Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Мобильная версия

Регистрация Забыли пароль?

Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 18, №2, 2022

Вернуться к номеру

Особливості абдомінальної травми у постраждалих з надмірною вагою

Особливості абдомінальної травми у постраждалих з надмірною вагою

Авторы: Гогія М., Водка М.
Харківський національний університет імені В.Н. Каразіна, м. Харків, Україна

Рубрики: Медицина неотложных состояний

Разделы: Клинические исследования

Версия для печати


Резюме

Актуальність. У зв’язку зі значною поширеністю надмірної ваги та ожиріння набуває все більшої актуальності вивчення їх впливу на перебіг критичних станів і травм. Результати досліджень впливу ваги на механізми та наслідки травми досить суперечливі, і ця проблема вимагає подальшого вивчення. Метою дослідження було вивчення особливостей абдомінальних і поєднаних ушкоджень у постраждалих з надмірною вагою. Матеріали та методи. Вивчені тяжкість і структура травми залежно від стану харчування у 240 осіб з абдомінальною травмою, які перебували на лікуванні у 2017–2020 рр., з середнім віком 37,1 ± 13,2 року (від 18 до 88 років), у групах постраждалих, розподілених залежно від індексу маси тіла. Результати. Встановлено, що в постраждалих зі збільшеною вагою поєднана травма зустрічалась рідше, але при ожирінні частіше спостерігалась множинна абдомінальна травма. Частота та тяжкість ушкоджень окремих органів черевної порожнини не мали суттєвої різниці між групами, з тенденцією до менш частого виявлення розривів печінки. У постраждалих з абдомінальною травмою рідше виявлялись торакальні ушкодження, які були менш тяжкими, менш часто виявлялись переломи ребер і розриви легень. Менш часто виявлялась поєднана черепно-мозкова травма, менш часто спостерігалась тяжка черепно-мозкова та скелетна травма. Висновки. У структурі постраждалих з надмірною вагою збільшена частка жінок і пацієнтів віком від 45 років і старше, особливо у групі осіб з ожирінням. В цій групі також спостерігається тенденція до збільшення частоти серцево-судинної патології та вірогідне збільшення частоти бронхолегеневих захворювань. У постраждалих з абдомінальною травмою з надмірною вагою відзначається більша частота множинних ушкоджень органів живота, але менша частота поєднаної, торакальної і черепно-мозкової травми та тяжких ушкоджень. Вплив надмірної ваги й ожиріння на особливості первинної травми слід враховувати при визначенні тактики лікування.

Background. Due to the high prevalence of overweight and obesity, it is becoming increasingly important to study their impact on the course of critical conditions and injuries. The results of studies regarding the impact of body weight on the mechanisms and consequences of trauma are quite contradictory and this problem requires further investigations. The purpose of the study was to examine the features of abdominal and combined injuries in overweight victims. Material and methods. The severity and structure of injuries depending on the nutritional status were studied in 240 victims with abdominal trauma who were treated in 2017–2020. The average age of patients was 37.1 ± 13.2 years (from 18 to 88 years), they were divided into groups according to the body mass index. Results. It was found that in people with overweight, a combined trauma was less common, but in obesity, multiple abdominal trauma occurred more often. The frequency and severity of injuries of some abdominal organs did not differ significantly between groups, with a tendency to less frequent detection of liver ruptures. Victims with abdominal trauma were less likely to have thoracic injuries that were less severe, and also rib fractures and lung ruptures were less common. Combined traumatic brain injury was less common; severe traumatic brain injury and skeletal traumas were less frequent as well. Conclusions. In the structure of overweight victims, the share of women and patients aged 45 years and older has increased, especially in the group of obese individuals. In this group, there is also a tendency to an increase in the incidence of cardiovascular pathology and a significant increase in the incidence of bronchopulmonary diseases. Overweight victims with abdominal trauma have a higher frequency of multiple injuries of the abdominal organs, but combined, thoracic and craniocerebral trauma and severe injuries are less frequent in them. The impact of overweight and obesity on the features of primary injury should be taken into account when determining treatment regimen.


Ключевые слова

абдомінальна травма; надмірна вага; тяжкість травми; структура ушкоджень

abdominal trauma; overweight; severity of injury; structure of injuries

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0586.18.2.2022.1474

Вступ

В останні десятиріччя у багатьох державах світу зростає поширеність надмірної ваги та ожиріння [1–3]. Збільшена вага збільшує ризик смертності в загальній популяції [4], а збільшення індексу маси тіла (ІМТ)займає провідні позиції серед факторів ризику зменшення тривалості життя [5]. Тому вивчення впливу надмірної ваги та ожиріння на виникнення соматичної патології, перебіг критичних станів і травми залишається актуальним.
Не менш цікавими є дослідження особливостей первинної травми при надмірній вазі. Результати окремих досліджень свідчать про відсутність суттєвого впливу на тяжкість травми та її структуру [6, 7]; за іншими даними, наявність надмірної ваги обтяжує первинну травму [8], а окремі дослідники виявили, що ожиріння зменшує частоту тупої травми та ушкодження органів травлення [9]. Тому дослідження цього аспекту травми є важливими з точки зору визначення тактики лікування у постраждалих внаслідок травми з надмірною вагою.
Мета дослідження: вивчення особливостей абдомінальних і поєднаних ушкоджень у постраждалих з надмірною вагою.

Матеріали та методи 

На базі відділення політравми Комунального некомерційного підприємства «Міська клінічна лікарня швидкої та невідкладної медичної допомоги ім. О.І. Мещанінова» Харківської міської ради вивчені тяжкість та структура травми залежно від стану харчування у 240 постраждалих з абдомінальною травмою, які перебували на лікуванні у 2017–2020 рр., із середнім віком 37,1 ± 13,2 року (від 18 до 88 років). 
Стан харчування вивчали за індексом маси тіла, якій розраховували за формулою: ІМТ = вага (кг)/зріст (м)2 (кг/м2). Залежно від величини ІМТ сформовані групи: 
— І (основна) (n = 165): постраждалі з надмірною вагою, у тому числі:
- Іа (n = 129): збільшена вага — ІМТ 25–29,9 кг/м2; 
- Іб (n = 36): ожиріння — ІМТ ≥ 30 кг/м2;
— ІІ (група порівняння): нормальна вага — ІМТ 18–25 кг/м2.
Зважування постраждалих здійснювали на підлогових вагах медичного призначення, зріст вимірювали за допомогою ростоміру в положенні стоячи, з використанням сантиметрової стрічки медичного призначення в положенні лежачи (при нестабільному стані або при наявності травми хребта, таза чи нижніх кінцівок). Для оцінки тяжкості травми окремих анатомо-функціональних ділянок застосовували скорочену шкалу травм (Abbreviated Injury Scale, AIS), сукупну тяжкість поєднаної травми оцінювали за шкалою тяжкості травми (Injury Severity Score, ISS).
Отримані результати оброблялися за допомогою пакета статистичних програм PSSР із застосуванням методів математичної статистики. Якісні показники описані у вигляді абсолютної кількості (n) та відсотків (%). Кількісні показники перевірено на нормальність розподілу за допомогою тесту Колмогорова — Смирнова: при нормальному розподілі для опису застосовували середнє арифметичне та стандартне відхилення (M ± SD) і критерій Стьюдента для порівняння даних між групами, при ненормальному розподілі — медіану 25-го та 75-го квартилів (Me [Q25; Q75]) та критерій Манна — Уїтні для порівняння даних. Якісні показники порівнювали за допомогою критерію χ2. Різницю між групами вважали вірогідною при ймовірності нульової гіпотези менше 5 % (p < 0,05). 

Результати 

За результатами аналізу демографічних даних постраждалих залежно від стану харчування суттєвої різниці між основною групою та групою порівняння за статтю не виявлено: серед постраждалих з надмірною вагою — 31 (18,8 %), в ІІ групі — 20 (26,7 %) (χ2 = 1,913; р > 0,05), з тенденцією до зменшення питомої ваги в жінок у групі Іа — 20 (15,5 %) (χ2 = 3,749; р = 0,053 порівняно з ІІ групою) та, навпаки, з вірогідним збільшенням у групі Іб — 11 (30,6 %) (χ2 = 4,179; р = 0,041 порівняно з ІІ групою). Аналіз віку виявив тенденцію до його збільшення у постраждалих з надмірною вагою, але без суттєвих відмінностей між групами: 35,3 ± 13,5 року в ІІ групі; 37,8 ± 13,4 року в Іа групі (р > 0,05 порівняно з ІІ групою за критерієм Стьюдента); 37,9 ± 11,9 року в Іб групі (р > 0,05 порівняно з ІІ групою за критерієм Стьюдента). Структура постраждалих за віковими групами також не мала статистично значущих відмінностей, але мала тенденцію до збільшення питомої ваги постраждалих від 45 років та старше серед осіб з надмірною вагою: в Іа групі — 36 (27,9 %), в Іб групі — 14 (38,9 %) проти 16 (21,3 %) в ІІ групі (р > 0,05 за критерієм χ2).
Серед супутніх захворювань найчастіше виявлялась патологія серцево-судинної системи (насамперед артеріальна гіпертензія та ішемічна хвороба серця) з тенденцією до зростання в постраждалих з ожирінням (Іб група) — 11 (30,6 %) випадків проти 12 (16 %) випадків у ІІ групі (χ2 = 3,137; р = 0,077) та 21 (16,3 %) випадку в Іа групі (χ2 = 3,407; р = 0,065) (рис. 1).
Бронхолегеневі захворювання виявлені в 16 (12,4 %) постраждалих групи Іа та в 9 (25 %) постраждалих групи Іб проти 6 (8,0 %) випадків у ІІ групі (р > 0,05 порівняно з Іа групою та р = 0,015 з Іб групою за критерієм χ2) (рис. 2). Інша патологія (нефрологічна або ендокринна патологія) виявлялась майже з однаковою частотою — 8 (10,7 %), 16 (12,4 %) та 6 (16,7 %) відповідно в ІІ, Іа та Іб групах (р > 0,05 за критерієм χ2).
Для з’ясування особливостей первинної травми залежно від стану харчування також здійснено частотний аналіз. Встановлено, що у постраждалих зі збільшеною вагою поєднана травма зустрічалась рідше: в Іа групі — у 81 (62,8 %), в Іб — у 26 (72,2 %) постраждалих проти 71 (94,7 %) випадку в ІІ групі, але частіше спостерігалась множинна абдомінальна травма: в ІІ групі 1 (1,3 %) випадок проти 10 (7,9 %) випадків в Іа групі (р > 0,05 за критерієм χ2) та 5 (13,9 %) в Іб групі (χ2 = 7,499; р = 0,007) (рис. 2).
Частота ушкоджень окремих органів черевної порожнини між групами не мала суттєвої різниці (р > 0,05 за критерієм χ2). Тяжкість абдомінальних ушкоджень за AIS також вірогідно не відрізнялась (р > 0,05 за критерієм χ2). Однак слід відзначити, що при відсутності різниці в частоті травми печінки спостерігалась вірогідна різниця структури ушкоджень печінки: в Іб групі (у постраждалих з ожирінням) вірогідно частіше виявлялись гематоми печінки — 7 (19,4 %), в Іа групі гематоми діагностовані у 3 (2,3 %) постраждалих, в ІІ групі — у 3 (4,0 %) випадках (р < 0,05 за критерієм χ2); розриви печінки, навпаки, у постраждалих з ожирінням виявлялись з меншою частотою — 6 (16,7 %) випадків в Іб групі, 37 (28,7 %) — в Іа групі та 25 (33,3 %) випадків у ІІ групі (р > 0,05 за критерієм χ2). 
Торакальну травму діагностовано у 54 (41,9 %) постраждалих Іа групи та у 21 (58,3 %) особи Іб групи, що вірогідно менше, ніж у ІІ групі — 54 (72 %) випадки (рис. 3). 
При цьому в Іа групі була менша питома вага постраждалих із середньотяжкою та тяжкою травмою (AIS 3 та 4 відповідно) — 15 (11,6 %) та 9 (7,0 %) відповідно проти 9 (25,0 %) та 4 (11,1 %) в Іб групі (χ2 = 5,183; р = 0,075) та 19 (25,3 %) і 14 (18,7 %) в ІІ групі відповідно (χ2 = 15,338; р < 0,001). Вірогідно рідше в пацієнтів зі збільшеною вагою виявлялись переломи ребер: Іа група — 44 (34,1 %), Іб група — 17 (47,2 %) проти 45 (60,0 %) в ІІ групі (χ2 = 13,053; р = 0,001). Суттєвої різниці щодо частоти травм легень не виявлено, але спостерігалася тенденція до зменшення частоти розриву легень в Іа групі — 18 (14,0 %) випадків, в Іб групі — 9 (25,0 %) та 18 (24,0 %) — в ІІ групі (χ2 = 4,329; р > 0,05). Також відзначається зменшення в Іа групі частоти забою серця — 18 (14,0 %) проти 10 (27,8 %) в Іб групі та 26 (34,7 %) в ІІ групі (χ2 = 12,345; р = 0,002).
За результатами аналізу поєднаної черепно-мозкової травми (ЧМТ) встановлено, що її частота в постраждалих зі збільшеною вагою була меншою: в Іа групі ЧМТ виявлено у 30 (23,3 %) постраждалих, в Іб групі — у 12 (33,3 %) постраждалих проти 40 (53,3 %) у ІІ групі (рис. 3). При цьому в Іа та Іб групах було менше випадків тяжкої ЧМТ (AIS — 4 бали), ніж у ІІ групі: 11 (8,5 %), 2 (5,6 %) та 16 (21,3 %) відповідно; середньотяжка ЧМТ виявлялась менш часто в Іа групі — 10 (7,8 %) випадків проти 5 (13,9 %) випадків в Іб групі та 11 (14,7 %) в ІІ групі (χ2 = 21,694; р = 0,001). Скелетну травму в постраждалих зі збільшеною вагою також спостерігали менш часто, ніж у групі порівняння: в Іа групі — 43 (33,3 %) випадки, в Іб групі — 13 (36,1 %) випадків проти 40 (53,3 %) постраждалих у ІІ групі (χ2 = 8,171; р = 0,017). 
Такі особливості окремих локалізацій первинної травми відбилися на загальній оцінці тяжкості травми за ISS: в Іа групі — 18,0 [16,0; 25,0] бала, в Іб групі — 20,5 [16,0; 25,0] бала проти 26,0 [22,0; 33,0] бала в ІІ групі (різниця між Іа та Іб групами з ІІ групою статистично вірогідна: р < 0,001 за критерієм Манна — Уїтні). 

Обговорення

Дослідження впливу надмірної ваги та ожиріння на механізми та тяжкість первинної травми проводились і іншими дослідниками. Зокрема, за даними аналізу понад 100 тис. випадків травми C.Y. Fu та співавт. (2019) встановили, що ожиріння зменшує частоту тупої абдомінальної травми. При цьому ризик ушкодження органів шлунково-кишкового тракту (ШКТ) у постраждалих з ожирінням був менше на 11,6 % та, навпаки, зростав на 15,7 % у пацієнтів з недостатньою вагою (ІМТ менше 18,5 кг/м2). Ризик операції з приводу ушкодження органів ШКТ у хворих з ожирінням був меншим на 57,3 % [9]. В іншому дослідженні у пацієнтів з тупою травмою живота не виявлено впливу ожиріння на тяжкість ушкоджень паренхіматозних органів, але відзначається збільшення частоти інтервенцій і збільшення смертності в пацієнтів з травмою печінки зі збільшеним ІМТ, причому ця смертність була обумовлена поєднаною ЧМТ, а не травмою печінки [10]. Абдомінальну травму мали всі постраждалі, включені в наше дослідження, що не дозволяє оцінити вплив надмірної ваги на частоту травми живота, але при аналізі особливостей абдомінальних ушкоджень встановлено, що у постраждалих з надмірною вагою та ожирінням частіше зустрічалась множинна абдомінальна травма зі зменшенням частоти розриву печінки. 
Виявлено також вплив ожиріння на особливості поєднаних ушкоджень інших локалізацій. Зокрема, в нашому дослідженні частота торакальної травми була меншою та менш тяжкою, менш часто виявлялись переломи ребер, розриви легень і забої серця. Поєднана ЧМТ і скелетна травма в постраждалих з надмірною вагою та ожирінням також виявлялись менш часто та були менш тяжкими, що частково збігається з результатами інших досліджень. Так, за даними систематичного огляду та метааналізу 9 досліджень встановлено, що ожиріння є фактором ризику переломів нижніх кінцівок (OR = 1,39, p < 0,0001), при цьому виявлена протективна дія ожиріння щодо ЧМТ (OR = 0,67, p < 0,0001) [6]. В іншому масштабному метааналізі (майже 3 млн спостережень) встановлено, що в постраждалих з ожирінням був менший ризик тупої травми та травми голови, але зростав ризик торакальних і скелетних ушкоджень, при цьому ризик абдомінальної травми суттєво не розрізнявся [11]. В нещодавньому дослідженні показано, що у пацієнтів з ІМТ більше 25 кг/м2 торакальна травма зустрічалась частіше, а термін госпіталізації та тяжкість травми за ISS збільшувались пропорційно зі збільшенням ІМТ. Це спостерігалось як при високоенергетичній, так і при низькоенергетичній травмі [2]. За даними H.M. Durgun та співавт. (2016), зі збільшенням ІМТ зростали частота і тяжкість ЧМТ, торакальної, скелетної травми та мультифокальних ушкоджень. Частота абдомінальної травми суттєво не розрізнялась [8]. Але T. Liu та співавт. (2013) не виявили залежності тяжкості травми за ISS від ваги [7], C.C. Toevs (2010) також не виявив різниці не тільки за характером, але й за наслідками тяжкості травми в постраждалих зі збільшеною та нормальною вагою [12]. 
Таким чином, результати нашого та інших досліджень свідчать про наявність окремих особливостей первинної травми в постраждалих з надмірною вагою та ожирінням. Деякі розбіжності особливостей первинної травми в нашому дослідженні можна пояснити відбором постраждалих з наявною абдомінальною травмою.

Висновки

1. У структурі постраждалих з надмірною вагою збільшена частка жінок і пацієнтів віком старше 45 років, особливо у групі постраждалих з ожирінням. В цій групі також спостерігається тенденція до збільшення частоти серцево-судинної патології та вірогідне збільшення частоти бронхолегеневих захворювань. 
2. У постраждалих з абдомінальною травмою з надмірною вагою відзначається більша частота множинних ушкоджень органів живота, але менша частота поєднаної, торакальної і черепно-мозкової травми та частота тяжких ушкоджень. 
3. Вплив надмірної ваги та ожиріння на особливості первинної травми слід враховувати при визначенні тактики лікування.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.
 
Отримано/Received 06.12.2021
Рецензовано/Revised 13.12.2021
Прийнято до друку/Accepted 14.12.2021

Список литературы

  1. Afshin A., Forouzanfar M.H., Reitsma M.B., Sur P. Health effects of overweight and obesity in 195 countries over 25 years. N. Engl. J. Med. 2017. 377. 13-27. doi: 10.1056/NEJMoa1614362
  2. Fatica F., Geraci G., Puzhlyakov V., Modica G., Cajozzo M. The effect of body mass index on chest trauma severity and prognosis. Ann. Ital. Chir. 2017 Nov 14. 88(5). 289-391. Available on: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29170362
  3. Ng M., Fleming T., Robinson M., Thomson B., Graetz N., Margono C. et al. Global, regional, and national prevalence of overweight and obesity in children and adults during 1980–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet. 2014. 384(9945). 766-81. doi: 10.1016/s0140-6736(14)60460-8
  4. Krakauer N.Y., Krakauer J.C. Anthropometrics, metabolic syndrome, and mortality hazard. J. Obes. 2018 Jul 12. 2018. 9241904. doi: 10.1155/2018/9241904
  5. Global burden of 87 risk factors in 204 countries and territories, 1990–2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet. 2020. 396. 1223-49. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30752-2.
  6. Desapriya E., Giulia S., Subzwari S., Peiris D.C., Turcotte K., Pike I., Sasges D., Hewapathirane D.S. Does obesity increase the risk of injury or mortality in motor vehicle crashes? A systematic review and meta-analysis. Asia Pac. J. Public. Health. 2014. 26(5). 447-60. doi: 10.1177/1010539511430720 
  7. Liu T., Chen J.J., Bai X.J., Zheng G.S., Gao W. The effect of obesity on outcomes in trauma patients: a meta-analysis. Injury. 2013 Sep. 44(9). 1145-52. doi: 10.1016/j.injury.2012.10.038
  8. Durgun H.M., Dursun R., Zengin Y., Özhasenekler A., Orak M., Üstündağ M., Güloğlu C. The effect of body mass index on trauma severity and prognosis in trauma patients. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2016. 22. 5. 457-465. doi: 10.5505/tjtes.2016.93385
  9. Fu C.Y., Bajani F., Butler C., Welsh S., Messer T., Kaminsky M. et al. Morbid obesity’s silver lining: an armor for hollow viscus in blunt abdominal trauma. World J. Surg. 2019. 43(4). 1007-1013. doi: 10.1007/s00268-018-4872-7
  10. Chen A.K., Jeffcoach D., Stivers J.C., McCullough K.A., Dirks R.C., Boehnke R.J. et al. The impact of obesity on severity of solid organ injury in the adult population at a Level I trauma center. Trauma Surg. Acute Care Open. 2019. 4(1). e000318. doi: 10.1136/tsaco-2019-000318
  11. Stroud T., Bagnall N.M., Pucher P.H. Effect of obesity on patterns and mechanisms of injury: Systematic review and meta analysis. Int. J. Surg. 2018 Aug. 56. 148-154. doi: 10.1016/j.ijsu.2018.05.004
  12. Toevs C.C. Trauma in obese patients. Crit. Care Clin. 2010 Oct. 26(4). 689-93. doi: 10.1016/j.ccc.2010.06.010

Вернуться к номеру