Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 18, №4, 2022
Вернуться к номеру
Рання випереджальна діагностика й алгоритм лікування сепсису з позицій Королівського коледжу загальної практики Великої Британії і Руху за виживання при сепсисі (2021)
Авторы: Мальцева Л.О. (1), Кобеляцький Ю.Ю. (1), Мальцев І.А. (1), Мосенцев М.М. (1), Ліснича В.М. (2), Казімірова Н.А. (2)
(1) — «Дніпровський державний медичний університет», м. Дніпро, Україна
(2) — КЗ «Дніпропетровська обласна клінічна лікарня ім. І.І. Мечникова» , м. Дніпро, Україна
Рубрики: Медицина неотложных состояний
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
У роботі висвітлена діагностика можливого ризику розвитку сепсису за допомогою ранньої випереджальної шкали National Early Warning Score (NEWS2). Згідно з даними Національної служби охорони здоров’я Великої Британії і Королівського коледжу загальної практики, слід підозрювати сепсис і розглядати необхідність негайного початку лікування при оцінці 5 і більше балів за NEWS2 або якщо пацієнт має параметри NEWS2, що оцінюються в 3 і більше бали. Подано заходи, які слід виконати протягом першої години з моменту діагностики ймовірного ризику розвитку сепсису; критерії відсутності їх ефективності; основні цілі інтенсивної терапії сепсису: виявлення вогнищ інфекції і контроль їх стану; проведення антибактеріальної терапії, рідинної реанімації, здійснення додаткової подачі кисню; рекомендовані параметри безперервного або півгодинного моніторингу для пацієнтів із сепсисом з високим ризиком погіршення стану; окреслено блоки інтенсивної терапії, які мають ініціюватися лише досвідченими в сепсисології фахівцями; подано показники госпітальної смертності залежно від рівня лактату сироватки. Цей алгоритм повністю збігається з рекомендаціями Руху за виживання при сепсисі (SSC 2021).
This paper presents a diagnosis of the likely risk of sepsis using the National Early Warning Score (NEWS2). According to the UK National Health Service and the Royal College of General Practitioners, sepsis should be suspected and immediate intensive care should be considered if a patient has NEWS2 score of 5 or more, or if the patient has NEWS2 score of 3 or more: non-blanching rash, mottled/ashen/cyanotic skin; responds only to voice/pain or does not respond; no urination in the last 18 hours or diuresis less than 0.5 ml/kg on catheterization; serum lactate more than 2 mmol/l. The measures to be taken within the first hour of a diagnosis of the likely risk of sepsis are outlined, as well as criteria for the lack of their effectiveness; the main goals of intensive care in sepsis: identification and control of foci of infection; antibiotic therapy, fluid resuscitation, additional oxygen supply; recommended parameters for continuous or half-hour monitoring of patients with sepsis who are at high risk of deterioration; blocks of intensive care, which should be initiated only by specialists experienced in sepsis management. The indicators of hospital lethality depending on the level of blood serum lactate are given: less than 2 mmol/l — 15 %, from 2.1 to 3.9 mmol/l — 25 %, more than 4 mmol/l — 38 %. The presented algorithm is fully consistent with the Surviving Sepsis Campaign guidelines (2021).
Ключевые слова
сепсис; випереджальна діагностика; інтенсивна терапія, алгоритм
sepsis; proactive diagnosis; intensive care; algorithm
1. Діагностика ймовірного ризику сепсису
Сепсис вимагає екстреної медичної допомоги. Запорукою покращання результатів є раннє визнання й оперативне ініціювання інтенсивної терапії. Вважається, що пацієнт має високий ризик погіршення через нову дисфункцію органів, пов’язану з тяжкою інфекцією, що визначається шляхом вимірювання за допомогою формального процесу стратифікації ризику за допомогою шкали National Early Warning Score (NEWS2), яка рекомендована NHS England. Національна служба охорони здоров’я Великої Британії і Королівський коледж загальної практики встановили поріг для початку інтенсивної терапії сепсису: оцінка, отримана NEWS2, дорівнює 5 і більше балів. Пацієнт з оцінкою менше за 5 балів також може мати сепсис або перебувати під загрозою розвитку сепсису, у цій групі слід спеціально шукати показники, що вказують на можливість розвитку інфекції і сепсису. Слід запідозрити сепсис і розглянути необхідність негайного лікування, якщо в пацієнта є параметри NEWS2, які оцінюються в 3 і більше балів: неблідий висип, плямиста, попеляста або синювата шкіра; реагує тільки на голос/біль або не реагує, відсутність сечовипускання в останні 18 годин або діурез менше за 0,5 мл/кг з катетеризацією, лактат сироватки понад 2 ммоль/л.
1.1. Заходи, які необхідно виконати протягом першої години з моменту діагностики ймовірного ризику розвитку сепсису
Протягом першої години з моменту встановлення діагнозу ймовірного ризику сепсису, оціненого за шкалою NEWS2, слід виконати наступні заходи:
— за наявності ознак бактеріальної інфекції ввести внутрішньовенно (емпірично) антибіотики широкого спектра дії до виявлення збудника;
— дотримуйтесь місцевих протоколів і подумайте про обговорення з колегами-мікробіологами/інфекціоністами найбільш підхожого варіанта антибіотикотерапії (АБТ);
— при виборі варіанта АБТ орієнтуйтеся на передбачуваний осередок зараження, якщо він відомий;
— негайно взяти кров на бактеріологічне дослідження перед початком АБТ;
— скорегувати вибір антибіотиків, як тільки збудник буде виявлений і стане відомо про чутливість до антибіотиків;
— за наявності ознак недостатності кровообігу внутрішньовенно вводити 500 мл кристалоїдів з умістом натрію в межах 130–154 ммоль/л протягом 15 хв за наявності клінічних показань — повторити дозу, але не перевищувати 30 мл/кг;
— за потреби підключіть кисень для підтримки цільового SpO2 > 94 %;
— остання література свідчить про те, що надмірне використання додаткового кисню (цільового SpO2 > 96 %) у дорослих у гострій фазі призводить до вищої смертності, ніж більш консервативна киснева терапія. Тому розумним підходом є підтримка цільового рівня насичення киснем від 94 до 96 % у пацієнтів з гострим захворюванням, які не входять до групи ризику гіперкапнії;
— у пацієнтів з ризиком розвитку гіперкапнічної дихальної недостатності (наприклад, хронічним обструктивним захворювання легень) цільове насичення киснем має бути в межах від 88 до 92%;
— визначити рівень лактату, погодинний діурез;
— обговорити й розглянути з лікарем приймально-діагностичного відділення можливість негайної госпіталізації хворого у відділення інтенсивної терапії, якщо він має:
- 7 і більше балів за NEWS2;
- підтримується високий рівень лактату (понад 4 ммоль/л);
- систолічний артеріальний тиск (САТ) < 90 мм рт.ст., незважаючи на інфузійну реанімацію;
- необхідний центральний венозний доступ і введення інотропів або вазопресорів;
- з’являються ознаки септичного шоку;
- вводяться внутрішньовенні антибіотики;
- відсутність відповіді на первинну антибіотикотерапію/рідинну реанімацію/кисневу терапію протягом години.
1.2. Критерії відсутності відповіді на реанімацію, що проводиться протягом першої години діагностики ймовірного ризику сепсису
Відсутність відповіді на інтенсивну терапію, проведену протягом першої години з моменту діагностики ймовірного ризику сепсису, визначається так:
— САТ залишається < 90 мм рт.ст.;
— стійке зниження рівня свідомості,
— частота дихання (ЧД) понад 25/хв або з’являється нова потреба у штучній вентиляції легень (ШВЛ);
— лактат сироватки не знижується більше ніж на 20 %.
При визначенні меж лікування необхідно враховувати початковий стан здоров’я хворого, у тому числі його реанімаційний статус, використовувати це для складання індивідуального плану інтенсивної терапії. Залежно від обставин ризик розвитку дисфункції органів піддаються пацієнти з підозрою або підтвердженою інфекцією, стан яких погіршується. Заклад охорони здоров’я повинен використовувати пакет на основі рекомендацій як пам’ятний запис, щоб забезпечити своєчасне виконання необхідних втручань, залежно від окремого пацієнта. Набір SEPSIS SIX — це так званий погодинний пакет допомоги від компанії SURVIVING SEPSIS COMPAIGN (SSC, 2011), практичний контрольний список заходів, які необхідно виконати протягом 1 год з моменту виявлення підозри на сепсис: забезпечити наявність лікаря, кваліфікованого в сепсисології, за необхідності підключити додатковий кисень, забезпечити внутрішньовенний доступ/взяти кров на бактеріальний посів, забезпечити внутрішньовенне введення антибіотиків широкого спектра дії, забезпечити внутрішньовенне введення рідини, забезпечити ретельний контроль. В останніх рекомендаціях SSC (2018) пропонується новий набір послуг, який включає 5 досліджень і втручань, що повинні бути завершені протягом першої години після виявлення підозри на сепсис: виміряти рівень лактату в сироватці крові й повторити вимірювання, якщо початковий рівень перевищує 2 ммоль/л, провести посів крові до початку АБТ, призначити внутрішньовенні кристалоїди в дозі 30 мл/кг з гіпотензією або рівнем лактату, що перевищує або дорівнює 4 ммоль/л, почати введення вазопресорів, якщо є гіпотонія під час або після інфузійної реанімації для підтримки середнього рівня АТ понад 65 мм рт.ст.
2. Основна мета інтенсивної терапії
2.1. Виявити вогнища інфекції і контролювати їх стан
Своєчасна й адекватна ідентифікація джерел інфекції і контроль їх стану мають вирішальне значення після того, як стан пацієнта став стабільним, особливо таких:
— шлунково-кишкові джерела (наприклад, вісцеральні абсцеси, холангіт або перитоніт на фоні перфорації);
— тяжкі шкірні інфекції (наприклад, некротизуючий фасціїт);
— інфекції, пов’язані з постійним пристроєм, коли може знадобитися процедура або операція;
— підозра на менінгіт або менінгоенцефаліт.
Якщо внутрішньовенний доступ неможливий або може затримати початок антибіотиків та інфузійну терапію, використовуйте внутрішньокістковий доступ як тимчасовий захід.
2.2. Проводити антибактеріальну терапію
— За наявності ознак бактеріальної інфекції і підозри на сепсис антибіотики широкого спектра дії слід вводити внутрішньовенно протягом однієї години з моменту припущення про ризик сепсису;
— зробити це до виявлення збудника, але після того, як зразок крові візьмуть для бактеріального дослідження;
— Міжнародні настанови SSC рекомендують емпіричну комбіновану терапію (з використанням не менше від двох антибіотиків різних класів протимікробних препаратів), спрямовану на найбільш імовірний бактеріальний патоген, для початкового лікування септичного шоку. Виходять з передбачуваного вогнища сепсису. Якщо немає клінічних даних, які б свідчили про конкретне місце вогнища інфекції, рекомендується ввести внутрішньовенні антибіотики широкого спектра дії, вибирайте антибактеріальні препарати відповідно до локальних протоколів призначення антибактеріальних препаратів і моделей резистентності; імовірного збудника хвороби; імунної функції пацієнта;
— ознайомитися з алгоритмами роботи даного медичного закладу щодо повторних посівів: особливо на це вказується при постійних або повторних температурних стрибках або при виявленні нового потенційного вогнища інфекції;
— якщо в пацієнта алергія на невідомий антибактеріальний препарат, антибіотик широкого спектра дії все одно слід призначати дослідним шляхом. Якщо антибактеріальний препарат, що викликає алергію, відомий і включений до емпіричного протоколу медичного закладу, слід обговорити можливі альтернативні варіанти з мікробіологом;
— розглянути можливість тривалої інфузії при призначенні β-лактамних антибактеріальних препаратів: більшість виробників радять внутрішньовенно вливати антибактеріальні препарати β-лактаму протягом 15–60 хв, тривалий час інфузії не ліцензується.
2.3. Провести реанімацію рідинами
— Пацієнтам, які потребують реанімації рідинами, слід давати 500 мл кристалоїдних розчинів (0,9% розчин натрію хлориду або розчин Гартмана) протягом 15 хвилин;
— повторно оцінити гемодинамічний статус після першого болюсу, щоб вирішити, чи потрібен другий болюс;
— внутрішньовенна інфузійна терапія може врятувати життя пацієнту з гіпотонією. Це пов’язано з тим, що при сепсисі відбувається витік капілярів, що може швидко виснажити внутрішньосудинний об’єм;
— пацієнтам з гіпоперфузією, на що вказують систолічний артеріальний тиск менше за 90 мм рт.ст., підвищений рівень лактату або ознаки дисфункції органів, вводять протягом перших 3 годин не менше за 30 мл/кг кристалоїдів;
— якщо початковий рівень лактату підвищений, доцільні серійні вимірювання лактату для визначення необхідності подальшого внутрішньовенного введення рідини;
— швидке вирішення проблем із внутрішньовенною реанімацією покликане усунути дисбаланс між постачанням кисню і потребою в ньому тканин;
— пацієнти, які не реагують на швидке введення адекватних обсягів внутрішньовенних рідин, перебувають у стані септичного шоку й потребують негайного переведення до відділення інтенсивної терапії;
— безпосереднім пріоритетом для цієї групи хворих є відновлення кровообігу й доставка кисню;
— за пацієнтом слід уважно стежити щодо ознак перевантаження рідиною;
— для визначення необхідності подальшого внутрішньовенного введення рідини проведіть ультразвукове дослідження біля ліжка для відстеження змін діаметра нижньої порожнистої вени (НПВ) під час дихання;
— розглянемо додаткову інфузійну реанімацію для пацієнтів зі спонтанним диханням, якщо стався колапс НПВ. Збільшення розмірів НПВ більше ніж на 18 % при механічній вентиляції легень з позитивним тиском свідчить про чутливість до рідинного навантаження. Щоб спрогнозувати реакцію на рідинну реанімацію, використовуйте пасивний тест на підвищення рівня ніг, якщо доступний адекватний моніторинг: пристрої, які можуть безперервно контролювати серцевий викид у режимі реального часу (наприклад, моніторинг пульсового індексу безперервного серцевого викиду або допплерографія стравоходу). Слід посадити пацієнта під кутом 45о і нахилити все ліжко на 45о: у пацієнтів з позитивним результатом тесту серцевий викид або ударний об’єм збільшиться більше ніж на 10 %, що свідчить про те, що може знадобитися більше рідини.
2.4. Здійснювати подачу кисню
— Для підтримки цільового насичення киснем понад 94 % показана додаткова подача кисню. Однак інтенсивне використання додаткового кисню (понад 96 %) пов’язане з більш високою смертністю, ніж при більш консервативній кисневій терапії;
— розумним підходом є підтримка цільового рівня насичення киснем від 94 до 96 % при гострих захворюваннях, які не пов’язані з ризиком гіперкапнії;
— цільова сатурація від 88 до 92 %, якщо в пацієнта є ризик гіперкапнічної дихальної недостатності;
— немає конкретних доказів того, що введення додаткового кисню покращує клінічні результати при сепсисі. Однак дихальна недостатність призводить до гіпоксії тканин, анаеробного дихання, ацидозу і, як наслідок, до гіршого результату.
Національний інститут охорони здоров’я та досконалості Великої Британії (NICE) рекомендує безперервний або півгодинний моніторинг для пацієнтів із сепсисом, які мають високий ризик погіршення свого стану.
Моніторинг повинен включати:
1) оцінку життєво важливих функцій: частоти серцевих скорочень (ЧСС), АТ, ЧД, SaO2, температури;
2) погодинний діурез;
3) рівень лактату, який знижується з покращанням стану пацієнта, частота повторних вимірювань лактату залежить від причин сепсису і варіанта терапії;
4) моніторинг психічного стану пацієнта за допомогою шкали коми Глазго.
2.5. Практичні поради
— Переконатися в обговоренні й погодженні плану інтенсивної терапії з клінічною групою, вказати прізвища й посади конкретних контактних осіб для персоналу, які можуть бути залучені, якщо стан пацієнта погіршується;
— запросити на консультацію більш досвідчених фахівців і/або розглянути можливість переведення до відділення інтенсивної терапії, якщо пацієнт: не реагує на рідку реанімацію; потребує інотропної підтримки; має низький бал за шкалою коми Глазго; потрібен апарат ШВЛ;
— у найкоротші терміни визначити анатомічне джерело інфекції;
— повинен бути проведений ретельний і цілеспрямований збір анамнезу, обстеження, первинних обстежень, включно з візуалізацією;
— розглядати всі катетери як потенційні джерела інфекції, тому пріоритетом для контролю джерела є видалення будь-яких внутрішньовенних пристроїв після того, як буде здійснено новий судинний доступ;
— при підозрі на абдомінальне або тазове джерело інфекції в найкоротші терміни залучається відповідна хірургічна бригада, особливо якщо планується хірургічне втручання;
— перейти на цільові антибіотики, як тільки збудник буде виявлений, стануть доступними результати посівів і чутливість;
— після визначення джерела інфекції при необхідності відповідно до алгоритмів даного медичного закладу;
— забезпечити, щоб схеми АБТ охоплювали загальні респіраторні патогени й атипові організми, такі як Legionella pneumophila;
— організувати термінове хірургічне дренування або черезшкірне дренування (за необхідності) при перитоніті або внутрішньочеревних абсцесах;
— уточнити ступінь охоплення АБТ грампозитивних, грамнегативних організмів і анаеробів;
— життєво важливо забезпечити прохідність сечовивідних шляхів;
— забезпечити охоплення грамнегативних колоформних бактерій і Pseudomonas АБТ;
— хронічний виразковий артрит, ранові інфекції, целюліт і гострі суперінфекції є полімікробними;
— некротичний фасціїт складно діагностувати: початкові симптоми неспецифічні, а клінічний перебіг повільніший, ніж можна було б очікувати; першою ознакою є біль, непропорційний клінічним даним, що супроводжується підвищенням температури тіла;
— центральна нервова система є відносно незвичайним, але потенційно небезпечним джерелом сепсису;
— слід враховувати, що джерело інфекції може бути не виявлено у 20–30 % хворих на сепсис.
2.6. Подальші напрямки інтенсивної терапії
Наступні блоки інтенсивної терапії повинні ініціюватися тільки досвідченими фахівцями реанімаційної бригади.
2.6.1. Глікемічний контроль
Настанови SSC рекомендують орієнтуватися на рівень глюкози в крові нижче за 10 ммоль/л, використовуючи «ковзну» шкалу для введення інсуліну зі змінною швидкістю; NICE не рекомендує глікемічний контроль.
2.6.2. Вазоактивні препарати:
— вазопресори використовуються для підтримки САТ, що дорівнює або вище за 65 мм рт.ст., якщо пацієнт не реагує на інфузійну терапію: нездатність реагувати на початкову інфузійну терапію є ознакою септичного шоку;
— норадреналін є кращим вазопресором, головним чином тому, що він збільшує САТ;
— якщо для підтримки САТ необхідна подальша вазопресорна терапія, до норадреналіну слід додати вазопресин або епінефрин;
— дофамін є одним з варіантів, але він пов’язаний з більш високою смертністю, ніж норадреналін; застосовується пацієнтам з низьким ризиком розвитку тахіаритмії і брадикардії; низькі дози дофаміну не слід використовувати для захисту нирок;
— вливання вазопресорних препаратів повинно здійснюватися через катетер, розташований у центральній вені з великою течією; для забезпечення точного контролю артеріального тиску ввести артеріальний катетер;
— інотропи призначаються пацієнтам з низьким серцевим викидом, який зберігається, незважаючи на адекватну інфузійну й вазопресорну терапію;
— добутамін як перша лінія призначений для пацієнтів з виміряним або передбачуваним низьким серцевим викидом за наявності адекватного тиску наповнення лівого шлуночка, середнього артеріального тиску;
— про підозру на низький серцевий викид свідчать тривалий час наповнення капілярів, низький діурез, погана периферична перфузія;
— це повинно бути підтверджено шляхом моніторингу серцевого викиду або шляхом забору крові з центральної вени або артерії для вимірювання сатурації;
— підтримувати ЧСС менше за 100 ударів за 1 хвилину, щоб мінімізувати ішемію міокарда.
2.6.3. Кортикостероїди
Внутрішньовенне введення гідрокортизону слід розглядати в пацієнтів, які не реагують ні на рідку реанімацію, ні на вазопресорну терапію.
2.6.4. Антибіотики:
— цільова АБТ призначається відразу після виявлення збудника й визначення чутливості до нього;
— використовувати найкоротший ефективний курс АБТ; тривале використання АБТ пов’язане з розвитком резистентності; слід якомога швидше перейти від внутрішньовенного до перорального застосування антибіотиків;
— найсерйозніші інфекції, пов’язані із сепсисом і септичним шоком, вимагають від 7 до 10 днів АБТ;
— розглянути коротші курси для пацієнтів зі швидким клінічним результатом після ефективного моніторингу джерела внутрішньочеревного або сечового сепсису; при анатомічно неускладненому пієлонефриті;
— більш тривалі курси АБТ будуть потрібні пацієнтам, які мають повільну клінічну відповідь, несановані вогнища сепсису, грибкові й вірусні інфекції, імунологічні розлади.
Керівні принципи щодо сепсису, розроблені Національним інститутом охорони здоров’я і медичних послуг Великої Британії і Національною службою охорони здоров’я Англії, рекомендують масштабувати лікування залежно від рівня лактату. Показники госпітальної смертності залежно від рівня лактату виглядають так:
— лактат 2 ммоль/л — 15 %;
— лактат від 2,1 до 3,9 ммоль/л — 25 %;
— лактат 4 ммоль/л — 38 %.
Прокальцитонін у даний час виключений з методичних рекомендацій, але все частіше використовується на практиці.
2.7. Додаткові заходи інтенсивної терапії
Додаткові заходи інтенсивної терапії включають: профілактику стресових виразок у пацієнтів з ризиком шлунково-кишкових кровотеч; профілактику тромбозу глибоких вен; ентеральне й парентеральне харчування; призначення альбуміну пацієнтам, які не відповіли на значні обсяги кристалоїдів; переливання маси еритроцитів/суспензії; забезпечення захисної вентиляції пацієнтам, які потребують тривалої вентиляції.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів і власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.
Отримано/Received 06.06.2022
Рецензовано/Revised 14.06.2022
Прийнято до друку/Accepted 26.06.2022
Список литературы
- Smith G.B., Redfern O.C., Pimentel M.A., Gerry S. et al. The National Early Warning Score 2 (NEWS2). Clin. Med. (Lond.). 2019 May. № 19(3). Р. 260. Doi: 10.7861/clinmedicine.19-3-260.
- Evans L., Rhodes F., Alhazzani W., Antonelli M. et al. Surviving sepsis campaign international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med. 2021 Nov. № 47(11). Р. 1181-1247.doi: 10.1007s001134-021-06506-y. Epub 2021 Oct 2.