Мобильная версия

Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 18, №3, 2022

Післяопераційні когнітивні дисфункції та операційне положення

Авторы: Лизогуб К.І. (1), Ніконов В.В. (1), Лизогуб М.В. (2), Курсов С.В. (1), Феськов О.Е. (1), Яковенко С.М. (2)
(1) — Харківська медична академія післядипломної освіти, м. Харків, Україна
(2) — ДУ «Інститут патології хребта та суглобів ім. проф. М.І. Ситенка» НАМН України, м. Харків, Україна

Рубрики: Медицина неотложных состояний

Разделы: Клинические исследования

Актуальність. Післяопераційна когнітивна дисфункція (ПОКД) часто спостерігається після оперативного втручання під загальною анестезією, особливо у пацієнтів похилого віку, близько 12 % пацієнтів старше від 65 років мали післяопераційну когнітивну дисфункцію через три місяці після операції. Це важливе питання в періопераційному догляді, оскільки великі операції у пацієнтів похилого віку стають все більш поширеними. Чинники, що підвищують ризик ПОКД, включають літній вік, раніше існуючі церебральні, серцево-судинні захворювання, низький рівень освіти, а також інтра- та післяопераційні ускладнення. ПОКД асоціюється зі зниженням якості життя, втратою функції та збільшенням смертності. Мета: дослідження частоти виникнення ПОКД при використанні напівсидячого інтраопераційного положення (НСП) та прон-позиції залежно від віку пацієнтів. Матеріали та методи. У дослідженні взяли участь 74 пацієнти віком 18–75 років, які були равномірно разподілені на дві групи залежно від періопераційного положення. Додатково кожна група була ще розподілена на дві підгрупи залежно від віку: 18–59 та 60–75 років. Результати. При обстеженні когнітивних функцій за таблицями Шульте у пацієнтів, оперованих у прон-позиції, вірогідних змін виявлено не було. У пацієнтів, оперованих у НСП, була виявлена вірогідна різниця: на 3-тю добу післяопераційного періоду середній час зв’язування чисел у пацієнтів похилого віку був вірогідно більшим, ніж у пацієнтів молодого та середнього віку. Подібні зміни спостерігались при тестуванні на фонетичну мовленнєву активність. На 3-тю добу після операції пацієнти похилого віку були здатні назвати менше слів за хвилину, ніж пацієнти молодшого віку в групі НСП. Висновки. При порівнянні двох інтраопераційних положень, прон-позиції та напівсидячого положення, розвиток ПОКД спостерігався у групі пацієнтів похилого віку, оперованих у НСП. Пацієнти всіх вікових груп, які були оперовані в НСП, мали значно більший час до екстубації порівняно із пацієнтами, які були оперовані у горизонтальному положенні.

Background. Postoperative cognitive dysfunction (POCD) is a common complication after surgery with general anaesthesia in the elderly. However, roughly 12 % of patients over age 65 had postoperative cognitive dysfunction (POCD) three months after surgery. This is an important issue in perioperative care as extensive surgery on older patients becomes more common. POCD is usually transient. Its pathogenesis is multifactorial, with the immune response to surgery probably acting as a trigger. Factors that elevate the risk of POCD include old age, pre-existing cerebral, cardiac, and vascular disease, low educational level, and intra- and postoperative complications. The findings of multiple randomized controlled trials indicate that the method of anesthesia does not play a causal role for prolonged cognitive impairment. POCD is associated with poorer recovery and increased utilization of social financial assistance. POCD is associated with a decrease in quality of life, loss of function, and increased mortality. Materials and methods. When examining cognitive functions according to Schulte tables, no significant changes were found in patients operated on in pron-position. Results. In patients operated on in the BCP, a significant difference was found — by 3 days of the postoperative period, the mean binding time of numbers in the elderly was significantly longer than in young and middle-aged patients. Similar changes were observed when testing for phonetic speech activity. On the 3rd day after the operation, elderly patients could be called fewer words per minute than younger patients in the BCP group. Conclusions. When two intraoperative positions was compared the development of the POCD was observed in a group of elderly patients operated by the BCP. Patients of all ages who undergoing surgery in the BCP had a significantly longer time before extubation than patients who undergoing surgery in a pron-position.

Ключевые слова

післяопераційна когнітивна дисфункція; загальна анестезія; напівсидяче положення; прон-позиція

postoperative cognitive dysfunction; general anesthesia; beach-chair position; prone-position

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0586.18.3.2022.1490

Вступ

Вплив загальної анестезії на когнітивні порушення неоднозначний та складний. Великий обсяг доказів підтримує зв’язок між хірургічним втручанням під загальною анестезією та розвитком відстроченого нейрокогнітивного відновлення у частини пацієнтів. В існуючій літературі продовжуються дискусії про те, чи можуть ці короткострокові ефекти щодо пізнання бути приписані лише анестетикам або іншим факторам. Когнітивні порушення, що виникають у зв’язку з перенесеним оперативним втручанням та анестезією, включають післяопераційний делірій та післяопераційну когнітивну дисфункцію (ПОКД) [1]. Серед пацієнтів віком 65 років і старше приблизно у 65 % розвиваються ранні ПОКД, а у 10–12 % розвивається тривале зниження когнітивних функцій після некардіохірургічних операцій [2, 3]. Вік та тривалість анестезії, низький рівень освіти, повторні втручання, післяопераційні інфекції та респіраторні ускладнення були факторами ризику розвитку ранньої ПОКД. Після виписки з лікарні пацієнти, у яких розвивався післяопераційний делірій, наражаються на підвищений ризик погіршення функціонального та психологічного здоров’я. ПОКД також асоціюється зі зниженням якості життя, втратою функцій та збільшенням смертності [4].

Операції у напівсидячому положенні (НСП), що використовується у хірургії плеча та нейрохірургії, є одним із суттєвих факторів ризику ПОКД. Хоча й рідко, але були зареєстровані тяжкі неврологічні події у таких пацієнтів. Передбачуваною етіологією ушкодження центральної нервової системи є гіпотензія та подальша гіпоперфузія головного мозку, що виникає після зміни положення тіла під загальною анестезією. Більшість клінічних випробувань продемонстрували, що НСП призводить до зниження регіонарної оксигенації мозку, церебрального кровотоку та оксигенації цибулини яремної вени, а також до порушень авторегуляції мозку, діапазон яких є досить індивідуальним [5].

Мета роботи: дослідження частоти виникнення ПОКД при використанні напівсидячого інтраопераційного положення та прон-позиції (ПП) залежно від віку пацієнтів.

Матеріали та методи

Дослідження проводилось на базі ДУ «Інститут патології хребта та суглобів ім. проф. М.І. Ситенка НАМН України». Усі пацієнти були ознайомлені з протоколом дослідження та дали згоду на участь. До проспективного відкритого дослідження залучені 74 пацієнти віком 18–75 років, фізичний статус I–II за ASA, чоловіків 38, жінок 36. Пацієнти групи НСП (n = 37) були оперовані на плечовому суглобі у напівсидячому положенні з кутом нахилу стола 60°, у пацієнтів групи ПП (n = 37) проводились операції на хребті. Усі пацієнти були оперовані в умовах загальної внутрішньовенної анестезії з м’язовою релаксацією за стандартизованою методикою. Дози фентанілу та пропофолу у всіх пацієнтів були порівнянними. Тривалість оперативних втручань між групами не відрізнялась (табл. 1).

Для дослідження ПОКД застосовували: коротку шкалу оцінки психічного статусу Mini Mental State Examination (MMSE), методику таблиць Шульте, тест на фонетичну мовленнєву активність [6]. Дослідження когнітивних функцій пацієнтів проводилося у першій половині дня за добу до операції та на 3-тю добу після оперативного втручання. Тест на фонетичну мовленнєву активність: випробуваним пропонувалося назвати за 1 хв якнайбільше слів на певну літеру алфавіту, у нашому дослідженні на літеру М. У нормі за 1 хвилину більшість осіб із середньою та вищою освітою називають від 12 до 16 слів. Називання менше ніж 9 слів свідчить про виражену когнітивну дисфункцію. Таблиця Шульте: матеріалом є 5 чорно-білих таблиць квадратної форми, на яких у випадковому порядку розміщено числа від 1 до 25. Дається інструкція шукати числа по порядку, вказуючи та називаючи їх уголос. Вимірюється час у секундах, за який досліджуваний з’єднає всі цифри. Шкала MMSE — це набір з 11 проб, що оцінюють орієнтування в часі і місці, повторення слів, рахування, слухово-мовленнєву пам’ять, розуміння предметів, повторення фрази, розуміння команди, читання, малювання. Результат менше ніж 10 балів свідчить про наявність когнітивних розладів. Усі пацієнти напередодні операції ввечері отримували премедикацію — розчин діазепаму 10 мг внутрішньом’язово. Крім того, визначали швидкість пробудження пацієнтів після загальної анестезії — час до екстубації від припинення введення пропофолу у хвилинах.

Додатково пацієнти були розподілені на 2 підгрупи залежно від віку: до 1-ї підгрупи (НСП 1 та ПП 1) включались пацієнти віком 18–59 років, до 2-ї підгрупи (НСП 2 та ПП 2) — 60–75 років.

Статистичний аналіз проводили за допомогою MS Excel. Розраховували середнє та стандартне відхилення. Після перевірки нормальності розподілу для порівняння груп використовували Т-критерій Стьюдента з поправкою Бонферроні для множинних порівнянь. Відмінності вважали вірогідними при р < 0,05.

Результати та обговорення

За результатами оцінки когнітивних функцій, перед операцією середній показник у пацієнтів усіх груп вірогідно не відрізнявся, що свідчить про однорідність груп (табл. 2).

При обстеженні пацієнтів за шкалою MMSE не було виявлено вірогідної різниці ані між групами, ані між етапами дослідження (табл. 2).

При обстеженні когнітивних функцій за таблицями Шульте у пацієнтів, оперованих у прон-позиції, вірогідних змін у підгрупах між етапами виявлено не було (табл. 2). У пацієнтів, оперованих у НСП, була виявлена вірогідна різниця: на 3-тю добу післяопераційного періоду середній час зв’язування чисел у пацієнтів похилого віку був вірогідно більшим, ніж у пацієнтів молодого та середнього віку (69,6 ± 17,6 с проти 56,18 ± 18,10 с, р = 0,02).

Подібні зміни когнітивних функцій були виявлені й методом тестування на фонетичну мовленнєву активність (табл. 2). На 3-тю добу після операції пацієнти похилого віку були здатні назвати менше слів за хвилину, ніж пацієнти молодшого віку, проте вірогідні зміни були виявлені лише у пацієнтів, які були оперовані у НСП (9,0 ± 3,6 слова проти 14,9 ± 4,2 слова, p = 0,05).

Час екстубації пацієнтів також мав суттєву різницю між групами (табл. 2). При порівнянні НСП та ПП в обох вікових підгрупах різниця була вірогідною за рахунок значного збільшення часу до екстубації у пацієнтів, оперованих у НСП (35,4 ± 8,5 хв проти 13,2 ± 5,8 хв (p = 0,01) у пацієнтів молодого та середнього віку та 38,6 ± 9,9 хв проти 16,3 ± 5,9 хв (р = 0,02) у пацієнтів похилого віку).

Розвиток ПОКД асоціюється зі збільшенням тривалості госпіталізації, зниженням якості життя та задоволеності пацієнтів, підвищує летальність у людей похилого віку. Вважається, що основною її причиною є епізоди церебральної десатурації, які фіксуються у НСП, за даними різних авторів, у 20–80 % пацієнтів. Так, Ch. Thanaboriboon із співавт. виявили церебральну десатурацію у 43 % пацієнтів, а зниження когнітивних функції у 14 %, причому чіткого зв’язку між цими подіями авторами виявлено не було. Для оцінки ПОКД автори використовували тест Montreal Cognitive Assessmen через 24 години після операції [7]. J. Aguirre досліджував інцидентність церебральної десатурації та ПОКД методом тесту зв’язування чисел через 24 години після операції та виявив частоту церебральної десатурації 25 % і вірогідний її зв’язок з когнітивними порушеннями [8].

Laflam із співавт. досліджували когнітивні функції у пацієнтів, які оперувались у НСП, та порівнювали з горизонтальним положенням на боці. Дослідження проводилось на 7-му, 10-ту та 30-ту добу після операції з використанням 10 різних психометричних тестів та не виявило вірогідної різниці між групами. Разом з тим у дослідженні виявлений вірогідний зв’язок між когнітивними порушеннями через 1 міс. після операції і концентрацією нейроспецифічного білка GFAP у сироватці крові пацієнтів обох груп [9]. Не виявили зв’язків між когнітивними післяопераційними порушеннями і епізодами церебральної десатурації і D. Salazar із співавт. [10]. Така різноспрямованість отриманих результатів зумовлена як різною чутливістю обраних методів психометричного тестування (а на сьогодні, на жаль, не існує єдиного загальноприйнятного методу для оцінки ПОКД), так і використанням їх у різні терміни після операції, а також недооцінкою таких важливих факторів, як тривалість і глибина церебральної десатурації. Саме вони, на нашу думку, повинні стати предметом подальших наукових досліджень.

Висновки

1. При порівнянні двох інтраопераційних положень, прон-позиції та напівсидячого положення, розвиток ПОКД спостерігався у групі пацієнтів похилого віку, оперованих у НСП.

2. Пацієнти всіх вікових груп, які були оперовані в НСП, мали значно більший час до екстубації порівняно із пацієнтами, які були оперовані у горизонтальному положенні.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.

Отримано/Received 06.01.2022

Рецензовано/Revised 13.01.2022

Прийнято до друку/Accepted 17.01.2022

Список литературы

Evered L.A., Silbert B.S. Postoperative cognitive dysfunction and noncardiac surgery. Anesthesia and Analgesia. 2018. 127(2). 49505. https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000003514.
Mahanna-Gabrielli E., Schenning K.J., Eriksson L.I., et al. State of the clinical science of perioperative brain health. Br. J. Anaesth. 2019. 123(4). 464-478.
Paredes S., Cortínez L., Contreras V., Silbert B. Post-operative cognitive dysfunction at 3 months in adults after non-cardiac surgery: a qualitative systematic review. Acta Anaesthesiol. Scand. 2016. 60. 1043-1058.
Vacas S., Cole D., Cannesson M. Cognitive Decline Associated With Anesthesia and Surgery in Older Patients. JAMA. 2021. 326(9). 863-864. doi: 10.1001/jama.2021.4773.
Murphy G., Greenberg S., Szokol J. Safety of Beach Chair Position Shoulder Surgery: A Review of the Current Literature. Anesth. Analg. 2019 Jul. 129(1). 101-118. doi: 10.1213/ANE.0000000000004133.
Соловьева А., Горячев Д., Архипов В. Критерии оценки когнитивных нарушений в клинических исследованиях. Ведомости Научного центра экспертизы средств медицинского применения. 2018. 8(4). 218-230.
Thanaboriboon С., Vanichvithya P., Jinaworn P. What Is the Risk of Intraoperative Cerebral Oxygen Desaturation in Patients Undergoing Shoulder Surgery in the Beach Chair Position? Clin. Orthop. Relat. Res. 2021. 479(12). 2677-2687.
Aguirre J. The beach chair position for shoulder surgery in intravenous general anesthesia and controlled hypotension: Impact on cerebral oxygenation, cerebral blood flow and neurobehavioral outcome. J. Clin. Anesth. 2019. 53. 40-48.
Laflam A., Joshi B., Brady K., Yenokyan G., Brown C., Everett A., Selnes O., McFarland E., Hogue C. Shoulder surgery in the beach chair position is associated with diminished cerebral autoregulation but no differences in postoperative cognition or brain injury biomarker levels compared with supine positioning: the anesthesia patient safety foundation beach chair study. Anesthesia and analgesia. 2015. 120(1). 176-185. https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000000455.
Salazar D., Sears B., Aghdasi B., et al. Cerebral desaturation events during shoulder arthroscopy in the beach chair position: patient risk factors and neurocognitive effects. J. Shoulder Elbow Surg. 2013. 22. 1228-1235.