Мобильная версия

Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 18, №4, 2022

Панель Surviving Sepsis Campaign COVID-19

Авторы: Кобеляцький Ю.Ю. (1), Мальцева Л.А. (1), Мальцев І.А. (1), Ліснича В.Н. (2), Казімірова Н.А. (2)
(1) — ДЗ «Дніпровський державний медичний університет», м. Дніпро, Україна
(2) — КЗ «Дніпропетровська обласна клінічна лікарня ім. І.І. Мечникова», м. Дніпро, Україна

Рубрики: Медицина неотложных состояний

Разделы: Справочник специалиста

Наприкінці 2019 року новий коронавірус, названий коронавірусом-2 тяжкого гострого респіраторного синдрому (SARS-CoV-2), призвів до епідемії гострого респіраторного синдрому, а згодом до пандемії. Група експертів Surviving Sepsis Campaign COVID-19 розробила 54 термінових рекомендації, що стосуються ведення COVID-19 у відділенні інтенсивної терапії, з яких 4 є рекомендаціями передових технологій, 9 — сильними рекомендаціями, 35 — слабкими рекомендаціями. Автори не проводили нову систематичну пріоритизацію результатів, а ґрунтувалися на поточній роботі Surviving Sepsis Campaign Guideline 2020 та думках експертів. Панель Surviving Sepsis Campaign COVID-19 розділена на 4 групи: 1) інфекційний контроль та тестування: визначення процедур з утворенням аерозолів, медичним працівникам виконувати процедури з утворенням аерозолів у палаті з негативним тиском, використовуючи відповідні респіратори (респіратори № 95, FFP2) та захисне спорядження (рукавички, халат, засоби захисту очей тощо); 2) лабораторний контроль та зразки: кожного пацієнта, що надійшов до ВРІТ з ознаками респіраторної інфекції, розглядати як потенційно інфікованого SARS, після інтубації та ШВЛ отримувати зразки з нижніх дихальних шляхів для діагностичного тестування; 3) гемодинамічна підтримка; 4) респіраторна підтримка. Для оцінки якості доказів використовувався метод класифікації рекомендацій, оцінки та розробки (GRADE). Якість доказів оцінювалася як висока, середня, низька і дуже низька. Використовувалося онлайн програмне забезпечення — GDT (http://gdtguidelinedevelopment.org) для створення профілів доказів.

In late 2019, a new coronavirus, called severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, led to an epidemic of acute respiratory syndrome and subsequently to a pandemic. The Surviving Sepsis Campaign COVID-19 expert group developed 54 urgent statements on the management of COVID-19 in the intensive care unit, of which 4 are best practice statements, 9 are strong recommendations, and 35 are weak recommendations. The authors did not undertake a new systematic prioritization of results but used the current work of the Surviving Sepsis Campaign Guideline 2020 and expert opinion. The Surviving Sepsis Campaign COVID-19 Panel is divided into 4 groups: 1) infection control and testing: identification of aerosol-generating procedures, healthcare workers perform aerosol-generating procedures in a negative pressure room, using appropriate respiratory masks (N95 respirators, FFP2) and protective equipment (gloves, gown, eye protection, etc.); 2) laboratory monitoring and specimens: each patient admitted to the intensive care unit with signs of respiratory infection should be considered as potentially infected with severe acute respiratory syndrome, and samples from the lower airways should be obtained after intubation and ventilation for diagnostic testing; 3) hemodynamic support; 4) respiratory support. The Grading of Recommendations, Assessment, Development approach was used to assess the quality of evidence. The quality of evidence was assessed as high, moderate, low and very low. Online software was used — GDT (http://gdt.guidelinedevelopment.org) to generate the evidence profiles.

Ключевые слова

сепсис; COVID-19; гострий респіраторний дистрес-синдром; рекомендації

sepsis; COVID-19; acute respiratory distress syndrome; guidelines

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0586.18.4.2022.1501

Метою даної роботи було викласти зміст термінових рекомендацій, що стосуються діагностики та інтенсивної терапії COVID-19 у відділенні інтенсивної терапії, розроблених групою експертів Surviving Sepsis Campaign COVID-19.

Інфекційний контроль та тестування

Медичні працівники повинні дотримуватися ідеології інфекційного контролю та процедур, які вже чинні в їхніх підрозділах.

1.1. Медичні працівники, які виконують аерозольні процедури, повинні використовувати відповідні маски-респіратори (респіратори № 95, FFP2), засоби захисту (рукавички, халат, захист очей тощо). Аерозольні процедури включають: ендотрахеальну інтубацію, бронхоскопію, відкрите всмоктування, небулайзерну терапію, ручну вентиляцію легень перед інтубацією, фізичний вплив на пацієнта, відключення хворого від апарату ШВЛ, неінвазивну вентиляцію з позитивним тиском, трахеостомію, серцево-легеневу реанімацію.

1.2. Виконувати процедури утворення аерозолів у приміщенні з негативним тиском. Приміщення негативного тиску є технічними засобами контролю, призначеними для запобігання поширенню мікроорганізмів, що переносяться повітрям. Головна мета: уникнути випадкового викиду хвороботворних мікроорганізмів в більший простір і відкритий заклад. У палаті створюється негативний тиск повітря, що знижує ризик перехресного забруднення між підопічними і зараження персоналу за межами приміщення. Негативний тиск створюється і підтримується системою вентиляції, яка дозволяє додатковому повітрю потрапляти в ізольовані приміщення шляхом передачі тиску і виводитися безпосередньо назовні або фільтруватися через високоефективний повітряний фільтр (НЕРА) безпосередньо перед рециркуляцією. Бажано використовувати приміщення з негативним тиском не менше ніж 12 обмінів повітря на годину або не менше ніж 160 л/с на одного пацієнта.

1.3. Використовувати хірургічні/медичні маски на додаток до інших засобів індивідуального захисту (слабка рекомендація, неякісні докази) медичним працівникам, які доглядають за хворими без вентиляції легень.

1.4. Медичні працівники, які виконують безаерозольні процедури пацієнтам на апаратах ШВЛ (закритий цикл), використовують хірургічні/медичні маски замість респіраторних масок на додаток до інших засобів індивідуального захисту (слабка рекомендація, неякісні докази).

1.5. Рекомендації медичним працівникам, які здійснюють інтубацію трахеї:

— використовувати відеоконтрольовану ларингоскопію, а не пряму ларингоскопію (слабка рекомендація, неякісні докази);

— SARS-CoV-2, як видається, в основному розподіляється великими дихальними крапельками, а інтубація — це процедура утворення аерозолів з дрібними частинками, меншими ніж 5 мкм;

— пріоритет слід надавати методам, здатним зменшити кількість спроб інтубації; тривалість процедури; необхідна мінімізація відстані між оператором і пацієнтом;

— у пацієнтів з тяжкими дихальними шляхами ймовірність успіху інтубації з першої спроби можна підвищити за допомогою відеоларингоскопії.

1.6. Інтубацію повинен проводити лікар, який має найбільший досвід забезпечення прохідності верхніх дихальних шляхів, тому що це дозволить мінімізувати кількість спроб і ризик передачі інфекції.

Лабораторна діагностика та зразки

2.1. Кожен пацієнт, який потрапив до реанімації з ознаками респіраторної інфекції, повинен розглядатися як потенційно інфікований SARS. Після інтубації та вентиляції слід брати проби з нижніх дихальних шляхів для діагностичного тестування (слабка рекомендація, неякісні докази).

2.2. Слід отримати ендотрахеальний аспірат, а не зразки з бронхів або бронхоальвеолярного дренажу (слабка рекомендація, докази низької якості).

Підтримуюча терапія

3.1. Гемодинамічна підтримка.

3.1.1. Враховуючи, що в більшості пацієнтів з COVID-19 в реанімації розвивається ГРДС, використовують консервативну, а не ліберальну флюїдну стратегію (слабка рекомендація, неякісні докази).

3.1.2. Використовувати кристалоїди замість колоїдів (сильна рекомендація, докази помірної якості).

3.1.3. Використовувати збалансовані кристалоїди замість незбалансованих кристалоїдів (слабка рекомендація, помірні докази якості).

3.1.4. Не слід застосовувати гідроксіетиловий крохмаль (слабка рекомендація, докази помірної якості) і желатин (слабка рекомендація, докази низької якості).

3.1.5. Рутинне використання альбуміну для первинної реанімації не рекомендується (слабка рекомендація, докази помірної якості).

3.1.6. Як вазоактивний засіб першої лінії застосовувати норадреналін (слабка рекомендація, докази низької якості), якщо норадреналін недоступний — використовувати вазопресин або адреналін (слабка рекомендація, неякісні докази); не рекомендується вживати дофамін у подібній ситуації (сильна рекомендація, якісні докази).

3.1.7. Якщо цільовий САТ не може бути досягнутий лише норадреналіном, титруючи дозу норадреналіну, слід додавати вазопресин як препарат другої лінії (слабка рекомендація, докази помірної якості).

3.1.8. Пацієнтам з септичним шоком, ознаками серцевої дисфункції та стійкою гіпоперфузією, незважаючи на інфузійну ресусцитацію та введення норадреналіну, додають добутамін до терапії, а не збільшують дозу норадреналіну (слабка рекомендація, дуже неякісні докази).

3.2. Вентиляційна підтримка.

3.2.1. Фактори ризику, пов’язані з дихальною недостатністю, що потребують вентиляції легень: похилий вік, старше 60 років; чоловіча стать; наявність супутніх захворювань: цукрового діабету, злоякісних новоутворень, ослабленого імунітету. Призначте додатковий О2, якщо периферична сатурація менше ніж 92 % (слабка рекомендація, неякісні докази), і призначте додатковий О2, якщо периферична сатурація менше ніж 90 % (слабка рекомендація, помірні докази якості).

3.2.2. При COVID-19 та гострій гіпоксичній дихальній недостатності підтримувати периферичну сатурацію не вище ніж 96 % (сильна рекомендація, помірні докази якості); допустимий діапазон для пацієнтів, які отримують кисень, становить 92–98 %.

3.2.3. Використовувати високопотокові носові канюлі (HFNС) замість звичайної кисневої терапії (слабка рекомендація, неякісні докази).

3.2.4. При гострій гіпоксичній дихальній недостатності застосовувати HFNС замість неінвазивної вентиляції позитивного тиску (слабка рекомендація, неякісні докази).

3.2.5. При гострій гіпоксичній дихальній недостатності, якщо високопотокова носова канюля недоступна і відсутні термінові показання до ендотрахеальної інтубації, показано застосування неінвазивної вентиляції легень з позитивним тиском, ретельний контроль і постійна оцінка загрози прогресування розладу дихання (слабка рекомендація, неякісні докази).

3.2.6. Рекомендацій щодо використання шолома NIPPV порівняно з маскою NIPPV немає: це варіант, але впевненості в його безпеці при COVID-19 немає.

3.2.7. В осіб, які отримують кисневу терапію з використанням високопотокової назальної канюлі або неінвазивної вентиляції з позитивним тиском, рекомендується ретельний контроль стану дихання та рання ендотрахеальна інтубація в разі погіршення стану.

3.2.8. В апаратах ШВЛ доцільно використовувати вентиляцію з низьким приливним об’ємом (Vt), Vt 4–8 мл/кг прогнозованої маси тіла порівняно з вищою Vt: більше ніж 8 мл/кг (сильна рекомендація, помірні докази якості).

3.2.9. При ШВЛ рекомендується цільовий тиск плато Pplat нижче від 30 см вод.ст. (сильна рекомендація, помірні докази якості). Протокол дослідження ARDSNet рекомендує встановлювати початковий Vt на рівні 6 мл/кг, потім вимірювати Pplat (після паузи на вдиханні 0,5 с). Якщо Pplat більше від 30 см вод.ст., то Вt можна зменшити до 4 мл/кг, поки Pplat не опиниться в межах допустимого діапазону.

3.2.10. У разі помірного та тяжкого ГРДС використовувати вищу стратегію ПТКВ замість нижчої стратегії ПТКВ (слабка рекомендація, неякісні докази), при застосуванні ПТКВ більше від 10 см вод.ст. пацієнти повинні перебувати під наглядом на предмет баротравми. При ГРДС зовнішній РЕЕР використовується для запобігання повторному відкриттю і закриттю альвеол, отже, для зменшення VILI. Крім того, РЕЕР збільшує і підтримує регенерацію альвеол, що покращує оксигенацію і зменшує потребу в кисні.

3.2.11. У пацієнтів на апаратах ШВЛ необхідно використовувати консервативну ліквідну стратегію замість ліберальної (слабка рекомендація, неякісні докази).

3.2.12. Пацієнтам з ГРДС середнього та тяжкого ступеня, які перебувають на ШВЛ, рекомендується вентиляція лежачи на животі протягом 12–16 годин, over no prone ventilacion (слабка рекомендація, неякісні докази). Розташування на животі робить вентиляцію більш однорідною за рахунок зменшення вентрального альвеолярного розтягування і дорсального альвеолярного колапсу: це зменшує різницю між спинним і вентральним транспульмонологічним тиском, а також зменшує компресію легень і покращує перфузію. Абсолютні протипоказання: нестабільний хребет, відкрита грудна і черевна порожнина. Ускладнення: пролежні, зміщення судинної лінії, зміщення ендотрахеальної трубки, набряк обличчя, гемодинамічна нестабільність, садна рогівки, травми плечового суглоба.

3.2.13. При ГРДС середнього та тяжкого ступеня рекомендується безперервне вливання NMBA для полегшення захисної вентиляції легень (слабка рекомендація, докази низької якості).

3.2.14. У разі постійної десинхронізації апарату ШВЛ необхідно проводити глибоку седацію, вентиляцію в лежачому положенні на животі, постійно високопрестижне плато замість того, щоб застосовувати безперервну інфузію NMBA протягом 48 годин (слабка рекомендація, неякісні докази).

3.2.15. Рутинне використання інгаляційного оксиду азоту (сильна рекомендація, докази низької якості) не рекомендується для тих, хто перебуває на апаратах ШВЛ.

3.2.16. У хворих на тяжку ГРДС з гіпоксемією на апаратах ШВЛ одночасно з оптимізацією вентиляції та іншими стратегіями порятунку доцільно застосовувати інгаляційні легеневі вазодилататори (при швидкому поліпшенні оксигенації лікування слід припинити).

3.2.17. У хворих на ГРДС з гіпоксемією, які перебувають на апаратах ШВЛ, незважаючи на оптимізацію вентиляції, застосовують маневри набору (слабка рекомендація, неякісні докази). Маневри набору спрямовані на поліпшення оксигенації за рахунок підвищення транспульмонального тиску для відкриття «виселених» альвеол. Традиційні маневри набору описуються як тривалі затримки вдихання на встановлений час при більш високих рівнях СРAP, частіше 35–40 см вод.ст. протягом 40 с. Норми додаткового титрування ПТКВ описуються як постійне збільшення ПТКВ з 25 до 35 і 45 см вод.ст. протягом 1–2 хв кожне. При RM пацієнти повинні перебувати під пильним наглядом на предмет серйозної десатурації, гіпотонії або баротравми. RM слід припинити, якщо вони призводять до погіршення стану хворого.

3.2.18. При застосуванні маневрів набору не слід використовувати драбинні маневри (інкрементне ПДКВ) (сильні рекомендації, докази низької якості).

3.2.19. Якщо у пацієнта все ще спостерігається рефрактерна гіпоксемія, незважаючи на оптимізацію вентиляції легень, застосування методів екстреної терапії та пронінгу, за можливості слід підключити веновенозну ЕКМО.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Отримано/Received 27.04.2022

Рецензовано/Revised 04.05.2022

Прийнято до друку/Accepted 12.05.2022

Список литературы

Rhodes A., Evans L.E., Alhazzani W., Levi M.M. et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock. Intensive Care Med. 2017. № 43(3). P. 304-377.
Alhazzani W., Moller M.H., Arabi Y.M., Loeb M. et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines on the Management critically ill adults with coronavirus Disease 2019. Intensive Care Med. 2020 Mar 28. № 1. Р. 34.
Еgi M., Ogura H., Yatabe T., Atagi K. et al. The Japanese Clinical Practice Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2020 (J-SSCG 2020). Intensive Care Med. 2021 Aug 25. № 9(1). Р. 53.
Evans L., Rhodes A., Alhazzani W., Antonelli M., et al. Surviving sepsis Campaign International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Intensive Care Med. 2021. № 47. Р. 1181-1247.