Международный эндокринологический журнал 2(14) 2008

Введение

В западных странах 2–4 % мужчин и 1–2 % женщин среднего возраста страдают нарушениями дыхания во сне, которые в большинстве случаев остаются нераспознанными (S. Shamsuzzaman et al. 2003). Cиндром обструктивного апноэ/гипопноэ во сне (СОАГС) ассоциируется с такими сердечно-сосудистыми заболеваниями и осложнениями, как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, инсульт и нарушения ритма сердца [1, 2].

Поражение органов-мишеней является важным звеном патогенеза сердечно-сосудистых осложнений артериальной гипертензии. Гипертрофия левого желудочка является предиктором высокой частоты сердечно-сосудистых осложнений, включая смерть. Лидирующее место среди факторов, влияющих на развитие гипертрофии левого желудочка, занимает гемодинамическая нагрузка. Участие нарушений дыхания во время сна в развитии артериальной гипертензии сегодня не вызывает сомнения. Более чем у 50 % больных с СОАГС регистрируется повышенное артериальное давление, и 70 % случаев резистентной к терапии артериальной гипертензии можно объяснить наличием у этих больных недиагностированных нарушений дыхания во время сна [3, 4]. Считается, что повышение артериального давления у больных с СОАГС происходит вследствие активации симпатической нервной системы, которую косвенно можно оценить по суточной экскреции метаэпинефринов и анализу вариабельности сердечного ритма. Ожирение, которое часто присутствует у пациентов с СОАГС, также обладает симпатостимулирующим действием, что затрудняет оценку независимого влияния нарушений дыхания во сне на состояние симпатической системы (G. Grassi et al., 2005) и массу миокарда левого желудочка. Обсуждается вклад нарушения барорефлекторной функции в сердечно-сосудистое ремоделирование, однако публикуемые данные в этой области немногочисленны и противоречивы. Некоторые работы показали сохранность барорефлекторного контроля при СОАГС (K. Narkiewici et al., 1998), результаты других исследований свидетельствуют о нарушении артериального барорефлекса у таких пациентов (M. Bonsignore et al., 2002; V. Cooper, 2007). Считается, что ведущим механизмом развития гипертрофии левого желудочка у пациентов с СОАГС является артериальная гипертензия c нарушенным циркадным ритмом артериального давления и барорефлекторной дисфункцией вследствие гиперактивации симпатической нервной системы. Однако существуют данные о более выраженной гипертрофии левого желудочка в группе пациентов с СОАГС даже при отсутствии артериальной гипертензии, что позволяет предположить другие патогенетические механизмы влияния СОАГС на массу миокарда левого желудочка. Повторные эпизоды гипоксии во время сна при СОАГС провоцируют нарушение секреции альдостерона, который способствует развитию резистентной артериальной гипертензии и, возможно, посредством нейромодуляции участвует в прогрессировании гипертрофии левого желудочка (D. Calhoun, 2004). Учитывая данные о неблагоприятном прогнозе при концентрическом варианте гипертрофии левого желудочка, крайне интересным представляется изучение связи СОАГС с различными вариантами ремоделирования левого желудочка [5, 6].

В последнее время большое внимание уделяется роли дисфункции эндотелия в развитии сердечно-сосудистых осложнений при артериальной гипертензии и ожирении, тогда как связь СОАГС с эндотелиальной дисфункцией изучена недостаточно. В литературе обсуждаются различные маркеры оксидативного стресса, имеются немногочисленные данные о повышении уровня гомоцистеина, малонового альдегида, мочевой кислоты и С-реактивного белка (S. Teramoto, 2005) у пациентов с СОАГС. Остается малоизученным вопрос вклада СОАГС в развитие микроальбуминурии как маркера эндотелиальной дисфункции, так как некоторые выполненные ранее работы опровергли роль СОАГС в развитии протеинурии (T. Suzuki, 2001; P. Mello, 2004).

Результаты поиска генетических факторов развития артериальной гипертензии и структурно-функциональных изменений у пациентов с СОАГС с помощью методов молекулярной генетики неоднозначны. На сегодняшний день наибольший интерес представляют гены ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Одни работы показали, что наличие генотипа II и аллеля I гена ангиотензинпревращающего фермента способствует поражению органов-мишеней у этой категории пациентов, другие не выявили достоверных генетических различий между группами с наличием нарушений дыхания во сне и отсутствием таковых (R. Rubinsztain, 2004).

Таким образом, с учетом недостаточности и противоречивости существующих на сегодняшний день данных актуальны комплексная оценка структурно-функционального состояния сердца и сосудов у больных с артериальной гипертензией, ожирением и СОАГС, а также поиск новых патофизиологических и молекулярно-генетических механизмов этих изменений.

Цель настоящего исследования: оценить влияние синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ во сне на структурное состояние сердца и функцию эндотелия сосудов у больных с артериальной гипертензией и ожирением.

Материал и методы исследования

Материалом для работы явились результаты обследования 90 пациентов с ожирением и АГ, в том числе 62 мужчин (68,8 %) и 28 женщин (31,2 %) в возрасте от 45 до 65 лет (средний возраст 52,3 ± 7,1 года). В исследование не включались пациенты с другой сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, врожденными и приобретенными факторами, предрасполагающими к возникновению апноэ во время сна, и тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Антигипертензивную терапию отменяли за 10–14 дней до исследования.

Для диагностики СОАГС выполнялось полисомнографическое исследование при помощи портативной диагностической системы Embletta (Австралия). Анализ результатов проводился при помощи программы Somnologica for Embletta. При этом оценивалось наличие эпизодов апноэ, гипопноэ и рассчитывался индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ) — сумма событий гипопноэ и апноэ, регистрируемых за 1 час сна. Диагноз СОАГС устанавливался при значениях ИАГ более 5 за 1 час сна. При ИАГ от 5 до 15 в час диагностировалась легкая степень, при ИАГ 15–30 в час — средняя степень и при ИАГ более 30 в час — тяжелая степень СОАГС.

Всем больным проводилось измерение антропометрических показателей (рост, масса тела, расчет индекса массы тела (ИМТ) по стандартной формуле, измерение окружности талии (ОТ) и окружности бедер (ОБ) и их соотношение).

Проводилось суточное мониторирование артериального давления (СМАД) с помощью прибора SpaceLabs 90207 (США). Измерения осуществлялись осциллометрическим методом каждые 15 минут в дневные часы и каждые 30 минут в ночное время.

Концентрацию мочевой кислоты и С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови определяли с помощью реактивов фирмы Roche (Швейцария) на биохимическом анализаторе (производство Hitachi Medical Systems, США). Уровень инсулина в плазме крови определяли методом иммуноферментного анализа на микрочастицах — AxSym Insulin. Уровень гомоцистеина определялся методом флуоресцентного поляризационного иммуноанализа на анализаторе AxSYM. Для определения активности ренина и концентрации альдостерона плазмы использовались наборы для радиоиммунного анализа фирмы IMMUNOTECH. Анализ проводился на гамма-счетчике «Гамма-12».

Концентрация альбумина в суточной моче определялась турбодиметрическим методом с использованием кроличьих поликлональных антител к человеческому альбумину (производство фирмы Sigma-Aldnich). Реактивные продукты тиобарбитуровой кислоты (ТБК-РП) определялись в плазме с помощью биохимического метода M. Ishihara в модификации М. Гончаренко, А. Латиновой. Общую антиоксидантную активность определяли в модельных системах по степени ингибирования индуцированного окисления липидов и выражали в процентах ингибирования свободнорадикальных реакций в опытной пробе по отношению к контрольной. Детекцию результатов оценивали на спектрофотометре СФ-46 («ЛОМО», Россия).

Уровень метаэпинефринов в моче определялся методом катионообменной хроматографии с фотометрической детекцией. Метаэпинефрины определялись в суточной моче (собранной с 8 часов первого дня до 8 часов второго дня) и разовых порциях, которые пациенты собирали вечером перед сном и утром после сна.

Состояние нейровегетативной регуляции оценивалось по данным спектрального анализа вариабельности сердечного ритма в покое и в положении пассивного ортостаза (70°) на поворотном столе по стандартной методике. Использовался аппаратный комплекс «Кардио-8» («АПРИ», СПб.).

Для оценки спонтанной барорефлекторной функции использовался метод последовательностей с постоянным «beat-to-beat» мониторированием АД (Finometer, TNO, Amsterdam, Nitherlands), которое осуществлялось по принципу объемного клемпа с помощью пальцевой надуваемой манжеты со встроенным фотоэлектрическим плетизмографическим датчиком. В качестве провокационной пробы использовалась проба с пассивным ортостазом.

Эхокардиография (ЭхоКГ) проводилась на аппарате ACUSON ASPEN (Siemens, Germany, 2003), датчик 3,25 МГц, в М-модальном и двухмерном режиме в стандартных эхокардиографических позициях. Масса миокарда вычислялась на основании показателей его длины и толщины по короткой оси из парастернального доступа по формуле R. Devereux и N. Reicheck (1977). Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) рассчитывался как отношение массы миокарда левого желудочка к площади поверхности тела. Для выделения типов геометрии левого желудочка использовалась классификация G. Ganau (1992).

Для оценки изменения диаметра плечевой артерии использовали линейный датчик 7,5 МГц ультразвукового аппарата ACUSON ASPEN (Siemens, Germany, 2003). Диаметр плечевой артерии определялся в покое и на 60-й секунде после удаления воздуха из манжеты. Изменения диаметра сосуда на 60-й секунде оценивали в процентном отношении к исходной величине.

Определялся полиморфизм I/D гена АПФ и полиморфизм А1166С гена рецептора к ангиотензину II с помощью полимеразной цепной реакции. ДНК выделяли из лейкоцитов крови фенолхлороформным методом. Амплификация ДНК производилась на термоциклере MJ Research, Inc.

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью пакета Statistica версии 6.0 (StatSoft Inc., США). Различия считались достоверными при p < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Характеристика основной и контрольной группы

По результатам полисомнографического исследования в зависимости от наличия СОАГС было сформировано две исследуемые группы — пациенты с СОАГС (52 человека, из них 39 мужчин и 13 женщин) и пациенты без нарушений дыхания во сне (38 человек, из них 22 мужчины и 16 женщин). Исследуемые группы не различались по возрасту, массе тела, ИМТ. Группы были сопоставимы по длительности артериальной гипертензии (АГ), по уровню офисного систолического (АДс) и диастолического артериального давления (АДд).

Структурное состояние сердца

При сравнительном анализе основной и контрольной групп у пациентов с СОАГС регистрировалась более выраженная гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) (табл. 1). При оценке степени ГЛЖ среди пациентов с разной степенью тяжести СОАГС у пациентов с тяжелой степенью (ИАГ более 30 в час) была выявлена достоверно более выраженная ГЛЖ по сравнению с пациентами с легкой степенью (ИАГ менее 15 в час) (185,3 ± 35,3 г/м² и 151,0 ± 37,0 г/м² соответственно, р < 0,01). При анализе распределения больных по группам ремоделирования у лиц с нарушениями дыхания во сне концентрическая ГЛЖ (КГЛЖ) встречалась чаще (χ² = 9,6, р = 0,001), тогда как у пациентов контрольной группы преобладала эксцентрическая ГЛЖ (ЭГЛЖ) (χ² = 5,6, р = 0,01). Коэффициент корреляции в группе пациентов с СОАГС между ИАГ и ИММЛЖ составил 0,32 (р < 0,05).

При СМАД показатели как АДс, так и АДд у больных с нарушением дыхания во сне были выше по сравнению с контрольной группой. При этом повышение АДс регистрировалось преимущественно в ночные часы, тогда как повышение АДд наблюдалось как днем, так и ночью. У больных с СОАГС отмечались более значимые нарушения циркадного ритма АД. Корреляционная связь была выявлена между индексом ночного снижения АДд и выраженностью ГЛЖ (r = 0,52, р < 0,02), в меньшей степени ИММЛЖ зависел от уровня АДд ночью (r = 0,37, р < 0,05).

Пациенты основной и контрольной групп имели одинаковое распределение андроидного и гиноидного типов ожирения. При множественном регрессионном анализе было установлено, что именно ИАГ (β = 0,300, p = 0,04), а не ИМТ (β = 0,152, p = 0,2) является предиктором значения ИММЛЖ у больных с СОАГС. Наблюдалась тенденция к более выраженной гиперинсулинемии у пациентов с СОАГС (табл. 1). При анализе подгрупп с различной степенью тяжести нарушений дыхания во сне было установлено, что уровень инсулина в плазме крови повышается с увеличением тяжести СОАГС. Уровень инсулина был ассоциирован с выраженностью ГЛЖ (β = 0,552, p = 0,01).

Функциональное состояние эндотелия

При сравнении основной и контрольной групп пациенты с СОАГС имели сниженную эндотелийзависимую вазодилатацию (ЭЗВД) плечевой артерии (6,4 ± 0,4 % и 6,9 ± 0,4 % соответственно, p = 0,04). Пациенты с КГЛЖ имели самый низкий процент расширения плечевой артерии по сравнению с другими типами ремоделирования в группе пациентов с СОАГС. Предикторами состояния ЭЗВД были ИАГ (β = –0,380, p = 0,01) и ИММЛЖ (β = –0,400, p = 0,004). При сравнительном анализе уровня гомоцистеина в основной и контрольной группах достоверных различий не было (13,5 ± 0,2 ммоль/л и 6,9 ± 0,6 ммоль/л соответственно, p > 0,05). Уровень мочевой кислоты был ассоциирован с тяжестью СОАГС (β = 0,452, p = 0,004), и максимальные значения регистрировались у пациентов с тяжелой степенью СОАГС. У больных с нарушением дыхания во время сна по сравнению с контрольной группой чаще выявлялась микроальбуминурия (χ² = 4,11, р = 0,05), которая была у 73 % (38) пациентов с нарушениями дыхания во сне и у 48 % (18) пациентов контрольной группы, хотя при сравнении средних значений основной и контрольной групп была получена только тенденция к более высокому уровню микроальбуминурии (табл. 1). Уровень микроальбуминурии в группе пациентов с СОАГС коррелировал с ИММЛЖ (r = 0,35, p < 0,01), ИАГ (r = 0,51, p < 0,05) и индексом ночного снижения АДд (r = 0,40, p < 0,05).

Уровень ТБК-РП был повышен в обеих группах и не различался у пациентов с СОАГС и без него (2,76 ± 0,92 и 2,87 ± 0,94 мкмоль/мл соответственно, p > 0,05), как и общая антиоксидантная активность (35,1 ± 9,7 и 30,2 ± 7,4 % соответственно; p > 0, 05). Однако пациенты с тяжелой степенью СОАГС имели более высокий уровень ТБК-РП по сравнению с пациентами с легкой степенью (3,14 ± 0,61 и 1,96 ± 0,71 мкмоль/мл соответственно, p < 0,05). У пациентов с СОАГС уровень СРБ был выше по сравнению с контрольной группой (7,1 ± 2,1 и 3,2 ± 1,5 мг/л соответственно, p < 0,01).

У больных с тяжелой степенью нарушений дыхания во сне (ИАГ более 30 за 1 час сна) уровень СРБ был выше по сравнению с подгруппой с легкой степенью (8,6 ± 4,1 и 3,1 ± 1,4 мг/л соответственно, р = 0,01). Уровень СРБ у больных СОАГС был связан с ИАГ (r = 0,33, p < 0,02) и суточной экскрецией альбумина с мочой (r = 0,66, р = 0,05).

Результаты оценки состояния вегетативной регуляции

По данным вариабельности сердечного ритма в покое, у пациентов с СОАГС значения низкочастотного (НЧ) компонента спектра и симпатовагального индекса (СВИ), в большей степени отражающих активность симпатической нервной системы (СНС), были выше по сравнению с пациентами без нарушений дыхания во сне (321,5 ± 65,5 и 217,1 ± 46,5 мс²; 2,5 ± 0,9 и 1,9 ± 0,5 соответственно, р = 0,01). При проведении пассивной ортостатической пробы ни в одной из групп прироста значения симпатовагального индекса не отмечалось, и даже наблюдалась тенденция к его уменьшению.

Состояние повышенной активности СНС ассоциировалось с тяжестью СОАГС (β = 0,826, p = 0,001). Повышение активности СНС сопровождалось развитием более выраженной ГЛЖ (предиктором является СВИ (β = 0,659, p = 0,04)) и сниженной ЭЗВД плечевой артерии. Пациенты с КГЛЖ в группе с СОАГС имели тенденцию к более высоким показателям НЧ-компонента и СВИ в покое по сравнению с другими вариантами ремоделирования сердца.

В группе пациентов с СОАГС была существенно меньше разность между содержанием метаэпинефринов в вечерней и утренней порциях мочи по сравнению с контрольной группой (–0,03 ± 0,52 мкг/л и 0,69 ± 0,9 мкг/л соответственно, р < 0,05). При сравнении пациентов с СОАГС с разными вариантами ремоделирования ЛЖ эта разность была ниже в подгруппе с КГЛЖ по сравнению с подгруппой с ЭГЛЖ и НГ (–0,19 ± 0,17 мкг/л, 0,58 ± 0,51 мкг/л и 0,90 ± 0,42 мкг/л соответственно, р < 0,05). Концентрация метаэпинефринов в утренней порции мочи у пациентов с СОАГС коррелировала с ИАГ (r = 0,6, р < 0,05).

При сравнительном анализе основной и контрольной групп наблюдались более выраженное снижение реконструированного АДс (–9,7 ± 3,3 и 1,8 ± 1,1 мм рт.ст. соответственно, р = 0,01) и тенденция к более выраженному снижению реконструированного АДд (–5,1 ± 4,3 и 0,19 ± 1,9 мм рт.ст. соответственно, р = 0,06), а также отсутствие адекватного прироста ЧСС у пациентов с СОАГС в ответ на пассивный ортостаз. Отмечено также снижение барорефлекса в ортостазе (3,64 ± 1,42 и 5,84 ± 2,03 соответственно, р = 0,02) и тенденция к снижению спонтанного барорефлекса (5,67 ± 2,64 и 8,47 ± 2,60 соответственно, р = 0,09) в покое у пациентов с СОАГС по сравнению с пациентами без нарушений дыхания во сне. Выраженность ГЛЖ была связана с величиной спонтанного барорефлекса (β = 0,816, p = 0,03). В основной группе суточная экскреция метаэпинефринов с мочой коррелировала с re АДс в покое (r = 0,95, p < 0,05), re АДс в ортостазе (r = 0,90, p < 0,05) и ЧСС в покое (r = 0,97, p = 0,01), а суточная экскреция альбуминов с мочой коррелировала с re МАР в покое (r = 0,79, p < 0,05) и re МАР в ортостазе (r = 0,77, p < 0,05).

Оценка состояния гормонального контроля

У пациентов с СОАГС наблюдалась тенденция к более высокому уровню альдостерона плазмы (78,5 ± 16,0 и 33,4 ± 9,37 нг/мл соответственно, р = 0,09), тогда как активность ренина плазмы не различалась в группах (1,5 ± 1,3 и 1,1 ± 0,7 нг/мл соответственно, р = 0,4).

Пациенты с тяжелой степенью СОАГС имели достоверно более высокий уровень альдостерона плазмы по сравнению с пациентами с легкой степенью (114,5 ± 16,5 и 35,0 ± 13,3 нг/мл соответственно, р = 0,02) и со средней степенью (114,5 ± 16,5 и 54,0 ± 12,9 нг/мл соответственно, р = 0,05). При проведении корреляционного анализа в основной группе уровень альдостерона плазмы коррелировал с ИАГ (r = 0,45, p < 0,05) и уровнем средненочного АДд (r = 0,52, p < 0,05).

Вклад генетических факторов в развитие структурно-функциональных изменений сердца и сосудов у пациентов с СОАГС

I/D-полиморфизм гена АПФ был определен у 38 пациентов в группе СОАГС и 35 пациентов контрольной группы. Гомозиготами по аллелю D (генотип DD) были 9 (23,6 %) больных с СОАГС и 5 (14,3 %) больных контрольной группы; гетерозиготами (генотип ID) — 15 (39,4 %) и 17 (48,5 %) пациентов соответственно; гомозиготами по аллелю I (генотип II) —14 (37 %) и 13 (37,1 %) пациентов соответственно. Распределение генотипов соответствовало равновесию Харди — Вейнберга. Достоверных различий по встречаемости аллелей I и D между исследуемыми группами получено не было,

так же как и в подгруппах по степени тяжести СОАГС. Наблюдалась тенденция к более частой встречаемости генотипа DD в подгруппе пациентов с тяжелой степенью СОАГС по сравнению с пациентами с легкой степенью тяжести (χ² = 3,3, р = 0,08). В подгруппе пациентов с низким ИММЛЖ чаще встречался генотип II АПФ (0,625), а в подгруппе с высоким ИММЛЖ — генотип DD (0,60).

При сравнительном анализе пациенты с генотипом DD в основной группе по сравнению с группами с генотипами II и ID имели более высокий уровень метаэпинефринов в утренней порции мочи (2,12 ± 0,42, 1,17 ± 0,42 и 1,41 ± 0,42 мкг/л соответственно, p < 0,05) и ИММЛЖ (202,7 ± 60,8, 148,1 ± 38,6 и 174,4 ± 36,4 г/м² соответственно, p < 0,05).

А1166СС-полиморфизм гена рецептора к ангиотензину II был определен у 38 пациентов в группе СОАГС и 35 пациентов в контрольной группе. Гомозиготами по аллелю С (генотип СС) были 3 (7 %) больных с СОАГС и 3 (8 %) больных контрольной группы; гетерозиготами (гентотип АС) — 18 (48 %) и 16 (46 %) пациентов соответственно; гомозиготами по аллелю А (генотип АА) — 17 (45 %) и 16 (46 %) пациентов соответственно. Распределение генотипов соответствовало равновесию Харди — Вейнберга. Различий в частоте встречаемости генотипов АА и АС+СС у пациентов основной и контрольной групп найдено не было.

Таким образом, повышение преимущественно диастолического артериального давления и нарушение циркадного ритма артериального давления с отсутствием его адекватного снижения в ночные часы позволяют заподозрить у больных с артериальной гипертензией наличие сопутствующих нарушений дыхания во сне даже при отсутствии жалоб на дневную сонливость и храп. Выявление выраженной гипертрофии левого желудочка, особенно концентрической, у пациентов с ожирением и артериальной гипертензией часто сочетается с синдромом апноэ/гипопноэ во время сна. Таким пациентам целесообразно проведение полисомнографического исследования с целью диагностики синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ во сне. Выполнение генотипирования гена ангиотензинпревращающего фермента позволит выделить группу пациентов с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений среди пациентов с артериальной гипертензией, ожирением и синдромом обструктивного апноэ/гипопноэ во сне.

Выводы

1. У больных артериальной гипертензией, ожирением и синдромом обструктивного апноэ во время сна более выражена гипертрофия левого желудочка по сравнению с пациентами без нарушений дыхания во сне, а ее степень ассоциируется с тяжестью обструктивных нарушений дыхания во сне. У пациентов с синдромом обструктивного апноэ/гипопноэ во сне чаще встречается концентрическая гипертрофия, а у пациентов без нарушений дыхания во сне преобладает эксцентрическая гипертрофия левого желудочка.

2. У пациентов с синдромом обструктивного апноэ/гипопноэ во сне с концентрической гипертрофией левого желудочка в сравнении с другими вариантами ремоделирования левого желудочка отмечается более высокий симпатический компонент спектра вариабельности сердечного ритма и более высокий уровень инсулина плазмы, что сопровождается сниженной эндотелийзависимой вазодилатацией плечевой артерии. Более выраженная гипертрофия левого желудочка у пациентов с синдромом обструктивного апноэ/гипопноэ во сне сочетается с особенностями артериальной гипертензии, такими как преимущественно диастолическая артериальная гипертензия на протяжении суток и нарушение циркадного ритма артериального давления с отсутствием его адекватного снижения ночью.

3. У пациентов с синдромом обструктивного апноэ/гипопноэ снижена эндотелийзависимая вазодилатация плечевой артерии. Тяжесть нарушений дыхания во сне связана с величиной суточной экскреции альбуминов с мочой и уровнем маркеров оксидативного стресса. Для больных с синдромом обструктивного апноэ/гипопноэ характерно повышение активности симпатической нервной системы и снижение величины спонтанного артериального барорефлекса, а также недостаточный прирост частоты сердечных сокращений и артериального давления при пробе с пассивным ортостазом. Степень барорефлекторной дисфункции и активации симпатической нервной системы коррелирует с выраженностью гипертрофии левого желудочка.

4. У пациентов с артериальной гипертензией, ожирением и синдромом обструктивного апноэ/гипопноэ во сне концентрация альдостерона коррелирует с тяжестью апноэ и средненочным уровнем диастолического артериального давления. У больных с синдромом обструктивного апноэ/гипопноэ во сне генотип DD гена ангиотензинпревращающего фермента чаще встречается при высоких значениях массы миокарда левого желудочка и при тяжелой степени нарушений дыхания во сне. У пациентов с генотипом DD наблюдаются более высокие показатели маркеров эндотелиальной дисфункции и более выраженное нарушение суточной экскреции метаэпинефринов с мочой.