Мобильная версия

Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 18, №2, 2022

Аналіз особливостей анестезіологічного забезпечення при операціях пластики передньої хрестоподібної зв’язки колінного суглоба на основі практики регіональної клінічної лікарні

Авторы: Савчук Т.В. (1, 2), Дзюба Д.О. (1, 2), Клюзько І.В. (1), Лоскутов О.А. (2)
(1) — КНП КОР «Київська обласна клінічна лікарня», м. Київ, Україна
(2) — Національний університет охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, м. Київ, Україна

Рубрики: Медицина неотложных состояний

Разделы: Клинические исследования

Протягом останніх 25 років спостерігається різке зростання кількості розривів зв’язок коліна, особливо розривів передньої хрестоподібної зв’язки. Артроскопічна реконструкція є золотим стандартом для такого роду травм, що зменшує частоту посттравматичного остеоартрозу та відновлює стабільність суглобів. Цей вид оперативних втручань характеризується вираженим больовим синдромом, що затримує ранню реабілітацію пацієнтів. Таким чином, ретельне планування протоколу постпроцедурного лікування болю при артроскопічній реконструкції є однією з головних прерогатив швидкого одужання та зниження захворюваності. У даній статті проведений аналіз анестезіологічного забезпечення 356 пацієнтів Київської обласної клінічної лікарні, яким проводилося оперативне втручання — артроскопічна пластика передньої хрестоподібної зв’язки колінного суглоба із застосуванням регіонарної анестезії, та здійснене порівняння ефективності методик регіонарної анестезії зі світовим досвідом на основі даних літературних джерел, а також показано, що на сьогодні не існує золотого стандарту протоколу знеболювання та консенсусу щодо оптимального лікування післяопераційного болю.

Over the last 25 years, there has been a sharp increase in the number of knee ligament ruptures, especially anterior cruciate ligament ruptures. Arthroscopic reconstruction is the gold standard for such type of injury, it reduces the incidence of post-traumatic osteoarthritis and restores joint stability. This surgery is characterized by severe pain syndrome that delays the early rehabilitation of patients. Thus, careful planning of the protocol of postoperative pain control in arthroscopic reconstruction is one of the main prerogatives of rapid recovery and reduction of morbidity. This article analyzes the anesthetic management of 356 patients of Kyiv Regional Clinical Hospital who underwent anterior cruciate ligament reconstruction using regional anesthesia, compares the effectiveness of regional anesthesia techniques with world experience based on literature sources. It is also shown that there is currently no gold standard for the anesthesia protocol and consensus on the optimal postoperative pain control.

Ключевые слова

артроскопічна реконструкція; передня хрестоподібна зв’язка; спінальна анестезія; регіонарна анестезія; бупівакаїн

arthroscopic reconstruction; anterior cruciate ligament; spinal anesthesia; regional anesthesia; bupivacaine

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0586.18.2.2022.1478

Вступ

Передня хрестоподібна зв’язка (ПХЗ) є однією з чотирьох основних зв’язок у коліні, які з’єднують стегнову кістку з гомілкою. ПХЗ знаходиться в порожнині коліна, де разом із задньою хрестоподібною зв’язкою утворює Х-подібну структуру, та є стабілізатором колінного суглоба, контролюючи рухи коліна вперед та назад.

Травми колінного суглоба становлять приблизно третину всіх травм. Протягом останніх 25 років спостерігається різке зростання кількості розривів зв’язок коліна, особливо передньої хрестоподібної зв’язки [1, 3].

Пошкодження ПХЗ є одними з найчастіших у спорті (близько 2,6 % від загальної кількості травм) та випереджають за частотою травми менісків (близько 30 на 100 000 населення на рік). Пік спортивного травматизму відмічається в осіб віком 30 років, а 90 % пацієнтів знаходяться у віковій групі 20–40 років. У 70 % випадків розрив ПХЗ супроводжується одночасним розривом одного або обох менісків. Жінки більш схильні до травм ПХЗ, ніж чоловіки [7, 8].

Ушкодження зв’язок суглобів —  одна з найбільш частих причин звернення пацієнтів із травмами до спеціалістів (зокрема, сімейних лікарів і травматологів), що становить 30–50 % від усіх травм опорно-рухового апарату й посідає друге місце після забоїв. Щодня у світі в середньому один із 10 тис. осіб отримує розтягнення зв’язок суглобів, що лише в США є причиною 2 млн звернень до лікарів на рік [5, 6, 14].

В Україні, як і в усьому світі, відзначають збільшення щороку кількості пацієнтів із травмами великих суглобів, найбільш поширеними в сучасному суспільстві, що посідають третє місце в структурі хвороб із тимчасовою та стійкою втратою працездатності (після хвороб системи кровообігу та новоутворень) [32].

Артроскопічна реконструкція ПХЗ (ACLR) є золотим стандартом для подібних травм, що зменшує частоту посттравматичного остеоартрозу та відновлює стабільність суглобів [13]. Вільні нервові закінчення, що знаходяться в суглобі, здатні відчувати больові подразники і спричиняти дуже сильний біль, затримуючи реабілітацію та раннє повернення до роботи. Біль є основною причиною такої відстроченої реабілітації, що призводить до затримки відновлення сил, тривалої скутості коліна та болю в передньому коліні [19, 34].

Отже, ретельне планування протоколу постпроцедурного лікування болю при ACLR є однією з головних прерогатив швидкого одужання та зниження захворюваності, тим самим не лише зменшуючи загальні лікарняні ресурси та покращуючи задоволеність пацієнтів, а й забезпечуючи раннє повернення до рутинної діяльності [4, 6].

Мета: провести аналіз періопераційного знеболювання оперативних втручань на колінному суглобі на рівні обласної клінічної лікарні на основі порівняння зі світовим досвідом.

Матеріали та методи

Проаналізовано 356 медичних карт пацієнтів Київської обласної лікарні, яким була проведена артроскопічна пластика ПХЗ із застосуванням регіонарної анестезії (спінальна анестезія, спінальна анестезія + периферична блокада нерва, периферична блокада нерва як компонент мультимодальної аналгезії) у період із січня по грудень 2021 року. Це пацієнти обох статей, віком 18–60 років, із фізичним станом І або ІІ за ASA, зростом від 150 до 190 см, із вагою від 50 до 110 кг та індексом маси тіла від 18,5 до 40кг/м2. У дослідженні застосовувалася візуальна аналогова шкала (ВАШ) болю, моніторувалися показники гемодинаміки та пульсу, клінічні параметри анестезії (початок, тривалість блоку тощо), оцінювався післяопераційний період: рівень болю, початок активних рухів, кількість ліжко-днів, а також наявність ускладнень та побічних ефектів анестезії.

На основі аналізу літературних джерел, монографій, наукових статей Google scholar, Scopus, Web of Sciencе та власного досвіду в КНП «Київська обласна клінічна лікарня» (КНП КОКЛ) проведена оцінка ефективності спінальної, регіонарної анестезій та периферичних нервових блокад у пері- та післяопераційному періодах щодо інтенсивності болю в ранньому післяопераційному періоді, можливості ранньої активізації пацієнта та зменшення терміну перебування пацієнта в лікарні.

Обговорення

В Україні останнім часом відмічається чітка тенденція збільшення числа амбулаторних операцій із метою зменшення вартості лікування та зменшення тривалості перебування пацієнта в стаціонарі. До числа таких операцій слід віднести артроскопію колінного суглоба [13].

Хоча тривалість перебування в стаціонарі в ортопедичній хірургії загалом поступово скорочується, недостатнє лікування післяопераційного болю може бути фактором продовження госпіталізації. Погано контрольований біль також може затримати ранню реабілітацію та функціональне відновлення, призвести до несприятливих наслідків. Тому контроль болю в ранній період після реконструкції ПХЗ важливий для ефективної реабілітації та швидшого одужання [19].

У практичному опитуванні, проведеному серед хірургів-ортопедів влітку 2015 р. під егідою Французького товариства артроскопії (SFA), менше 20 % респондентів повідомили, що виконують деякі свої процедури відновлення зв’язок як амбулаторні процедури, а основною перешкодою для амбулаторного відновлення зв’язок стала занепокоєність пацієнтів післяопераційним болем. Також викликали занепокоєння організаційні труднощі, ризик кровотечі та обсяг хірургічної процедури [13].

У Київській обласній лікарні артроскопічна пластика ПХЗ колінного суглоба проводиться в умовах стаціонару ортопедо-травматологічного центра, за 2021 р. було проведено 356 таких оперативних втручань.

З урахуванням того, що артроскопія є малоінвазивною операцією, перед анестезіологом постає непроста проблема вибору не лише ефективного, але й безпечного виду анестезії з можливістю швидкої виписки пацієнта додому [2].

Регіонарна анестезія сьогодні вважається найбільш оптимальним видом знеболювання при проведенні операцій на опорно-руховому апараті [10].

У Київській обласній лікарні у 82 % пацієнтів (292) при проведенні артроскопічної пластики ПХЗ колінного суглоба застосовується спінальна анестезія, у 16 % пацієнтів (57) — комбінована анестезія (спінальна анестезія + периферична регіонарна анестезія), у 2 % (7) — загальна анестезія (при протипоказаннях до проведення спінальної та/або регіонарної анестезій).

Здатність спінальної анестезії створювати необхідний рівень сенсорного та моторного блоків разом з її дешевизною та простотою виконання робить її альтернативою іншим методам [2].

При проведенні артроскопічних операцій специфічним завданням для анестезіолога є досягнення сенсорного блоку до рівня T12 (що дозволить накласти турнікет на стегно), моторного блоку не нижче 2-го ступеня за Bromage (що дозволяє уникнути найменших рухів у коліні), бажаним також є збереження ясної свідомості для можливості спостереження за ходом операції на екрані монітора [3].

Однак, незважаючи на удосконалення техніки виконання, поліпшення інструментального та медикаментозного забезпечення, спінальна анестезія здатна викликати тяжкі гемодинамічні ускладнення [16].

Так, серед пацієнтів КНП КОКЛ під час проведення спінальної анестезії в 5 % пацієнтів (14) відмічались гіпотензія та брадикардія, 2,5 % хворих (6) мали ускладнення у вигляді високого спінального блоку, 0,7 % пацієнтів (2) — післяпункційний головний біль.

Крім того, у ранньому післяопераційному періоді 268 пацієнтів (92 %), яким була проведена спінальна анестезія, відмічали біль на рівні 73,0 ± 7,4 мм за ВАШ, що відповідає рівню інтенсивного та дуже інтенсивного болю, у 8 % пацієнтів рівень болю за ВАШ становив 48,0 ± 6,3,що свідчить про незначний біль.

У літературних джерелах є дані щодо того, що використання гіпербаричного розчину бупівакаїну при оперативних втручаннях на колінному суглобі може вважатися оптимальним, якщо стан хворого дозволяє його позиціонувати на операційному столі, на стороні хворої кінцівки під час виконання анестезії [19]. Але залишається неповністю з’ясованим вибір оптимальної малої дози гіпербаричного бупівакаїну, швидкості її введення зі збереженням достатньої ефективності блоку та з мінімізацією побічних ефектів [18].

Спінальна анестезія в КНП КОКЛ проводиться на рівні L3–L4 або L4–L5 за допомогою спінальної голки Pencan 25G із бупівакаїном ізобаричним 0,5% 12 мг, побічної дії бупівакаїну виявлено не було.

R. Ramlogan стверджує, що перевага периферичних нервових блоків перед спінальною анестезією полягає в тому, що виключається ймовірність розвитку можливих ускладнень, властивих спінальній анестезії (енцефаліт, менінгіт, епідуральна гематома, пряме пошкодження спинного мозку і структур кінського хвоста, а також брадикардія і артеріальний колапс). У випадках, коли мають місце грубі деформації і анатомічні зміни хребта, які не дозволяють виконати спінальну пункцію, периферичний нервовий блок є методом вибору для проведення анестезіологічного забезпечення при операціях на колінному суглобі і суміжних із ним сегментах кінцівки [19].

У Київській обласній лікарні протягом 2020–2021 рр. частка регіонарних та поєднаних анестезій (спінальна анестезія + периферична блокада) зросла з 4 до 16 %. Ми не спостерігали зростання частоти випадків нудоти та блювання чи інших серйозних побічних явищ регіонарної анестезії. Рівень болю за ВАШ у ранньому післяопераційному періоді в пацієнтів із поєднаною анестезією становив 58,0 ± 6,8 мм, що відповідає рівню незначного болю і є нижчим порівняно з пацієнтами, яким була виконана спінальна анестезія, — 73,0 ± 7,4 мм відповідно.

Відомо, що в іннервації колінного суглоба беруть участь сідничний, затульний, стегновий і зовнішній шкірний нерв стегна. Однак практичне значення блокади цих нервових стовбурів при проведенні анестезії ділянки колінного суглоба нерівноцінне [20, 32].

Найбільше значення при виконанні периферичного нервового блоку має блокада стегнового нерва та аддукторного каналу [5].

Блок стегнового нерва (FNB) — це часто використовуваний нервовий блок у пацієнтів, яким проводиться операція на коліні [2].

Стегновий блок вважається золотим стандартом післяопераційного знеболювання коліна. Проте було показано, що безперервні блоки стегнового нерва зменшують силу чотириголового м’яза більше ніж на 80 %. Оскільки це змішаний, чутливий і руховий нерв, FNB пов’язаний із більшим ризиком падіння в післяопераційний період та більш тривалим функціональним відновленням [11].

У КНП КОКЛ за 2021 рік були проведені 56 блокад стегнового нерва. Наші результати показують, що FNB забезпечує кращу інтра- та післяопераційну аналгезію у вигляді зменшення болю в післяопераційний період, споживання опіоїдів та ранньої виписки з лікарні, однак слабкість чотириголового м’яза погіршувала ранню реабілітацію у 18 % випадків (10 пацієнтів).

Блокада стегнового нерва забезпечує ефективну післяопераційну аналгезію в підлітків, які перенесли артроскопічну операцію на коліні, про що свідчить її опіоїдний ефект та зменшення показників післяопераційного болю [25, 35].

Блокада периферичних нервів (PNB) може бути корисним компонентом підходу до мультимодального знеболювання при лікуванні болю після артроскопії коліна. Однак вплив PNB на швидке одужання в пацієнтів, особливо підлітків, яким було зроблено артроскопію коліна для реконструкції передньої хрестоподібної зв’язки та/або операції на меніску (репарація чи резекція), недостатньо добре описаний [23, 24].

Ризики PNB, які включають прокол судин та кровотечу, пошкодження нервів та системну токсичність місцевих анестетиків, зустрічаються рідко, а одноразове введення місцевого анестетика при PNB не було пов’язане з інфекцією [4].

При артроскопічному відновленні ПХЗ деякі пацієнти з PNB, призначеною лише для стегнової кістки, скаржилися на післяопераційний біль у задній частині колінного суглоба. Було показано, що поєднаний PNB стегнового та сідничного нервів покращує післяопераційну аналгезію порівняно з одним лише PNB стегнової кістки [25].

Наш досвід застосування поєднаних блоків стегнового та сідничного нервів 0,25% бупівакаїном при операціях на колінному суглобі у 26 пацієнтів протягом 2021 року в КНП КОКЛ свідчить про більш ефективне пері- та післяопераційне знеболювання порівняно з блокуванням одного стегнового нерва. Так, показники ВАШ у пацієнтів при операціях ACLR у ранньому післяопераційному періоді при поєднаному блоці становили 36,0 ± 7,2 мм, а при ізольованому блоці стегнового нерва — 45,0 ± 5,8 мм відповідно, що свідчить про кращий аналгезуючий ефект поєднаних блокад, але для підтвердження вірогідності отриманих результатів потрібні додаткові дослідження.

Варто відзначити, що попередній огляд Mall та Wright підтвердив обмежену роль FNB у ACLR. Ці непрямі докази посилюють занепокоєння щодо використання FNB, враховуючи останні дані, які свідчать про те, що це може бути пов’язано з постійним дефіцитом сили через 6 місяців після ACLR [15].

Однак остаточні докази щодо ролі FNB при ACLR повинні базуватися на прямих порівняннях із плацебо. Загалом очевидна обмежена роль нервових блоків у знеболюванні при ACLR може бути пояснена недостатньою ефективністю в лікуванні болю, що походить від місць трансплантації, відсутністю додаткової користі при проведенні мультимодальної аналгезії або поєднанням цих двох гіпотез.

Отже, регіонарна нервова блокада є ефективною та безпечною аналгетичною стратегією для артроскопічних процедур ACL та меніска без короткочасних ускладнень або реадмісій, пов’язаних із болем у наших пацієнтів [12].

Arman Parvizi стверджує, що збільшення концентрації місцевого анестетика при блокаді периферичних нервів для дорослих, які перенесли ортопедичну операцію, виявилося корисним, що збільшує успішність блокування та забезпечує більш тривалий період знеболювання [8, 11].

Для проведення блокад стегнового нерва пацієнтам КНП КОКЛ, яким проводилась артроскопічна пластика ПХЗ у 86 % випадків (306 пацієнтів), ми використовували 0,25% розчин бупівакаїну в дозі, що не перевищує 2 мг/кг. Протягом 2020–2021 рр. на 12 % зросла частота використання 0,75% розчину ропівакаїну в дозах 200–300 мг.

Ропівакаїн in vitro показав менший негативний ізотропний ефект, ніж бупівакаїн. Дослідження на тваринах in vivo з визначення впливу даних препаратів на серцеву діяльність показало, що ропівакаїн має більш низьку токсичність, ніж бупівакаїн.

Після застосування ропівакаїну в здорових добровольців, які отримували внутрішньовенні інфузії, виявлений значно більш низький потенціал токсичності з боку центральної нервової і серцево-судинної систем, ніж після застосування бупівакаїну [26].

Враховуючи меншу кардіотоксичність, нейротоксичність та більш тривалий блок, 0,75% ропівакаїн забезпечує кращу аналгезію порівняно з бупівакаїном 0,25%, що призводить до пришвидшення виписки з лікарні та зменшення потреб в опіоїдах після артроскопічної операції.

Giorgio Veneziano вважає, що периферичні нервові блоки забезпечують максимальне полегшення болю, але обмежуючим фактором стає супутній руховий параліч. Щоб досягти цілей та мати адекватно знеболеного пацієнта із задовільною руховою активністю, нам потрібен місцевий анестезуючий препарат, який вибірково діє на чутливі волокна. Однак у нашій країні немає такого препарату, а отже, дослідження місцевих анестетиків тривають [11].

Необхідність застосування великих об’ємів анестезуючих розчинів і великих доз препарату створює передумови для можливого розвитку ускладнень, пов’язаних з резорбцією препарату, а також із великою небезпекою потрапляння або випадкового введення препарату в просвіт кровоносної судини [16].

При блокаді периферичних нервів у дорослих, які перенесли ортопедичну операцію, виявилося корисним збільшення концентрації ропівакаїну до 0,5%, що підвищує успішність блокування та забезпечує більш тривалий період знеболювання [9].

За даними Vijayalakshmi Sivapurapu, 0,5% ропівакаїн для FNB забезпечує кращу післяопераційну аналгезію у вигляді зменшення післяопераційного споживання опіоїдів та ранньої виписки з лікарні порівняно з ропівакаїном 0,2% та бупівакаїном 0,25% у педіатричній популяції. Необхідні великі проспективні дослідження для оцінки загальної безпеки різних концентрацій периневрального ропівакаїну [6].

Ретроспективний аналіз продемонстрував підвищену ефективність місцевого анестетика з більш високою концентрацією у FNB порівняно з місцевим анестетиком із меншою концентрацією в педіатричній популяції, якій проводять артроскопічну операцію на коліні. Зокрема, 0,5% ропівакаїн значно зменшив післяопераційне споживання опіоїдів порівняно з 0,2% ропівакаїном та 0,25% бупівакаїном після артроскопії коліна. Крім того, пацієнти в групі 0,5% ропівакаїну порівняно з групою, де застосовувався 0,25% бупівакаїн, раніше виписувалися з лікарні і мали більш ефективну ранню реабілітацію. Не було відмінностей у першій післяопераційній оцінці болю або частоті нудоти та блювання, а також не спостерігалися серйозні побічні явища [11].

За останнє десятиліття блокада аддукторного каналу (ACB) стала ефективним регіональним методом знеболювання та компонентом мультимодальної аналгезії при великих операціях на коліні [15]. Аддукторний канал — це міжм’язовий простір, що лежить посередині стегна, між довгим привідним, сарторіальним та широким медіальним м’язами. Він містить лише дві гілки стегнового нерва, підшкірний нерв, який є виключно шкірним нервом, і нерв до wideus medialis [7].

У дослідженні Jaeger et al. було зроблено висновок, що FNB зменшує силу м’язів на 49 %, тоді як ACB зменшує її лише на 8 %, що не вважалося функціонально важливим [7].

Моторнозберігаючі властивості ACB роблять цей блок особливо привабливим для амбулаторної хірургії коліна, проте докази, що підтверджують її використання в амбулаторній артроскопічній хірургії коліна, суперечливі [21].

АСВ зберігає моторику чотириголового м’яза, забезпечуючи аналгезію, порівнянну з FNB, у пацієнтів, які проходять ACLR. Блок аддукторного каналу є блокуючим двигуном, а з появою ультрасонографії легка візуалізація аддукторного каналу збільшила його успішність [23].

Після невеликої амбулаторної артроскопічної операції на коліні АСВ надає помірні знеболюючі переваги, включаючи поліпшення болю в спокої та зменшення споживання опіоїдів до 24 годин відповідно. Аналгетичні переваги ACB не відрізняються від плацебо або FNB після амбулаторного ACLR, що свідчить про обмежену роль обох блоків у цій процедурі. Невелика кількість випробувань диктує обережне тлумачення цих висновків. Потрібні майбутні дослідження, щоб визначити роль АСВ у застосуванні місцевих анестетиків при знеболюванні під час операцій на колінному суглобі [25].

Chisholm et al. провели дослідження, в якому порівнювали обидва блоки щодо адекватного контролю болю після ACLR. Вони заявили, що не існує суттєвої різниці між двома групами в оцінці болю та споживанні опіоїдів протягом 24 годин після операції. Однак вони не оцінили слабкість чотириголового м’яза [17].

Дослідження Фараджа та ін. показали, що ACB зберігає силу чотириголового м’яза та забезпечує більш ефективну післяопераційну аналгезію [17, 22].

В КНП КОКЛ за 2021 рік були проведені 8 блокад аддукторного каналу. Наші результати показують, що не було суттєвої різниці в оцінці болю та споживанні опіоїдів протягом 24 годин після операції між FNB та ACB, однак слабкість чотириголового м’яза при FNB була більш вираженою, що ускладнювало ранню реабілітацію пацієнтів. Дослідження ефективності цих блоків в нашій лікарні тривають.

В інших дослідженнях повідомлялося про подібні результати неадекватної знеболювальної терапії після виписки в педіатричних пацієнтів, які проходять амбулаторну ортопедичну операцію [18, 19], хоча роль регіонарної анестезії набирає популярності як частина стратегії мультимодальної анестезії, що допомагає пом’якшити післяопераційний біль. Регіонарна нервова блокада також може сприяти проведенню додаткових процедур у центрах амбулаторної хірургії, що надає численні переваги, включаючи передбачувану економію коштів у межах від 17 до 43 % залежно від процедури [20].

Спостережувана різниця в аналгетичній ефективності АСВ між простою артроскопією та процедурами ACLR може відображати різноманітну іннервацію анатомічних ділянок, які включають стегновий нерв та його інфрапателярні та підшкірні гілки, затискний нерв, а також великогомілкову та поширені перонеальні гілки сідничного нерва. Тому хірургічні змінні, а саме розташування хірургічних портів та джерело використовуваних трансплантатів, практично диктують вибір та роль нервових блоків, які будуть використовуватися в режимі мультимодальних анальгетиків. Неможливість врахування цих змінних у плані знеболювання може призвести до значної інтенсивності післяопераційного болю [21].

Для простої артроскопії передньобічні (камера), передньомедіальні (прилади) та надмедіальні порти (канал рідини) іннервуються відповідно до спільних перонеальних, інфрапателлярних та підшкірних нервів [20]. Тому суто з анатомічної точки зору АСВ потенційно може забезпечити деякі знеболюючі переваги для цієї процедури. Однак величина цих переваг не є клінічно важливою, і вона не виправдовує введення АСВ як втручання. Призначення АСВ пацієнтам, які перенесли незначну артроскопічну операцію на коліні, супроводжується поліпшенням стану [14].

Отже, вибір між ACB та FNB буде залежати від розсуду анестезіолога та від того, чи операція буде проводитися в амбулаторних умовах чи в стаціонарі. Крім того, блокування ACB піддається лише обмеженому застосуванню ультразвукової діагностики, тим самим обмежуючи її доступність для всіх [22, 24].

Блок внутрішнього підшкірного нерва під контролем ультразвуку — це нова методика, що набуває все більшої актуальності та важливої ролі порівняно з іншими альтернативними методами [14]. Її переваги — низький рівень ускладнень, менший рівень ускладнень через біль, таких як післяопераційна скутість та артрофіброз. Це проста техніка відтворення, що не перешкоджає і не затримує час, проведений в операційній, оскільки це можна зробити в кімнаті для відновлення. Дані є переконливими, і пацієнти, які перенесли операцію на протилежному коліні, не отримавши блокади, кажуть нам, що вони мали дуже задовільний досвід цієї процедури. Блок забезпечує високий ступінь задоволення та ефективну реабілітацію з меншим болем [36].

Мультимодальна аналгезія зазвичай використовується і широко прийнята для лікування післяопераційного болю. Доопераційні та післяопераційні дані були зібрані для оцінки болю за ВАШ, часу до етапів фізіотерапії, тривалості перебування в стаціонарі, задоволеності пацієнтів, споживання наркотиків та побічних ефектів, пов’язаних із прийомом ліків. Мультимодальна група мала нижчі бали за VAS, менше побічних ефектів, нижче споживання наркотиків, вищі показники задоволеності та більш ранній час до етапів фізіотерапії. Мультимодальний протокол лікування післяопераційного болю зменшує споживання наркотиків, покращує оцінку болю, підвищує задоволеність та покращує раннє одужання [23, 28, 30].

Одним із підходів мультимодальної аналгезії є внутрішньосуглобова анестезія, яка може контролювати біль та допомагає уникнути ускладнень [5, 27].

Для полегшення болю M.J. Kuang рекомендував внутрішньосуглобове знеболювання. Останні дослідження показують, що, окрім реабілітації, внутрішньосуглобові ін’єкції також допомагають зменшити вживання опіоїдів [5]. За даними спеціальної групи з гострого болю Американського товариства анестезіологів (ASA), мультимодальний аналгетичний підхід ефективний для контролю болю та зменшує побічні ефекти кожного знеболюючого засобу [6, 7].

Існують повідомлення, що бупівакаїн або лідокаїн можуть викликати хондроліз у суглобах із пошкодженими хрящами [8, 9], тоді як вплив морфію або фентанілу не виявив посилених хондротоксичних ефектів [10, 11].

Також існують дослідження, які вказують на те, що периферичне запалення можна ефективно контролювати за допомогою опіоїдних пептидів, які можуть викликати значні знеболюючі та протизапальні ефекти без центральних опіоїдопосередкованих побічних ефектів (наприклад, пригнічення дихання, свербіж, заспокоєння тощо) [11, 28]. Це велика користь для пацієнтів.

Результати цього дослідження демонструють, що внутрішньосуглобова анестезія з морфіном може зменшити біль у кожен період збору даних після спінальної анестезії, особливо через 12 годин після операції. Це критичний фактор післяопераційної реабілітації при реконструкції ПХЗ. Більше того, час до першого запиту на знеболювання був довшим, а загальне споживання морфію було нижчим, ніж у контрольній групі (без істотної різниці між 2 групами, P 1/4 = 0,562). Незважаючи на відносно високу дозу морфію, внутрішньосуглобові ін’єкції, очевидно, безпечні. У результаті ускладнень не виявлено. Пацієнти відчували менший біль під час мобілізації, особливо протягом перших 12 годин після операції, і всі досягнуті очікувані діапазони рухів. Деякі з контрольних пацієнтів не досягли діапазону рухів, як очікувалося [18].

Ми дійшли відповідних висновків, порівнюючи наше дослідження з іншими. Yari та співавт. показали, що додавання морфіну до бупівакаїну після артроскопічної операції на коліні може зменшити системне споживання наркотичних засобів та продовжити тривалість знеболювання без будь-яких ускладнень [18].

Зараз немає консенсусу щодо оптимального лікування післяопераційного болю з широким спектром мультимодальних елементів знеболювання, включаючи периферичні нервові блоки та місцеву інстиляційну аналгезію [14, 29]. Отже, питання щодо того, чи всі пацієнти повинні отримувати периферичні нервові блокади та/або місцеву інстиляційну аналгезію для покращення післяопераційного болю після пластики ПХЗ, залишається без відповіді [14, 23].

Отже, підбиваючи підсумки проведеного аналізу, можна сказати, що при виконанні операцій на колінному суглобі в арсеналі анестезіолога є ціла низка різних методик, що забезпечують досягнення повноцінної й адекватної анестезії. Вибір самої методики проведення анестезіологічного посібника є прерогативою анестезіолога відповідно до виду оперативного втручання, віку, стану пацієнта, його анамнестичних і конституціональних особливостей. При цьому сама методика анестезії повинна бути проста в технічному виконанні, безпечна для пацієнта, забезпечувати досягнення повноцінного знеболювання при проведенні оперативного втручання і виключати, якщо можливо, розвиток ускладнень у післяопераційному періоді.

Висновки

1. Огляд літератури з аналгезії, анестезії та амбулаторної реконструкції ПХЗ показав, що на сьогодні не існує золотого стандарту протоколу знеболювання. Майбутні дослідження також можна розширити, включивши різні концентрації місцевих анестетиків та ад’ювантів та обсяги периферичних нервових блоків.

2. Поки що немає консенсусу щодо оптимального лікування післяопераційного болю з широким спектром мультимодальних елементів знеболювання, включаючи периферичні нервові блоки та місцеву інстиляційну аналгезію.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Отримано/Received 17.12.2021

Рецензовано/Revised 21.12.2021

Прийнято до друку/Accepted 22.12.2021

Список литературы

Baverel L., Cucurulo T., Lutz C., Colombet Р. et al.; French Arthroscopic Society Affiliations expan. Anesthesia and analgesia methods for outpatient anterior cruciate ligament reconstruction. Orthop. Traumatol. Surg. Res. 2016 Dec. 102(8S). Р. 251-255. PMID: 27687059. DOI: 10.1016/j.otsr.2016.08.007.
Westermann R.W., Pugely A.J., Ries Z., Amendola A., Martin C.T., Gao Y. et al. Causes and predictors of 30-day readmission after shoulder and knee arthroscopy: an analysis of 15,167 cases. Arthroscopy. 2015. 31. Р. 1035e1-1040e1, doi: 10.1016/j.arthro.2015.03.029.
Kort N.P., Bemelmans Y.F., van der Kuy P.H., Jansen J., Schotanus M.G. Patient selection criteria for outpatient joint arthroplasty. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 2016. doi: 10.1007/s00167-016-4140-z.
Robert A. Keller, Michael E. Birns, Adam C. Cady. Posterior capsule injection of local anesthetic for post-operative pain control after ACL reconstruction: a prospective, randomized trial. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2019. Vol. 27. P. 822-826.
Kuang M.J., Ma J.X., Fu L., He W.W., Zhao J., Ma X.L. Is Adductor Canal Block Better Than Femoral Nerve Block in Primary Total Knee Arthroplasty? A GRADE Analysis of the Evidence Through a Systematic Review and Meta-Analysis. J. Arthroplasty. 2017 Oct. 32(10). Р. 3238-3248.e3. doi: 10.1016/j.arth.2017.05.015. Epub 2017 May 17.
Vijayalakshmi Sivapurapu, Shishir Suranigi Murugharaj. Comparison of intra-articular analgesics in arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction surgeries: A randomized controlled trial. J. Anaesthesiol. Clin. Pharmacol. 2017 Jul-Sep. 33(3). Р. 391-396. doi: 10.4103/joacp.JOACP_257_16.
Alexander J. Adams, Wallis T. Muhly, Harshad G. Gurnaney. Short-term Outcomes in Pediatric Patients Managed with Peripheral Nerve Blockade for Arthroscopic Anterior Cruciate Ligament Reconstruction and/or Meniscus Surgeries. DOI: 10.7759/cureus.2852.
Parvizi А., Haddadi S., Nabi B.N. Comparison of Postoperative Pain in Patients Undergoing Arthroscopic Repair by Spinal or General Anesthesia. Journal of Clinical Anesthesia and Management. 2018. Vol. 3. Is. 1. DOI: http://dx.doi.org/10.16966/2470-9956.133. ISSN 2470-9956.
Karaaslan F., Karaoğlu S., Yurdakul E. Reducing intra-articular hemarthrosis after arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction by the administration of intravenous tranexamic acid: a prospective, randomized controlled trial. Am. J. Sports Med. 2015. 43. Р. 2720-2726. doi: 10.1177/0363546515599629.
Ritwik Kejriwal, Jeremy Cooper, Andrew Legg. Efficacy of the Adductor Canal Approach to Saphenous Nerve Block for Anterior Cruciate Ligament Reconstruction With Hamstring Autograft. Orthopaedic Journal of Sports Medicine. Published Oct 10, 2018. https://doi.org/10.1177/2325967118800948.
Veneziano G., Tripi J., Dmitry Tumin D. Femoral nerve blockade using various concentrations of local anesthetic for knee arthroscopy in the pediatric population. Journal of Pain Research. 2016. 9. Р. 1073-1079.
Courtot L., Ferre F., Reina N. Patient Participation During Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Improves Comprehension, Satisfaction, and Functional Outcomes. The Orthopaedic Journal of Sports Medicine. 2019. 7(4). 2325967119841089. DOI: 10.1177/2325967119841089.
Lutz C., Baverel L., Colombet P. Pain after out-patient vs. in-patient ACL reconstruction: French prospective study of 1076 patients. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research. 2016. 102. Р. 265-270.
Herman Sehmbi, Richard Brull. Evidence Basis for Regional Anesthesia in Ambulatory Arthroscopic Knee Surgery and Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: Part II: Adductor Canal Nerve Block — A Systematic Review and Meta-analysis. International Anesthesia Research Society. 2017. DOI: 10.1213/ANE.0000000000002570.
Runner R.P., Boden S.A., Godfrey W.S., Premkumar A., Samady H., Gottschalk M.B., Xerogeanes J.W. Quadriceps Strength Deficits After a Femoral Nerve Block Versus Adductor Canal Block for Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Prospective, Single-Blinded, Randomized Trial. Orthop J. Sports Med. 2018, Sep 26. 6(9). 2325967118797990. doi: 10.1177/2325967118797990. eCollection 2018 Sep.
Yung E.M., Brull R., Albrecht E., Joshi G.P., Abdallah F.W. Evidence Basis for Regional Anesthesia in Ambulatory Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: Part III: Local Instillation Analgesia-A Systematic Review and Meta-analysis. Anesth. Analg. 2019 Mar. 128(3). Р. 426-437. doi: 10.1213/ANE.0000000000002599.
Edwards M.D., Bethea J.P., Hunnicutt J.L., Slone H.S., Woolf S.K. Effect of Adductor Canal Block Versus Femoral Nerve Block on Quadriceps Strength, Function, and Postoperative Pain After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Systematic Review of Level 1 Studies. Am. J. Sports Med. 2020 Jul. 48(9). Р. 2305-2313. doi: 10.1177/0363546519883589. Epub 2019, Dec 4.
Abdallah F.W., Brull R., Joshi G.P; Society for Ambulatory Anesthesia (SAMBA). Pain Management for Ambulatory Arthroscopic Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: Evidence-Based Recommendations From the Society for Ambulatory Anesthesia. Anesth. Analg. 2019 Apr. 128(4). Р. 631-640. doi: 10.1213/ANE.0000000000003976.
Ramlogan R., Tierney S., McCartney C.J.L. Anterior cruciate ligament repair and peripheral nerve blocks: time to change our practice? Br. J. Anaesth. 2019 Aug. 123(2). Р. 186-188. doi: 10.1016/j.bja.2019.05.028. Epub 2019, Jun 12.
Tian Y., Tang S., Sun S., Zhang Y., Chen L., Xia D., Wang Y., Ren L., Huang Y. Comparison between local infiltration analgesia with combined femoral and sciatic nerve block for pain management after total knee arthroplasty. J. Orthop. Surg. Res. 2020 Feb 7. 15(1). Р. 41. doi: 10.1186/s13018-020-1577-z.
Stebler K., Martin R., Kirkham K.R., Lambert J., De Sede A., Albrecht E. Adductor canal block versus local infiltration analgesia for postoperative pain after anterior cruciate ligament reconstruction: a single centre randomised controlled triple-blinded trial. Br. J. Anaesth. 2019 Aug. 123(2). Р. 343-349. doi: 10.1016/j.bja.2019.04.053. Epub 2019, May 24.
Kort N.P., Bemelmans Y.F., Schotanus M.G. Outpatient surgery for unicompartmental knee arthroplasty is effective and safe. Knee Surg Sports Traumatol. Arthrosc. 2015. doi: 10.1007/s00167-015-3680-y.
Lefevre N., Klouche S., De Pamphilis O., Devaux C., Herman S., Bohu Y. Postoperative discomfort after outpatient anterior cruciate ligament reconstruction: a prospective comparative study. Orthop. Traumatol. Surg. Res. 2015. 101. Р. 163-166. doi: 10.1016/j.otsr.2014.07.036 [Epub 2015 Feb 7].
McCartney C.J.L., McIsaac D. Are Peripheral Nerve Blocks Indicated in Ambulatory Knee Surgery? Anesth. Analg. 2019 Jan. 128(1). Р. 3-4. doi: 10.1213/ANE.0000000000003646. PMID: 30550466.
Vorobeichik L., Brull R., Joshi G.P., Abdallah F.W. Evidence Basis for Regional Anesthesia in Ambulatory Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: Part I-Femoral Nerve Block. Anesth. Analg. 2019 Jan. 128(1). Р. 58-65. doi: 10.1213/ANE.0000000000002854.
https://compendium.com.ua/info/172114/naropin/
Ola P. Rosaeg, Barbara Krepski, Nicholas Cicutti. Effect of preemptive multimodal analgesia for arthroscopic knee ligament repair. Regional Anesthesia and Pain Medicine. March 2001. Vol. 26, Is. 2. P. 125-130. https://doi.org/10.1053/rapm.2001.20982.
Hari K. Parvataneni, Vineet P. Shah. Controlling Pain After Total Hip and Knee Arthroplasty Using a Multimodal Protocol With Local Periarticular Injections: A Prospective Randomized Study. The Journal of Arthroplasty. Sept 2007. Vol. 22, Is. 6. Suppl. P. 33-38. https://doi.org/10.1016/j.arth.2007.03.034.
Raymond Tang, Holly Evans. Multimodal Analgesia for Hip Arthroplasty. Orthopedic Clinics of North America. Vol. 40. Is. 3. July 2009. P. 377-387. https://doi.org/10.1016/j.ocl.2009.04.001.
Patrizia Milani, Piergiorgio Castelli. Multimodal Analgesia in Total Knee Arthroplasty: A Randomized, Double-Blind, Controlled Trial on Additional Efficacy of Periarticular Anesthesia. The Journal of Arthroplasty. Nov 2015. Vol. 30. Is. 11. P. 2038-2042. https://doi.org/10.1016/j.arth.2015.05.035.
Рафмел Д.П., Нил Д.М., Вискоуми К.М. Регионарная анестезия: самое необходимое в анестезиологии: пер. с англ. М.: МЕДпресс-информ, 2007. С. 143-150.
Шлапак І.П., Строкань А.М. Периферична регіонарна анестезія. К., 2014. С. 88-96.
Huleta С., Rochcongara G., Courtb C. Developments in ambulatory surgery in orthopedics in France in 2016. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research. Feb 2017. Vol. 103. Is. 1. Suppl. P. 83-90.
Sehmbi Herman, Brull Richard. Evidence Basis for Regional Anesthesia in Ambulatory Arthroscopic Knee Surgery and Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: Part II: Adductor Canal Nerve Block — A Systematic Review and Meta-analysis. Anesthesia & Analgesia. Feb 2019. Vol. 128. Is. 2. Р. 223-238.
Secrist E.S., Freedman K.B., Ciccotti M.G., Mazur D.W., Hammoud S. Pain management after outpatient anterior cruciate ligament reconstruction: a systematic review of randomized controlled trials. Am. J. Sports Med. 2015. 44. Р. 2435-2447.