Журнал «Травма» Том 23, №2, 2022
Вернуться к номеру
Особливості анатомії, класифікації травматичних ушкоджень грудного відділу хребта (огляд літератури)
Авторы: Тесленко С.О.
ДУ «Інститут патології хребта та суглобів ім. проф. М.І. Ситенка НАМН України», м. Харків, Україна
Рубрики: Травматология и ортопедия
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
Перелом хребта — це патологічний стан, що виникає через порушення анатомічної цілісності кісток хребта. Аналіз літератури щодо грудного відділу хребта показав, що цей відділ помітно відрізняється від інших як анатомічно, так і за своїм функціональним призначенням. Хребці грудного відділу анатомічно відрізняються від хребців шийного й поперекового відділів хребта, хоча верхні й нижні хребці мають ознаки суміжних відділів. Основна функція грудного відділу хребта разом з ребрами й грудиною полягає в захисті органів грудної клітки, тому ушкодження складових цього комплексу не можна розглядати окремо одне від одного. Існує декілька класифікацій ушкоджень грудного відділу хребта. На сьогодні найбільш поширеними є: класифікація AO/ASIF (Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesenfragen/Association for the Study of Internal Fixation); Load-sharing класифікація McCormack et al. і шкала тяжкості травм грудопоперекового відділу хребта (Thoracolumbar Injury Severity Score, TLISS). Кожна з них доповнює і розвиває попередню і залучає в класифікацію все більше ознак ушкоджень грудного відділу хребта, як морфологічних, так і неврологічних. З огляду на особливості ушкоджень грудного відділу хребта і їх анатомію хірургічне лікування вимагає особливого підходу щодо вибору тактики й інструментарію.
Spinal fracture is a pathological condition that occurs due to a violation of the anatomical integrity of the spine. An analysis of the literature on the thoracic spine has shown that it differs markedly from other departments both anatomically and functionally. The thoracic vertebrae are anatomically different from the cervical and lumbar vertebrae, although the upper and lower vertebrae are adjacent. The main function of the thoracic spine, along with the ribs and sternum is to protect the chest, so damage to this complex can not be considered separately from each other. There are several classifications of thoracic spine injuries. Today the most common are: AO/ASIF classifications (Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesenfragen/Association for the Study of Internal Fixation); Load-sharing classification McCormack et al. and the Thoracolumbar Injury Severity Score (TLISS). All of them are additions and developments of the previous one and involve in the classification more and more signs of injuries of the thoracic spine, both morphological and neurological. Given the peculiarities of thoracic spine injuries and their anatomy, surgical treatment requires special care in the choice of tactics and tools.
Ключевые слова
хребет; грудний відділ; компресійний перелом; класифікація; огляд
spine; thoracic department; compression fracture; classification; review
Вступ
Перелом хребта — це патологічний стан, що виникає через порушення анатомічної цілісності кісток хребта.
Зазвичай причиною перелому є зовнішній вплив, а також зменшення щільності кісткової тканини, що з часом може призвести до прогресування деформації хребта й болю в спині. Іноді перелом може виникнути в онкологічних хворих через метастатичне ураження хребта й прогресуюче його руйнування. Компресійні переломи хребта можуть виникнути в будь-якому віці в людини будь-якої статі, але в основному такий вид травм чоловіки отримують у чотири рази частіше, ніж жінки [13]. Основними причинами травм хребта є автомобільні аварії, падіння з висоти й спортивні травми. Через падіння виникає близько 60 % травм хребта в пацієнтів віком 75 років і старших [16].
При травмах хребта, пов’язаних з порушенням цілісності кісткових структур хребців, зв’язок між хребцями, спинного мозку й нервових корінців, які виходять з отворів між сусідніми хребцями з боків, ушкодженням судин і симпатичної нервової системи, виникають системні порушення всього тіла [2].
Переломи хребта часто супроводжуються неврологічними розладами. Частота травм, ускладнених неврологічними порушеннями, становить 40 % для шийного відділу, 15–20 % — для грудного [12]. За даними Гросмана [6], на кожні 10 000 осіб 23 мають травми хребта, і 10–15 % з них ускладнені параплегіями або квадриплегіями. На травми хребта припадає 5 % від усіх травм, причому 50 % з них — це ушкодження грудопоперекового відділу хребта (Th11-L2) [6, 13]. 40 % усіх ушкоджень спинного мозку припадає на рівень Th12-L1.
Анатомія і морфологія грудного відділу хребта
Грудний (торакальний) відділ хребта — це другий сегмент хребтового стовпа, він складається з 12 хребців, розділених міжхребетними дисками. Разом з грудиною і ребрами грудний відділ хребта утворює частину грудної клітки. Ця кісткова структура захищає внутрішні органи — серце, легені й стравохід [8]. Верхній грудний хребець Т1 з’єднується із С7 у шийному відділі хребта, а нижній Т12 — з L1 поперекового відділу.
Хребці грудного відділу хребта утворюють кіфотичну криву, яка проходить від Т1 до Т12, у ній хребет вигинається назовні до задньої частини тіла, залишаючи більше місця для внутрішніх органів. Навпаки, шийний і поперековий відділи хребта мають лордотичні вигини [5].
Найбільш важливі функції грудного відділу хребта:
— захист спинного мозку. Він проходить від основи головного мозку вниз через кістковий хребтовий канал шийного й грудного відділів хребта, а потім розходиться на більш дрібні нервові пучки в поперековому відділі хребта;
— підтримка грудної клітки. Грудна клітка підтримується грудним відділом хребта й утворює кісткову структуру, яка оточує і захищає внутрішні органи.
Шийний і поперековий відділи утворені більше для мобільності, а грудний відділ забезпечує стійкість.
Грудні хребці мають чотири особливості, які відрізняють їх від інших:
— тіло хребця у формі серця;
— наявність напівкруглих граней з боків кожного тіла хребця, вони з’єднуються з головками ребер;
— остисті відростки довгі й нахилені донизу. Це забезпечує підвищений захист спинного мозку.
У хребті 24 міжхребцевих диски. З них 12 розташовані в грудному відділі хребта. Кожен грудної диск розташований між двома хребцями, щоб забезпечити амортизацію, запобігаючи при цьому зіткненню хребців одного з одним.
Грудні диски, як правило, тонші за шийні й поперекові диски, що може сприяти відносно недостатній рухливості грудного відділу хребта порівняно з шиєю і попереком. Іншою відмінною рисою грудних дисків є те, що всі вони, крім двох нижніх, стикаються з ребрами.
Діапазон рухів грудного відділу хребта
Хоча грудний відділ хребта менш рухливий, ніж шия і поперек, діапазон рухів може значно відрізнятися на різних рівнях грудного відділу хребта. На більшості рівнів грудного відділу хребта обмежені рухи вперед/назад і вигини в сторони, але значно більше можливостей для осьового обертання. Ця динаміка по суті перевертається в нижній частині грудного відділу хребта зі збільшеним діапазоном рухів вперед/назад і згинанням в сторони, але зниженою здатністю до осьового обертання.
Деякі експерти зазначають, що приблизно на рівні T7-T8 хребці поступово стають більш схожими на поперекові хребці за розміром і формою, що дозволяє змінювати діапазон рухів. Ці зміни в діапазоні рухів стають ще більш вираженими на рівні T10-T11 і нижче, тому що на цих рівнях є ребра, що не прикріплені до грудної стінки [15].
У сагітальній площині обсяг згинання й розгинання хребта залежить від відношення висоти міжхребцевого диска до діаметра тіла хребця. У фронтальній площині амплітуда нахилів у сторони залежить як від вищезазначених факторів, так і від напрямку площини, у якій розташовуються поверхні суглобів, утворених відростками дужок хребців. По вертикальній осі обсяг ротаційних рухів залежить від розташування суглобових поверхонь відростків дужок.
У грудному відділі хребта відношення висоти міжхребцевих дисків до площі поперечного перерізу тіл хребців менш вигідне, ніж у шийному відділі; поверхні тіл хребців плоскі, а не опуклі, що значно обмежує рухливість тіл хребців один щодо одного; розташування суглобових поверхонь відростків дужок у фронтальній площині ускладнює, крім того, ротаційні рухи.
За даними метааналізу, проведеного S.L. Borkowsky [3], було визначено, що передбачуваний сегментарний діапазон рухів грудного відділу хребта в сукупності становив від 1,9° до 3,8° при згинанні-розгинанні, від 2,1° до 4,4° — при бічному згинанні й від 2,4° до 5,2° — при осьовому обертанні. Суми об’єднаних діапазонів руху (від Т1 до Т12) становили 28° при згинанні-розгинанні, 36° — при бічному вигині і 45° — при осьовому обертанні.
Стабільність і рухливість грудного відділу хребта
Основними стабілізуючими елементами є: а) реберний каркас; б) міжхребетні диски; в) фіброзні кільця; г) зв’язки (передня й задня поздовжні зв’язки, промениста зв’язка, реберно-поперечна зв’язка, міжпоперечні зв’язки, жовта зв’язка, між- і надостні зв’язки).
Ребра зі зв’язковим апаратом забезпечують достатню стабільність і разом з тим обмежують мобільність при рухах (згинання-розгинання, бічні нахили й ротація).
Міжхребетні диски разом з фіброзним кільцем крім амортизації виконують стабілізуючу функцію: у цьому відділі диски менше, ніж у шийному й поперековому, що зводить до мінімуму рухливість між тілами хребців.
Класифікація пошкоджень хребта
Пошкодження хребта поділяють:
— на забій хребта;
— частковий або повний розрив капсуло-зв’язкового апарату хребетного рухового сегмента;
— вивих хребця, що сам вправився;
— розрив міжхребцевого диска;
— вивихи хребців;
— переломовивихи хребців;
— переломи хребців.
Пошкодження двох і більше суміжних хребців і/або міжхребцевих дисків належать до множинних пошкоджень хребетного стовпа. Пошкодження двох і більше несуміжних хребців і/або міжхребцевих дисків відносять до багаторівневих пошкоджень хребетного стовпа. Такий поділ досить умовний. Наприклад, множинні переломи хребців на одному рівні можуть поєднуватися з множинними переломами на іншому. Такі пошкодження називають множинними багаторівневими ушкодженнями хребта. Пошкодження двох або трьох сусідніх хребців змінюють обсяг хірургічного втручання в зоні пошкодження, можуть впливати на способи фіксації і змінювати варіанти доступу.
Основними навантаженнями, що викликають переломи або вивихи хребців, є: осьове стиснення (компресія), згинання, згинання-обертання, зсув, згинання-дистракція й розгинання [15].
Осьова компресія. Через нормальний грудний кіфоз хребта осьове навантаження зазвичай призводить до нахилу тіла хребця вперед у цій ділянці. Це призводить до зламу торцевих пластин.
Згинання. У результаті дії сил згинання передня частина тіла хребця й диск руйнуються, а в задній частині ця сила викликає напругу. У середньому стовпі втягування переломів та уламків диска в канал не спостерігається. Якщо обсяг колапсу становить понад 40–50 % у результаті вклинення в передньому стовпі, може виникнути недостатність у задніх зв’язках і фасеткових суглобах. При травмах згинання-компресія існує високий ризик механічної нестабільності, прогресування деформації і нейродефіцит через недостатність середнього стовпа.
Бічне стиснення. Сили бічного стиснення подібні до компресійних травм, але, на відміну від цього, вони виникають у результаті прикладання сил збоку. При бічних компресійних переломах, хоча перелом обмежений хребтом, страждати можуть і задні зв’язки. Хоча цей перелом, як правило, вважається стабільним, він може викликати хронічну нестабільність, прогресуючий біль і деформацію в більш пізні періоди.
Згинання-обертання. Травма, що виникає внаслідок поєднання сил згинання й обертання, називається травмою згинання й обертання. Поєднання обертання із силою згинання виводить з ладу задні зв’язки й фасеткові капсули, що призводить до пошкодження передніх і задніх стовпчиків. При цій травмі розриваються задні зв’язки й капсула суглоба, а також косо розщеплюються в передній частині диск і тіло хребця. Цей вид травм вважається нестабільним.
Зсув. Сили зсуву спричиняють серйозні ушкодження зв’язок при поєднанні сил згинання й обертання. Ця сила призводить до того, що верхні хребці ковзають вперед, назад або збоку над нижнім хребцем. Ці травми вважаються нестабільними й зазвичай призводять до повного пошкодження спинного мозку.
Згинання-дистракція. Ці сили можуть спричинити лише кісткове пошкодження, поєднання пошкодження кістково-зв’язкового апарату або лише пошкодження м’яких тканин. Між L1-L3 зазвичай спостерігається лише кісткова травма, вона нестабільна в перший період. Перелом вважається стабільним, оскільки має дуже добрий довгостроковий лікувальний потенціал. Сила розтягування-згинання може спричинити двосторонні вивихи фасеткового суглоба в грудному або грудопоперековому хребцях. Хоча переломи згинання-дистракції називаються травмами ременя безпеки, цей вид травми виникає лише внаслідок дії ременів безпеки на талії. У шийному відділі трапляються хлистоподібні травми.
Дистракція. Сили розгинання — це згинання голови або тулуба назад, на відміну від чистої травми згинання. Передні структури, передня поздовжня зв’язка й передня частина фіброзного кільця розтягуються й напружуються, а задні структури залишаються стиснутими. При таких силах розширення грань, пластинка й остистий відросток можуть бути зламані. Надмірні сили розгинання можуть викликати переломи в передньонижній ділянці хребців. Ці травми вважаються стабільними, якщо тільки верхнє тіло хребця не спричиняє ретролістез на нижньому тілі хребця.
Класифікації ушкоджень грудного відділу хребта. Існує багато класифікацій переломів грудних і поперекових хребців, як окремих, так і включених у загальну класифікацію пошкоджень хребта. Класифікаційні схеми засновані на морфології пошкодженого хребця, механізмі травми або цілісності колон хребта. Практичне значення класифікацій врешті-решт полягає в тому, щоб не тільки дати в руки клініцисту метод оцінки стабільності пошкодженого хребта відразу після травми, але й прогнозувати її можливий віддалений результат.
Першим кроком до успішного лікування цих пошкоджень по праву можна вважати оптимальну класифікацію переломів, тобто таку класифікацію, яка стала б вичерпним посібником, що дозволяє хірургу правильно вибрати доступ і методику лікування перелому хребта, який вимагає хірургічної стабілізації. Перша спроба класифікувати переломи грудопоперекового відділу хребта була зроблена в 1929 році [1]. У 1963 році Holdsworth [7] запропонував двоколонну теорію стабільності хребта. У 1978 році White і Panjabi [15] ввели термін «клінічна нестабільність», під яким малася на увазі нездатність хребта в умовах фізіологічних навантажень зберігати нормальні відношення між окремими сегментами за відсутності гострих або хронічних неврологічного дефіциту, деформацій або больового синдрому.
Триколонна теорія стабільності хребта була запропонована в 1983 році Francis Denis [4]. До колишньої двоколонної моделі Holdsworth він додав третю, середню колону хребетного стовпа. Відповідно до теорії Denis передня колона хребта включає передню поздовжню зв’язку і передню половину тіл хребців з відповідними їй порціями міжхребцевих дисків. Середня колона включає задні відділи тіл хребців з відповідними порціями міжхребцевих дисків і задню поздовжню зв’язку. Задня колона складається з дуг хребців, дуговідросткових суглобів і заднього зв’язкового комплексу (ЗЗК), що включає надостисту й міжостисту зв’язки, жовті зв’язки й капсули дуговідросткових суглобів. Важливість виділення середньої колони виявилася очевидною, оскільки для того, щоб в межах того чи іншого сегмента хребта відбулася деформація, поряд з пошкодженням передньої або задньої колони повинна бути зруйнована й середня колона. При пошкодженні середнього стовпа або двох-трьох стовпів хребта пошкодження вважається нестабільним і вимагає обов’язкової стабілізації. Denis визначив, що стабільність хребта ґрунтується на цілісності двох із трьох колон хребта.
У його класифікації пошкодження хребта розподілені на чотири групи:
1) компресійні переломи, що характеризуються руйнуванням у результаті надмірного стиснення передньої колони хребта;
2) вибухові переломи, що характеризуються руйнуванням передньої і задньої колон хребта під дією аксіально спрямованої сили;
3) флексійно-дистракційні пошкодження, що характеризуються порушенням цілісності задньої і середньої колон хребта;
4) переломовивихи хребців, що характеризуються порушенням цілісності всіх трьох колон хребта.
Ця класифікація пройшла перевірку часом завдяки своїй простоті і практичній цінності: так, відповідно до цієї класифікації, більшість пошкоджень передньої колони і зараз лікують консервативно методом іммобілізації, а практично всі триколонні переломи хребта стабілізують хірургічно.
Двоколонні пошкодження хребта до цього часу продовжують залишатися предметом суперечок, однак при цьому більшість хірургів погоджується з тим, що в умовах неврологічного дефіциту й вираженої деформації хребта вони підлягають хірургічній стабілізації.
У 1989 році Magerl et al. [10] подали класифікацію пошкоджень хребта, яка отримала назву класифікації AO/ASIF (Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesenfragen/Association for the Study of Internal Fixation), або просто класифікації АО.
Ця класифікаційна система була заснована на аналізі 10-річного досвіду лікування 1445 переломів грудопоперекового відділу хребта й включала три основних типи переломів: компресійні переломи (тип А), дистракційні пошкодження (тип В) і переломовивихи (тип С). За тяжкістю конкретних пошкоджень кожен з типів підрозділяється на підтипи. Ця досить докладна класифікаційна система виділяє 53 типи ушкоджень хребта, де ушкодження типу А1 є найбільш простими, а С3 — найбільш тяжкими ушкодженнями.
Пошкодження типу А спостерігаються при компресійному механізмі травми, коли виникають стабільні компресійні клиноподібні переломи (А1), стабільні й нестабільні осколкові переломи (А2) і нестабільні вибухові (АЗ) переломи тіл хребців.
Пошкодження типу В формуються при поєднанні компресії з насильницькою дистракцією (розривом) передніх або задніх відділів хребетного сегмента; виникають згинальні або розгинальні переломовивихи, які можуть супроводжуватися стисненням спинного мозку.
Пошкодження типу С виникають при поєднанні насильницького скручування (ротації) з компресією і дистракцією елементів хребця. Ці найтяжчі ушкодження хребта супроводжуються руйнуванням усіх трьох стовпів хребта і різним ступенем (від С1 до СЗ) деформації хребетного каналу.
Наступною стала запропонована в 1994 році McCormack et al. [11] Load-sharing класифікація. Ця класифікація була розроблена на основі аналізу даних про неспроможність лікування переломів грудопоперекового відділу хребта методом короткосегментарного заднього спондилодезу в умовах транспедикулярної стабілізації хребта. Відповідно до цієї класифікації всі переломи розглядаються залежно від ступеня руйнування тіла хребця, розташування кісткових фрагментів і наявності деформації. Кожен перелом таким чином оцінюється за допомогою бальної системи від 3 до 9 балів, більш високе значення відповідає більшій тяжкості перелому. Переломи, які оцінені за цією класифікацією в 7 балів і вище, характеризуються більш високим ризиком неспроможності короткосегментарної стабілізації, якщо така буде виконана.
Алгоритм запропонований для спрощення прий-няття рішення про тактику хірургічного лікування перелому, тобто рішення про те, коли можна обмежитися тільки заднім короткосегментарним спондилодезом, а коли його необхідно доповнювати передньою стабілізацією хребта, і навпаки. Практична ефективність даної класифікації була підтверджена у відповідних біомеханічних дослідженнях in vitro.
У 2005 році дослідницька група з вивчення травми хребта (Spine Trauma Study Group) як нову класифікаційну систему запропонувала власну шкалу тяжкості травм грудопоперекового відділу хребта (Thoracolumbar Injury Severity Score, TLISS) [14]. Ця система ґрунтується на трьох основних характеристиках будь-якого ушкодження:
1) механізм травми;
2) неврологічний статус;
3) цілісність ЗЗК.
Пізніше дана система була модифікована в шкалу класифікації і тяжкості травм грудопоперекового відділу хребта (Thoracolumbar Injury Classification and Severity Scale (TLICSS)). Залежно від морфології пошкодження компресійним переломам у цій системі присвоюється 1 бал, вибуховим переломам і компресійним переломам з деформаціями у фронтальній площині понад 15° — 2 бали, пошкодженням унаслідок зсуву й ротаційним пошкодженням — 3 бали і, нарешті, дистракційним пошкодженням, які вважаються найбільш нестабільними, — 4 бали.
Оцінка неврологічного статусу передбачає виділення п’яти наступних категорій: інтактний неврологічний статус — 0 балів, травма корінців спинного мозку й повне анатомічне переривання спинного мозку — по 2 бали, неповне анатомічне переривання спинного мозку і синдром кінського хвоста — по 3 бали.
Оцінка цілісності заднього зв’язкового комплексу проводиться клінічно на підставі виявлення збільшення висоти міжостистого проміжку, що пальпується, рентгенологічно — шляхом виявлення перелому остистого відростка або за допомогою оцінки стану ЗЗК за даними магнітно-резонансної томографії. Пацієнти з інтактним заднім зв’язковим комплексом отримують 0 балів, з невизначеним ступенем пошкодження заднього зв’язкового комплексу — 2 бали і при підтвердженому розриві заднього зв’язкового комплексу — 3 бали. При багаторівневих пошкодженнях оцінюється найбільш тяжке ушкодження. При виникненні пошкоджень на одному й тому ж рівні внаслідок дії різних механізмів травми кінцева оцінка являє собою суму балів, що відповідають кожному з встановлених механізмів травми.
Загальна оцінка за шкалою TLICSS відображає тяжкість ушкодження в цілому й допомагає визначити оптимальну тактику лікування. Пацієнтів з показниками 3 бали і нижче лікують консервативно. Пацієнтам з показником 5 балів і вище показана хірургічна стабілізація. Нарешті, показник 4 бали відносить пацієнта до невизначеної категорії, лікування таких пацієнтів залежить від того, чому надає перевагу хірург. Дослідження, проведене Lenarz et al. [9], показало, що надійність шкали TLICSS порівнянна з такою в загальновизнаних класифікацій Denis і АО.
Враховуючи класифікації F. Magerl і F. Denis, а також беручи до уваги ступінь кутової деформації хребетного стовпа, ступінь звуження хребетного каналу й ступінь зміщення хребців, визначають алгоритм хірургічної тактики при переломах хребців і пошкодженні спинного мозку [10] з огляду на низку параметрів:
1. Число пошкоджених стовпів.
2. Ступінь зміщення хребців один щодо одного (при зміщенні понад 25 % необхідна стабілізація).
3. Ураження передніх відділів хребта і ступінь кутової деформації при кутовий деформації хребця понад 11° у шийному відділі, 40° — у грудному і 25° — у поперековому відділі — показана стабілізація хребта. При зниженні висоти тіла хребця понад 50 % (вираховується за хребцем, що лежить вище) також необхідна стабілізація, тому що в пізньому періоді є високий рівень ризику розвитку неврологічних розладів.
4. Стиснення хребетного каналу (при звуженні понад 25 % показана декомпресія).
5. Відсоток втрати висоти пошкодженого хребця в результаті травми.
За Клінічним протоколом надання медичної допомоги хворим із травмою грудного та поперекового відділів хребта та спинного мозку (Додаток до наказу МОЗ № 317 від 13.06.2008) розрізнять чотири основних види переломів грудного й поперекового відділу хребта:
1. Компресійні переломи (при надмірному згинанні або розгинанні, ушкодження переднього стовпа хребта при інтактності середнього стовпа хребта, переломи зазвичай стабільні, неврологічний дефіцит буває рідко, найбільш частий тип ушкоджень):
а) тип А (обидві замикальні пластинки);
б) тип В (переломи захоплюють тільки верхню замикальну пластинку);
в) тип С (переломи захоплюють тільки нижню замикальну пластинку);
г) тип D (ушкодження замикальних пластинок відсутні).
2. Вибухові (уламкові) переломи тіл хребців (роздроблено-клиноподібні, при впливі руйнуючої сили уздовж осі хребта в комбінації з флексією або ротацією, головна відмінність від компресійних переломів — ушкодження серединного стовпа):
а) тип А (обидві замикальні пластинки);
б) тип В (переломи захоплюють тільки верхню замикальну пластинку);
в) тип С (переломи захоплюють тільки нижню замикальну пластинку);
г) тип D (вибуховий перелом, комбінований з ротацією, що проявляється бічним зсувом тіл або бічним нахилом);
д) тип Е (вибуховий перелом з асиметрією компресії тіла хребця).
Підставою для діагностування вибухового перелому є:
а) зменшення висоти задньої частини тіла хребця;
б) роздроблення тіла хребця;
в) ретропульсія кісткових уламків, зв’язок, диска в хребетний канал;
г) ушкодження дуг;
д) збільшення міждужкового простору.
3. Переломи за типом ременя безпеки (розтягнення задніх структур і розрив заднього й середнього стовпів при збереженому передньому):
а) тип А (діагностується за наявності ушкодження кісткових структур на одному рівні);
б) тип В (при ушкодженні тільки зв’язкового апарата на одному рівні);
в) тип С (ушкодження кісткових структур на двох рівнях);
г) тип D (ушкодження зв’язкових структур на двох рівнях).
Наступні ушкодження розглядаються як нестабільні:
4. Переломовивихи (характеризуються руйнуванням трьох стовпів хребта, найбільш часто пов’язані з ушкодженням спинного мозку й неврологічними порушеннями):
а) тип А (ушкодження внаслідок впливу комбінованих флексійно-ротаційних сил, характерною ознакою є ротація верхнього й нижнього тіла хребців в аксіальній площині);
б) тип В (викликається силами зрушення, прикладеними в горизонтальній площині, травма проявляється антеро- або ретроспондилолістезом залежно від напрямку прикладеної сили. При ушкодженні задньої дуги невральні елементи можуть бути спонтанно компресовані, що проявляється мінімальним неврологічним дефіцитом);
в) тип С (двосторонній вивих суглобових відростків унаслідок механізму флексії-розтягнення. Він нагадує ушкодження за типом ременя безпеки, однак характеризується наявністю ушкоджень переднього стовпа, що супроводжується ушкодженням диска або переднього краю тіла хребця).
Нестабільними варто вважати лише ті види травм, які супроводжуються більшим ризиком значного зсуву і/або неврологічних розладів. Оцінка стабільності-нестабільності ушкоджень грудопоперекового відділу хребта відіграє ключову роль у плануванні подальшого лікування, проводиться за шкалою White і Panjabi (якщо загальна оцінка становить 5 і більше балів, ушкодження вважаються нестабільними).
Для оцінки функціонального стану ураженого хребта важливим є ступінь зсуву хребців, ступінь кутової деформації, ступінь звуження хребетного каналу.
Висновки
Аналіз літератури щодо грудного відділу хребта показав, що він помітно відрізняється від інших відділів як анатомічно, так і за своїм функціональним призначенням. Хребці грудного відділу анатомічно відрізняються від хребців шийного й поперекового відділів хребта, хоча верхні і нижні хребці несуть ознаки суміжних відділів. Основна функція грудного відділу хребта разом з ребрами й грудиною полягає в захисті органів грудної клітки, тому ушкодження складових цього комплексу не можна розглядати окремо одне від одного.
Існує декілька класифікацій ушкоджень грудного відділу хребта. На сьогодні найбільш поширеними є: класифікація AO/ASIF (Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesenfragen/Association for the Study of Internal Fixation); Load-sharing класифікація McCormack et al. і шкала тяжкості травм грудопоперекового відділу хребта (Thoracolumbar Injury Severity Score, TLISS). Кожна з них доповнює і розвиває попередню і залучає в класифікацію все більше ознак ушкоджень грудного відділу хребта, як морфологічних, так і неврологічних.
З огляду на особливості ушкоджень грудного відділу хребта та їх анатомію хірургічне лікування вимагає особливого підходу щодо вибору тактики й інструментарію.
Конфлікт інтересів. Автор заявляє про відсутність конфлікту інтересів і власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.
Отримано/Received 27.04.2022
Рецензовано/Revised 10.05.2022
Прийнято до друку/Accepted 18.05.2022
Список литературы
1. Böhler L. Knochenbrüche und Unfallchirurgie in ihren Beziehungen zur Umwelt. Maudrich, Wien, 1933.
2. Bohlman H.H. Treatment of fractures and dislocations of the thoracic and lumbar spine. J. Bone Joint Surg. Am. 1985 Jan. 67(1). 165-9. PMID: 3881446.
3. Borkowski S.L., Tamrazian E., Bowen R.E., Scaduto A.A., Ebramzadeh E., Sangiorgio S.N. Challenging the Conventional Standard for Thoracic Spine Range of Motion: A Systematic Review. JBJS Rev. 2016 Apr 5. 4(4). e51-e511. doi: 10.2106/JBJS.RVW.O.00048. PMID: 27487429.
4. Denis F. Spinal instability as defined by the three-column spine concept in acute spinal trauma. Clin. Orthop. Relat. Res. 1984 Oct. (189). 65-76. PMID: 6478705.
5. Grant J.C.B. Grant Anatomi Atlası. 1. Baskı, Ankara, Güven Kitabevi Yayınları. 1977. 302-320.
6. Grossman S.D., Wolfe B.B., Yasuda R.P., Wrathall J.R. Alterations in AMPA receptor subunit expression after experimental spinal cord contusion injury. J. Neurosci. 1999 Jul 15. 19(14). 5711-20. doi: 10.1523/JNEUROSCI.19-14-05711.1999.
7. Holdsworth F.W. Fractures, Dislocations and Fracture-Dislocation of the Spine. The Journal of Bone and Joint Surgery. 1963. 45. 6-20. Published Online. https://doi.org/10.1302/0301-620X.45B1.6.
8. Jones O., Theakston V. TeachMeAnatomy. Part: The Thoracic Spine. https://teachmeanatomy.info/thorax/bones/thoracic-spine/
9. Lenarz C.J., Place H.M., Lenke L.G., Alander D.H., Oliver D. Comparative reliability of 3 thoracolumbar fracture classification systems. J. Spinal Disord. Tech. 2009 Aug. 22(6). 422-7. doi: 10.1097/BSD.0b013e31818a38cd. PMID: 19652569.
10. Magerl F., Aebi M., Gertzbein S.D., Harms J., Naza-rian S. A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries. Eur. Spine J. 1994. 3(4). 184-201. doi: 10.1007/BF02221591. PMID: 7866834.
11. McCormack T., Karaikovic E., Gaines R.W. The load sharing classification of spine fractures. Spine (Phila Pa 1976). 1994 Aug 1. 19(15). 1741-4. doi: 10.1097/00007632-199408000-00014.
12. Tator C.H., Fehlings M.G. Review of the secondary injury theory of acute spinal cord trauma with emphasis on vascular mechanisms. J. Neurosurg. 1991 Jul. 75(1). 15-26. doi: 10.3171/jns.1991.75.1.0015.
13. Topsakal C., Erol F.S., Ozveren M.F., Yilmaz N., Ilhan N. Effects of methylprednisolone and dextromethorphan on lipid peroxidation in an experimental model of spinal cord injury. Neurosurg. Rev. 2002 Aug. 25(4). 258-66. doi: 10.1007/s101430100183.
14. Vaccaro A.R., Zeiller S.C., Hulbert R.J., Anderson P.A., Harris M., Hedlund R., Harrop J., Dvorak M., Wood K., Fehlings M.G., Fisher C., Lehman R.A. Jr, Anderson D.G., Bono C.M., Kuklo T., Oner F.C. The thoracolumbar injury severity score: a proposed treatment algorithm. J. Spinal Disord. Tech. 2005 Jun. 18(3). 209-15. PMID: 15905761.
15. White A., Panjabi M. Clinical Biomechanics of the Spine. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 1990.
16. Zileli M., Özer A.F. Omurilik ve omurga cerrahisi (1-2-3 Cilt Takım). Intertip Yayinevi, İzmir, 2014.