Метою роботи є ретельний аналіз інструментів скринінгу сепсису і/або септичного шоку, що надані в літературі, для відбору найбільш оптимальних із них.
Узгодження понять перебігу сепсису вимагає використання систем оцінки тяжкості стану хворого, що дасть можливість суб’єктивно оцінити системи життєзабезпечення, ефективність терапії, спрогнозувати рівень смертності. Найбільш поширеними у світі є системи оцінки APACHE, вперше запропоновані W.A. Knaus et al. в 1981 році, які ми розглянемо на прикладі APACHE II (Acute Physiology Age Chronic Health Evaluation) (табл. 1–3) [1, 2]. Оцінка APACHE II складається з 3 частин.
1. Екстрена оцінка фізіологічних функцій проводиться з використанням 12 показників, отриманих вперше за 24 години перебування пацієнта в реанімації. Найбільші відхилення від норми кожного показника, виражені в балах, підсумовуються для отримання бальної оцінки тяжкості стану хворого. Єдиним суб’єктивним показником цієї частини системи є шкала коми Глазго.
2. Значення віку оцінюється за 6-бальною шкалою.
3. Важливість супутніх захворювань оцінюється за 5 додатковими критеріями залежно від залучення основних систем організму.
Кінцевий результат тесту визначається сумою балів трьох його складових: А + Б + В — від 0 до 71 залежно від тяжкості стану хворого.
Для оцінки органної недостатності, пов’язаної із сепсисом, були розроблені об’єктивна, проста і доступна шкала SOFA (Sequential (Sepsis-related) Organ Failure Assessment), шкала оцінки органної недостатності, прийнята Європейським товариством медицини інтенсивної терапії (ESICM) у координації з робочою групою ESICM із проблем сепсису (табл. 4, 5).
Два або більше бали за шкалою SOFA відображають підвищений на 10 % ризик загальної смертності населення загальної лікарні з підозрою на інфекцію. Навіть якщо у пацієнтів спостерігаються мізерні прояви дисфункції, у подальшому їх стан може погіршитися, що підкреслює важливість такого стану і необхідність якнайшвидшого початку відповідного втручання.
Як видно з табл. 4, 5, у системі SOFA відсутній аналіз тяжкості шлунково-кишкової недостатності. У 2008 році в пресі з’явилася шкала оцінки ступеня шлунково-кишкової недостатності, що отримала назву «Лозанська шкала», яка базувалася на ідеології моделі SOFA (табл. 6). Смертність в 3 бали становить 28 %, при 4 балах — 80 %, в підвищенні відсотка смертності значна роль належить внутрішньочеревній гіпертензії. Підвищення рівня лактату дає можливість запідозрити ішемію кишечника. Необхідно оцінювати як всю шкалу, так і окремі її складові. Як загальну оцінку шлунково-кишкової недостатності слід вибирати гірші значення.
Пацієнти з підозрою на інфекцію також можуть бути вірогідно ідентифіковані за допомогою більш економічно ефективної клінічної моделі. Нова шкала, що була названа Qiuck(Q)-SOFA — швидкою шкалою SOFA, є раннім показником сепсису поза відділенням інтенсивної терапії. Q-SOFA включає такі показники: ЧД > 22/хв, САТ < 100 мм рт.ст., порушений ментальний статус (< 13 балів за шкалою GCS). Наявність у пацієнта 2 із 3 критеріїв свідчить про ризик розвитку сепсису, дисфункції органів. Q-SOFA слід застосовувати в таких випадках: при пошуку вогнищ інфекції, з’ясуванні часу початку та/або ескалації інтенсивної терапії, розгляді питання про переведення хворого до відділення інтенсивної терапії. Прийнята групою Sepsis-3 Q-SOFA показала високу, порівняно із SOFA, можливість прогнозування госпітальної смертності для пацієнтів із підозрою на генералізовану інфекцію. До переваг шкали відносять: відсутність необхідності в лабораторних дослідженнях, зручність використання, повторюваність.
Діагностика ймовірності або ризику сепсису та/або септичного шоку може проводитися за допомогою шкал Sepsis Risk Score (SRS) і Severe Sepsis Risk Score (SSRS), розроблених H. Wang et al., 2016 [3].
Шкали SRS і SSRS (Wang H. et al., 2016)
1. Вік більше 75 років.
2. Біла раса.
3. Паління.
4. Хронічні захворювання легень.
5. Захворювання периферичних артерій.
6. Діабет.
7. Інсульт, миготлива аритмія.
8. Ішемічна хвороба серця.
9. Ожиріння, гіпертонія, тромбоз глибоких вен.
10. Чоловіча стать.
11. С-реактивний білок > 3 мг/дл; цистатин С > 11 мг/дл.
12. Клубочкова фільтрація < 60 мл/хв/1,73 м2.
Інтерпретація факторів ризику в шкалах SRS и SSRS:
— низький ризик — 0–3 пункти;
— середній ризик — 7–9 пунктів;
— високий ризик — 10–12 пунктів.
Оцінка тяжкості стану і прогнозу результату, крім класичних критеріїв, може проводитися за допомогою шкали Sepsis Severity Score (SSS). Шкала SSS створюється шляхом підведення підсумків окремих критеріїв, заснованих на клінічних характеристиках пацієнтів при застосуванні таргетної терапії. Шкала складається з 34 критеріїв; це було встановлено, щоб уникнути помилок. Слабким місцем всіх рейтингових шкал є неможливість оцінити результат після виписки з реанімаційного відділення (довгострокові результати). Шкала SSS виключає пацієнтів, які померли в реанімації за 24 години з моменту госпіталізації. Модель SSS прийнятна виключно для пацієнтів із сепсисом і септичним шоком. Шкала тяжкості септичного пацієнта SSS точно оцінює можливість госпітальної смертності.
Прогнозовану модель смертності з використанням логістичної регресії з максимальною імовірнісною оцінкою SSS (Osborn T.M. et al., 2014) можна подати так (табл. 6).
Далі надана модифікована шкала SSS.
Модифікована шкала SSS
1. Походження сепсису: приймально-діагностичне відділення; палата профільного відділення; відділення інтенсивної терапії.
2. Географічний регіон: Європа, Північна Америка, Південна Америка.
3. Серцево-судинна недостатність: лактат більше 2 ммоль/л протягом 6 годин після виявлення з такими показниками: САТ менше 90 або 65 мм рт.ст. чи зниження САТ більше 40 мм рт.ст. від звичайного.
4. Гостра дихальна недостатність: бактеріальні легеневі інфільтрати з підвищеною потребою в О2 для підтримки насиченого кисню вище 90 % або двосторонні легеневі інфільтрати з SaO2/FiO2 < 300.
5. Лактат сироватки: більше 4 ммоль/л в перші 24 години з моменту підозри на сепсис.
6. Гіпотензія:
— відсутність гіпотензії;
— гіпотензія, що реагує на введення рідини, САТ більше 65 мм рт.ст. після настоювання рідини;
— гіпотензія, що не реагує на введення рідини, САТ не перевищує 65 мм рт.ст. після введення рідини.
7. Рідина: пацієнти, які отримували більше 20 мл/кг кристалоїдів або еквівалентну кількість колоїдів при гіпотонії або лактат більше 4 ммоль/л.
8. Вазопресори: хворі, які отримували вазопресори, якщо встановлена гіпотензія, що не відповідає.
9. Ниркова недостатність; рівень креатиніну більше 176,8 ммоль/л або діурез менше 0,5 мл/кг протягом 2 годин.
10. Печінкова недостатність: білірубін більше 34,2 ммоль/л.
11. Аналіз анамнезу пацієнта, що свідчить про нові інфекції: так/ні.
12. Гематологічна недостатність: тромбоцити < 100 000, або коагулопатія: МНО > 1,5.
13. МВЛ: не проводиться; проводиться МВЛ із Pplat < 30 см Н2О; проводиться МВЛ із Pplat > 30 см Н2О.
14. Гіпертермія: вище 38,3 оС.
15. Переохолодження: нижче 36,0 оС.
16. Озноб/тремтіння: так/ні.
17. Кількість дихальних рухів: більше 20 у хвилину.
18. Лейкопенія: кількість лейкоцитів менше 4 × 109/л.
19. Гіперглікемія: більше 120 мг/дл.
20. Психічний стан: так/ні.
У грудні 2017 року оновилася NEWS2 [4–7].
NEWS2 — це шкала раннього попередження, що підтримує систему стандартизації оцінки та реагування на гостре захворювання та погіршення стану пацієнтів, у тому числі хворих на сепсис. Шкала базується на надійній сукупній системі підрахунку балів, в якій оцінка присвоюється фізіологічним вимірам, вже зафіксованим у повсякденній практиці, коли пацієнти потрапляють до лікарні або вже перебувають у лікарні. Основу бальної системи становлять 6 простих фізіологічних параметрів: ЧД, насичення киснем, САТ, ЧСС, температура, рівень свідомості або сплутаність свідомості. У пацієнта спочатку розвивається сплутаність свідомості, дезорієнтація та/або збудження, тоді як раніше його психічний стан був нормальним або плутанина була непомітною. Пацієнт може складно відповідати на запитання, але спостерігаються певна плутанина, дезорієнтація та/або збудження. Це дасть 3 або 4 бали за шкалою коми Глазго (замість звичних 5 для усної відповіді в міру їх вимірювання, а значення оцінки відображає, наскільки параметр відрізняється від норми). Потім оцінка підсумовується і збільшується на 2 бали для пацієнтів, яким потрібен додатковий кисень для підтримки рекомендованого рівня насичення киснем. Це прагматичний підхід, що направлений на загальносистемну стандартизацію і використання фізіологічних параметрів, які регулярно визначаються на догоспітальній стадії і в стаціонарі та повинні бути зафіксовані в стандартизованій клінічній таблиці NEWS2. NEWS2 надана в табл. 7.
Модифікована шкала Modified Early Warning (MEWS2) надана в табл. 8.
Висновки
Отже, інструменти скринінгу сепсису, що складаються з ручних методів або автоматизованих електрон–них карт (EHR), призначені для полегшення раннього виявлення сепсису. Для скринінгу сепсису використовуються різні клінічні параметри, такі як критерії синдрому системної запальної відповіді, життєві показники, ознаки інфекції, швидка оцінка послідовної недостатності органів (Q-SOFA) або критерії оцінки послідовної недостатності органів (SOFA), національні оцінки раннього попередження або змінені оцінки раннього попередження (NEWS2, MEWS2). Машинна обробка може покращити інструментальні показники скринінгу, а також при метааналізі 42 623 пацієнтів із 7 досліджень для прогнозування внутрішньолікарняного сепсису об’єднаної ділянки під кривою прийому — експлуатації (SAUROS) (0,89; 95% ДІ 0,86–0,92); чутливість (81 %; 95% ДІ 80–81) та специфічність (72 %; 95% ДІ 72–72) були вище при машинній обробці, ніж SAUROS при використанні традиційних інструментів скринінгу, таких як SIRS (0,70), MEWS2 (0,50), SOFA (0,78).
Не рекомендується застосовувати Q-SOFA порівняно з SIRS, NEWS2 або MEWS2 як єдиний скринінг сепсису або септичного шоку. Аналіз даних, що використовується для підтримки рекомендацій 3-ї Міжнародної конференції консенсусу — визначення сепсису, виявив Q-SOFA як предиктор несприятливого результату в пацієнтів із відомою або підозрюваною інфекцією. Але не існує аналізу, який би підтверджував її використання як скринінговий інструмент. Численні дослідження вивчали можливість використання Q-SOFA як інструмента скринінгу сепсису. Результати щодо корисності Q-SOFA суперечливі. Так, дослідження показали, що цей тест є більш специфічним, але менш чутливим, ніж наявність 2 із 4 критеріїв SIRS, для раннього виявлення дисфункції органів, викликаної інфекцією. Ні SIRS, ні Q-SOFA не є ідеальними скринінговими інструментами для сепсису, і лікар біля ліжка повинен розуміти обмеження кожного з них. Лише 24 % інфікованих пацієнтів мали оцінку 2 або 3 за Q-SOFA, але на цих пацієнтів припадало 70 % поганих результатів. Аналогічні результати були отримані при порівнянні пацієнтів із ранньою попереджувальною оцінкою (NEWS2) і модифікованою оцінкою раннього попередження (MEWS2). Хоча позитивний результат за Q-SOFA має попереджати про можливість сепсису, але через низьку чутливість тесту його не слід використовувати як єдиний засіб тестування.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.
Отримано/Received 07.05.2022
Рецензовано/Revised 18.05.2022
Прийнято до друку/Accepted 22.05.2022
/57.jpg)
/58.jpg)
/59.jpg)
/60.jpg)