Мобильная версия

Журнал «Травма» Том 23, №2, 2022

Комплексний аналіз переломів ключиці в середній третині (огляд літератури)

Авторы: Герцен Г.І., Крижевський В.В., Гапон О.М., Мовчан О.С., Дибкалюк С.В., Процик А.І., Білоножкін Г.Г., Остапчук Р.М.
Національний університет охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, м. Київ, Україна

Рубрики: Травматология и ортопедия

Разделы: Справочник специалиста

Переломи ключиці — найпоширеніше пошкодження, частота якого досягає понад 5–11 % випадків переломів усіх кісток скелета. Через анатомічні особливості ключиці, локалізацію кріплення до неї сухожильно-зв’язкового апарату в більшості випадків (70–80 %) спостерігаються переломи в ділянці середньої третини кістки. Упродовж останніх десятиліть істотно змінилися історично традиційні принципи лікування переломів ключиці в середній третині, хірургічні методи отримали більш конкретні показання, були ефективно вдосконалені й стали переважаючими. У цій роботі наведені сучасні дані щодо епідеміології, практичної анатомії, обстеження й лікування пацієнтів з переломами ключиці в середній третині.

Clavicle fractures are a common injury, reaching over 5–11 % of all skeletal fractures. In most cases (up to 70–80 %), fractures are observed in the region of the middle third of the bone due to the anatomical features of the clavicle and the localization of the attachment of the tendon-ligamentous apparatus to it. Over the past decades, the historically traditional principles of treating clavicle fractures have changed significantly; in the middle third, surgical methods have received more specific indications, have been effectively improved and have become prevalent. This paper presents current data on epidemiology, practical anatomy, examination and treatment of patients with fractures of the clavicle in the middle third.

Ключевые слова

ключиця; огляд; перелом; епідеміологія; анатомія; клініка; лікування

clavicle; review; fracture; epidemiology; anatomy; clinic; treatment

doi: http://dx.doi.org/10.22141/1608-1706.2.23.2022.891

Вступ

Посттравматичні переломи ключиці в середній третині належать до категорії найбільш частих переломів довгих кісток у дорослих людей: частота їх становить від 5 до 11,7 % випадків щодо всіх переломів кісток [1–3], а щодо переломів кісток плечового пояса досягає 50 % випадків [4, 5]. За локалізацією переломи ключиці класифікують відповідно до анатомічних сегментів: медіальний відділ, тіло (включно з переломами середньої третини ключиці) і латеральний відділ [1].

Перелом тіла ключиці часто спостерігається в молодих, активних пацієнтів, нерідко виникає після дорожньо-транспортної травми [1, 6]. Більшість переломів ключиці є результатом високоенергетичної прямої травми. Біомеханічні дослідження, виконані D. Stanly еt al., показали, що високоенергетична механічна травма латерального відділу плечового пояса видає критичне зусилля для перелому ключиці в середній її третині [7]. Типовою для перелому тіла ключиці є травма під час їзди в автомобілі з непристебнутим ременем безпеки, вона досягає 10 % випадків. При падінні на розігнуту руку травматичні зусилля не передаються безпосередньо на ключицю, тим не менше подібний механізм травми спостерігається в 10 % випадків [7].

Анатомія

Знання анатомії ключиці й оточуючих її нервово-судинних і торакальних компонентів відіграє важливу роль у застосуванні ефективних, безпечних методів лікування її переломів. На 5-му тижні внутрішньоутробного розвитку починається осифікація ключиці, однієї з перших кісток скелета, яка єдина має інтрамембранозний шлях осифікації. До моменту народження дитини більша частина ключиці осифікована, саме тому під час пологів можуть спостерігатись її пологові переломи. Однак повна осифікація ключиці закінчується відносно пізно — у 22–25 років [8].

Ключиця являє собою S-подібно вигнуту довгу кістку, яка зв’язує скелет тулуба з верхньою кінцівкою. Вона проксимально артикулює з грудиною, дистально — з акроміальним відростком лопатки. Латерально акроміально-ключична й дзьобоподібно-ключична зв’язка з’єднують ключицю з лопаткою, забезпечуючи стабільність її латерального відділу. Медіально грудинно-ключичні зв’язки й капсула суглоба забезпечують стабільність її медіального відділу. Ключиця забезпечує захист розташованих поблизу важливих нейроваскулярних структур: плечового сплетення, підключичної артерії та вени, продовженням яких латеральніше є пахвова артерія і вена [8, 9].

Обстеження

Пацієнтів обстежують, як при типовій скелетній травмі: з’ясовують обставини травми, обстежують status localis. Ставлять типові запитання, що стосуються механізму травми, локалізації болю, положення й функції руки. Дослідження локального статусу включає уважний огляд з метою виявлення асиметрії або деформації плеча, тому що деформуючі м’язові зусилля призводять до внутрішньої ротації лопатки й вкорочення плеча [8]. При огляді звертають увагу на наявність саден, мацерації шкірного покриву, ран (при відкритих переломах). При пальпації травмованої ключиці виявляються біль, набряк, крепітація уламків. У подальшому проводиться обстеження нейроваскулярних утворень: визначаються шкірна чутливість і функція периферичних сегментів верхньої кінцівки, периферична пульсація. Напруження м’язів, що кріпляться до ключиці, призводить до дії зміщуючих зусиль на її фрагменти при переломі. Напруження грудинно-ключично-соскоподібного м’яза призводить до зміщення медіального фрагмента ключиці назад, доверху, грудного м’яза — медіально й донизу, при цьому виникає вкорочення ключиці. Дельтоподібний м’яз разом з вагою руки зміщують латеральний фрагмент ключиці донизу, вперед і медіально [8, 9].

Рентгенографія

Метою рентгенографічного обстеження ушкодженої ключиці є визначення локалізації, характеру перелому, ступеня зміщення уламків, вкорочення для вибору адекватного методу лікування. При цьому типовими є дві проєкції: стандартна передньозадня й тангенційна — під кутом 15° до фронтальної площини, яка дозволяє краще визначити ступінь зміщення уламків вперед і назад. Комп’ютерна томографія, як правило, не потрібна для діагностики перелому тіла ключиці, але вона буває необхідна для повноцінної діагностики ушкоджень ключично-стернального й ключично-акроміального суглобів.

Класифікація

Відомі численні класифікації переломів ключиці, проте більшість з них не містять необхідних характеристик ушкоджень для вибору оптимального методу лікування. Історично першочергово переломи ключиці поділяли на переломи проксимальної, середньої і дистальної третини [9, 10]. Пізніше С.М. Robinson виділив переломи ключиці в середній третині в другу групу й поділив цю групу на переломи з порушенням осі ключиці, кутовим зміщенням, уламкові [6]. На сьогодні найбільш широко використовується класифікація AO/ASIF, у якій переломи ключиці під номером 15 у субкласифікації поділені з урахуванням анатомічної характеристики перелому — А, В, С [11]. Остання класифікація дозволила найбільш об’єктивно визначати показання щодо адекватного способу лікування.

Лікування

Історично на початку XX століття золотим стандартом було консервативне лікування переломів ключиці в середній третині. Про це йшлося в наукових роботах того часу, зокрема в роботі C.S. Neer, у якій автор навів усього 0,13 % випадків псевдоартрозів після консервативного лікування переломів тіла ключиці [12]. У подальшому результати консервативного лікування переломів ключиці піддавались обговоренню й аналізу. Починаючи з 1990-х років багато авторів почали відзначати незрощення переломів ключиці в середній третині, як результат консервативного лікування — набагато частіше [13, 14]. У 2012 році R.C. Mckee еt al. навели 14,5 % випадків псевдоартрозів після консервативного лікування переломів ключиці в середній третині [15]. У подальшому результати роботи низки авторів показали, що в 10–30 % випадків консервативне лікування переломів ключиці в середній третині має незадовільні наслідки — клінічні, рентгенологічні й суб’єктивні в результаті вкорочення кістки, утворення псевдоартрозу, порушення функції верхньої кінцівки [15–17].

Результатом консервативного лікування переломів ключиці в середній третині зі зміщенням уламків у кращому випадку є зрощення в неправильному положенні з укороченням кістки [18, 19]. При цьому зрощення ключиці з укороченням більше ніж на 1,5 см знижує м’язову силу відведення, розгинання й внутрішньої ротації плеча, функціональну витривалість верхньої кінцівки, призводить до косметичної деформації плечового пояса [20, 21]. C. Woltz еt al. у рандомізованому порівняльному дослідженні провели аналіз результатів консервативного й хірургічного (пластинами для металоостеосинтезу (МОС)) лікування переломів ключиці в середній третині серед 160 пацієнтів віком 18–60 років. Дані проведеного дослідження свідчать, що після консервативного лікування у 23,1 % випадків відбувалось формування псевдоартрозів ключиці, після хірургічного — у 2,4 % випадків [22]. При консервативному лікуванні переломів ключиці в середній третині факторами ризику прийнято вважати: жіночу стать, наявність уламків при переломі, значне зміщення уламків, похилий вік [11, 23]. Lin Jane еt al. вивчали порівняльну економічну ефективність консервативного й хірургічного лікування переломів ключиці в середній третині на основі 5-річного ретроспективного аналізу за шкалою Monte Carlo, при цьому в 68 % випадків відмітили більшу ефективність хірургічного лікування [20].

З урахуванням результатів проведених робіт показання до консервативного лікування переломів ключиці в середній третині були змінені: переломи ключиці зі зміщенням менше ніж 100 % ширини відламка, наявність медичних протипоказань до операції, знижена функція верхньої кінцівки [1, 15, 17].

Консервативне лікування переломів ключиці в середній третині передбачає іммобілізацію ортезом або плечерозвідною рюкзак-пов’язкою на 3–4 тижні після травми. Повернення до роботи, спорту можливе через 4–6 тижнів при підтвердженому клінічному й рентгенологічному зрощенні перелому.

Паралельно з удосконаленням техніки втручань та аналізом їх результатів розширювались показання до хірургічного лікування переломів тіла ключиці [15, 20]. На сьогодні показаннями до хірургічного лікування переломів тіла ключиці в середній третині прийнято вважати: відкриті переломи, наявність зміщення уламків більше ніж 100 % за шириною, вкорочення більше ніж на 1,5 см, ушкодження підключичних судин, плечового сплетення, наявність флотуючого (плаваючого) плеча, переломи ключиці й шийки лопатки, сегментарні переломи, незрощені й зрощені переломи з деформацією [2, 3, 20]. Окрім того, при визначенні показань до хірургічного лікування переломів тіла ключиці необхідно враховувати наявність або відсутність супутніх ушкоджень, вік хворого, загальний соматичний статус, його професію, ставлення до спорту, життєву активність. У пацієнтів з проблематичною функцією верхньої кінцівки, необхідністю періодичного відпочинку перевагу віддають консервативному лікуванню [21, 22].

На сьогодні немає загальноприйнятих рекомендацій відносно способу металоостеосинтезу переломів ключиці в середній третині, окрім того, не всі подібні переломи лікують хірургічно. Однак у більшості випадків хірургічного лікування перевага віддається накістковому МОС пластинами з гвинтами або закритій репозиції та інтрамедулярній фіксації [23, 24].

Більш широке застосування в практиці отримав метод відкритої репозиції і накісткової фіксації ключиці пластиною з гвинтами, даний метод застосовується в 52,4–61,8 % випадків [25–27]. При традиційній техніці даного методу пацієнта вкладають на спину або в beak-chair положення, голову й тіло нахиляють у протилежний бік. Хірургічний доступ виконують зверху або попереду над місцем перелому, пам’ятаючи про гілки надключичного нерва [25]. У літературі тривають дебати відносно оптимального розташування пластини на ключиці [26, 27]. Історично пластина першочергово локалізувалася на фрагментах ключиці на її верхній поверхні, однак пізніше багато хірургів почали використовувати для локалізації пластини передньонижню поверхню кістки. При аналізі наслідків МОС ключиці, включно з термінами зрощення, проблемами з імплантами, не було встановлено суттєвих відмінностей залежно від локалізації пластини [28]. Низка авторів переваги укладки пластини на передньонижню поверхню ключиці пов’язують з відсутністю відстояння імпланта доверху від ключиці, що зумовлює косметичний дефект, а також забезпечує більш легке видалення імпланта після консолідації перелому [29]. Однак даний косметичний дефект має місце і при укладці її на передньонижню поверхню кістки, особливо в пацієнтів зі зниженою масою тіла, а також при більшому зміщенні її вперед [6, 29].

Біомеханічні переваги при МОС ключиці дає локалізація пластини на верхній поверхні ключиці — ця поверхня кістки відчуває максимальне механічне навантаження, унаслідок чого створюється більша стабільність фіксації фрагментів щодо зусиль при вигинанні [31]. При цьому техніка операції включає розріз шкіри, який краще робити зверху по серединній лінії щодо відламків з метою укладки імпланта на передньоверхню поверхню. Після фіксації фрагментів ключиці пластиною рекомендується пошарове накладання швів на рану (3 шари), включно з глибокими й поверхневими тканинами, з метою запобігання розвитку надлишкової кісткової мозолі й полегшення видалення імпланта після консолідації перелому ключиці.

Останніми роками для МОС ключиці зазвичай використовується 3,5-міліметрова преконтурована ключична пластина. Вибір пластини здійснюється з урахуванням характеру перелому й переваг хірурга, традиційні DCP, LCP, малі реконструктивні пластини також використовуються. Нерідко виконується МОС ключиці двома пластинами, що дозволяє поєднувати переваги позиції імпланта як на верхній, так і на передньонижній поверхні кістки [30, 32]. На думку авторів, дана методика МОС ключиці забезпечує більш високі біомеханічні міцнісні характеристики фіксації кісткових уламків, знижує можливості міграції імплантів, підвищує результати у вигляді консолідації кісткових фрагментів, полегшує видалення імплантів після консолідації кісткових фрагментів. Після МОС ключиці пластинами рекомендуються ранні рухи без фізичного навантаження верхньої кінцівки, фізичне навантаження після 6–12 тижнів при рентгенологічному підтвердженні консолідації перелому кістки.

Популярність у світовій практиці застосування МОС переломів ключиці в середній третині пластинами не викликає сумнівів, незважаючи на існуючі недоліки. Так, біомеханічно оптимальна локалізація пластини на ключиці для МОС варіює при функції навантаження й ротації верхньої кінцівки [6]. Через небезпеку відриву або зламу імпланта в післяопераційний період використання вузьких DCP, LCP, малих реконструктивних пластин не можна вважати доцільним [31]. Недоліками методу також є розмір хірургічного доступу, травматизація м’яких тканин, можливість формування келоїдних рубців, косметичні проблеми (особливо в жінок молодого віку) [32, 33].

Закрита репозиція та інтрамедулярна фіксація розцінюються як безпечний, малоінвазивний та ефективний спосіб лікування переломів ключиці в середній третині [22]. Перший інтрамедулярний МОС ключиці виконав А. Lambote в 1907 році [7]. Багато авторів у подальшому модифікували техніку інтрамедулярного остеосинтезу: застосовувалися спиці Кіршнера, Ілізарова, канюльовані гвинти, стрижні Штеймана, Богданова, титанові еластичні стрижні, специфічні стрижні для ключиці [16, 20, 25]. Недоліками методу були міграція в низці випадків спиць Кіршнера, Ілізарова у грудну клітку, незважаючи на обов’язкові вимоги вигину їх кінця [20, 33, 36]. Переваги закритого інтрамедулярного МОС переломів ключиці в середній третині полягають у малому хірургічному доступі, відсутності контактів з гілками підключичного нерва, незначній травматизації м’яких тканин, відсутності накісткового «зрощення» імпланта [1].

Останніми десятиліттями при переломах ключиці в середній третині широко використовуються техніка закритого інтрамедулярного еластичного МОС титановим стрижнем (Elastic stable intramedullary nailing — JSIN) [17, 31]. Еластичний ефект виникає у зв’язку з тим, що прямий титановий стрижень вводиться в кістково-мозкову порожнину S-подібно вигнутої ключиці [23, 26]. При цьому біомеханічно локалізація імпланта є ідеальною, оскільки вигинаючі зусилля на ключицю, що змінюються, не змінюють міцнісні характеристики фіксації кістки імплантом [1, 37].

Техніка операції МОС ключиці за методикою JSIN. Пацієнта вкладають на спину або в beach-chair позицію. Розріз до 1 см дистальніше на 1–2 см від грудинно-ключичного суглоба. Свердлом трепанують передню стінку ключиці до кістково-мозкової порожнини. У сформований отвір ключиці вводять стрижень, проводячи його до зони перелому, проводять закриту репозицію фрагментів під рентгенконтролем, у подальшому стрижень проводять в дистальний фрагмент ключиці. Частину імпланта, що виступає над кісткою, зрізають [23, 35]. Після операції протягом 1–2 тижнів проводиться іммобілізація верхньої кінцівки простим ортезом, рекомендуються рухи в суглобах кінцівки без фізичного навантаження, можливе відведення плеча до 90°. Через 6 тижнів після операції при рентгенологічно підтвердженій консолідації ключиці дозволяється повне фізичне навантаження верхньої кінцівки [23].

Певний інтерес становлять наведені в літературі результати порівняльного аналізу хірургічного лікування переломів ключиці в середній третині за допомогою двох найбільш прийнятих методів: відкрита репозиція МОС пластиною, закрита репозиція МОС JSIN. Так, P.R. King відзначив, що при МОС ключиці JSIN час операції менше порівняно з МОС пластинами — відповідно 45 ± 12 хв і 65 ± 21 хв, розміри хірургічно доступу також менші — 37 ± 9 мм і 116 ± 18 мм відповідно; оцінка за шкалою DASH і CS-Score була ідентичною в обох групах пацієнтів у терміни 1, 3, 5, 6 місяців після операції і кращою через 12 місяців у пацієнтів після МОС JSIN, p < 0,0222 [26].

Ідеальними для МОС ключиці в середній третині JSIN є неуламкові переломи (тип А і В за класифікацією АО), при уламкових переломах (тип С), як показали порівняльні спостереження з МОС пластинами, спостерігається дещо повільніше відновлення функціональних можливостей верхньої кінцівки в перші 6 місяців після операції при проведенні оцінки за шкалою DASH і CS-Score [17, 23].

Vander Meijden еt al. навели порівняльні результати МОС переломів ключиці в середній третині серед 120 пацієнтів (середній вік 65 років), у тому числі в 62 пацієнтів — JSIN, у 58 пацієнтів — пластини. При цьому не було суттєвої різниці в оцінці наслідків за шкалою DASH і Constant Myrley Score до 6 місяців після операції: 5,6 і 95,5 пункта і 3,0 і 96,0 пункта відповідно. До цього часу пацієнти після МОС пластинами мали менший ступінь фізіологічного викривлення ключиці порівняно з JSIN (p = 0,02). Через 1 рік були відмічені аналогічні позитивні результати в більшості пацієнтів обох груп. Число ускладнень було орієнтовно ідентичним в обох групах пацієнтів: після МОС ключиці JSIN — 0,74 %, пластинами — 0,67 % (р = 0,05). Відмічені дещо менші терміни непрацездатності серед пацієнтів після МОС ключиці пластинами [38].

Висновки

Перелом ключиці в середній третині — поширена травма, при якій для надання ефективної та оптимальної допомоги пацієнтам необхідні знання анатомії, методики обстеження, техніки консервативного й хірургічного лікування. Відомі ефективні методи лікування переломів ключиці в середній третині, які застосовуються з урахуванням типу перелому, наявності супутніх ушкоджень, характеристик пацієнта. За наявності об’єктивних показань до хірургічно лікування й вибору способу МОС ключиці хірург повинен не тільки враховувати класифікацію переломів, але й використовувати рекомендації і володіти технікою самого хірургічного втручання.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів і власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Отримано/Received 18.04.2022

Рецензовано/Revised 02.05.2022

Прийнято до друку/Accepted 12.05.2022

Список литературы

1. Robinson C.M. Fractures of the clavicle in the adult. Epidemiology and classification. J. Bone Joint Surg. Br. 1998. № 80(3). Р. 476-84. DOI: 10.1302/0301-620x.80b3.8079. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9619941/

2. Neer C.S. Nonunion of the clavicle. J. Am. Med. Assoc. 1960 Mar 5. 172. P. 1006-1011. DOI: 10.1001/jama.1960.03020100014003.

3. Stanley D., Trowbridge E.A., Norris S.H. The mechanism of clavicular fracture. A clinical and biomechanical analysis J. Bone Joint Surg. Br. 1988. Vol. 70. № 3. P. 461-464. DOI: 10.1302/0301-620X.70B3.3372571. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3372571.

4. Meinberg E.G., Julie A., Roberts C.S., Karam M.D., Kellam J.F. Fracture and Dislocation Classification Compendium-2018. J. Orthop. Trauma. 2018. Vol. 32. Suppl. 1. Р. S1-S170. DOI: 10.1097/BOT.0000000000001063.

5. Allman F.L. Jr. Fractures and ligamentous injuries of the clavicle and its articulation. J. Bone Joint Surg. Am. 1967. Vol. 49. № 4. Р. 774-784.

6. Griswold B., Overgaard M., Kyrkos J.G., Mihir P., Stephen P. Failure of an Intramedullary Fixation Device for a Midshaft Clavicle Fracture JBJS Journal of Orthopaedics for Physician Assistants. 2020, Vol. 8. № 4. P. 20.00025. DOI:10.2106/JBJS.JOPA.20.00025. https://journals.lww.com/jbjsjopa/Abstract/2020/12000/Failure_of_an_Intramedullary_Fixation_Device_for_a.8.aspx.

7. Postacchini F., Gumina S., De Santis P., Albo F. Epidemiology of clavicle fractures. J. Shoulder Elbow Surg. 2002. Vol. 11. № 5. Р. 452-456. DOI: 10.1067/mse.2002.126613. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12378163.

8. Honeycutt M., Fisher M., Rieh J. Orthopaedic tips: a comprehensive review of midshaft clavicle fractures. JBJS Journal of Orthopaedics for Physician Assistants. 2019. Vol. 7. № 3. P. e0053. DOI:10.2106/JBJS.JOPA.18.00053. https://journals.lww.com/jbjsjopa/Abstract/2019/09000/Orthopaedic_Tips__A_Comprehensive_Review_of.4.aspx.

9. Ban I., Nowak J., Virtanen K., Troelsen A. Overtreatment of displaced midshaft clavicle fractures. A survey of hospitals in Sweden, Denmark, and Finland. Acta Orthop. 2016. Vol. 87. № 6. Р. 541-545. DOI: 10.1080/17453674.2016.1191275. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5119434.

10. Jeray K.J. Acute Midshaft Clavicular Fracture Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2007. Vol. 15. № 4. P. 239-248. https://journals.lww.com/jaaos/fulltext/2007/04000/acute_midshaft_clavicular_fracture.7.aspx.

11. Backus J.D., Merriman D.J., McAndrew C.M., Gardner M.J., Ricci W.M. Upright versus supine radiographs of clavicle fractures: does positioning matter? J. Orthop. Trauma. 2014. Vol. 28. № 11. Р. 636-641. DOI: 10.1097/BOT.0000000000000129. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24740113/.

12. Scott M.L., Baldwin K.D., Mistovich R.J. Operative versus nonoperative treatment of pediatric and adolescent clavicular fractures: a systematic review and critical analysis. JBJS Rev. 2019. Vol. 7. № 3. Р. e5. DOI:10.2106/JBJS.RVW.18.00043.

13. Hoogervorst P., Appalsamy A., Franken S., Kampen A., Hannink G. Quantifying shortening of the fractured clavicle assuming clavicular symmetry is unreliable. Arch. Orthop Trauma Surg. 2018. Vol. 138. № 6. Р. 803-807. DOI:10.1007/s00402-018-2912-2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5958161.

14. McKee R.C., Whelan D.B., Schemitsch E.H., McKee M.D. Operative versus nonoperative care of displaced midshaft clavicular fractures: a meta-analysis of randomized clinical trials. J. Bone Joint Surg. Am. 2012. Vol. 94. № 8. Р. 675-684. DOI: 10.2106/JBJS.J.01364.

15. Zlowodzki M., Zelle B.A., Peter C.A., Jeray K., McKee M.D. Treatment of Acute Midshaft Clavicle Fractures: Systematic Review of 2144 Fractures On behalf of the Evidence-Based Orthopedic Trauma. Working Group Journal of Orthopedic Trauma. 2005. Vol. 19. № 7. Р. 504-07. DOI: 10.1097/01.bot.0000172287.44278.ef. https://journals.lww.com/jorthotrauma. Abstract/2005/08000/Treatment_of_Acute_Midshaft_Clavicle_Fractures_.17.aspx.

16. Шпаченко Н.Н., Чернецкий В.Ю., Черныш В.Ю., Климовицкий Ф.В., Коваленко Е.В., Колесниченко Г.Е. Оценка эффективности лечения переломов ключицы электрофизиологическими методами. Травма. 2008. Т. 9. № 3. С. 74-80. http://www.mif-ua.com/archive/article/20378.

17. Бур’янов О.А., Кваша В.П., Чекушин Д.А., Задніченко М.О., Омельченко Т.М., Самусенко І.В., Соболевський Ю.Л., Лиходій В.В. Переломи ключиці (для лікарів-інтернів, аспірантів, клінічних ординаторів). Літопис травматології та ортопедії. 2017. № 1–2 (35–36). С. 147-151. file:///C:/Users/User/Downloads/Lto_2017_1-2_33.pdf.

18. Скоблин А.П., Бом К.Б., Рехлицкий А.Я., Грабовой А.Ф. Переломы и вывихи ключицы. Киев: Здоров’я, 1973. 128 с.

19. Thomas P.A., Baltes J., DondersC. E., Kloen P. What is the hardware removal rate after anteroinferior plating of the clavicle? A retrospective cohort study. J. Shoulder Elbow Surg. 2017. Vol. 26. № 10. Р. 1838-1843. DOI:10.1016/j.jse.2017.03.011.

20. King P.R., Ikram A., Eken M.M., Lamberts R.P. The effectiveness of a flexible locked intramedullary nail and an anatomically contoured locked plate to treat clavicular shaft fractures: a 1-year randomized control trial. J. Bone Joint Surg. Am. 2019. Vol. 101. № 7. Р. 628-634. DOI:10.2106/JBJS.18.00660.

21. Qvist A.H., Vaesel M.T., Jensen C.M., Jensen S.L. Plate fixation compared with nonoperative treatment of displaced midshaft clavicular fractures: a randomized clinical trial. The Bone & Joint Journal. 2017. Vol. 100-B. № 10 Trauma. https://doi.org/10.1302/0301-620X.100B10.BJJ-2017-1137.R3. https://online.boneandjoint.org.uk/doi/full/10.1302/0301-620X.100B10.BJJ-2017-1137.R3.

22. Woltz S., Krijnen P., Schipper I.B. Plate Fixation Versus Nonoperative Treatment for Displaced Midshaft Clavicular Fractures: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J. Bone Joint Surg. Am. 2017. Vol. 99. № 12. Р. 1051-1057. DOI:10.2106/JBJS.16.01068.

23. Shih Jen-Ta, Wu Chia-Chun, Wang Chih-Chien, Yeh Tsu-Te, Pan Ru-Yu, Chen Chien-Lung, Chien Wu-Chien, Shen Pei-Hung. Midshaft clavicle fracture following osteosynthesis with a hook plate: a retrospective case analysis. Arch. Orthop. Trauma Surg. 2020. Vol. 140. № 11. P. 1713-1718. DOI: 10.1007/s00402-020-03397-4.

24. Gösling T. Klavikula schaftfraktur Posttraumatische. Korrekturen und Revisionen. Trauma und Berufskrankheit. 2016. Vol. 18. P. 454-460.

25. Hulsmans M.H., Heijl M., Houwert R.M., Burger B.J., Verleisdonk E.J., Veeger D.J., Meijden O.A. Surgical fixation of midshaft clavicle fractures: A systematic review of biomechanical studies. Injury. 2018. Vol. 49. № 4. P. 753-765. DOI: 10.1016/j.injury.2018.02.017.

26. Benjamin A.J., Edward C.C., Eric D.F., Eric E.J., Devon M.J. Dual Versus Single-Plate Fixation of Midshaft Clavicular Fractures. JBJS Open Access. 2020. Vol. 5. № 2. P. e0043. DOI: 10.2106/JBJS.OA.19.00043.

27. Jubel A., Andermahr J., Bergman H., Prokop A., Isenberg I., Rehm K.E. Sportfahigkeit nalk minimalinvasiver operative rehancllung von klavikulasehaftrakturen bei leistungsund profisportten. Aktuelle traumatologie. 2003. Vol. 33. Is. 102. P. 88-92.

28. Klonz A., Hockertz T., Reilmann H. Clavicular fractures. Chirurg. 2002. Vol. 73. № 1. P. 90-100; quiz 100-1. DOI: 10.1007/s104-002-8036-z.

29. Böstman O., Manninen M., Pihlajamäki H. Complications of plate fixation in fresh displaced midclavicular fractures. J. Trauma. 1997. Vol. 43. № 5. P. 778-783. DOI: 10.1097/00005373-199711000-00008.

30. Schwarz N., Leixnering M. Failures of clavicular Intramedullary wire fixation and their causes. Aktuelle Traumatol. 1984. Vol. 14. № 4. 159-63.

31. Chu Cheng-Mien, Wang Shyu-Jye, Lin Leou-Chyr. Fixation of mid-third clavicular fractures with knowles pins: 78 patients followed for 2–7 years. Acta Orthop. Scand. 2002. Vol. 73. № 2. P. 134-139. DOI: 10.1080/000164702753671696.

32. Meijden O., Hulsmans R.M., Wijdicks F.-J., Dijkgraaf M., Meylaerts S., Hammacher E.R., Verhofstad M., Verleisdonk E. Operative treatment of dislocated midshaft clavicular fractures: plate or intramedullary nail fixation? A randomized controlled trial. J. Bone Joint Surg. Am. 2015. Vol. 97. № 8. P. 613-619. DOI: 10.2106/JBJS.N.00449.

33. Koltsov J., Gribbin C., Ellis S., Nwachukwu B. Cost-effectiveness of Operative Versus Non-operative Management of Acute Achilles Tendon Ruptures. HSS J. 2020. Vol. 16, № 1. P. 39-45. DOI: 10.1007/s11420-019-09684-0https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6974171/

34. Liu J., Srivastava K., Washington T., Hoegler J., Guthrie S.T., Hakeos W., Moutzouros V. Сost-effectiveness of operative versus nonoperative treatment of displaced midshaft clavicle fractures: a decision analysis. J. Bone Joint Surg. Am. 2019. Vol. 101. № 1. P. 35-47. DOI: 10.2106/JBJS.17.00786.

35. Woltz S., Krijnen P., Schipper I., Sengab A. Does clavicular shortening after nonoperative treatment of midshaft fractures affect shoulder function? A systematic review. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. 2017. Vol. 137. № 3. P. 1047-1053. DOI: 10.1007/s00402-017-2734-7.

36. Fuglesang H., Oksum M., Wikeroy A. Mini-Invasive Intramedullary Fixation of Displaced Midshaft Clavicle Fractures with an Elastic Titanium Nail. JBJS Essent. Surg. Tech. 2018. Vol. 8. № 2. P. 16. DOI: 10.2106/JBJS.ST.18.00001.

37. Рубленик И.М., Радван Н.М., Шайко-Шайковский А.Г., Билык С.В. Остеосинтез двойной деротационной пластиной в лечении последствий переломов ключицы. Травма. 2011. Т. 1. № 3. С. 56-61. http://www.mif-ua.com/archive/article/23279.

38. Fuglesang F.S. Plate fixation versus intramedullary nailing of completely displaced midshaft fractures of the clavicle. A prospective randomized controled trial. Bone Joint J. 2017. Vol. 99-B. № 8. P. 1095-101.

38. Nourian A., Dhaliwal S., Vangala S., Vezeridis P. Midshaft Fractures of the Clavicle: A Meta-analysis Comparing Surgical Fixation Using Anteroinferior Plating Versus Superior Plating. J. Orthop. Trauma. 2017. Vol. 31. № 9. P. 461-467. DOI: 10.1097/BOT.0000000000000936.