Международный эндокринологический журнал 2(14) 2008

Введение

Сахарный диабет (СД) является наиболее распространенным хроническим неинфекционным заболеванием и занимает среди причин смерти населения третье место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний [1].

В структуре эндокринных заболеваний СД вышел за рамки обычной медицинской проблемы и отнесен к числу актуальных и социально значимых проблем человечества. Несмотря на достижения в области лечения диабета, актуальность данной проблемы не уменьшается, и это прежде всего связано с тем, что СД помолодел, отмечается рост заболеваемости во всех возрастных группах.

Успехи современной диабетологии привели к увеличению продолжительности жизни больных, что, в свою очередь, предопределило рост числа поздних осложнений заболевания, среди которых ведущими являются ангиопатии и нейропатии, создающие угрозу ранней инвалидизации, ухудшающие качество жизни и сокращающие ее продолжительность [2].

Наиболее важной проблемой клинической диабетологии является профилактика и лечение сосудистых осложнений. На сегодняшний день достоверно установлено, что диабетологические осложнения не только чаще развиваются у пациентов, заболевших в детском возрасте, но и широко распространены среди детей и подростков. Все это свидетельствует о необходимости разработки эффективных методов профилактики и лечения сосудистых осложнений уже на ранних стадиях заболевания. Представляет интерес дистальная нейроангиопатия нижних конечностей. У детей и подростков тяжелые формы данного осложнения встречаются редко, тем не менее именно диабетическая нейроангиопатия является основным фактором риска развития синдрома диабетической стопы у молодых людей, заболевших СД в детстве.

Большинство проведенных экспериментальных и клинических исследований по диагностике и лечению поражений нижних конечностей у больных СД (как со стороны сосудистого русла, так и со стороны периферической нервной системы) касаются в основном взрослого организма. Есть лишь единичные указания на использование тех или иных лекарственных средств в лечении и профилактике нейроангиопатии нижних конечностей в детской практике. Несмотря на достигнутые успехи в вопросах терапии осложнений СД типа 1, поиск немедикаментозных методов лечения больных актуален. Вместе с тем оптимальное сочетание медикаментозных и немедикаментозных методов лечения позволит сократить сроки достижения клинико-метаболической компенсации СД, предупредить прогрессирование сосудистых осложнений, а в ряде случаев предотвратить их появление.

Отсутствие комплексной программы физической реабилитации (ПФР) для детей, больных СД типа 1, с нейропатией и ангиопатией нижних конечностей диктует необходимость разработки научно обоснованной программы физической реабилитации, что и явилось целью настоящего исследования.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находилось 110 детей в возрасте от 10 до 17 лет. Из них 90 больных СД типа 1, 20 практически здоровых детей. Длительность СД у наблюдаемых детей к моменту обследования варьировала от 1 до 11 лет. Стаж заболевания до 3 лет имел место у 26 (28,9 %) детей, от 3 до 5 лет — у 23 (25,6 %), свыше 5 лет — у 41 (45,5 %).

Согласно степени тяжести больные были распределены следующим образом: тяжелое течение СД диагностировано у 28 (31,1 %), средней степени тяжести — у 62 (68,9 %) больных.

Для постановки диагноза «СД типа 1» использован комплекс клинических и лабораторных параметров, включавший сбор генеалогического анамнеза, изучение особенностей развития детей в различные возрастные периоды жизни, анализ возможных причин и факторов развития заболевания, общего состояния детей на момент обследования, наличие у пациентов жалоб, показатели общеклинических и специальных методов исследования. Критериями включения в исследование служили стаж СД более одного года, фаза субкомпенсации.

Наряду с общеклиническими методами обследования детей, больных СД типа 1, были использованы специальные методы исследования — оценка неврологического статуса (тактильной, болевой, температурной, вибрационной чувствительности, коленных и ахиловых рефлексов). Для количественной характеристики диабетической периферической полинейропатии, оценки симптомов в динамике применяли различные оценочные шкалы выраженности субъективных и объективных нарушений. Субъективные проявления оценивались с помощью шкал жалоб TSS (Total Symptoms Score — общий симптоматический счет) и НСС (Нейропатический симптоматический счет). Объективные симптомы оценивали с помощью диагностических шкал: модифицированной шкалы для оценки функций нижних конечностей NISLL (Neuropathy Impairment Score of lower limbs — объективный симптоматический счет), НДС (Нейропатический дисфункциональный счет).

Состояние периферического кровообращения оценивали методом реовазографии, используя пробу с нитроглицерином, регистрацию реовазограммы проводили на реопроцессоре «Реограф РГ4-5С Кредо», расчет показателей производился автоматически (использовалась компьютерная программа для расчета показателей «Ультратон-1»). Нами оценивались следующие показатели: реографический индекс (РИ, Ом), характеризующий пульсовое кровенаполнение исследуемой области (норма 0,7–0,9 Ом); диастолический индекс (ДИ, %), характеризующий состояние венозного тонуса (вен мелкого калибра, венул), состояние оттока (норма 60–75 %); длительность катакроты β (с), характеризующая состояние венозного тонуса, эластичности сосудистой стенки, оттока (норма 0,66–0,74 с); дикротический индекс (ДКИ, %), характеризующий состояние периферического сопротивления (тонус мелких артерий, артериол), состояние притока (норма 40–60 %); длительность анакроты α (с), характеризующая состояние артериального кровотока (тонус, эластичность артерий), состояние притока (норма 0,09–0,13 с); индекс α/β·100 (%), характеризующий соотношение артериального и венозного кровотока, общее состояние кровотока (норма 14–19 %); прирост РИ на нитроглицериновую пробу (%) (норма 20–40 %).

Оценка физической работоспособности (ФР) определялась на велоэргометре «Ритм». Использован метод прерывистой ступенчато-возрастающей нагрузки со скоростью педалирования 60 оборотов в минуту. Работу начинали с нагрузки 25 Вт, которую при хорошей переносимости увеличивали на 25 Вт, с продолжительностью каждой ступени 5 минут и периодами отдыха между ними 3 минуты. Пробу прекращали при достижении субмаксимальной ЧСС, составляющей 75 % от должной максимальной ЧСС для лиц данного пола и возраста с учетом степени физической подготовки, которую рассчитывали по таблицам Б.П. Преварского (1988), а также при ухудшении общего самочувствия (головная боль, головокружение, боли в ногах, усталость и т.д.). Оценивали следующие показатели: мощность пороговой нагрузки (кгм), объем выполненной работы (кгм), отношение пороговой нагрузки к массе тела (Вт/кг).

По результатам проведенного тестирования больные СД типа 1 были разделены на уровни ФР: выше среднего (50–60 % от уровня ФР здоровых детей того же возраста и пола) у 17 (20 %) пациентов; средний (30–49 %) у 46 (54,1 %) пациентов; ниже среднего (менее 29 %) у 22 (25,9 %) пациентов.

Базисная терапия детям с СД типа 1 проводилась с учетом клинических показателей, была индивидуальна для каждого ребенка и включала: диетотерапию (стол № 9); базисно-болюсную инсулинотерапию (инсулин пролонгированного действия протафан HM и короткого действия актрапид получали 23 (25,6 %) больных, инсулин пролонгированного действия хумулин-базаль и короткого действия хумулин-регуляр получали 36 (40 %) пациентов, аналог инсулина хумалог — 31 (34,4 %) больной.

Программа реабилитации (ПР) включала: курс ЛФК, массаж, электрофорез синусоидальными модулированными токами (СМТ) с помощью лечебно-профилактических прокладок (ЛПП) «По-кур».

Основные мероприятия ЛФК были направлены на решение следующих задач: улучшение кровоснабжения нижних конечностей; повышение чувствительности к инсулину; повышение адаптации к физическим нагрузкам; увеличение работоспособности; обучение правильному выполнению упражнений и коррекции гликемии до, во время и после физической нагрузки.

Таким образом, при разработке методики физических тренировок для детей с СД типа 1 придерживались следующих критериев: уровень гликемии (более 5 ммоль/л и менее 15 ммоль/л); тяжесть заболевания, уровень физической работоспособности; коррекция дозы инсулина (снижение дозы инсулина при длительных, продолжительностью 30–40 минут, нагрузках средней интенсивности и при приеме пищи с низким содержанием углеводов перед физической тренировкой на 10–15 % от дозы инсулина, работающего в часы ФН); обучение больного проведению самоконтроля до физической тренировки, во время и после нее (контроль за соответствием дозы инсулина количеству и качеству принятой пищи до планируемой физической нагрузки, введение дополнительного приема углеводов во время и после физической нагрузки); планирование времени занятий ЛФК в режиме дня больного в амбулаторных условиях.

В зависимости от уровня физической работоспособности была разработана методика физических тренировок (табл. 1), включающая комплексы лечебной гимнастики, дозированную ходьбу, велотренировки.

Занятия лечебной гимнастикой проводились при помощи малогрупповой (3–4 человека) и групповой (7–8 человек) методик в условиях стационара в зале ЛФК. Дозированная ходьба проводилась в черте города в парковой зоне по равнинной местности.

Противопоказанием к проведению ФН являлись: общие противопоказания к проведению ЛФК, уровень гликемии менее 5 ммоль/л и более 15 ммоль/л.

Основные места инъекций инсулина у больных СД типа 1: в область плеча, передней брюшной стенки, ягодиц, бедра. В связи с тем что занятия лечебной гимнастикой включают большое количество физических упражнений для мышц нижних конечностей и передней брюшной стенки, для профилактики гипогликемических состояний и ускорения всасывания инсулина мы рекомендовали инъекцию инсулина, проявляющего действие в часы ФН, ставить в область плеча.

Учитывая, что у больных СД типа 1 потребность в инсулине на единицу массы принимаемых углеводов в дневные и вечерние часы ниже, чем утром, и функциональная активность гипофизадреналовой системы в 16–17 часов значительно ниже, чем в утреннее время, то наиболее интенсивные физические нагрузки проводились во вторую половину дня.

Критериями адекватности ФН являлись: реакция сердечно-сосудистой системы на нагрузку по нормотоническому типу, хорошее самочувствие, отсутствие гипогликемических состояний.

Наряду с этим больным назначался классический и сегментарно-рефлекторный массаж рефлексогенных зон (В.И. Васичкин, 1994) на пояснично-крестцовую область и нижние конечности, ежедневно, длительность процедуры 30 минут, на курс назначали 12–15 сеансов.

С целью улучшения периферического кровообращения, проводимости по нервному волокну нами был использован электрофорез синусоидальными модулированными токами с помощью лечебно-профилактических прокладок «По-кур». Лечебно-профилактические прокладки «По-кур» представляют собой комплекс биологически активных неорганических компонентов минеральной воды покурской свиты Западной Сибири, нанесенных на гидрофильные прокладки по разработанной С.А. Юшковым технологии (патент РФ № 2093204 от 20.10.1997), и используются как вариант наружного применения вод.

Общая сумма биологически активных компонентов в прокладке не менее 10 мг (табл. 2).

ЛПП «По-кур» выпускаются в виде индивидуальных комплектов, состоящих из 20 прокладок одноразового использования и рассчитанных на 10 процедур фореза. Они обладают длительным сроком хранения.

Механизм лечебного действия электрофореза синусоидальными модулированными токами с помощью лечебно-профилактических прокладок «По-кур» обусловлен комплексным влиянием на организм химического и физического факторов. Химический фактор представлен комплексом биологически активных компонентов воды, физический — импульсным током, посредством которого вводятся биологически активные компоненты. В результате воздействия на организм развиваются следующие реакции: улучшение периферического кровообращения за счет снижения сосудистого тонуса, расширение сосудов, увеличение количества активных капилляров, кровенаполнения, повышение концентрации биологически активных веществ в месте воздействия, снижение влияния симпатической нервной системы, улучшение проводимости по нервному волокну, выраженное антиспастическое и обезболивающее действие.

Гидрофильная лечебно-профилактическая прокладка «По-кур» накладывалась на кожу сухой. Матерчатая прокладка толщиной не менее 1 см, смоченная водой, слегка отжималась и накладывалась сверху вместе с электродом. Смачивание лечебной прокладки происходило за счет матерчатой. Затем проводилась процедура. Прокладки использовались однократно.

В комплексе лечебно-восстановительных мероприятий использована методика воздействия СМТ на рефлексогенные зоны и область стоп, методика электрофореза синусоидальными модулированными токами с помощью лечебно-профилактических прокладок «По-кур». Процедура электофореза синусоидальными модулированными токами с помощью лечебно-профилактических прокладок «По-кур» проводилась на два поля: 1-е поле — паравертебрально на пояснично-крестцовую область L3–4, S1–2, S1 = S2 = 150 см², режим 2 (выпрямленный), РРIII–IV, частота модуляций 70 Гц, глубина модуляций 75 %, длительность посылок 2–3 секунды, сила тока до легкой постоянной вибрации под обоими электродами, по 5 минут каждый род работы; через 10 минут воздействовали на 2-е поле; 2-е поле — область стоп, раздвоенные электроды S1 = S2 = 50 см² располагали поперечно, катод на тыльную поверхность стоп, анод на подошвенную поверхность стоп, режим 2 (выпрямленный), РРIII–IV, частота модуляций 70 Гц, глубина модуляции 75 %, длительность посылок 2–3 секунды, сила тока до легкой постоянной вибрации под обоими полюсами, продолжительность по 5 минут на каждый род работы. Процедуры проводили ежедневно, общая продолжительность составляла 20 минут, на курс назначали 10–12 процедур.

Результаты исследования и их обсуждение

В результате проведенного обследования диабетическая периферическая нейропатия (ДПН) была выявлена у 65 (72,2 %) детей. Критериями диагностики диабетической нейропатии служило наличие у пациентов жалоб и симптомов ДПН (по данным шкал НДС, ННС, TSS, NISLL).

Так, доклиническая стадия 1Б (характеризующаяся сочетанием не менее двух объективных симптомов ДПН) диагностирована у 38 (58,5 %) пациентов, клиническая стадия 2А (умеренная симптомная, характеризующаяся чувствительными, двигательными, автономными нарушениями при отсутствии признаков слабости сгибателей стопы) — у 27 (41,5 %) больных. У всех пациентов отмечались жалобы на боли в ногах в покое, усиливающиеся в ночное время, а также после физической нагрузки. Интенсивность болевого синдрома была 2,367 ± 0,420 балла. Утомляемость ног отмечалась у 25 (38,5 %) больных, судороги в икроножных мышцах и мышцах стоп — у 51 (78,5 %), парестезии — у 42 (64,6 %), онемение в пальцах стоп — у 10 (15,4 %), чувство зябкости — у 34 (52,3 %), жжения — у 22 (33,8 %) больных.

Наиболее характерным проявлением ДПН было снижение либо отсутствие ахилловых рефлексов — у 15 (23,2 %) больных. Нарушение болевой чувствительности в виде гипо- и гиперстезии на стопах отмечалось у 52 (80 %) пациентов, нарушения температурной, тактильной, снижение вибрационной чувствительности отмечалось у 45 (69,2 %) больных. По шкале НДС средний балл составил 4,67 ± 2,60, НСС — 5,73 ± 1,93, TSS — 4,36 ± 1,57, NISLL — 4,47 ± 1,70. По мере увеличения стажа СД частота всех симптомов возрастала. Так, при стаже СД менее 5 лет основными проявлениями ДПН были нарушение болевой, температурной, тактильной, реже вибрационной чувствительности. У больных со стажем СД более 5 лет отмечалось увеличение частоты нарушений всех видов чувствительности, снижение рефлекса ахилловых сухожилий.

Более выраженные проявления ДПН отмечались при тяжелой степени СД.

Таким образом, частота ДПН у обследованных детей составляет 72,2 %, с увеличением стажа заболевания и степени тяжести возрастает частота проявлений ДПН (табл. 3).

При этом чувствительность методов диагностики ДПН с применением шкал составила для НДС — 60 %, НСС — 81 %, NISLL — 84 %, TSS — 84 %, специфичность — 96, 40, 55, 57 % соответственно.

Нарушения со стороны кровообращения нижних конечностей у детей, больных СД типа 1, изучали методом реовазографии. Осуществлялся качественный и количественный анализ реовазограмм. Количественный анализ заключался в вычислении амплитудных и временных параметров кривой (РИ — пульсовое кровенаполнение, время максимального кровенаполнения, длительность катакроты, диастолический индекс, дикротический индекс, артериовенозное соотношение). Качественный анализ включал описание реовазограмм: амплитуду систолической волны, форму вершины, наличие дополнительных волн, глубину инцизуры.

Реовазография проведена у 90 детей, больных СД типа 1, и у 20 здоровых детей того же пола и возраста (табл. 4). Так, у больных СД типа 1 отмечено значительное снижение пульсового кровенаполнения, снижение тонуса вен, затруднение оттока.

Выявлены поражения сосудов нижних конечностей у 85 (94,4 %) обследованных. При качественном анализе пульсовых волн реовазограмм у больных СД типа 1 отмечены изменения по сравнению со здоровыми. Наряду с реовазограммами, отражающими уменьшение амплитуды систолических волн, закругление вершин, сглаженность дополнительных волн, встречались реовазограммы с увеличением амплитуды систолических волн, заостренной вершиной, хорошо выраженными дополнительными волнами с глубокой инцизурой.

Соответственно этим изменениям были выделены вазомоторные расстройства по типу гипертонуса и гипотонуса сосудов. Так, гипертонус сосудов встречался у 19 (22,3 %) больных, гипотонус у 28 (33 %) пациентов. Мы использовали нитроглицериновую пробу, с помощью которой выявляли функциональные резервы сосудистой системы нижних конечностей и проводили дифференцирование функциональных и структурных изменений.

В наших исследованиях не получены достоверные данные об ухудшении показателей реовазографии в зависимости от давности патологического процесса. Однако у пациентов со стажем заболевания менее 3 лет отмечается снижение показателей пульсового кровообращения по сравнению со здоровыми детьми того же возраста и пола (у здоровых РИ 0,83 ± 0,10 Ом, у больных со стажем заболевания менее трех лет 0,51 ± 0,13 Ом (p < 0,001)), что свидетельствует о нарушении кровообращения уже на ранних сроках заболевания. Изменения при тяжелой степени СД статистически достоверны, при данной степени тяжести отмечались более выраженное снижение пульсового кровенаполнения, недостаточный прирост РИ на нитроглицериновую пробу (преобладали слабоположительная, парадоксальная реакции сосудов на пробу) (табл. 5, 6).

Таким образом, частота нарушений кровообращения нижних конечностей у детей, больных СД типа 1, составила 94,4 %. Диагностируются эти нарушения уже в первые годы заболевания. Наиболее выраженные изменения показателей реовазографии встречаются при тяжелой степени СД.

При этом чувствительность указанных изменений со стороны кровообращения нижних конечностей, выявленных методом реовазографии, — 92 %, специфичность — 60 %.

В нашей работе изучена физическая работоспособность у детей с диабетической нейропатией и ангиопатией нижних конечностей, а также динамика показателей ФР в процессе реабилитационного лечения. ФР детей с диабетической нейропатией и ангиопатией нижних конечностей низкая, что говорит о недостаточной физической выносливости и функциональной способности сердечно-сосудистой системы организма при выполнении физических нагрузок (табл. 7).

Комплексная оценка объективного исследования детей с СД типа 1 позволила разработать программу физической реабилитации в комплексе с базисной терапией и изучить ее эффективность. Для оценки эффективности разработанной программы в лечении диабетической нейропатии и ангиопатии нижних конечностей у детей проведена оценка клинических показателей в 2 группах больных: 1-ю группу (28 человек) составили дети, которые получали только базисную терапию; 2-ю группу (62 человека) — больные, которым на фоне базисной терапии проводилась разработанная программа реабилитационных мероприятий. Обе группы детей являются сопоставимыми по возрасту, полу, наличию осложнений и степени тяжести заболевания.

Курс лечения составил 21 день.

Клинические результаты и состояние периферической нервной системы и кровообращения нижних конечностей оценивали трижды: до начала реабилитационных мероприятий, после проведения курса реабилитационного лечения и через 3 месяца после его окончания.

В процессе лечения было проведено динамическое изучение клинических показателей. У детей 2-й группы, участвовавших в ПФР, отмечалась положительная динамика клинических показателей уже начиная с 5–6-го дня терапии, что проявлялось в уменьшении сухости кожных покровов на 62,5 %, отечности голеней и стоп — на 55 %, кожа становилась более гладкой и эластичной. Дети отмечали снижение интенсивности болевого синдрома (так, в 1-й группе до лечения интенсивность болевого синдрома составила 2,44 ± 0,39 балла, на 10-й день — 2,09 ± 0,45, после лечения 2,23 ± 0,43 балла (p > 0,01), во 2-й группе — 2,25 ± 0,4; 1,17 ± 0,5 и 0,56 ± 0,56 балла соответственно (p < 0,001)): уменьшение болей на 87 %, судорог на 40,3 %, парестезий на 40,3 %, жжения на 39,3 %, зябкости на 29 %, онемения на 14,5 % (рис. 1).

Во 2-й группе зафиксирована значительная положительная динамика в снижении нарушений чувствительности болевой на 51,2 %, тактильной на 50 %, температурной на 36,8 %, достоверное снижение показателей шкал НДС (p < 0,001), НСС (p < 0,001), NISLL (p < 0,001), TSS (p < 0,001) (табл. 8).

В 1-й группе больных наблюдались улучшение общего самочувствия, незначительное снижение интенсивности болевого синдрома, уменьшение сухости кожных покровов, положительная динамика по шкале TSS (p < 0,005). Следовательно, можно отметить, что у пациентов 2-й группы имеется положительная динамика в сравнении с 1-й группой, в которой имелась только тенденция к улучшению, оказавшаяся статистически недостоверной.

По данным реовазографии, у пациентов 2-й группы отмечены: нормализация сосудистого тонуса (снижение ДКИ), улучшение кровенаполнения (увеличение амплитуды РИ), увеличение прироста РИ на нитроглицериновую пробу. Показатели РИ составили до лечения 0,54 ± 0,16 Ом, по окончании лечения 0,72 ± 0,21 Ом (p < 0,001), ДКИ 42,1 ± 10,3 и 29,9 ± 14,2 % (p < 0,001), прирост РИ на нитроглицерин 27,32 ± 19,04 и 38,51 ± 19,23 % (p < 0,01), у 12 (19,4 %) больных не зарегистрировано повышения реографического индекса после проводимого лечения, но при этом увеличился прирост на нитроглицериновую пробу (ответ на пробу со слабоположительного стал положительным), отмечена положительная реакция на нитроглицерин у 54 (87 %) больных, слабоположительная — у 7 (11,4 %), отрицательная — у 1 (1,6 %) пациента. Полученные данные свидетельствуют о положительной динамике со стороны периферического кровообращения. У больных 1-й группы эти показатели в динамике статистически недостоверны (p > 0,01) (табл. 9).

Изучение показателей ФР показало достоверное их улучшение в процессе лечения у пациентов 2-й группы: повышение показателей физической работоспособности (мощности пороговой нагрузки — до лечения 281,57 ± 98,48 и после лечения 381,57 ± 113,63 кгм (р < 0,001), объема выполненной работы — до лечения 2223,68 ± 1243,45 и после лечения 3592,10 ± 1693,36 кгм (р < 0,001), отношения пороговой нагрузки к массе тела — до лечения 1,07 ± 0,31 и после лечения 1,45 ± 0,37 Вт/кг (р < 0,001)), а также переход больных из групп с низким уровнем ФР на более высокий уровень (до лечения у 10 (16,6 %) больных уровень ФР выше среднего, у 33 (55,1 %) — средний, у 17 (28,3 %) — ниже среднего, после лечения у 33 (55 %) — выше среднего, у 22 (36,7 %) — средний, у 5 (8,3 %) — ниже среднего) свидетельствуют о повышении приспособляемости организма к ФН, об улучшении аэробных возможностей, общей выносливости.

Рост показателей ФР и переход больных на более высокий уровень ФР характеризует эффективность лечебно-восстановительных мероприятий.

Ежедневно всем больным в процессе лечения проводился контроль уровня гликемии: в утренние часы до лечения и после реабилитационных мероприятий. Так, в 1-й группе уровень гликемии стабилизировался в связи с коррекцией дозы инсулина, в то же время статистические показатели среднесуточного уровня гликемии и суточной дозы инсулина до и после лечения недостоверны: до лечения уровень гликемии составил 9,0 ± 2,6 ммоль/л, после лечения 8,6 ± 1,72 ммоль/л, гликозилированный гемоглобин 11,2 ± 0,9 и 10,8 ± 0,7 % соответственно (p > 0,05).

Во 2-й группе среднесуточный уровень гликемии больных до лечения составил 10,33 ± 3,16 ммоль/л, после курса лечения 8,11 ± 1,84 ммоль/л, гликозилированный гемоглобин 10,5 ± 0,7 и 8,9 ± 0,5 % соответственно. Суточная доза инсулина за период лечения не изменилась в связи с тем, что 90 % детей дополнительно принимали пищу после занятий лечебной гимнастикой, 10 % пациентов снижали перед занятиями дозу того инсулина, который работал в часы проводимой ФН.

По окончании курса реабилитационных мероприятий для каждого больного был разработан индивидуальный поддерживающий лечебный комплекс в зависимости от достигнутого уровня ФР, включавший лечебную гимнастику, дозированную ходьбу. Больные были обучены элементам самомассажа, с ними был отработан режим дня (режим инсулинотерапии, приема пищи, чередование физических нагрузок со школьными и прочими занятиями, отдыхом).

Через 3 месяца после основного и поддерживающего курса лечения обследовано 26 больных (9 первой и 17 второй групп). Критерии оценки эффективности восстановительного лечения нами определялись из совокупности следующих основных параметров: появление жалоб (боль и ее интенсивность, судороги, парестезии, онемение, зябкость, жжение), показатели шкал данных реовазографии и показатели ФР. Следует отметить, что спустя 3 месяца после проведенного лечения в обеих группах отмечалось нарастание клинических симптомов (болей — на 27 % у пациентов 2-й группы и на 56,3 % у пациентов 1-й группы, парестезий на 11,6 и 23,8 % соответственно, судорог на 11,6 и 23,8 % соответственно). Вместе с тем у детей, которым в комплекс лечения включали ПР, эти симптомы были менее выражены.

В катамнезе у 52,9 % пациентов сохранялась положительная динамика показателей оценочных шкал (TSS 0,86 ± 0,81 балла, NISLL 1,70 ± 1,04 балла, НСС 1,17 ± 0,63 балла, НДС 1,52 ± 1,41 балла), реовазографии (РИ 0,66 ± 0,13 Ом), показателей ФР (объем выполненной работы 4147,05 ± 2156,13 кгм, пороговая мощность 414,7 ± 124,7 кгм, отношение пороговой мощности к массе тела 1,42 ± 0,31 Вт/кг). Среднесуточный уровень гликемии, гликозилированный гемоглобин оставались в пределах достигнутых значений (8,40 ± 0,83 ммоль/л, 9,30 ± 0,85 %). Положительная динамика от проводимого лечения сохранялась в течение 3 месяцев после окончания курса при условии выполнения всех данных назначений и рекомендаций. В связи с этим необходимым условием качественной реабилитации является мотивация больных детей, а также их родителей, систематичность, непрерывность занятий.

Таким образом, включение в комплексное лечение на фоне базисной терапии средств ЛФК и физиотерапии повышает эффективность лечебно-восстановительных мероприятий за счет снижения нарушений со стороны периферической нервной системы и кровообращения нижних конечностей, что улучшает качество жизни больных.

Выводы

1. У пациентов с СД типа 1 частота диабетической нейропатии нижних конечностей составляет 72,2 %. Определяется зависимость проявлений диабетической периферической нейропатии нижних конечностей от стажа заболевания и степени тяжести патологического процесса. Ангиопатия нижних конечностей у обследованных больных с СД типа 1 встречается с частотой 94,4 %. Выраженность нарушений со стороны кровообращения нижних конечностей зависит от степени тяжести основного патологического процесса.

2. Показатели физической работоспособности (объем выполненной работы, пороговая мощность нагрузки, отношение пороговой мощности нагрузки к массе тела) у детей, больных СД типа 1, с нейропатией и ангиопатией нижних конечностей снижены в три раза по сравнению со здоровыми детьми того же возраста и пола.

3. Назначение в комплексной терапии больным с диабетической нейропатией и ангиопатией нижних конечностей программы физической реабилитации (лечебной гимнастики, дозированной ходьбы, занятий на велотренажере, лечебного массажа) и электрофореза синусоидальными модулированными токами с помощью лечебно-профилактических прокладок «По-кур» способствует стабилизации уровня гликемии, нормализации показателей реовазографии (повышению пульсового кровенаполнения, нормализации сосудистого тонуса, положительной реакции на фармакологическую пробу), улучшению показателей оценочных шкал, повышению физической работоспособности.

4. Разработанная система реабилитационных мероприятий может быть использована в амбулаторном звене здравоохранения, не требует значительных материальных затрат и дорогостоящего технического обеспечения. Эффективность разработанных лечебно-восстановительных мероприятий составила 72,5 %.