Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Мобильная версия

Регистрация Забыли пароль?

Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 18, №5, 2022

Вернуться к номеру

Ендоскопічне лікування кровотеч із варикозно розширених вен шлунка

Ендоскопічне лікування кровотеч із варикозно розширених вен шлунка

Авторы: Чуклін С.М. (1), Чуклін С.С. (2), Дутка Я.Р. (1)
(1) — Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, м. Львів, Україна
(2) — Медичний центр Святої Параскеви, м. Львів, Україна

Рубрики: Медицина неотложных состояний

Разделы: Справочник специалиста

Версия для печати


Резюме

Кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу та шлунка є найнебезпечнішим для життя ускладненням цирозу печінки та портальної гіпертензії. Кровотеча з варикозно розширених вен шлунка часто є серйознішою та може призвести до смерті. Для її зупинки спочатку проводиться ендоскопічне лікування. Зараз міжнародні консенсусні рекомендації щодо лікування кровотечі з варикозу шлунка відрізняються залежно від ендоскопічної класифікації. Варикозне розширення вен шлунка має іншу фізіологію та клінічні характеристики порівняно з варикозним розширенням вен стравоходу. Існує мало інформації про способи гемостазу при кровотечі зі шлункових вариксів. Незважаючи на те, що кілька нещодавніх розробок щодо препаратів і методів поліпшили результати при цій патології, консенсус щодо оптимального лікування не досягнутий. У цій статті розглядаються сучасні можливості ендоскопічного втручання при варикозній кровотечі зі шлунка за літературними даними з бази MedLine.

Bleeding from esophageal and gastric varices is the most life-threatening complication of liver cirrhosis and portal hypertension. Gastric variceal bleeding is often more serious and can be fatal. Endoscopic treatment is initially performed to stop variceal hemorrhage. Currently, international consensus guidelines for the treatment of gastric variceal bleeding vary depending on the endoscopic classification. Gastric varices have different physiology and clinical characteristics compared to esophageal varices. There is little information about the management of gastric variceal bleeding. Although several recent developments in the agents and the techniques have improved the outcome in this pathology, no consensus has been reached on the optimum treatment. This article reviews the current endoscopic treatment modalities used in gastric variceal bleeding according to the literature from MedLine.


Ключевые слова

варикозно розширені вени шлунка; огляд; класифікація; ендоскопія; лікування

gastric varices; review; classification; endoscopy; treatment

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0586.18.5.2022.1510

Вступ

При цирозі печінки портальна гіпертензія призводить до виникнення широкого спектра спонтанних портосистемних колатералей, із яких варикозне розширення вен шлунка (ВРВШ) і стравоходу (ВРВС) є найзначущим [1]. Шлункові варикси (ШВ) зустрічаються приблизно у 20 % пацієнтів із цирозом печінки [1]. При прогресуванні захворювання та підвищенні портального тиску колатералі збільшуються і в кінцевому підсумку розриваються, що викликає кровотечу з варикозних вен. Загалом ШВ мають тенденцію до кровотеч рідше, ніж стравохідні (СВ); однак їх розрив асоціюється із серйознішим станом, вищою смертністю та більшим ризиком рецидиву після спонтанного гемостазу [1–3]. Більше того, ці варикозні вени кровоточать при нижчих градієнтах портального тиску, ніж ВРВС [4]. Сукупний ризик кровотечі зі ШВ становить 16, 36 і 44 % через один, три та п’ять років відповідно у пацієнтів без цього ускладнення на момент встановлення діагнозу [5]. Інше велике дослідження показало, що частота кровотеч становила 4,8; 19,9 і 23,2 % відповідно [6].
Незважаючи на покращення результатів лікування, кровотеча з варикозних вен все ще є основною причиною смертності пацієнтів із цирозом печінки, тому через її тяжкість та високий ризик рецидиву з’явилися різні методи терапії. Вони варіюють від ендоскопічних до інтервенційних радіологічних втручань. Цей огляд присвячений методам ендоскопічного гемостазу при кровотечах із ВРВШ на підставі літературних джерел із бази PubMed.

Класифікація ШВ 

Утворення ШВ у зв’язку з портальною гіпертензією вперше було описано Stadelmann у 1913 р. Choi у 1983 році класифікував ШВ на «форми» з легким (F1), помірним (F2) і тяжким (F3) типом [7]. Крім того, комплексна класифікація ШВ була заснована на наявності ізольованого тромбозу селезінкової вени (лівобічна портальна гіпертензія) або наявності портальної гіпертензії (циротичної або нециротичної). ВРВШ внаслідок лівобічної портальної гіпертензії зазвичай виникає з коротких шлункових вен, від воріт селезінки, що йдуть до великої кривини шлунка; вони, як правило, множинні і складно піддаються ендоскопічному лікуванню, із високими показниками повторних кровотеч. 
Hoskins і Johnson у 1988 році надали першу повну описову класифікацію ШВ, засновану на зв’язку зі стравоходом та поширенні на нього [8]:
— тип 1: включає нижнє розширення СВ через лускато-стовпчасте з’єднання;
— тип 2: включає ШВ дна шлунка, які сходяться до кардії зі СВ;
— тип 3: ШВ у дні або у тілі за відсутності СВ.
Mathur зі співавт. у 1988 році класифікували варикси шлунка на п’ять типів [9]:
— тип 1: СВ з вариксами малої кривини;
— тип 2: СВ із вариксами дна шлунка (2а — субкардіальні та 2b — дифузні у дні);
— тип 3: ізольовані варикси дна шлунка (3а — вторинні до тромбозу селезінкової вени, 3b — вторинні до генералізованої портальної гіпертензії);
— тип 4: ШВ малої кривини зі СВ і з вариксами дна;
— тип 5: антральні варикси.
Hashizume зі співавт. у 1990 році поділили ВРВШ із посиланням на основну анатомію судин. У цій класифікації варикозні розширення вен були описані під рубриками «Форма», «Розташування» та «Наявність або відсутність ознак червоного кольору» [10]:
— форма: звивиста (F1), вузлова (F2) або пухлинна (F3);
— розташування: переднє (La), заднє (Lp), мала (Ll) і велика кривина кардіальної (L) або фундальної ділянки (Lf);
— колір: червоний (Cr) або білий (Cw) і тонкостінне вогнищеве почервоніння на вариксі як червона кольорова пляма (RCS).
Найпоширеніша класифікація ШВ була надана Sarin зі співавт. у 1992 році [11]. У ній було наголошено на важливості локалізації з посиланням на вибір терапії. Основну анатомію судин не враховували; тому альтернативні плани лікування не можуть бути розроблені за цією класифікацією. ВРВШ поділяється на чотири типи залежно від зв’язку з ВРВС, а також за розташуванням:
а) шлунково-стравохідні варикси 1-го типу (ШСВ1): розширення варикозних вен стравоходу по малій кривині;
b) шлунково-стравохідні варикси 2-го типу (ШСВ2): розширення варикозних вен стравоходу по великій кривині;
c) ізольовані шлункові варикси 1-го типу (ІШВ1): варикси в дні шлунка;
d) ізольовані шлункові варикси 2-го типу (ІШВ2): варикси в інших місцях шлунка.
Sarin зі співавт. повідомили, що ШСВ1 становлять 75 %, ШСВ2 — 21 %, ІШВ1 — менше 2 % і ІШВ2— 4 % від усіх ШВ [11]. Частота кровотеч є найвищою при ІШВ1, за ним слідує ШСВ2. Однак судинне постачання та відповідна терапія для ШВ та СВ часто відрізняються, тому об’єднана класифікація, така як Sarin, може бути проблематичною для цілей терапевтичного планування. Для всіх практичних цілей справжніми ШВ або кардіофундальними вариксами є ШСВ2 і ІШВ1. Кардіофундальний варикоз (ШСВ2 і ІШВ1) вимагає ретельного планування попереднього лікування для досягнення надійного та стійкого результату терапії [12].
Подальша класифікація варикозного розширення вен шлунка була подана у 2002 році із загальним поділом на кардіальні та фундальні [13]. Кардіальні варикси — це варикси, які кровопостачаються кардіальною гілкою лівої шлункової вени, котра входить у стінку шлунка на відстані 2–3 см від шлунково-стравохідного з’єднання. Фундальні варикси кровопостачаються здебільшого з короткої шлункової вени, але в деяких випадках це задня або ліва шлункова вена. Arakawa зі співавт. поділили ШВ на тип 1 (фундальні або локалізовані ШВ, згідно з Iwase зі співавт.) [14], при якому єдиний домінуючий канал живлення, що виходить із селезінкової вени, впадає в ліву ниркову вену через кардію шлунка та/або дно, а також тип 2 (дифузні ШВ за Iwase зі співавт.) [14], при якому судини вливаються в ліву ниркову вену за наявності кількох живильних колатералей.

Терміни проведення ендоскопії при варикозній кровотечі

Загальновизнано, що ендоскопію верхніх відділів ШКТ слід проводити для виявлення варикозної кровотечі в пацієнтів із цирозом печінки з гематемезисом [15]. Проте її оптимальний час залишається невизначеним. Одне ретроспективне дослідження показало, що смертність від кровотечі не була пов’язана з часом проведення ендоскопії при стабільній гемодинаміці [16]. Навпаки, у двох роботах було відзначено, що летальність була нижчою в пацієнтів при ранньому ендоскопічному лікуванні, ніж при відстроченому [17, 18]. Останні рекомендації пропонують проводити ендоскопію протягом 12 годин у пацієнтів із цирозом печінки та гострою кровотечею з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту з основною метою досягнення гемостазу [1, 15].
Ендоскопічна терапія не призводить до зменшення портальної гіпертензії, як, наприклад, процедури шунтування та β-блокатори, а натомість спрямована безпосередньо на ШВ [19, 20].

Склеротерапія

Якщо спостерігається активна кровотеча зі ШВ, для зупинки кровотечі слід застосувати будь-яку доступну терапію на основі ресурсів, доступних ендоскопісту. Тимчасові заходи часто не є фінальним методом вибору для запобігання повторній кровотечі зі ШВ, тоді як остаточні заходи, такі як ендоскопічна ін’єкція ціаноакрилату (ЕІЦ) або ендоваскулярне лікування, часто неможливі в гострих ситуаціях.
При ендоскопічній ін’єкційній склеротерапії у варикс вводиться склерозуючий агент, який руйнує венозний ендотелій, що призводить до облітерації розширеної вени. Ендоскопічна ін’єкційна склеротерапія є високоефективним методом контролю кровотечі зі СВ [19]. Однак ШВ є більшими та мають значно об’ємніший кровотік, ніж СВ, крім того, вони розташовані в кардії та дні шлунка, до яких важко отримати доступ, складніше отримати застій склерозуючої речовини і контролювати повторну кровотечу зі ШВ [19].
Повідомлялося, що при гострих кровотечах зі ШВ склеротерапія контролює кровотечу в 60–100 % випадків [19, 21, 22], але з неприпустимо високою частотою рецидиву до 90 %. Тому склеротерапія не набула популярності для лікування кровотечі зі ШВ [23], що також пов’язано з утворенням виразки в місці ін’єкції внаслідок великого об’єму склерозанту, необхідного для облітерації ШВ [23], й іншими ускладненнями, зокрема гарячкою, сильним дискомфортом за грудиною, медіастинітом, емболією і перфорацією.

Введення ціаноакрилату

Була запропонована пряма ендоскопічна ін’єкція тканинних адгезивів у ШВ. Вперше це було описано у роботі Soehendra зі співавт. у 1986 р., автори виконували ЕІЦ у пацієнта зі ШВ з попередньою кровотечею [24]. Після ендоскопічного лікування подальших рецидивів кровотечі не було [24].
Ендоскопічна обтурація варикозно розширених вен є загальноприйнятою альтернативою ендоскопічній ін’єкційній склеротерапії та ендоскопічному перев’язуванню варикозно розширених вен, при якому тромбогенний агент (N-бутил-2-ціаноакрилат) вводять у варикозну ділянку [25]. Ціаноакрилат (ЦА) — це тканинний клей, який швидко полімеризується при контакті з водою/кров’ю, що призводить до зміни складу рідини на твердий крихкий акриловий пластик. Він призводить до затвердіння та тромбозу варикозних вен [2]. На відміну від склерозуючих агентів, що використовуються при склеротерапії, які індукують тромбоз і фіброз варикозних вен через пошкодження ендотелію, ЦА швидко перетворюється на твердий пластичний матеріал у варикозних венах, що призводить до їх твердіння та тромбозу, поступово викликає запальну реакцію та елімінує ендотеліальні клітини судин, викликаючи облітерацію варикозу. Три основні склади ЦA, які використовуються при ЕІЦ, це N-бутил-2-ціаноакрилат (NБЦA), 2-октилціаноакрилат (2OЦA) і Glubran-2, який є NБЦA плюс метакрилоксисульфолан [26]. Як правило, NБЦA має швидший час полімеризації, ніж 2OЦA або Glubran-2 [26, 27]. Тому, щоб запобігти передчасному застиганню та прилипанню до обладнання, NБЦA часто змішують з ліпіодолом, жирним контрастним середовищем, яке уповільнює час полімеризації [26, 27]. Більшість доказів його використання випливають з неконтрольованих ретроспективних і проспективних досліджень [23], при цьому одне РКД продемонструвало статистично незначуще збільшення показника гемостазу порівняно зі склеротерапією (89 проти 62 %) [28]. Ендоскопічна варикозна обтурація (ЕВО) виявилася найуспішнішою ендоскопічною терапією для лікування ШВ [29], із меншою кількістю ускладнень порівняно зі склеротерапією на основі алкоголю або перев’язуванням стрічками [30]. Ендоскопічна ін’єкція ціаноакрилату в даний час рекомендується як перша лінія терапії за критеріями Baveno VI [15], рекомендацій Американської асоціації з вивчення захворювань печінки [1] і Європейського товариства зі шлунково-кишкової ендоскопії [31]. При ЕІЦ було досягнуто показників гемостазу > 90 % [32]. Проте EІЦ повинні виконувати тільки ендоскопісти, які пройшли спеціальну підготовку та мають досвідчених інтервенційних радіологів, доступних у разі ускладнення, а низькі показники облітерації та висока частота повторних кровотеч залишаються підводним камінням цієї терапії [15, 33, 34].
Хоча EІЦ може бути високоефективною для досягнення початкового гемостазу, матеріально-технічне забезпечення, пов’язане з її виконанням, обмежує корисність методу під час первинного діагностичного ендоскопічного дослідження. Крім того, визначення анатомії судин (тобто наявність тромбозу або шунтування) може вплинути на результати EІЦ; тому її часто не рекомендують використовувати як тимчасовий захід за відсутності інших варіантів [12]. Найкращий метод ЕІЦ викликає велике обговорення, багато публікацій підтримують різні методики [30]. Успіх будь-якого методу ЕІЦ для ШВ залежить від вибору рецептури ціаноакрилату, використання домішуючих агентів, підготовки матеріалів і стабільного, рівномірного введення. Зараз жодна композиція ціаноакрилату не схвалена Управлінням з контролю за продуктами і ліками (FDА) для використання як довготривалого імплантата в васкуляризовану тканину людини; однак на практиці він зазвичай використовується для лікування ШВ. Прямі порівняльні дослідження методів ЕІЦ не проводилися, і більшість повідомлень походять із серій випадків. В ідеалі специфічний ціаноакрилатний агент повинен сприяти найшвидшому часу полімеризації, щоб уникнути емболізації та індукування кровотечі зі ШВ. За обмеженими попередніми даними, 4-вуглецеві (бутилові) препарати ціаноакрилату полімеризуються набагато швидше, ніж 8-вуглецеві (октилові) препарати, і мають більше даних для підтвердження їх використання [27]. Рослинні олії, такі як ліпіодол, раніше використовувалися для рентгенологічного дослідження ефективності EІЦ. Проте деякі дослідники виступають проти додавання рослинних олій до ціаноакрилату для ін’єкції у кровоточиві ШВ, оскільки рентгенологічне підтвердження успіху не є необхідним, і цей метод може збільшити ризик дистальної емболізації [27].
Ускладненнями, які можуть виникнути після ЕВО, є лихоманка, інфекція, перфорація, виразка шлунка та перитоніт [35]. Тяжкі ускладнення здебільшого пов’язані з віддаленими емболічними подіями, такими як інфаркт легень, головного мозку та селезінки [36]. Вважається, що тромбоемболія легеневої артерії виникає у близько 5 % випадків ЕІЦ [37]. Також повідомлялося про пошкодження інструменту внаслідок полімеризації ЦA в робочому каналі та прилипання до наконечника [38]. У кількох дослідженнях, що оцінювали ефективність ЕВО при гострій кровотечі зі ШВ, показник успішності гемостазу становив 91–97 %, а частота повторних кровотеч через 1 рік — 17–49 % [39, 40]. Незважаючи на те, що ін’єкція клею виконується під прямим ендоскопічним оглядом, у нещодавньому метааналізі 28 досліджень і 3467 пацієнтів загальний рівень облітерації для цієї терапії становив 62,6 % [34].
Незважаючи на обмеження та побічні ефекти, ін’єкції клею та тканинного адгезиву продовжують широко використовуватися як ендоскопічна терапія першої лінії в усьому світі. Консенсус Baveno VI зазначає, що «потрібні подальші дослідження для оцінки співвідношення ризик/користь від використання ціаноакрилату» [15]. Останні дані свідчать про переваги профілактичного використання антибіотиків при ендоскопічній ін’єкції тканинного адгезиву, що призводить до меншої кількості післяопераційних ускладнень і тенденції до зниження ризику повторної кровотечі [41].
Використання ендоскопічної ін’єкційної терапії ціаноакрилатом при варикозному розширенні вен шлунка може бути пов’язане з нижчою загальною смертністю та кращим гемостазом порівняно з іншими методами лікування [42]. Проте значна частота ранніх і пізніх повторних кровотеч і побічні явища, про які повідомлялося після ендоскопічного введення ціаноакрилатного клею, викликали інтерес до визначення нових терапевтичних підходів.

Застосування тромбіну

Іншим методом лікування, який зрідка використовується для контролю кровотечі зі ШВ, є ін’єкція тромбіну, при якій каталізація фібриногену до фібрину з додатковим збільшенням функції тромбоцитів посилює утворення згустка в кровоточивому вариксі. П’ять мілілітрів тромбіну, що містить 1000 одиниць/мл, здатні згорнути один літр крові менше ніж за хвилину. Ін’єкція тромбіну використовується як альтернатива ЦА для обтурації протягом майже трьох десятиліть; однак докази його використання взяті з невеликих, неконтрольованих досліджень [23, 43, 44]. Вона виглядає безпечною, з невеликою кількістю несприятливих результатів, пов’язаних із процедурою, а також із гемостазом і частотою повторних кровотеч, подібними до ЦА. Yang зі співавт. [45] ретроспективно оцінювали застосування людського тромбіну у 12 пацієнтів з кровотечею зі ШВ. Негайний гемостаз був досягнутий у всіх пацієнтів, в яких на момент ендоскопії була активна кровотеча зі ШВ (n = 6). Алергічних реакцій, тромбоемболічних ускладнень або повторних кровотеч не було. Результати виявилися багатообіцяючими: негайний гемостаз був досягнутий у 70 % пацієнтів і не було жодного пацієнта, який мав повторну кровотечу зі ШВ протягом періоду спостереження у 8 місяців. Ramesh зі співавт. [46] показали, що ендоскопічне лікування бичачим тромбіном ефективне у 92 % пацієнтів із кровоточивими ШВ, без жодних повторних кровотеч протягом майже 2 років спостереження.
Однією з переваг ін’єкції тромбіну є те, що виразка після процедури на місці проколу зустрічається зрідка [45]. Незважаючи на те, що лікування тромбіном було визнано сприятливим для контролю кровотечі зі ШВ, особливо ШСВ2, високоякісних досліджень бракує [44, 47]. Gillespie зі співавт. повідомляли про початкову частоту гемостазу 93,8 % і кількість повторних кровотеч за 30 днів у 29 % при лікуванні гострої кровотечі зі ШВ [48]. Нещодавнє РКД, у якому порівнювали ін’єкцію ЦА (35 пацієнтів) з ін’єкцією тромбіну (33 пацієнти) для контролю гострої кровотечі зі ШВ, виявило, що обидва методи мають приблизно однакові показники початкового гемостазу (90 проти 90,9 %), невдач лікування (6,1 проти 5,7 %) і смертності через 6 тижнів (3,0 проти 2,9 %) [49]. Навпаки, при ін’єкції тромбіну спостерігалося значно менше ускладнень (12,1 проти 51,4 %) [49].
Нещодавній метааналіз 11 досліджень виявив об’єднані частоти ранніх і пізніх повторних кровотеч — 9,3 і 13,8 % відповідно, що свідчить про те, що ін’єкція тромбіну та ендоскопічна ін’єкція клею були порівнянними. Одним із найцікавіших висновків був низький рівень загальної кількості побічних ефектів після ін’єкції тромбіну (5,6 %) [50]. У той час як частота ранніх і пізніх повторних кровотеч і частота рятувальної терапії подібні до терапії на основі ЦА, мінімальна частота побічних явищ є, можливо, найважливішою перевагою тромбіну. Таким чином, сучасні дані свідчать про те, що тромбін є дуже перспективною терапевтичною альтернативою з низьким ризиком побічних явищ при кровотечі з ВРВШ.

Ендоскопічне лігування 

В ендоскопічному лігуванні варикозних вен використовуть пластикові стрічки для механічного затискання. Це вважається стандартною терапією для лікування активно кровоточивих варикозних вен, а також може використовуватися з профілактичною метою для лікування середніх або великих варикозних вен [51]. Ендоскопічне лігування ВРВ має низку переваг у ефективності та безпеці порівняно з традиційною склеротерапією для лікування СВ, включаючи швидший гемостаз, меншу кількість сеансів лікування, нижчу частоту повторної шлунково-кишкової кровотечі та зменшення активної кровотечі з проколу СВ [52].
Незважаючи на те, що використання ендоскопічного бандажного лігування (ЕБЛ) у лікуванні СВ добре відоме, лише невелика кількість досліджень оцінювала його корисність та ефективність у лікуванні ШВ. Більшість досліджень є невеликими, одноцентровими та непорівняльними, вони виявляють адекватний гемостаз, але високу частоту повторних кровотеч [53]. Лігування може призвести до початкової частоти гемостазу у 45–93 % і, таким чином, є розумним тимчасовим методом, але за ним має проводитися подальша (остаточна) терапія [54]. Для ШВ малої кривини лігування не тільки є тимчасовим заходом, але також часто є найкращою остаточною терапією, враховуючи їх схожість зі СВ. ЕБЛ слід виконувати лише пацієнтам із кровотечею з малих ШСВ1, у яких як слизова оболонка, так і контралатеральна стінка судини піддаються повному всмоктуванню в лігатор, без чого є висока ймовірність відшарування латексного кільця, що призводить до виразкування судини, що лежить вище, та катастрофічної вторинної кровотечі [37].
В одному рандомізованому дослідженні оцінювалося використання ін’єкцій ЦA (n = 49) проти ЕБЛ (n = 48) для лікування гострої варикозної кровотечі. Результати показали, що обидва види лікування були однаково успішними в контролі активної кровотечі (14/15 проти 14/15, р = 1000). Однак пацієнти, яким провели ЕБЛ, мали вищі показники повторної кровотечі зі ШВ (21/48 проти 11/49; р = 0,044) [54]. Нещодавнє РКД, у якому порівнювалося лігування зі склеролігуванням (поєднання склеротерапії та лігування), виявило швидший темп ліквідації варикозу шлунка (менша кількість сеансів і кількість використаних бандажів) у групі комбінованого лікування. Повторна кровотеча та побічні явища були порівнянними в обох групах [55]. Метааналіз ін’єкції тканинного адгезиву порівняно з ЕБЛ для кровотечі з варикозу шлунка, включаючи загалом 194 пацієнти, повідомив про покращення контролю кровотечі з тканинним адгезивом (93,9 проти 79,5 %, р = 0,032). Частота повторних кровотеч була порівнянною при ШСВ2 між двома втручаннями (35,7 проти 34,8 %, р = 0,895), але використання ЦА було кращим у зниженні частоти повторних кровотеч при ШСВ1 та ІШВ1 [56].

Використання гемоспрею

Гемоспрей (Hemospray®, Cook Medical, IN, США) є новим інертним гемостатичним порошком, який використовується для лікування неварикозних кровотеч із верхніх відділів ШКТ [57]. Він діє як механічний бар’єр при контакті з кров’ю, але ефективний лише за наявності активної кровотечі. Хоча ця методика потребує спеціальної системи доставки, для неї потрібен мінімальний досвід терапевтичної ендоскопії. Незважаючи на те, що препарат ліцензований для неварикозної кровотечі, було опубліковано кілька звітів про випадки та невеликі дослідження, які підкреслюють його потенційну роль у лікуванні гострої варикозної кровотечі, включаючи кровотечу зі ШВ [58, 59]. Нещодавнє рандомізоване контрольоване дослідження оцінювало ефективність гемостатичного порошку для лікування гострої варикозної кровотечі [60]. У цьому дослідженні 86 пацієнтів із гострою кровотечею із ВРВ були рандомізовані для отримання медикаментозної та ендоскопічної терапії протягом 12–24 годин після відвідування лікарні або медикаментозного лікування та застосування гемостатичного порошку протягом 2 годин після надходження з подальшою ендоскопічною терапією (лігування для кровотечі з ВРВС, ЕВО при кровотечі з варикозу шлунка) протягом 12–24 год. Пацієнти, які пройшли медикаментозну терапію та раннє застосування гемостатичного порошку з подальшою ендоскопічною терапією, мали суттєве зниження клінічної повторної кровотечі протягом 24 годин і підвищення рівня виживання порівняно з тими, хто пройшов стандартну медикаментозну та ендоскопічну терапію. Це дослідження показує роль гемостатичних порошків як початкової терапії гострої варикозної кровотечі, особливо для ендоскопістів із мінімальним досвідом.

Вибір ендоскопічного лікування 

Дослідження, що порівнюють ендоскопічні втручання при ШВ, не мають стратифікованих результатів за класифікацією (тобто ШВ малої кривини проти кардіофундальних ШВ), що обмежує висновки щодо ефективності терапевтичних підходів відповідно до типу ШВ. Фундальна варикозна кровотеча зазвичай виникає при великих варикозах і супроводжується гастроренальним або спленоренальним шунтом [61]. Оскільки варикозне розширення вен дна має великий об’єм і швидкий кровотік, контроль кровотечі складний, а частота рецидиву висока. Великі розміри та масоподібна конфігурація кардіофундальних ШВ можуть ускладнити перев’язування кільцями, тоді як ін’єкція ціаноакрилату в глибокі підслизові варикозні розширення вен є фізіологічно кращою технікою [12]. ЕВО є терапевтичним ендоскопічним методом вибору при гострих кровотечах зі ШСВ2 та ІШВ1 [12, 62]. Чинні рекомендації підтримують використання ін’єкції ціаноакрилату — у вигляді N-бутил-2-ціаноакрилату (наприклад, Histoacryl®) або 2-октилціаноакрилату (наприклад, Dermabond) для гострої кровотечі з фундальних вариксів (ШСВ2 та ІШВ1) [1, 63].
ШСВ1 більше подібні до СВ, ніж ШСВ2 та ІШВ1, з точки зору розміру та маршруту портального кровотоку, у тому числі мають менший розмір, ніж фундальний варикоз, а також аферентний венозний дренаж через ліву та праву шлункові вени. ШСВ1 тісно пов’язані зі СВ, оскільки облітерація СВ за допомогою лігування або склеротерапії часто призводить до зникнення ШВ у 60–65 % пацієнтів зі ШСВ1 [11, 64]. Тому ШСВ1 зазвичай лікують лігуванням, подібно до СВ. Однак ШСВ1 присутні в шлунку, де верхній шар слизової оболонки товщий, ніж у стравоході. Товстий верхній шар слизової оболонки ШВ може призвести до неповної перев’язки варикозних вен, що може спричинити масивну кровотечу після від’єднання гумової стрічки від слизової оболонки шлунка [65]. Крім того, кровотеча з виразок після лігування може виникати частіше в шлунку, ніж у стравоході [66]. Насправді ЕВО, здається, є кращим за лігування у лікуванні гострої кровотечі зі ШСВ1. У кількох рандомізованих контрольованих випробуваннях і ретроспективних дослідженнях показник успішності гемостазу становив 85–100 % при ЕВО та 80–90 % при лігуванні, а частота повторних кровотеч становила 3–26 % при ЕВО та 14–56 % при лігуванні [54, 64, 66]. Крім того, нещодавній метааналіз показав, що ефективність ЕВО була вищою за ефективність лігування у запобіганні повторній кровотечі зі ШСВ1 (OR 0,39 %; 95% ДІ 0,16–0,94; p = 0,035) [56]. Таким чином, як ЕВО, так і лігування — доступні варіанти лікування; однак ЕВО є кращою.
ІШВ2 зустрічаються зрідка; тому існує мало доказів щодо оптимального ендоскопічного лікування. Загалом прийнято, що їх слід лікувати відповідно до ШСВ2/IШВ1 обтурацією.

Висновки

Кровотеча зі ШВ є рідкісним ускладненням портальної гіпертензії, але, як правило, є тяжчою, із значною смертністю. Докази, наявні в клінічному сценарії ШВ, усе ще обмежені і заважають надати серйозні рекомендації, засновані на доказах. Для призначення терапії необхідно провести ретельний анатомічний аналіз. Вибір методики має здійснюватися на основі ресурсів та місцевих знань. Лікування ШВ є досить складним і потребує належної візуалізації багатопрофільною командою з різними варіантами лікування [67, 68]. Якщо у пацієнта спостерігається гостра кровотеча, усі ШВ слід лікувати за допомогою термінової ендоскопії та ЕІЦ. Пацієнтів, які мають лише ШСВ1, слід лікувати як СВ із перев’язкою або EІЦ. ЕВО є терапевтичним ендоскопічним методом вибору при гострих кровотечах зі ШСВ2 та ІШВ1. Якщо у пацієнта є ШСВ2 або IШВ1, це слід розглядати як справжні кардіофундальні варикси і провести додаткову візуалізацію, щоб з’ясувати наявність шунтів, які допоможуть спрямувати подальшу терапію [68]. Для покращення розуміння та лікування цього стану необхідні великі дослідження для визначення природного перебігу ШВ, факторів ризику кровотечі та оптимальних діагностичних та терапевтичних заходів.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють, що не мають конфлікту інтересів.
Внесок авторів. Чуклін С.М. — первинний пошук літератури, переклад літературних джерел, написання статті, загальне редагування; Чуклін С.С. — первинний пошук літератури, переклад літературних джерел, написання статті; Дутка Я.Р. — написання статті. Усі автори прочитали і погодили остаточний варіант тексту.
 
Отримано/Received 30.08.2022
Рецензовано/Revised 05.09.2022
Прийнято до друку/Accepted 16.09.2022

Список литературы

  1. Garcia-Tsao G., Abraldes J.G., Berzigotti A., Bosch J. Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: risk stratification, diagnosis, and management: 2016 practice guidance by the American association for the study of liver diseases. Hepatology. 2017. Vol. 65. P. 310-335. 
  2. Ryan B.M., Stockbrugger R.W., Ryan J.M. A pathophysiologic, gastroenterologic, and radiologic approach to the management of gastric varices. Gastroenterology. 2004. Vol. 126. P. 1175-1189. 
  3. Tripathi D., Stanley A.J., Hayes P.C. et al. UK guidelines on the management of variceal haemorrhage in cirrhotic patients. Gut. 2015. Vol. 64. P. 1680-1704. 
  4. Irani S., Kowdley K., Kozarek R. Gastric varices: an updated review of management. J. Clin. Gastroenterol. 2011. Vol. 45. P. 133-148.
  5. Triantafyllou M., Stanley A.J. Update on gastric varices. World J. Gastrointest. Endosc. 2014. Vol. 6. P. 168-175. 
  6. Teng W., Chen W.T., Ho Y.P. et al. Predictors of mortality within 6 weeks after treatment of gastric variceal bleeding in cirrhotic patients. Medicine (Baltimore). 2014. Vol. 93. e321. 
  7. Choi J.K., Choi J.S., Hyun J.H. Endoscopic finding of UGI in 15 pancreatic cancer patients. J. Korean Med. Assoc. 1983. Vol. 26. Р. 37.
  8. Hosking S.W., Johnson A.G. Gastric varices: A proposed classification leading to management. Br. J. Surg. 1988. Vol. 75. P. 195-196. 
  9. Mathur S.K., Dalvi A.N., Someshwar V. et al. Endoscopic and radiological appraisal of gastric varices. Br. J. Surg. 1990. Vol. 77. P. 432-4355. 
  10. Hashizume M., Kitano S., Yamaga H. et al. Endoscopic classification of gastric varices. Gastrointest. Endosc. 1990. Vol. 36. P. 276-280. 
  11. Sarin S.K., Lahoti D., Saxena S.P. et al. Prevalence, classification and natural history of gastric varices: a long-term follow-up study in 568 portal hypertension patients. Hepatology. 1992. Vol. 16. P. 1343-1349.
  12. Henry Z., Patel K., Patton H., Saad W. AGA Clinical Practice Update on Management of Bleeding Gastric Varices: Expert Review. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2021. Vol. 9. P. 1098-1107.e1. 
  13. Arakawa M., Masuzaki T., Okuda K. Pathomorphology of esophageal and gastric varices. Semin. Liver Dis. 2002. Vol. 22. P. 73-82.
  14. Iwase H., Maeda O., Shimada M. et al. Endoscopic ablation with cyanoacrylate glue for isolated gastric variceal bleeding. Gastroint. Endosc. 2001. Vol. 53. P. 585-592. 
  15. de Franchis R., Baveno VI Faculty. Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. J. Hepatol. 2015. Vol. 63. P. 743-752. 
  16. Cheung J., Soo I., Bastiampillai R. et al. Urgent vs. non-urgent endoscopy in stable acute variceal bleeding. Am. J. Gastroenterol. 2009. Vol. 104. P. 1125-1129. 
  17. Hsu Y.C., Chung C.S., Tseng C.H. et al. Delayed endoscopy as a risk factor for in-hospital mortality in cirrhotic patients with acute variceal hemorrhage. J. Gastroenterol. Hepatol. 2009. Vol. 24. P. 1294-1299.
  18. Chen P.H., Chen W.C., Hou M.C. et al. Delayed endoscopy increases re-bleeding and mortality in patients with hematemesis and active esophageal variceal bleeding: a cohort study. J. Hepatol. 2012. Vol. 57. P. 1207-1213. 
  19. Trudeau W., Prindiville T. Endoscopic injection sclerosis in bleeding gastric varices. Gastrointest. Endosc. 1986. Vol. 32. P. 264-268. 
  20. Ali S.M., Wu S., Xu H. et al. A prospective study of endoscopic injection sclerotherapy and endoscopic variceal ligation in the treatment of esophageal varices. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2017. Vol. 27. P. 333-341. 
  21. Sarin S.K. Long-term follow-up of gastric variceal sclerotherapy: An eleven-year experience. Gastrointest. Endosc. 1997. Vol. 46. P. 8-14. 
  22. Stray N., Jacobsen C.D., Rosseland A. Injection sclerotherapy of bleeding oesophageal and gastric varices using a flexible endoscope. Acta Med. Scand. 1982. Vol. 211. P. 125-129. 
  23. Sarin S.K., Mishra S.R. Endoscopic therapy for gastric varices. Clin. Liver Dis. 2010. Vol. 14. P. 263-279. 
  24. Soehendra N., Nam C.V., Grimm H., Kempeneers I. Endoscopic obliteration of large esophagogastric varices with bucrylate. Endoscopy. 1986. Vol. 18. P. 25-26. 
  25. Hong C.H., Kim H.J., Park J.H. et al. Treatment of patients with gastric variceal hemorrhage: endoscopic N-butyl-2-cyanoacrylate injection versus balloon-occluded retrograde transvenous obliteration. J. Gastroenterol. Hepatol. 2009. Vol. 24. P. 372-378. 
  26. ASGE Technology Committee, Bhat Y.M., Banerjee S. et al. Tissue adhesives: cyanoacrylate glue and fibrin sealant. Gastrointest. Endosc. 2013. Vol. 78. P. 209-215.
  27. Caldwell S. Gastric varices: is there a role for endoscopic cyanoacrylates, or are we entering the BRTO era. Am. J. Gastroenterol. 2012. Vol. 107. P. 1784-1790. 
  28. Sarin S.K., Jain A.K., Jain M., Gupta R. A randomized controlled trial of cyanoacrylate vs alcohol injection in patients with isolated fundic varices. Am. J. Gastroenterol. 2002. Vol. 97. P. 1010-1015.
  29. Lim Y.S. Practical approach to endoscopic management for bleeding gastric varices. Korean J. Radiol. 2012. 13. Suppl. 1. S40-44.
  30. Ríos Castellanos E., Seron P., Gisbert J.P., Bonfill Cosp X. Endoscopic injection of cyanoacrylate glue versus other endoscopic procedures for acute bleeding gastric varices in people with portal hypertension. Cochrane Database Syst. Rev. 2015. N 5. CD010180. 
  31. Karstensen J.G., Ebigbo A., Bhat P. et al. Endoscopic treatment of variceal upper gastrointestinal bleeding: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Cascade Guideline. Endosc. Int. Open. 2020. Vol. 8. E990-997. 
  32. Franco M.C., Gomes G.F., Nakao F.S. et al. Efficacy and safety of endoscopic prophylactic treatment with undiluted cyanoacrylate for gastric varices. World J. Gastrointest. Endosc. 2014. Vol. 6. P. 254-259.
  33. Guo Y.W., Miao H.B., Wen Z.F. et al. Procedure-related complications in gastric variceal obturation with tissue glue. World J. Gastroenterol. 2017. Vol. 23. P. 7746-7755. 
  34. Mohan B.P., Chandan S., Khan S.R. et al. Efficacy and safety of endoscopic ultrasound-guided therapy versus direct endoscopic glue injection therapy for gastric varices: systematic review and meta-analysis. Endoscopy. 2020. Vol. 52. P. 259-267. 
  35. Seo Y.S. Prevention and management of gastroesophageal varices. Clin. Mol. Hepatol. 2018. Vol. 24. P. 20-42. 
  36. Cheng L.F., Wang Z.Q., Li C.Z. et al. Low incidence of complications from endoscopic gastric variceal obturation with butyl cyanoacrylate. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2010. Vol. 8. P. 760-766. 
  37. Wani Z.A., Bhat R.A., Bhadoria A.S. et al. Gastric varices: classification, endoscopic and ultrasonographic management. J. Res. Med. Sci. 2015. Vol. 20. P. 1200-1207. 
  38. Guo Y.W., Miao H.B., Wen Z.F. et al. Procedure related complications in gastric variceal obturation with tissue glue. World J. Gastroenterol. 2017. Vol. 23. P. 7746-7755. 
  39. Paik C.N., Kim S.W., Lee I.S. et al. The therapeutic effect of cyanoacrylate on gastric variceal bleeding and factors related to clinical outcome. J. Clin. Gastroenterol. 2008. Vol. 42. P. 916-922.
  40. Jun C.H., Kim K.R., Yoon J.H. et al. Clinical outcomes of gastric variceal obliteration using N-butyl-2-cyanoacrylate in patients with acute gastric variceal hemorrhage. Korean J. Intern. Med. 2014. Vol. 29. P. 437-444.
  41. Liu C., Ma L., Wang J., Tseng Y. et al. Prophylactic use of antibiotics in endoscopic injection of tissue adhesive for the elective treatment of gastric varices: a randomized controlled study. J. Gastroenterol. Hepatol. 2019. Vol. 34. P. 1486-1491. 
  42. Chirapongsathorn S., Manatsathit W., Farrell A., Suksama A. Safety and efficacy of endoscopic cyanoacrylate injection in the management of gastric varices: A systematic review and meta-analysis. JGH Open. 2021. Vol. 5. P. 1047-1055. 
  43. McAvoy N.C., Plevris J.N., Hayes P.C. Human thrombin for the treatment of gastric and ectopic varices. World J. Gastroenterol. 2012. Vol. 18. P. 5912-5917. 
  44. Jhajharia A., Wanjari S.J., Ashdhir P. et al. Role and safety of human thrombin injection for the treatment of bleeding gastric varices. Indian J. Gastroenterol. 2018. Vol. 37. P. 321-325. 
  45. Yang W.L., Tripathi D., Therapondos G. et al. Endoscopic use of human thrombin in bleeding gastric varices. Am. J. Gastroenterol. 2002. Vol. 97. P. 1381-1385. 
  46. Ramesh J., Limdi J.K., Sharma V., Makin A.J. The use of thrombin injections in the management of bleeding gastric varices: A single-center experience. Gastrointest. Endosc. 2008. Vol. 68. P. 877-882. 
  47. Frost J.W., Hebbar S. EUS-guided thrombin injection for management of gastric fundal varices. Endosc. Int. Open. 2018. Vol. 6. E664-668.
  48. Gillespie S.L., McAvoy N.C., Yung D.E. et al. Thrombin Is an Effective and Safe Therapy in the Management of Bleeding Gastric Varices. A Real-World Experience. J. Clin. Med. 2021. Vol. 10. Р. 785.
  49. Lo G.H., Lin C.W., Tai C.M. et al. A prospective, randomized trial of thrombin versus cyanoacrylate injection in the control of acute gastric variceal hemorrhage. Endoscopy. 2020. Vol. 52. P. 548-555. 
  50. Bhurwal A., Makar M., Patel A. et al. Safety and Efficacy of Thrombin for Bleeding Gastric Varices: A Systematic Review and Meta-Analysis. Dig. Dis. Sci. 2022. Vol. 67. P. 953-963. 
  51. de Franchis R. Evolving consensus in portal hypertension: report of the Baveno IV consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J. Hepatol. 2005. Vol. 43. P. 167-176. 
  52. Van Stiegmann G. Update of endoscopic band ligation therapy for treatment of esophageal varices. Endoscopy. 2003. Vol. 35. S 5-8. 
  53. Lee T.H., Shih L.N. Clinical experience of endoscopic banding ligation for bleeding gastric varices. Hepatogastroenterology. 2008. Vol. 55. P. 766-769. 
  54. Tan P., Hou M., Lin H. et al. A randomized trial of endoscopic treatment of acute gastric variceal hemorrhage: N-butyl-2-cyanoacrylate injection versus band ligation. Hepatology. 2006. Vol. 43. P. 690-697.
  55. Mansour L., El-Kalla F., El-Bassat H. et al. Randomized controlled trial of scleroligation versus band ligation alone for eradication of gastroesophageal varices. Gastrointest. Endosc. 2017. Vol. 86. P. 307-315. 
  56. Qiao W., Ren Y., Bai Y. et al. Cyanoacrylate injection versus band ligation in the endoscopic management of acute gastric variceal bleeding: meta-analysis of randomized, controlled studies based on the PRISMA statement. Medicine (Baltimore). 2015. Vol. 94. e1725. 
  57. Sung J.J., Luo D., Wu J.C. et al. Early clinical experience of the safety and effectiveness of Hemospray in achieving hemostasis in patients with acute peptic ulcer bleeding. Endoscopy. 2011. Vol. 43. P. 291-295.
  58. Holster I.L., Poley J.W., Kuipers E.J., Tjwa E.T. Controlling gastric variceal bleeding with endoscopically applied hemostatic powder (HemosprayTM). J. Hepatol. 2012. Vol. 57. P. 1397-1398. 
  59. Ibrahim M., El-Mikkawy A., Mostafa I., Devière J. Endoscopic treatment of acute variceal hemorrhage by using hemostatic powder TC-325: a prospective pilot study. Gastrointest. Endosc. 2013. Vol. 78. P. 769-773.
  60. Ibrahim M., El-Mikkawy A., Abdel Hamid M. et al. Early application of haemostatic powder added to standard management for oesophagogastric variceal bleeding: a randomised trial. Gut. 2019. Vol. 68. P. 844-853. 
  61. Maruyama H., Okugawa H., Yoshizumi H. et al. Hemodynamic features of gastrorenal shunt: a Doppler study in cirrhotic patients with gastric fundal varices. Acad. Radiol. 2008. Vol. 15. P. 1148-1154.
  62. Kim M.Y., Um S.H., Baik S.K. et al. Clinical features and outcomes of gastric variceal bleeding: retrospective Korean multicenter data. Clin. Mol. Hepatol. 2013. Vol. 19. P. 36-44. 
  63. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J. Hepatol. 2018. Vol. 69. P. 406-460. 
  64. Park S.W., Seo Y.S., Lee H.A. et al. Changes in Cardiac Varices and Their Clinical Significance after Eradication of Esophageal Varices by Band Ligation. Can. J. Gastroenterol. Hepatol. 2016. 2016. 2198163. 
  65. Toubia N., Sanyal A.J. Portal hypertension and variceal hemorrhage. Med. Clin. North Am. 2008. Vol. 92. P. 551-574. 
  66. Lo G.H., Lin C.W., Perng D.S. et al. A retrospective comparative study of histoacryl injection and banding ligation in the treatment of acute type 1 gastric variceal hemorrhage. Scand. J. Gastroenterol. 2013. Vol. 48. P. 1198-1204. 
  67. Luo X., Hernández-Gea V. Update on the management of gastric varices. Liver Int. 2022. Vol. 42. P. 1250-1258. 
  68. Maydeo A., Patil G. How to Approach a Patient With Gastric Varices. Gatroenterology. 2022. Vol. 162. P. 689-695. 

Вернуться к номеру