Газета «Новости медицины и фармации» Аллергология и пульмонология (246) 2008 (тематический номер)

В останні роки на фоні загального зростання захворювань алергічного генезу спостерігається збільшення кількості алергічних реакцій (АР) на ужалення перетинчастокрилими комахами (бджоли, оси, шершні). Так, за літературними даними, 0,4–4 % населення Землі страждає від підвищеної чутливості до ужалень перетинчастокрилими, а смертність від ужалень комахами коливається від 0,09 до 0,45 смертельних випадків на мільйон населення. Відомо, що в розвитку алергії до отрути перетинчастокрилих велику роль відіграють повторні багаторазові ужалення комахами, і тому бджолярі й члени їх сімей належать до груп найбільш високого ризику розвитку АР на ужалення. Поширеність інсектної алергії (ІА), до якої належить алергія до перетинчастокрилих комах, у цій групі населення коливається від 15 до 43 %.

Специфічна діагностика ІА заснована на даних алергологічного анамнезу, шкірних та лабораторних тестів із певними алергенами, а оскільки ефективність лікування хворих з ІА значною мірою залежить від своєчасного усунення контакту з причинним алергеном або зменшення чутливості до нього, питання алергодіагностики та cпецифічної імунотерапії (СІТ) алергенами перетинчастокрилих комах набуває надзвичайно важливого значення. На жаль, раніше в Україні дослідження поширеності, інформативності різних методів діагностики, ефективності та безпечності СІТ серед хворих на ІА не проводились, насамперед у зв'язку з відсутністю вітчизняних алергенів. Лише з появою вітчизняних алергенів із тіла та отрути бджоли та оси виробництва Вінницького МП «Імунолог» у нас з'явилася можливість висвітлити стан проблеми алергії до перетинчастокрилих комах в Україні.

Поширеність алергії до перетинчастокрилих комах

Для того щоб дати відповідь на це питання, ми провели клініко-епідеміологічне обстеження серед різних професійних категорій населення Вінницької області. Перелік категорій включав 695 осіб, які працювали в галузі охорони здоров'я, 208 бджолярів та членів їх сімей, 208 студентів Вінницького національного медичного університету (ВНМУ), 127 студентів Вінницького сільськогосподарського університету (ВСГУ), які мали практичні заняття на пасіці протягом одного літнього місяця, та 350 осіб загальної популяції населення області, які не контактували на робочому місці з високоалергенними речовинами.

Вивчення поширеності ІА серед різних професійних груп населення проводилося шляхом анкетування за допомогою складеної нами анкети, яка містила перелік питань, що передбачаються при збиранні поглибленого алергологічного анамнезу. Слід додати, що з метою порівняння одержаних нами результатів із даними популяційного дослідження поширеності ІА серед населення Вінницької області в минулі роки нами застосовані дані відповідних досліджень, результати яких наведені Б.М. Пухликом зі співавт. (1993). Так, поширеність ІА серед населення області в 1981–1982 рр. становила 0,14 %, а в 1991–1992 рр. частота АР на ужалення перетинчастокрилими комахами вже зросла до 0,36 %. Згідно з матеріалами наших досліджень, загальна частота ІА серед обстежених контингентів становила 3,84 %. На рис. 1 ми навели відомості про поширеність ІА серед кожної з обстежених груп населення області.

Отже, згідно з нашими даними, частота ІА серед бджолярів суттєво вища, ніж серед інших категорій населення, і становить 12,50 %, що в 11 разів перевищує поширеність АР на ужалення комахами серед осіб загальної популяції (1,14 %). Поширеність ІА серед медичних працівників становить 3,30 %, що в 2,9 раза більше, ніж у загальній популяції (Р < 0,05). Дещо частіше, ніж у загальній популяції (Р > 0,05), АР на ужалення комахами зустрічалися в студентів сільськогосподарського і медичного університетів (2,36 і 2,40 % відповідно).

Переважною клінічною формою ІА серед усіх категорій населення були місцеві реакції на ужалення (77,05 % випадків), значно рідше (22,95 % випадків) зустрічались системні реакції різного ступеня тяжкості (P < 0,01). За результатами анамнезу, етіологічними факторами ІА в осіб, які займаються бджолярством, частіше були алергени бджоли (80,76 % випадків), тоді як представники інших професійних груп майже однаковою мірою мали підвищену чутливість як до отрути бджоли (51,42 %), так і до отрути оси (45,71 %).

Також нами було проаналізовано вплив тривалості професійного контакту з інсектними алергенами на частоту АР на ужалення комахами в працюючих бджолярів. Аналіз одержаних нами даних показав, що частіше гіперчутливість до отрути бджіл виникає у бджолярів із незначним (до 5 років) стажем роботи у бджолярстві (частота ІА 22,20 та 17,94 % відповідно), ніж в осіб, що мають стаж роботи на пасіці від 5 до 10 і більше років (частота ІА 6,45 та 1,96 % відповідно).

Методи діагностики алергії до перетинчастокрилих комах

Найбільш важливе значення в алергології завжди мала ідентифікація причинно-значущих алергенів, без якої неможливе етіологічне підтвердження діагнозу АЗ та етіотропне лікування відповідних категорій хворих. Схема алергологічного обстеження пацієнтів з ІА повинна включати: збирання алергологічного анамнезу, шкірне тестування та лабораторне обстеження з інсектними алергенами. З метою ідентифікації гіперчутливості до інсектних алергенів усім особам проводилося шкірне тестування за допомогою скарифікаційного тесту (СТ) та прик-тесту (ПТ). Для постановки шкірних проб та лабораторних тестів (метод імунотермістометрії) використовувались алергени з тіла та жалючого апарата оси та бджоли виробництва Вінницького МП «Імунолог».

З метою вивчення інформативності шкірних та лабораторних тестів із вітчизняними інсектними алергенами в діагностиці ІА було обстежено 145 осіб, які мали АР на ужалення перетинчастокрилими комахами, а також 30 осіб контрольної групи, у яких були відсутні анамнестичні та клінічні ознаки ІА. Шкірне тестування з алергенами з тіла та жалючого апарата бджоли за допомогою СТ було проведено 73 пацієнтам з АР на ужалення бджолою або невідомою комахою в анамнезі. Кількість позитивних результатів (рис. 2) склала 58,90 % при тестуванні з алергеном із тіла бджоли та 75,34 % при тестуванні з алергеном із жалючого апарата бджоли. При виконанні ПТ із вищезгаданими алергенами позитивні результати складали 56,25 і 77,08 % відповідно. Тобто СТ з алергеном із жалючого апарата бджоли був дещо менш чутливим, ніж ПТ.

При порівнянні результатів СТ і ПТ з алергеном із жалючого апарата оси в осіб з АР на ужалення осою або невідомою комахою в анамнезі встановлено, що відсоток позитивних результатів при виконанні СТ був значно меншим, ніж при постановці ПТ, — 59,15 і 72,97 %. Подібну картину ми спостерігали й при порівнянні результатів двох тестів з алергеном із тіла даної комахи, а саме: при виконанні скарифікаційної проби з алергеном із тіла оси в 38,03 % хворих були одержані позитивні результати, тоді як за результатами ПТ із даним алергеном підвищена чутливість виявлена у 43,24 % осіб. При індивідуальному аналізі результатів шкірного тестування було встановлено, що не всі особи з АР на ужалення мали позитивні шкірні проби з алергенами як тіла, так і отрути комах. Так, при виконанні СТ у пацієнтів з АР на ужалення осою лише в 19 виявлено гіперчутливість до алергенів і тіла, і жалючого апарата комахи, у 8 осіб спостерігалася гіперчутливість тільки до алергену тіла оси, а у 23 — до алергену з жалючого апарата оси. Отже, у цілому інформативність СТ в даному випадку становила 70,42 %.

Подібну картину ми спостерігали при аналізі результатів скарифікації в осіб з АР на ужалення бджолою. Позитивні результати з алергеном із жалючого апарата бджоли ми спостерігали у 15 хворих, а з алергеном лише з тіла бджоли — у 3 осіб. У 40 обстежених виявлено підвищену чутливість до обох алергенів. Отже, гіперчутливість до отрути бджоли за результатами СТ виявлено у 58 (79,45 %) осіб із клінічними проявами ІА.

При більш детальному аналізі результатів ПТ було встановлено, що позитивні результати ПТ спостерігалися у 29 (85,29 %) пацієнтів з АР на ужалення осою і в 39 (81,25 %) осіб із клінічними проявами АР на ужалення бджолою. Тобто, згідно з нашими даними, СТ, на перший погляд, менш чутливим, ніж ПТ, що суперечить численним літературним даним. Але це можна пояснити тим, що в певної кількості осіб, обстежених тільки скарифікаційним методом, реакція на ужалення була не алергічною, а токсичною, або ж дані реакції були опосередковані IgG-антитілами й належали до ІІІ типу імунологічних реакцій. Крім того, частині осіб із негативними результатами СТ обстеження за допомогою ПТ не проводилося.

Повністю вирішити поставлене питання змогло лише паралельне проведення шкірних тестів за допомогою обох методів. Для цього 85 особам із клінічними проявами ІА шкірне тестування виконувалося паралельно за допомогою СТ і ПТ. У 90,0 % випадків при тестуванні з алергеном із тіла оси й у 93,33 % при тестуванні з алергеном із жалючого апарата оси, в 90,90 % при тестуванні з алергеном із тіла бджоли й у 89,09 % при тестуванні з алергеном із жалючого апарата бджоли результати шкірних тестів збігалися між собою. У 10 випадках при позитивних результатах СТ ми спостерігали негативний результат ПТ, в 1 обстеженого при позитивній скарифікації шкіри результати ПТ були сумнівними, у 5 пацієнтів із негативною реакцією шкіри на ПТ скарифікаційна проба мала сумнівний результат.

Отже, одержані нами результати паралельного шкірного тестування з алергенами із тіла та жалючого апарата комах показали, що ПТ виявляє дещо меншу чутливість, ніж скарифікаційна проба, але при цьому його можна вважати більш специфічним. Отже, ПТ є високоінформативним для виявлення гіперчутливості до інсектних алергенів.

Проводячи облік позитивних результатів усіх видів шкірного тестування, ми вимірювали діаметр папули в кожній конкретній пробі, а також вираховували середні діаметри папул, що утворювалися при проведенні кожного тестів in vivo. У результаті наших досліджень (рис. 3) виявилося, що скарифікаційна проба викликає більш виражену шкірну реакцію, ніж ПТ. Імовірно, це було пов'язано з більшою травматизацією шкіри при скарифікації і, відповідно, надходженням в організм більшої кількості алергену. Також формування відносно більшої реакції на алерген при застосуванні СТ, ніж при проведенні ПТ, могло бути обумовленим значною мірою неімунологічним виходом гістаміну з тучних клітин.

Крім зіставлення результатів СТ і ПТ з інсектними алергенами, ми порівняли результати кожного тесту з алергенами із тіла та жалючого апарата комах. Після зіставлення одержаних даних виявилося, що шкірні тести з алергенами отрути комах викликають вірогідно більш виражену реакцію шкіри, ніж тести з алергенами тіла комах.

Також ми порівняли середні діаметри папул, що були одержані при проведенні СТ і ПТ, в осіб із різними клінічними проявами ІА. При цьому виявилося, що результати як СТ, так і ПТ з алергенами із жалючого апарата комах були вірогідно вищими у хворих із системними АР на ужалення, ніж в осіб із місцевими проявами ІА. При тестуванні з алергенами тіла комах вірогідної різниці між результатами шкірного тестування й клінічними проявами ІА нами не виявлено. Отже, на нашу думку, інтенсивність реакції шкіри, тобто рівень гіперчутливості організму до алергенів із жалючого апарата комах, залежить від клінічної форми захворювання, і в даному випадку спостерігається кореляція між тяжкістю клінічних проявів ІА та результатами шкірного тестування.

Загальновідомо, що для з'ясування чутливості та специфічності алергодіагностики будь-якими алергенами необхідне проведення відповідних досліджень серед осіб контрольної групи. У групі з 30 здорових осіб, яким проводилося шкірне тестування скарифікаційним методом, було виявлено дві позитивні й одну сумнівну реакції з алергеном із жалючого апарата бджоли. При виконанні ПТ в усіх випадках було одержано негативний результат. В абсолютній більшості випадків (96,80 %), результати тестування були негативними. Тобто дані, що одержані при обстеженні осіб контрольної групи на наявність гіперчутливості до інсектних алергенів, вірогідно відрізнялися від результатів тестування пацієнтів основної групи. Усе це підтвердило високу інформативність шкірних тестів, і особливо ПТ, у діагностиці гіперчутливості до інсектних алергенів. Cлід також вказати, що, згідно з даними зарубіжної літератури, позитивні шкірні проби спостерігаються у 73–90 % хворих з алергією на ужалення та приблизно у 10 % пацієнтів, що мають анафілактичні реакції на укуси комах, специфічні IgE-антитіла не виявляються і шкірні тести з інсектними алергенами негативні.

Отже, ПТ із вітчизняними алергенами з отрути та тіла перетинчастокрилих комах є високоінформативним методом специфічної діагностики ІА. Методика його постановки є уніфікованою і підходить для проведення скринінгових досліджень та експрес-діагностики гіперчутливості до інсектних алергенів в осіб з АР на ужалення комахами. ПТ простий у виконанні, малотравматичний і найбезпечніший серед усіх шкірних проб, що надзвичайно важливо під час обстеження пацієнтів. Звичайно, абсолютно безпечними є лише лабораторні методи діагностики АЗ, але при цьому вони дорогі й залишаються малодоступними для широкого застосування у практиці. Крім того, на відміну від загальноприйнятих методів алергологічної діагностики прик-тест завдяки своїй технологічності й простоті може використовуватися не лише спеціалістом-алергологом, а й лікарями іншого профілю.

З лабораторних методів дослідження алергії до перетинчастокрилих комах ми надали перевагу методу імунотермістометрії (ІТМ), оскільки, за нашими багаторічними спостереженнями, його перевагами є висока інформативність у діагностиці реакцій анафілактичного та імунокомплексного типу й наявність вітчизняного імунотермісторного аналізатора. За допомогою методу ІТМ було обстежено 30 осіб із гіперчутливістю до інсектних алергенів та 30 представників контрольної групи. Одержані дані показали, що в переважній більшості випадків результати лабораторного обстеження виявилися позитивними. Так, у 61,63–76,92 % випадків in vitro була виявлена гіперчутливість до відповідних алергенів.

Результати співставлення даних шкірних тестів та методу ІТМ показали, що, незважаючи на позитивні шкірні тести, у незначній кількості випадків (по 4 з алергенами із тіла та жалючого апарата оси, 10 з алергеном із тіла бджоли і 6 з алергеном із жалючого апарата бджоли) результати ІТМ із відповідними алергенами виявилися негативними. Звичайно, дані шкірного тестування можна було б вважати хибнопозитивними, але відсутність підвищення концентрації специфічних щодо певних алергенів IgE-антитіл у сироватці крові обстежених може бути пов'язана з наявністю специфічних щодо цих алергенів імуноглобулінів інших класів, перш за все IgG 4 , що призводить до хибнонегативного результату тесту in vitro. Крім того, у 4 випадках при негативних результатах шкірних тестів ми спостерігали позитивні результати ІТМ, що могло бути пов'язаним або з відсутністю специфічних IgE-антитіл у шкірі, або ж з недосконалістю використаних для алергодіагностики методів дослідження. Порівняльний аналіз результатів ПТ та ІТМ показав, що їх дані збігаються між собою в 57,69–80,76 % випадків.

Підрахунок 120 результатів методу ІТМ з інсектними алергенами в 30 осіб контрольної групи показав, що більшість реакцій (86,67 %) обстежених були негативними. Лише в 13,33 % осіб використані тести дали позитивний результат, що могло бути пов'язаним або з латентною сенсибілізацією, або з похибкою даного методу діагностики.

Отже, результати проведеного дослідження свідчать, що визначення алергенспецифічних IgE-антитіл у сироватці крові за допомогою методу ІТМ з інсектними алергенами є також інформативним і вірогідним методом діагностики гіперчутливості в осіб з АР на ужалення перетинчастокрилими комахами. Доведена тісна кореляція між даними тесту in vitro та результатами шкірних проб із відповідними алергенами, що додатково підтверджує інформативність шкірних та лабораторних тестів із вітчизняними інсектними алергенами. Але саме для ранньої етіологічної діагностики ІА при скринінговому обстеженні найбільш придатним є ПТ.

Специфічна імунотерапія алергії до перетинчастокрилих комах

Оскільки у вітчизняній літературі зовсім відсутні дані про проведення СІТ інсектними алергенами, метою нашого дослідження було визначення ефективності та безпечності парентеральної СІТ вітчизняними інсектними алергенами в осіб із системними проявами ІА. Беручи до уваги той факт, що до складу алергенів із тіла комахи входить велика кількість баластних білків при невеликій кількості отрути, тоді як АР на ужалення перетинчастокрилими комахами викликані потраплянням в організм саме отрути ком ах, ми вирішили проводити алерговакцинацію тільки алергеном із жалючого апарата комах. Відповідно до даної мети були сформульовані такі завдання: 1) уста новити динаміку тяжкості клінічних проявів ІА на фоні СІТ при повторних ужаленнях комахами; 2) вивчити вплив СІТ на результати шкірних тестів; 3) визначити побічні ефекти та безпечність застосування парентеральної СІТ інсектними алергенами.

Для дослідження ефективності та безпечності СІТ інсектними алергенами в лікуванні осіб із системними проявами АР на ужалення перетинчастокрилими комахами нами вивчено результати її проведення у 27 пацієнтів, серед яких у 16 виявлено гіперчутливість до отрути бджоли, у 9 діагностовано підвищену чутливість до отрути оси, 2 особи мали клінічні прояви ІА на ужалення обома комахами. У 12 обстежених мали місце АР І ступеня тяжкості за класифікацією U.R. Muller (1990), що проявлялися у вигляді генералізованого свербежу, кропив'янки, лихоманки, у 8 пацієнтів зареєстрований перебіг реакції ІІ–ІІІ ступeня тяжкості, оскільки в них спостерігалися прояви ангіоневротичного набряку, запаморочення, задишки, серцебиття, 7 хворих мали в анамнезі прояви анафілактичного шоку.

СІТ проводилася всім пацієнтам у період ремісії як ІА, так і інших АЗ класичним парентеральним шляхом із застосуванням алергенів із жалючого апарата комах за затвердженою МОЗ України схемою. Як контрольна група для оцінки ефективності СІТ використана репрезентативна група з 20 осіб, які мали в анамнезі клінічні прояви ІА й позитивні результати ПТ, але з різних причин не отримували СІТ. Результати лікування оцінювалися після 12-місячного курсу алерговакцинації в пацієнтів в основній та через рік після початку спостереження в контрольній групах за результатами шкірного тестування з відповідними алергенами і в деяких випадках (якщо мали місце повторні ужалення) — за динамікою клінічних проявів ІА.

Позитивний клінічний ефект СІТ в цілому ми спостерігали в 6 осіб з ІА, оскільки в останніх мали місце повторні ужалення комахами вже після закінчення першого курсу алерговакцинації. В усіх випадках позитивна клінічна динаміка при проведенні даної терапії проявлялася тра нсформацією більш тяжких проявів АР на ужалення в менш тяжкі, що суттєво поліпшує прогноз для цієї категорії хворих. У 4 пацієнтів з клінічними проявами анафілактичного шоку на ужалення комахою після проведення 12-місячного курсу алерговакцинації спостерігалася АР на ужалення І–ІІ ступеня тяжкості у вигляді висипу, дифузної гіперемії шкіри, ангіоневротичного набряку. У 2 хворих ми спостерігали трансформацію системних проявів АР на ужалення в місцеві.

При аналогічному спостереженні за 4 особами контрольної групи нами встановлено, що при повторних ужаленнях тяжкість клінічних проявів ІА в них або зростала, або ж залишалася незмінною. Отже, СІТ інсектними алергенами, за нашими даними, значно знижує такий об'єктивний клінічний показник, як тяжкість перебігу АР на ужалення.

Загальновідомо, що оцінювати ефективність СІТ слід не лише за клінічними критеріями (хоча вони нерідко є головними), але й за змінами розмірів шкірних проб, титру блокуючих антитіл, рівнем загального та алергенспецифічного IgE в сироватці крові, іншими імунологічними показниками тощо. Так, після проведення СІТ алергеном із жалючого апарата комах в обстежених нами осіб результати шкірних проб (рис. 4) мали тенденцію до зниження.

Крім того, відзначено, що після проведення СІТ алергенами із жалючого апарата комах чутливість до алергенів із тіла відповідних комах також знизилася (Р < 0,05 для СТ і P < 0,01 для ПТ).

У цілому позитивний клінічний ефект був одержаний у 85,18 % осіб з основної групи, що проявилося зменшенням вираженості шкірних тестів з алергенами із тіла та жалючого апарата комах, трансформацією більш тяжких клінічних проявів АР на ужалення в менш тяжкі. Незадовільні результати (за вираженістю шкірних тестів) лікування пацієнтів за допомогою СІТ відзначені нами лише в 4 осіб (14,82 %). При аналізі результатів тестування інсектними алергенами в осіб контрольної групи відзначено, що вираженість реакції шкіри на проведення як СТ, так і ПТ практично не змінилася (за винятком 1 хворого).

Важливе місце при проведенні СІТ алергенами посідають питання її безпечності. Під час проведення СІТ інсектними алергенами ми не спостерігали жодної тяжкої місцевої або системної реакції на введення алергену. Лише у двох пацієнтів нами був відзначений розвиток легкої місцевої побічної реакції у вигляді локального набряку та свербежу в місці ін'єкції алергену, які не вимагали відміни проведення СІТ. Крім того, мав місце один випадок легкої системної реакції у вигляді кропив'янки, що виникла через 15 хвилин п ісля ін'єкції алергену із жалючого апарата бджоли. Отже, частка випадків побічних реакцій у наших спостереженнях при проведенні СІТ склала всього 11,11 %. Слід підкреслити, що розвиток таких реакцій не перешкодив подальшому проведенню СІТ, що була продовжена після відповідної корекції схеми лікування.

Отже, алергія до перетинчастокрилих комах достатньо поширена серед населення України, особливо серед бджолярів, тому для її специфічної діагностики та терапії слід використовувати шкірний прик-тест та алерговакцинацію вітчизняними алергенами з отрути й тіла бджіл та ос.

Висновки

1. За останні 20 років відзначається значне зростання поширеності інсектної алергії серед населення України — з 0,14–0,36 до 3,84 %.

2. Поширеність інсектної алергії серед бджолярів та членів їх сімей (12,50 %) суттєво перевищує таку серед медичних працівників (3,30 %) і особливо серед загальної популяції населення (1,14 % випадків).

3. Переважною клінічною формою інсектної алергії серед усіх категорій населення є місцеві реакції на ужалення (77,05 %). Системні прояви алергічних реакцій на ужалення зустрічаються рідше (22,95 % випадків).

4. Прик-тест із вітчизняними інсектними алергенами є високоінформативним, надійним, безпечним, специфічним методом етіологічної діагностики інсектної алергії. Прик-тест придатний для використання в умовах поліклініки як скринінговий метод специфічної діагностики інсектної алергії .

5. Cпецифічна імунотерапія вітчизняними інсектними алергенами при системних проявах інсектної алергії є ефективним та безпечним методом лікування, що дозволяє досягти позитивного клінічного ефекту у 85,18 % хворих і супроводжується вірогідним зниженням інтенсивності клінічних проявів та реакції шкіри на проведення прик-тесту з відповідними алергенами. Частота побічних ефектів при її проведенні парентеральним методом складає лише 11,11 % випадків.