Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 18, №2, 2022
Вернуться к номеру
Отруєння чадним газом. Причини, діагностика, клінічні прояви та принципи лікування
Авторы: Недашківський С.М. (1), Дзюба Д.О. (1), Калиш М.М. (2), Богомол А.Г. (2)
(1) — Національний університет охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, м. Київ, Україна
(2) — КНП «Київська міська клінічна лікарня швидкої медичної допомоги», м. Київ, Україна
Рубрики: Медицина неотложных состояний
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
Стаття присвячена причинам, які сприяють отруєнню чадним газом, основним симптомам, що притаманні отруєнню легкого, середнього та тяжкого ступеня. Розглянута патофізіологія отруєння, вплив карбоксигемоглобіну на різні органи й системи організму постраждалого. Висвітлюються профілактичні заходи, що сприяють запобіганню можливого отруєння. Наводяться принципи надання медичної допомоги постраждалим як на догоспітальному етапі, так і при лікуванні в умовах стаціонара.
The article considers the causes of carbon monoxide poisoning, the main symptoms of mild, moderate, and severe poisoning. The article describes the pathophysiology of poisoning, the effect of carboxyhemoglobin on various organs and systems of the victim’s body. Preventive measures to prevent possible poisoning are highlighted. The principles of providing medical care to victims both at the pre-hospital stage and during inpatient treatment are given.
Ключевые слова
отруєння чадним газом; карбоксигемоглобін; монооксид вуглецю; гемічна гіпоксія; оксигенотерапія; гіпербаротерапія
carbon monoxide poisoning; carboxyhemoglobin; carbon monoxide; hemic hypoxia; oxygen therapy; hyperbarotherapy
Вступ
З початком опалювального сезону населення стало активно використовувати пристрої для нагрівання (особливо мешканці приватного сектора), відповідно, зросла кількість отруєнь чадним газом (СО). Було б помилковим думати, що отруєння монооксидом вуглецю (ще один синонім чадного газу) найбільш властиве для країн, що розвиваються. Натомість і у високорозвинених країнах ці отруєння нерідко виходять на перший план, особливо в осінньо-весняний період.
Згідно з даними Інституту метрик та оцінки здоров’я, який використовує реєстр Глобального обміну даними (2020 р.), загальна захворюваність і смертність від отруєнь СО у світі оцінюється у 137 випадків і 4,6 смерті на 1 мільйон населення відповідно. Захворюваність на отруєння СО не відрізняється між статями. Спостерігаються дві чисельні вікові групи серед постраждалих: 0–14 років і 20–39 років. Але найбільш вразливі пацієнти 80 років і старше. В Україні близько 1100 осіб за рік отримують отруєння чадним газом різного ступеня тяжкості (дані 2018 р.). Аналіз отруєнь чадним газом по м. Києву (лікувалися у стаціонарі) виявив, що число постраждалих за останні 15 років становить від 41 до 53 пацієнтів за рік (1,9–2,2 % від загальної кількості хворих, які пролікувалися). Середнє перебування у стаціонарі становило 6,7 доби.
Чадний газ є надзвичайно отруйним, не має запаху, смаку й кольору. Також СО може перебувати в стані безбарвної кріогенної рідини.
За Міжнародною класифікацією хвороб 10-го перегляду отруєння чадним газом має шифр Т58.
Основні причини отруєння СО. Окис вуглецю утворюється, коли паливо, таке як газ, нафта, вугілля та деревина, не згоряє повністю. Неправильно встановлені, погано обслуговувані або погано провітрювані побутові прилади, такі як плити, обігрівачі та котли центрального опалення, є найпоширенішими причинами випадкового впливу чадного газу.
Вдихання диму під час пожежі також може спричинити отруєння СО. Але більшість отруєнь чадним газом відбувається внаслідок неправильного використовування нагрівальних приладів, газового обладнання та їхніх поломок, зокрема порушення прохідності димоходів тощо. Іноді перебування у закритому приміщенні (гараж) при працюючому двигуні також спричиняє серйозні отруєння СО. Серед інших причин слід назвати роботу у закритому приміщенні з метиленхлоридом. Цей розчинник, який зазвичай входить до складу засобів для зняття фарби та лаку, при вдиханні може метаболізуватися до окису вуглецю і стати причиною інтоксикації чадним газом.
Патофізіологія отруєння. Отруєння СО обумовлено утворенням у крові постраждалого карбоксигемоглобіну (СОHb) — сполуки гемоглобіну з моноокисом вуглецю. На відміну від кисню СО має в 200–300 разів більшу спорідненість до гемоглобіну. Гемоглобін, перебуваючи в міцному зв’язку із СО, втрачає здатність до виконання своєї кисневотранспортної функції. Крім того, СО утворює міцний зв’язок із цитохромоксидазою й, взаємодіючи з міоглобіном, спричиняє блокаду клітинного дихання. Таким чином, у результаті отруєння виникає гемічна гіпоксія, яка супроводжується й посилюється тканинною гіпоксією. Чадний газ накопичується в кардіоміоцитах, гепатоцитах, нейроцитах, що визначає системно-органну токсичність СО, і призводить до ураження міокарда (за ішемічним типом), міоренального синдрому та гострої ниркової недостатності. Ушкоджується ендотелій кровоносних судин, часто виникають крововиливи в головний мозок.
Якщо потерпілий знаходиться в закритих приміщеннях у зоні пожежі, це може супроводжуватися опіками дихальних шляхів, які вкрай обтяжують перебіг отруєння. Тому важливим і необхідним заходом є обов’язковий уважний огляд шкіри постраждалого, верхніх дихальних шляхів (опіки, кіптява, сажа) вже на перших етапах надання медичної допомоги.
Токсикокінетика отрути. При інгаляційному шляху надходження до організму СО швидко дифундує з легень у кров. У потерпілого період напіввиведення СО із організму становить 5–6 годин; в умовах оксигенації 100% О2 — 40–90 хв, а в умовах гіпербаричної оксигенації (ГБО) з тиском О2 3 атм — менше 30 хв.
Клінічні прояви отруєння залежать від концентрації монооксиду вуглецю в навколишньому повітрі, тривалості перебування потерпілого у зоні токсичного впливу чадного газу, функціонального стану системи зовнішнього дихання потерпілого. Ступінь тяжкості отруєнь СО визначають за вмістом карбоксигемоглобіну в крові постраждалих. Однак чіткої кореляції між вираженістю клінічної картини й концентрацією СОНb у крові не існує, хоча може бути взаємозв’язок тільки при дослідженні крові, узятої в постраждалого перед транспортуванням до стаціонара.
Cистемно-органна токсичність. Офтальмотоксичність: випадають поля зору, ретинопатія, ретробульбарний неврит (відтерміновані ефекти), papilledema, крововиливи в сітківку ока, атрофія зорових нервів. Кардіоваскулярна токсичність: передсердні й шлуночкові дизритмії, блокади, гіпотонія, ішемія, гостра серцева недостатність. Гіпотонія може виникати в результаті розвитку вторинної вазодилатації або міокардіальної депресії. Респіраторна токсичність: тахіпное, гостра дихальна недостатність, задуха, набряк легень. Нейротоксичність: головний біль, синкопе, депресія або ейфорія, запаморочення, порушення зору, судоми, кома. Відстрочені ефекти: розумова деградація, дезорієнтація, гіпокінезії, німота, втрата пам’яті, порушення ходьби, нестриманість, мовленнєве занепокоєння, візуальні втрати, порушення руху, синдром Паркінсона. Нефротоксичність: гематурія, альбумінурія, гостра ниркова недостатність, міоглобінурія, гострий тубулярний некроз. Дерматотоксичність: бульозні ушкодження шкіри (з’являються в інтервалі через 24 години після впливу СО), зазвичай локалізуються на долонях і підошвах. Скелетно-м’язова токсичність: м’язові некрози, рабдоміоліз, міоглобінурія, рухове занепокоєння. Ототоксичність: глухота, периферичні порушення слуху. Гепатотоксичність: подовження протромбінового часу, можливий гепатонекроз, гостра печінкова недостатність.
/31.jpg)
Клінічна картина. Отруєння СО супроводжується появою різних ефектів, що обумовлені інгібіцією процесів окиснювання в клітинах, тканинною гіпоксією. Симптоми легкого отруєння неспецифічні: блювання, головний біль, нездужання, слабкість, втома, задуха. Основні прояви токсичності при отруєнні СО розвиваються в найбільш кисневозалежних органах — центральній нервовій системі й міокарді.
Легкий ступінь отруєння (СОHb у крові 20–30 %): незначні прояви у вигляді тимчасового пульсуючого головного болю в скронях, втоми, задухи, запаморочення. У хворих із кардіо- або цереброваскулярними захворюваннями може спостерігатися загострення супутньої патології, що може супроводжуватися ішемією міокарда, інфарктом або інсультом.
Помірний ступінь (СОHb у крові 30–40 %): супроводжується появою нестерпного головного болю, слабкістю, запамороченням, нудотою, блюванням, синкопе, тахікардією й тахіпное з наступною брадикардією й брадипное, ціанозом, рясним потовиділенням, зниженням уваги, порушенням координації рухів, ослабленням сенсорної моторики, порушенням зору, атаксією, м’язовою дистонією, дзенькотом у вухах, сонливістю, галюцинаціями й серцево-судинною недостатністю.
Тяжкий ступінь токсичності (СОНb у крові 50–60 %): супроводжується появою синкопе, дезорієнтацією в просторі, мимовільним сечовиділенням, серцево-судинною недостатністю, шлуночковими дизритміями, кардіореспіраторною депресією, набряком легень, заціпенінням, втратою свідомості, комою, смертю. Летальні наслідки спостерігаються на тлі серцево-судинної, дихальної недостатності (при явищах набряку легень, мозку). Згодом, у сприятливих випадках, можливий розвиток парезів, астенічного синдрому, явищ токсичної енцефалопатії й ін.
Відстрочені ефекти: зміни в психоневрологічній сфері можуть з’явитися через кілька днів після отруєння. Вони включають вегетативні реакції, акінетичну німоту, паркінсонізм, апраксію, агнозію, порушення зору, амнезію, депресію, слабоумство, психози, паралічі, хорею, коркову сліпоту, неврастенію й нестриманість. Зміни особистості можуть виникати водночас із підвищеною дратівливістю, агресією, насильством, появою імпульсивності, що змінюється депресією (Лужников Е.А. із співавт., 2000; Маркова И.В. із співавт., 1998).
Фактори, що впливають на особливості перебігу отруєння. Групи підвищеного ризику, в яких гостре отруєння СО може мати більш тяжкі клінічні прояви, включають дітей, вагітних жінок, пацієнтів з анемією, гематологічними хворобами, хворих із вихідною ішемічною хворобою серця, хронічним обстуктивним захворюванням легень. Клінічні прояви отруєння СО наростають при тяжкому фізичному навантаженні, високій температурі навколишнього середовища. Нормалізація рівня COHb у крові в курців відбувається швидше порівняно з потерпілими, які не палять. Етанол часто супроводжує випадки смертельних результатів при отруєнні СО. Діти більше сприйнятливі до СО, ніж дорослі, з наступним швидким виникненням неврологічних порушень.
Діагностика й спостереження за потерпілим. Діагноз отруєння СО встановлюється за наявності в постраждалих характерних неврологічних проявів, болю в грудях, порушень на електрокардіографії (ЕКГ), наявності метаболічного ацидозу в крові, підвищеного більш ніж на 20 % рівня карбоксигемоглобіну в крові. У потерпілих з установленим діагнозом гострого отруєння СО здійснюється моніторування низки клініко-лабораторних параметрів у таких інтервалах часу:
— COHb — повторюють кожні 2–4 години і контролюють до зникнення клінічних симптомів отруєння або до досягнення нормального рівня COHb у крові.
— ЕКГ, електроліти, сечовина, кислотно-основний стан крові — проводять дослідження в моніторному режимі тільки лише за наявності характерних симптомів отруєння СО або ж якщо рівень СОHb більше ніж 20 %. Пульсоксиметрія не є надійним методом для оцінки рівня оксигемоглобіну.
— Моніторування параметрів серцевих функцій.
— Комп’ютерна або магнітно-резонансна томографія головного мозку — якщо неврологічні симптоми зберігаються незалежно від проведеної терапії.
Лікування. Як метод антидототерапії при отруєннях СО використовується інгаляція зволоженого кисню через маску при легкому та середньої тяжкості отруєнні карбоксигемоглобіном та ГБО при тяжкому перебігу отруєння.
Перша допомога при отруєннях СО до прибуття бригади екстреної медичної допомоги
1. Евакуація потерпілого із зони підвищеної концентрації СО на свіже повітря.
2. Зняття одягу, що обмежує дихання.
3. Дати достатньо пити (гарячий чай) при збереженій свідомості потерпілого.
4. Зігрівання постраждалого (обкласти грілками, укутати, але не перегрівати).
Лікування передбачає проведення таких заходів:
— підтримка дихальної й серцево-судинної функцій;
— потерпілі, у яких є незначні симптоми (наприклад, головний біль, нудота, транзиторне блювання), при цьому немає психоневрологічних відхилень, а також це не вагітні жінки, можуть бути виписані (не госпіталізовані) після інгаляції О2;
— за наявності кашлю або утрудненні дихання необхідно оцінити наявність у пацієнта симптомів подразнення дихальних шляхів, бронхіту або пневмоніту;
— якщо пацієнт доставляється з пожежі, слід уважно оцінити його на можливу наявність ознак отруєння продуктами горіння (окрім отруєння СО) та опіку верхніх дихальних шляхів. Ці ускладнення при помірному отруєнні чадним газом можуть надалі серйозно ускладнити перебіг захворювання;
— при надходженні потерпілого спочатку проводять інгаляцію 100% зволоженого О2; при необхідності — штучну вентиляцію легень (ШВЛ).
1. Оксигенотерапія.
Інгаляція 100% О2 через маску повинна бути проведена в будь-якого пацієнта при підозрі на діагноз гострого отруєння СО.
Показання до оксигенотерапії:
a) інтервал часу від моменту контакту із СО і до початку лікування становить менше 24 год;
b) концентрація СОHb у крові більше ніж 10 % (у курців) або 5 % (у некурців).
Протипоказання до оксигенотерапії:
а) відмова пацієнта або технічно немає можливості проводити оксигенотерапію в інтервалі 24 год з моменту контакту з СО.
2. Протисудомна терапія.
Спочатку для купірування судом призначають препарати бензодіазепінового ряду (діазепам або лоразепам). Якщо судоми зберігаються (повторюються), то призначають фенобарбітал або фенітоїн (внутрішньовенно (в/в)).
Фенобарбітал призначають у стартовій разовій дозі для дорослих 600–1200 мг в/в (10–20 мг/кг): розвести в 100 мл 0,9% фізрозчину, вводити зі швидкістю 25–50 мг за 1 хв.
Підтримуюча доза для дорослих — 120–240 мг через кожні 20 хв.
Фенітоїн: стартова доза для дорослих — 15–18 мг/кг (уводити дуже повільно, в/в, болюсно, або розвести в 0,9% фізрозчині в концентрації 50 мг в 1 мл, зі швидкістю не більше 0,5 мг/кг за 1 хв (або 50 мг за 1 хв)).
Підтримуюча доза для дорослих — 100 мг per os або в/в кожні 6–8 годин.
3. Гіпербарична оксигенація.
Показання до ГБО при отруєнні СО:
a) пацієнт перебуває в стані коми;
b) пацієнт, крім головного болю, має різні неврологічні скарги або симптоми;
c) пацієнт має підвищені концентрації СОHb у крові більше ніж 20 %;
d) пацієнт має серцеві ускладнення;
e) пацієнт є вагітною жінкою.
Методика ГБО:
a) Початковий сеанс ГБО повинен тривати 30 хв, 100% О2 під тиском 3 атм; а на заключному етапі — 60 хв під тиском 2 атм або доти, поки не буде досягнутий рівень COHb менше 10 %;
b) повторні сеанси ГБО можуть бути розглянуті в пацієнтів, які продовжують перебувати в коматозному стані;
c) повторні сеанси ГБО зазвичай показані протягом перших 3 днів лікування, під тиском 2,4 атм.
4. Терапія набряку мозку.
— У пацієнтів із симптомами підвищеного внутрішньочерепного тиску необхідно проведення ШВЛ з підвищеним вмістом О2 (до 60 %) у режимі помірної гіпервентиляції.
— Обмеження обсягу рідини, що вводиться парентерально, на 30–75 % від вікової фізіологічної потреби.
— До призначених збалансованих розчинів додається концентрований хлорид натрію, щоб кінцева концентрація NaCl у розчині становила 2–3 % (під контролем рівня натрію у плазмі).
— У розчини можна додавати препарати Mg у вигляді сірчанокислої магнезії.
— Ефективність призначення дексаметазону для лікування набряку мозку є непереконливою.
— Ефективність призначення маніту, сечовини, гліцерину або інших осмотично активних речовин для лікування набряку мозку є непереконливою.
5. Терапія гострого ушкодження легень.
— Гостре ушкодження легень може розвинутися миттєво, а також через 24–72 години після отруєння СО.
— ШВЛ — за показаннями, під контролем газів артеріальної крові та/або пульсоксиметрії.
— Вибір режимів вентиляції для мінімізації ризику виникнення баротравми й інших ускладнень при проведенні ШВЛ, які необхідні для підтримки адекватного кисневого насичення.
— Антибіотики показані тільки лише за наявності ознак інфікування.
Летальні наслідки можливі й відбуваються на тлі серцево-судинної, дихальної недостатності (при явищах набряку легень, мозку). У пацієнтів, які вижили, в подальшому можуть виникати парези, астенічний синдром, токсична енцефалопатія.
Профілактика отруєнь чадним газом. Необхідно використовувати нагрівальні прилади (печі, котли, газові колонки тощо) тільки у робочому стані. Постійно (принаймні раз на 6 місяців) перевіряти їхню роботу із залученням відповідних фахівців. Перевіряти прохідність димарів. Необхідно обладнати вентиляцію у приміщеннях, де працюють нагрівальні пристрої. Також необхідно уникати спати та тривалий час відпочивати у приміщеннях, де встановлені прилади опалення з відкритим вогнем і парафінові нагрівачі. Ні в якому разі не слід використовувати опалювальні прилади за відсутності тяги в димарі. Під час установки газової колонки, котла необхідно передбачати окремий димар для відведення продуктів згорання. У разі використання твердого палива не можна зачиняти витяжку до повного згорання палива. Під час сильного вітру, дощу, туману в димовому каналі може виникнути зворотна тяга, внаслідок чого продукти згорання газу залишаються в приміщенні. Тому під час несприятливих погодних умов необхідно бути особливо уважним при користуванні газовими приладами з організованим відводом продуктів згорання. Зараз з’явилася можливість встановлення детекторів чадного газу у приміщенні. Досвід розвинутих країн, де ці прилади використовуються вже багато років, показав значне зменшення випадків отруєння СО серед мешканців будинків, де встановлена подібна сигналізація. Отже, встановлення цих датчиків у будинках, де використовуються пічки, котли для опалення, дозволяє значно знизити небезпеку отруєння. Але сигналізація не замінює технічне обслуговування та регулярний контроль опалювальних пристроїв, обслуговування побутової техніки. Не слід використовувати газові плити, духовки для обігріву приміщення. Працювати з метиленхлоридом також потрібно у приміщеннях, що провітрюються.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів і власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.
Отримано/Received 13.12.2021
Рецензовано/Revised 20.12.2021
Прийнято до друку/Accepted 21.12.2021
Список литературы
- Власик Л.І., Проданчук М.Г., Недашківський С.М., Шейман Б.С. та ін. Протоколи надання медичної допомоги при гострих отруєннях (продовження, розділ «Антидотна терапія», 2-га частина). Современные проблемы токсикологии. 2009. № 3–4. С. 89-90.
- Лужников Е.А., Остапенко Ю.Н., Суходолова Г.Н. Первая неотложная помощь при острых отравлениях. М.: Бином, 2009. 144 с.
- Марков Ю.І., Недашківський С.М., Лоскутов О.А. Тлумачний словник з клінічної токсикології. 2018. 152 с.
- Маркова И.В., Афанасьев В.В., Цыбулькин Э.К., Неженцев М.В. Клиническая токсикология детей и подростков. СПб.: Интермедика, 1998–1999. Т. 1 и Т. 2.
- Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 05.06.2019 № 1269 «Екстрена медична допомога: догоспітальний етап. Новий клінічний протокол».
- Зозуля І.С., Іващенко О.В., Боброва В.І., Ганджа Т.І., Орел В.В. та ін. Невідкладні стани при гострих отруєннях: Навч. посіб. для студ. вищ. навч. закл., лікарів-інтернів та лікарів-слухачів курсів післядиплом. освіти. К., 2008. 102 с.
- Цыбулькин Э.К. Несчастные случаи у детей (Первая врачебная помощь). Ростов н/Д: Феникс, 1999. 256 с.
- Mattiuzzi С., Lippi G. Hum. Exp. Toxicol. 2020 Apr. 39(4). 387-392.
- Haddad L.M. Carbon monoxide poisoning: to transfer or not to transfer (Letter). Ann. Emerg. Med. 1986. 15. 1375.
- RTECS: Registry of Toxic Effects of Chemical Substances. National Institute for Occupational Safety and Health. Cincinnati, OH (Internet Version). Edition expires 4/30/2001; provided by Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, CO.