номеру