Мобильная версия

Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 18, №5, 2022

Ураження внутрішніх органів при інтоксикації ціанистими сполуками

Авторы: Ткачишин В.С.
Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, м. Київ, Україна

Рубрики: Медицина неотложных состояний

Разделы: Справочник специалиста

Синильна кислота є слабкою кислотою, водні розчини якої мають невиражений запах гіркого мигдалю. Похідні синильної кислоти мають назву ціанідів (ціанистий калій, ціанистий натрій). В умовах виробництва отруєння синильною кислотою і її сполуками можливе внаслідок вдихання її парів. Рідше вони потрапляють в організм через шкіру й шлунково-кишковий тракт. Токсичність синильної кислоти пояснюється спорідненістю її молекули з тривалентним залізом тканинного дихального ферменту цитохромоксидази. Ціанисті сполуки блокують його, позбавляючи можливості реагувати з киснем, у результаті чого виникає кисневе голодування тканин — тканинна гіпоксія. Найбільш страждає від гіпоксії центральна нервова система, зокрема зони, розміщені близько до дихального центру. Розрізняють гостре й хронічне отруєння ціанистими сполуками. Потерпілого необхідно вивести на чисте повітря. Необхідно швидко зняти забруднений одяг і розпочати надання медикаментозної допомоги. Медикаментозне лікування хворих з гострою інтоксикацією, викликаною ціанистими сполуками, базується на трьох основних принципах: 1) утворення так званого бар’єра в крові за допомогою внутрішньовенного введення метиленового синього, а також шляхом вдихання амілнітриту; 2) нейтралізація отрути шляхом введення великої кількості глюкози, яка сприяє утворенню нешкідливих сполук — ціангідриду й тіосульфату натрію; 3) вплив на окисні процеси в тканинах, для чого негайно починають проводити вдихання карбогену. У профілактиці отруєнь велике значення мають герметизація апаратури й устаткування, застосування місцевої витяжної вентиляції, механізація виробничих процесів, ретельний періодичний контроль за станом повітря в робочих приміщеннях. За необхідності роботи в контакті з парами синильної кислоти і її сполук обов’язковим є носіння протигаза.

Hydrocyanic acid is a weak acid, its aqueous solutions have a faint smell of bitter almonds. Hydrocyanic acid derivatives are called cyanides (potassium cyanide, sodium cyanide). Under production conditions, poisoning with hydrocyanic acid and its compounds is possible due to inhalation of its vapors. Less commonly, they enter the body through the skin and gastrointestinal tract. The toxicity of hydrocyanic acid is explained by the affinity of its molecule for the ferric iron of the tissue respiratory enzyme cytochrome oxidase. Cyanic compounds block it, making it impossible to react with oxygen, resulting in oxygen starvation of tissues — tissue hypoxia. The central nervous system suffers most from hypoxia, in particular, the zones located close to the respiratory center. There are acute and chronic cyanide poisonings. The victim must be removed to clean air. It is necessary to quickly take off contaminated clothing and begin medical assistance. Drug treatment of patients with acute intoxication caused by cyanide compounds is based on three main principles: 1) formation of the so-called barrier in the blood by intravenous administration of methylene blue, as well as by inhalation of amyl nitrite, 2) neutralization of the poison. For this purpose, a large amount of glucose is introduced, which contributes to the formation of harmless compounds — cyanohydrin and sodium thiosulfate, 3) impact on oxidative processes in tissues — carbogen inhalation is started immediately. In the prevention of poisonings, sealing of apparatus and equipment, the use of local exhaust ventilation, the mechanization of production processes, and constant thorough monitoring of the state of air in working rooms are of great importance. If you need to work in contact with vapors of hydrocyanic acid and its compounds, it is mandatory to wear a gas mask.

Ключевые слова

синильна кислота; ціаніди; кров’яна отрута; гіпоксія; гостра і хронічна інтоксикація; діагностика; лікування; профілактика отруєнь

hydrocyanic acid; cyanides; blood poison; hypoxia; acute and chronic intoxication; diagnosis; treatment; prevention of poisoning

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0586.18.5.2022.1508

Вступ

Синильна кислота (HCN, ціанистий водень) є слабкою кислотою, водні розчини якої мають невиражений запах гіркого мигдалю. Вона дуже летка, легко розчиняється у воді, спирті й ефірі. Похідні синильної кислоти мають назву ціанідів (ціанистий калій, ціанистий натрій). Ціаніди легко розкладаються в повітрі, особливо в присутності вологи, з виділенням HCN.

Синильна кислота і її похідні широко застосовуються в різних галузях промисловості і сільського господарства, у виробництві фармацевтичних препаратів, літографії, фотографії, для екстракції золота й срібла з руди, в обробці сталі й металів, гальванічному срібленні, золоченні тощо. Вона виділяється у вигляді газу при багатьох виробничих процесах.

Синильна кислота є сильним засобом для знищення тварин-паразитів, шкідників сільського господарства, а також для дератизації (на судах) і дезінфекції в транспорті.

Гранично допустима концентрація HCN і її солей (у перерахунку на синильну кислоту) в повітрі робочих приміщень — 0,3 мг/м3.

Патогенез

В умовах виробництва отруєння синильною кислотою і її сполуками можливе внаслідок вдихання її парів. Рідше вони потрапляють в організм через шкіру й шлунково-кишковий тракт. Проникненню їх через шкіру сприяють висока температура й важке фізичне навантаження, які посилюють кровопостачання шкіри й виділення поту.

З організму ціаніди виділяються частково легенями (повітря, що видихає потерпілий у перші хвилини після отруєння, має запах гіркого мигдалю), частково із сечею і слиною у вигляді малотоксичних для організму роданистих сполук.

Токсичність синильної кислоти пояснюється спорідненістю молекули HCN з тривалентним залізом тканинного дихального ферменту цитохромоксидази (ферменту Варбурга) [1–5]. Ціанисті сполуки блокують його, позбавляючи можливості реагувати з киснем, у результаті чого виникає кисневе голодування тканин — тканинна гіпоксія. Тканини не можуть утилізувати кисень, венозна кров надлишково збагачена киснем (артеріалізована), артеріовенозна різниця щодо кисню зменшується за рахунок підвищення вмісту кисню у венозній крові.

Гостро настає гальмування процесів біологічного окиснення в тканинах, незважаючи на високий вміст кисню в крові, що призводить до різкої аноксії. Надлишковий вміст кисню в крові зумовлює своєрідне яскраво-червоне забарвлення шкіри, появу на видимих слизових оболонках і шкірі червоних плям.

Найбільш страждає від гіпоксії центральна нервова система, зокрема зони, розміщені близько до дихального центру.

Клінічна картина

Розрізняють гостре і хронічне отруєння ціанистими сполуками.

Гостре отруєння. При однократному надходженні в організм ціанистих сполук у великих кількостях розвивається апоплексична форма гострого отруєння. Потерпілий падає з коротким передсмертним криком (хрипом), непритомніє. Після декількох глибоких вдихів починаються загальні судоми. Зіниці розширені, спостерігаються екзофтальм, частий і аритмічний пульс. Смерть настає через 1–3 хв внаслідок паралічу дихального центру.

У більш легких випадках гострої інтоксикації розрізняють продромальну, диспноетичну, конвульсивну й паралітичну стадії.

Для першої, продромальної стадії характерні скарги на гіркоту й металевий присмак у роті, відчуття оніміння рота й зіва, дряпання в горлі, гіперсалівацію, позиви на дефекацію. Ці симптоми супроводжують виражена загальна слабкість, різкий головний біль, запаморочення, утруднення мовлення, відчуття стиснення в грудях, серцебиття, хитка хода. Частота дихання збільшена, поступово дихання стає більш глибоким. Ця стадія оборотна. Якщо потерпілого відразу вивести із зони ураження, то всі явища швидко минають, і через 2–3 дні настає повне одужання.

Друга, диспноетична стадія характеризується посиленням загальної слабкості, розвитком тяжкої задишки з болями в грудях, порушенням ритму дихання й схильністю до втрати свідомості при незначному фізичному навантаженні. Поступово наростає стан оглушення, хворий непритомніє. Пульс рідкий, зіниці розширені, з’являється екзофтальм.

У третій, конвульсивній стадії хворий впадає в кому. Виникають різке напруження м’язів і тяжкі напади клонічних і тонічних судом. Дихання прискорене, поверхневе, виражена тахікардія. Спостерігаються мимовільні дефекація і сечовипускання.

У четвертій, паралітичній стадії судоми припиняються, хоча і мають тенденцію до повторення. Характерна повна втрата чутливості, рефлекси зникають. Зіниці розширені, їх реакція на світло відсутня. Констатують позитивний симптом Бабінського, ригідність потиличних м’язів, підвищення пластичного тонусу м’язів тулуба й кінцівок. Дихання поверхневе, рідке, іноді аритмічне. Температура тіла підвищена. Пульс частий, м’який, іноді аритмічний (миготлива аритмія), характерна гіпотонія. Смерть настає при явищах згасання дихальних рухів. У випадку виходу з коми спостерігається виражене рухове збудження, під час якого хворі стають агресивними, підхоплюються, пориваються бігти.

Після перенесеної гострої інтоксикації ціанистими сполуками можуть розвиватися стійкі необоротні зміни нервової системи: паркінсонізм, парези, геміплегії, ураження мозочка.

Хронічні інтоксикації характеризуються розвитком синдромів, наведених у табл. 1.

У хворих із хронічною інтоксикацією, викликаною ціанідами, виникає непереносимість алкоголю.

Лікування

Потерпілого необхідно вивести на чисте повітря. Необхідно швидко зняти забруднений одяг і розпочати надання медикаментозної допомоги. Медикаментозне лікування хворих з гострою інтоксикацією, викликаною ціанистими сполуками, базується на трьох основних принципах:

1. Утворення так званого бар’єра в крові за допомогою внутрішньовенного введення метгемоглобіноутворювачів — метиленового синього 10–15 мл 1% розчину, а також шляхом вдихання амілнітриту. Метгемоглобін, до складу якого входить тривалентне залізо, швидко утворює з ціанідами ціангемоглобін до того, як вони потраплять у тканини. Крім того, метгемоглобіноутворювачі сприяють відокремленню ціанідів від цитохромоксидази клітин.

2. Нейтралізація отрути. З цією метою вводять велику кількість глюкози, яка сприяє утворенню нешкідливих сполук — ціангідриду і тіосульфату натрію. За їх участю утворюються нетоксичні роданисті сполуки, що виділяються з організму нирками. Комбінований препарат 1% розчину метиленового синього у 25% розчині глюкози має назву хромосмон.

3. Вплив на окисні процеси в тканинах. Негайно починають проводити вдихання карбогену. Унаслідок цього підвищується парціальний тиск кисню в крові зі швидкою десатурацією організму від з’єднань CN. Вуглекислий газ забезпечує зменшення гіпокапнії, яка підтримує брадипное.

При надходженні ціанідів per os призначають блювотні засоби, промивання шлунка слабкими розчинами марганцевокислого калію або перекису водню, що певним чином забезпечує окиснення синильної кислоти.

Проводиться також симптоматичне лікування відповідно до клінічних проявів отруєння.

Експертиза працездатності

Легкі гострі отруєння ціанідами минають без сліду. Після відновлення стану пацієнт може повернутися до своєї попередньої роботи.

Після перенесеної тяжкої інтоксикації подальша робота з ціанідами протипоказана. Віддалені наслідки після тяжкої інтоксикації можуть призвести до стійкого обмеження працездатності. Пацієнти направляються на МСЕК для встановлення групи інвалідності з професійного захворювання.

При початкових легких формах хронічної інтоксикації проводять відповідне амбулаторне й санаторно-курортне лікування, тимчасово переводять постраждалого на іншу роботу терміном до 2 міс. з видачею профбюлетеня. Надалі пацієнт може повернутися до своєї колишньої роботи під ретельним лікарським наглядом. При більш вираженій інтоксикації показане лікування в умовах стаціонару, санаторно-курортне лікування, постійний перехід на іншу роботу. Пацієнти направляються на МСЕК для встановлення групи інвалідності з професійного захворювання.

Профілактика

Велике значення мають герметизація апаратури й устаткування, застосування місцевої витяжної вентиляції, механізація виробничих процесів, ретельний періодичний контроль за станом повітря в робочих приміщеннях.

За необхідності роботи в контакті з парами синильної кислоти і її сполук обов’язковим є носіння протигаза. Усі працюючі в контакті з ціанистими сполуками повинні бути добре ознайомлені з особливостями дії ціанідів і навчені наданню першої медичної допомоги потерпілим.

Терміни періодичних медичних оглядів, склад фахівців, що беруть участь у їх проведенні, необхідні додаткові лабораторні і функціональні дослідження, додаткові медичні протипоказання до допуску на роботи, пов’язані з впливом ціанистих сполук, регламентуються чинним наказом МОЗ України № 246 від 21.05.2007, п. 1.43 «Водню ціанід, ціаніди» додатку 4 до пункту 2.6 «Порядок проведення медичних оглядів працівників певних категорій».

Конфлікт інтересів. Автор заявляє про відсутність конфлікту інтересів і власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Отримано/Received 23.07.2022

Рецензовано/Revised 09.08.2022

Прийнято до друку/Accepted 22.08.2022

Список литературы

Військова токсикологія, радіологія та медичний захист / За ред. Ю.М. Скалецького, І.Р. Мисули. Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. С. 65-80.
Военная токсикология и токсикология экстремальных ситуаций / Под ред. А.А. Бова. Минск: БГМУ, 2010. С. 134-145.
Отрути та протиотрути / За ред. М.Д. Василеги-Дерибаса. Запоріжжя: ЗДМУ, 2014. С. 127-141 с.
Ткачишин В.С. Інтоксикація чадним газом: чим загрожує та як запобігти. Довідник спеціаліста з охорони праці. 2020. № 12. С. 54-57.
Ткачишин В.С. Професійні хвороби. Київ: Інформаційно-аналітичне агентство, 2011. С. 518-522.