Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 18, №2, 2022

Актуальність. Дексмедетомідин — високоселективний агоніст α2-адренорецепторів, став цінним компонентом малоопіоїдної мультимодальної анестезії, що забезпечує седативні, анксіолітичні та знеболювальні ефекти. Ці особливості роблять його корисним доповненням до протоколу анестезії, особливо в контексті забезпечення адекватного антиноцицептивного захисту, антистресового ефекту, стабілізації гемодинаміки і профілактики виникнення післяопераційного делірію. Мета: оцінити ефективність використання дексмедетомідину в програмі мультимодальної малоопіоїдної анестезії під час проведення лапароскопічних оперативних втручань на нирках шляхом порівняння ефективністі із загальною анестезією, у якій для забезпечення антиноцицептивного ефекту застосовувалися традиційні дози опіатів. Матеріали та методи. Були обстежені 55 пацієнтів, яким виконані лапароскопічні операції на нирках в умовах двох різновидів загальної анестезії. Усі пацієнти оперувалися в умовах ендотрахеального наркозу. Індукція: в/в пропофол 2 мг/кг, фентаніл 1,5–2 мкг/кг, атракуріум 0,6 мг/кг. Підтримка анестезії: севофлуран (МАК — 1,44 ± 0,25 об.%). У першій дослідній групі анальгетичний ефект загальної анестезії забезпечувався в/в введенням фентанілу в дозі 3,89 ± 2,1 мкг/кг/год. У другій групі використовувалась мультимодальна малоопіоїдна анестезія фентанілом 2,38 ± 1,01 мкг/кг/год із додаванням дексмедетомідину 0,7 мкг/кг/год. Ефективність антиноцицептивного захисту оцінювали за динамікою концентрацій стресових гормонів (кортизолу, АКТГ), показників гемодинаміки (артеріального тиску, середнього артеріального тиску та ЧСС), концентрації глюкози крові та за оцінкою болю за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ). Результати. Сумарна середня інтраопераційна доза фентанілу становила: у контрольній групі — 369,23 ± 16,42 мкг, у групі дексмедетомідину — 272,41 ± 10,98 мкг. У хворих контрольної групи зафіксоване зростання плазматичної концентрації АКТГ на 111,86 % (р < 0,01) з 25,7 ± 2,1 пг/мл до 54,45 ± 5,43 пг/мл (дослідження проводилось до початку оперативного втручання та після закінчення операції), що супроводжувалось статистично вірогідним підвищенням концентрації кортизолу з 371,00 ± 32,32 нмоль/л до 562,72 ± 45,37 нмоль/л (на 51,67 %) (р < 0,01). У хворих другої дослідної групи (групи дексмедетомідину) зафіксоване інтраопераційне підвищення плазматичної концентрації АКТГ з 26,25 ± 2,3 пг/л до 46,88 ± 2,36 пг/л (на 78,59 %) (р < 0,01), що супроводжувалось статистично невірогідним інтраопераційним підвищенням концентрації кортизолу з 393,51 ± 25,00 нмоль/л до 436,37 ± 34,92 нмоль/л — усього на 10,89 % (р > 0,05). Концентрації глюкози крові в ранньому післяопераційному періоді в дослідних групах становили відповідно 6,79 ± 0,31 ммоль/л і 6,29 ± 0,24 ммоль/л (р > 0,05). Показники гемодинаміки та BIS, що підтримувався в межах 44,0 ± 6,4 %, свідчили про адекватність анестезіологічного забезпечення та достатній рівень анестезії у всіх пацієнтів дослідних груп. Показники функціонального стану нирок також були в межах норми у всіх пацієнтів. В групі 1 в післяопераційному періоді у 8 пацієнтів (30,7 %) виникла необхідність у додатковому знеболюванні наркотичними анальгетиками (рівень болю за ВАШ перевищував 4 бали). У групі 2 четверо хворих (13,8 %) потребували знеболювання опіоїдами. У групі 1 блювання в післяопераційному періоді виникло в 5 пацієнтів, у групі 2 — у 3 пацієнтів. Стандартизований показник післяопераційної нудоти та блювання в контрольній групі становив 19,2 %, у групі 2 — 10,3 %. Висновки. Використання дексмедетомідину в програмах мультимодальної малоопіоїдної анестезії забезпечує повноцінний/адекватний антиноцицептивний захист під час проведення лапароскопічних оперативних втручань на нирках та знижує стресову реакцію організму на оперативне втручання.

Background. Dexmedetomidine, a highly selective α2-adrenergic agonist, has become a valuable component of low-opioid multimodal anesthesia, providing sedative, anxiolytic, and analgesic effects. These features make it a useful addition to the anesthesia protocol, especially in the context of providing adequate antinociceptive protection, anti-stress effect, hemodynamic stabilization and prevention of postoperative delirium. Our work was aimed to evaluate the effectiveness of dexmedetomidine for a multimodal low-opioid anesthesia program for laparoscopic renal surgery by comparing the effectiveness with general anesthesia, where traditional doses of opiates were used to provide an antinociceptive effect. Materials and methods. Fifty-five patients who underwent laparoscopic renal surgery under two types of general anesthesia were included. All patients underwent surgery under general anes­thesia with tracheal intubation. Induction: intravenous propofol 2 mg/kg, fentanyl 1.5–2 μg/kg, atracurium 0.6 mg/kg. Anesthesia maintenance: sevoflurane (MAC — 1.44 ± 0.25 vol. %). In group 1 (control group of 26 patients), analgesia was provided with fentanyl 3.89 ± 2.10 μg/kg/h. Multimodal low-opioid anesthesia with fentanyl at a dose of 2.38 ± 1.01 μg/kg/h combined with dexmedetomidine 0.7 μg/kg/h was used in group 2 (29 patients). The efficacy of antinociceptive protection was assessed by the dynamics of the levels of stress hormones, hemodynamic parameters, and blood glucose concentrations. Results. The total average doses of fentanyl used during the entire period of anesthesia were 369.23 ± 16.42 μg in group 1, 272.41 ± 10,98 μg in group 2 (p < 0.001). In patients of the control group, an increase in the plasma concentration of adrenocorticotropic hormone by 111.86 % (p < 0.01) from 25.7 ± 2.1 to 54.45 ± 5.43 pg/ml was recorded (the study was conducted before the start of surgery and after the end of the operation), which was accompanied by a statistically significant increase in cortisol concentration from 371.00 ± 32.32 to 562.72 ± 45.37 nmol/l (by 51.67 %) (p < 0.01). In patients of group 2 (dexmedetomidine group), an intraoperative increase in the plasma concentration of adrenocorticotropic hormone was recorded from 26.25 ± 2.30 to 46.88 ± 2.36 pg/l (by 78.59 %) (p < 0.01), which was accompanied by a statistically insignificant intraoperative increase in cortisol concentration from 393.51 ± 25.00 to 436.37 ± 34.92 nmol/l — only by 10.89 % (p > 0.05). Blood glucose concentrations in the early postoperative period in the study groups were 6.79 ± 0.31 and 6.29 ± 0.24 mmol/l, respectively (p > 0.05). Hemodynamic para­meters and BIS, which was maintained within 44.0 ± 6.4 %, indicated the adequacy of anesthesia and analgesia in all study groups. The indicators of the functional state of the kidneys were within the normal range in all patients. In group 1, in the p/o period 8 patients out of 26 (30.7 %) required additional analgesia with opioids (the level of pain on the VAS scale exceeded 4 points). In group 2, four patients (13.8 %) required opioid analgesia. In group 1, vomiting in the postoperative period occurred in 5 patients, in group 2 — in 3 patients. The standardized rate of postoperative nausea and vomi­ting in the control group was 19.2 %, in group 2 — 10.3 %. Conclusions. The use of dexmedetomidine for multimodal low-opioid anesthesia in laparoscopic renal surgery provides the greatest antinociceptive protection and reduces the stress response to surgery.

мультимодальна малоопіоїдна анестезія; хірургічний стрес; антиноцицептивний захист; лапароскопічні оперативні втручання

multimodal low-opioid anesthesia; surgical stress; antinociceptive protection; laparoscopic surgery

1. Buvanendran A., Kroin J.S. Multimodal analgesia for controlling acute postoperative pain. Curr. Opin. Anaesthesiol. 2009. 22(5). 588-593. doi: 10.1097/ACO.0b013e328330373a.
2. Helander E.М. et al. Multimodal Approaches to Analgesia in Enhanced Recovery After Surgery Pathways. Int. Anesthesiol. Clin. 2017. 55(4). 51-69. doi: 10.1097/AIA.0000000000000165.
3. Paris A., Tonner P.H. Dexmedetomidine in anaesthesia. Curr. Opin. Anaesthesiol. 2005. 18(4). 412-418. doi: 10.1097/01.aco.0000174958.05383.d5.
4. Rajan S. et al. The Effects of Dexmedetomidine and Remifentanil on Hemodynamic Stability and Analgesic Requirement After Craniotomy: A Randomized Controlled Trial. J. Neurosurg. Anesthesiol. 2016. 28(4). 282-290. doi: 10.1097/ANA.0000000000000221.
5. Naik B.І. et al. The Effect of Dexmedetomidine on Postoperative Opioid Consumption and Pain After Major Spine Surgery. Anesth. Analg. 2016. 122(5). 1646-1653. doi: 10.1213/ANE.0000000000001226.
6. Hwang W., Lee J., Park J., Joo J. Dexmedetomidine versus remifentanil in postoperative pain control after spinal surgery: a randomized controlled study. BMC Anesthesiol. 2015. 15. 21. Published 2015 Feb 24. doi: 10.1186/s12871-015-0004-1.
7. Grewal A. Dexmedetomidine: New avenues. J. Anaesthesiol. Clin. Pharmacol. 2011. 27(3). 297-302. doi: 10.4103/0970-9185.83670.
8. Naaz S., Ozair E. Dexmedetomidine in current anaesthesia practice — a review. J. Clin. Diagn. Res. 2014. 8(10). GE01-GE4. doi: 10.7860/JCDR/2014/9624.4946. 
9. Bellon M. et al. Efficacy of Intraoperative Dexmedetomidine Compared with Placebo for Postoperative Pain Management: A Meta-Analysis of Published Studies. Pain Ther. 2016. 5(1). 63-80. doi: 10.1007/s40122-016-0045-2.
10. Blaudszun G., Lysakowski C., Elia N., Tramèr M.R. Effect of perioperative systemic α2 agonists on postoperative morphine consumption and pain intensity: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Anesthesiology. 2012. 116(6). 1312-1322. doi: 10.1097/ALN.0b013e31825681cb.
11. Le Bot A., Michelet D., Hilly J. et al. Efficacy of intraoperative dexmedetomidine compared with placebo for surgery in adults: a meta-analysis of published studies. Minerva Anestesiol. 2015. 81(10). 1105-1117.
12. Singh P.М. et al. Perioperative analgesic profile of dexmedetomidine infusions in morbidly obese undergoing bariatric surgery: a meta-analysis and trial sequential analysis. Surg. Obes. Relat. Dis. 2017. 13(8). 1434-1446. doi: 10.1016/j.soard.2017.02.025.
13. Wang X., Liu N., Chen J., Xu Z., Wang F., Ding C. Effect of intravenous dexmedetomidine during general anesthesia on acute postoperative pain in adults. The Clinical journal of pain. 2018. 34(12). 1180-1191.
14. Unlugenc H., Gunduz M., Guler T., Yagmur O., Isik G. The effect of pre-anaesthetic administration of intravenous dexmedetomidine on postoperative pain in patients receiving patient-controlled morphine. Eur. J. Anaesthesiol. 2005. 22(5). 386-391. doi: 10.1017/s0265021505000669. 
15. Gurbet A., Basagan-Mogol E., Turker G., Ugun F., Kaya F.N., Ozcan B. Intraoperative infusion of dexmedetomidine reduces perioperative analgesic requirements. Can. J. Anaesth. 2006. 53(7). 646-652. doi: 10.1007/BF03021622.
16. Xu S.Q. et al. Effects of intravenous lidocaine, dexmedetomidine and their combination on postoperative pain and bowel function recovery after abdominal hysterectomy. Minerva Anestesiol. 2017. 83(7). 685-694. doi: 10.23736/S0375-9393.16.11472-5.
17. Fan W. et al. Comparison of the pro-postoperative analgesia of intraoperative dexmedetomidine with and without loading dose following general anesthesia: a prospective, randomized, controlled clinical trial. Medicine. 2017. 96(7).
18. Feng M. et al. Dexmedetomidine and sufentanil combination versus sufentanil alone for postoperative intravenous patient-controlled analgesia: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Anesthesiol. 2019. 19(1). 81. Published 2019 May 18. doi:10.1186/s12871-019-0756-0.
19. Peng K. et al. Optimization of Postoperative Intravenous Patient-Controlled Analgesia with Opioid-Dexmedetomidine Combinations: An Updated Meta-Analysis with Trial Sequential Analysis of Randomized Controlled Trials. Pain Physician. 2017. 20(7). 569-596.
20. Wang  X. еt al. Effect of dexmedetomidine alone for intravenous patient-controlled analgesia after gynecological laparoscopic surgery: a consort-prospective, randomized, controlled trial. Medicine. 2016. 95(19).
21. Lightman S.L., Birnie M.Т., Conway-Campbell B.L. Dynamics of ACTH and Cortisol Secretion and Implications for Disease. Endocr. Rev. 2020. 41(3). bnaa002. doi: 10.1210/endrev/bnaa002.
22. Davis G. et al. Stress hyperglycemia in general surgery: Why should we care? J. Diabetes Complications. 2018. 32(3). 305-309. doi: 10.1016/j.jdiacomp.2017.11.010.
23. Saadat-Gilani K., Zarbock A., Meersch M. Perioperative Renoprotection: Clinical Implications. Anesth. Analg. 2020. 131(6). 1667-1678. doi: 1213/ANE.0000000000004995.
24. Prete A. et al. The cortisol stress response induced by surgery: A systematic review and meta-analysis. Clin. Endocrinol. (Oxf). 2018. 89(5). 554-567. doi: 10.1111/cen.13820.
25. Weerink M.A. et al. Clinical pharmacokinetics and pharmacodynamics of dexmedetomidine. Clinical pharmacokinetics. 2017. 56(8). 893-913.
26. Naaz S., Ozair E. Dexmedetomidine in current anaesthesia practice — a review. J. Clin. Diagn. Res. 2014. 8(10). GE01-GE4. doi: 10.7860/JCDR/2014/9624.4946.
27. Giovannitti J.А. Jr, Thoms S.М., Crawford J.J. Alpha-2 adrenergic receptor agonists: a review of current clinical applications. Anesth. Prog. 2015 Spring. 62(1). 31-9. doi: 10.2344/0003-3006-62.1.31. PMID: 25849473; PMCID: PMC4389556.
28.  Shariffuddin I.I., Teoh W.H., Waha  S., Wang C.Y. Effect of single-dose dexmedetomidine on postoperative recovery after ambulatory ureteroscopy and ureteric stenting: a double blind randomized controlled study. BMC anesthesiology. 2018. 18(1). 1-8. 
29. Panchgar V. et al. The effectiveness of intravenous dexmedetomidine on perioperative hemodynamics, analgesic requirement, and side effects profile in patients undergoing laparoscopic surgery under general anesthesia. Anesthesia, essays and researches. 2017. 11(1). 72.
30. Hakim K.Y.K., Wahba W.Z.В.  Opioid-free total intravenous anesthesia improves postoperative quality of recovery after ambulatory gynecologic laparoscopy. Anesthesia, essays and researches. 2019.  13(2). 199.
31. Song Y., Shim J.К., Song J.W., Kim E.К., Kwak Y.L. Dexmedetomidine added to an opioid-based analgesic regimen for the prevention of postoperative nausea and vomiting in highly susceptible patients: A randomised controlled trial. Eur. J. Anaesthesiol. 2016. 33(2). 75-83. doi: 10.1097/EJA.0000000000000327.
32. Davy A., Fessler J., Fischler M., Le Guen M. Dexmedetomidine and general anesthesia: a narrative literature review of its major indications for use in adults undergoing non-cardiac surgery. Minerva Anestesiol. 2017. 83(12). 1294-1308. doi: 10.23736/S0375-9393.17.12040-7.