Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Мобильная версия

Регистрация Забыли пароль?

Журнал «Медицина неотложных состояний» 4(11) 2007

Вернуться к номеру

Диализная терапия у детей

Авторы: С.С. КИРЕЕВ, В.А. ГРИГОРЬЕВ, И.А. БУЙНЫЙ, Е.М. КОПТЕВА, Е.В. БАХТИНА, Д.К. БЕЛОУС, В.И. ХАРИТОНОВ, Запорожский государственный медицинский университет Запорожская городская многопрофильная клиническая детская больница № 5

Рубрики: Медицина неотложных состояний, Педиатрия/Неонатология

Разделы: Справочник специалиста

Версия для печати


Резюме

Представлен анализ работы отделения анестезиологии и интенсивной терапии детской больницы № 5 г. Запорожья по обеспечению диализной терапии детей, находящихся в критических состояниях. Приведены спектр заболеваний, при которых проводилась диализная терапия, показания к проведению, режимы и осложнения диализной терапии.


Ключевые слова

детский гемодиализ, острая почечная недостаточность, отравления у детей, полиорганная недостаточность, сепсис

Введение

Диализная терапия остается актуальной проблемой в работе детских отделений интенсивной терапии. Данный метод терапии востребован при отравлениях диализируемыми ядами, патологических состояниях, сопровождающихся острой почечной недостаточностью (ОПН), синдромом полиорганной недостаточности (СПОН), выраженным интоксикационным синдромом [4, 5, 7].

Общепризнанным считается мнение, что адекватное развитие острого диализа возможно при постоянно функционирующем в структуре больницы хроническом гемодиализе [3, 7].

В последние десятилетия в Украине отмечается увеличение количества случаев острых отравлений в целом и у детей в частности. В среднем у 10 % от общего количества поступающих детей с тяжелым течением острых отравлений отсутствуют какие-либо данные о принятом яде. Успех лечения во многом зависит от опыта и выбора метода детоксикационной терапии [4].

При постановке показаний к проведению диализа или гемосорбции при отравлениях мы руководствуемся общими для нашего отделения и подтвержденными мировой токсикологической практикой установками [4, 7]:

1. Тяжелая степень отравления с грубым нарушением витальных функций (гипотензия, несмотря на адекватное восполнение объема циркулирующей крови, ­апноэ и/или выраженная гипотермия).

2. Длительная кома.

3. Прогрессирующее клиническое ухудшение, несмотря на массивную фармакотерапию.

4. Отравление веществами с отсроченной токсичностью (фаллоидин, паракват).

5. Тяжелое отравление веществами, продуцирующими токсичные метаболиты, превышающие токсичность самого вещества, такие как метанол или этиленгликоль.

6. Наличие сердечной, почечной или печеночной недостаточности.

7. Тяжелое отравление веществами, которые быстрее удаляются эфферентным методом, нежели путем эндогенной элиминации печенью или почками.

При проведении диализной терапии детям с ОПН мы руководствуемся общими для нашей клиники и подтвержденными многолетним опытом и данными литературы показаниями [3, 5]:

1. Олигоанурия, несмотря на адекватное восполнение объема циркулирующей крови, стабилизацию показателей гемодинамики и газообмена, протеинемии и пробы с салуретиками (фуросемид 1–2 мг/кг) в течение 6 часов.

2. Мочевина крови > 30 ммоль/л.

3. Креатинин сыворотки > 350 мкмоль/л.

4. Суточный прирост мочевины > 10 ммоль/л/сут.

5. Ситемная гипергидратация (отек легких, отек мозга, артериальная и легочная гипертензия, перикардит, анасарка).

6. Гиперкалиемия > 6 ммоль/л.

7. Метаболический ацидоз (рН 7,1) со снижением стандартного бикарбоната £ 12–15 ммоль/л.

8. Гипонатриемия < 120 ммоль/л.

9. Гипернатриемия > 165 ммоль/л.

Диализная терапия занимает важное место в комплексе лечебных мероприятий у детей, находящихся в критических состояниях с сепсисом, СПОН. Обоснованием диализной терапии у детей с вышеуказанными нозологиями является [3, 7]:

1. Резистентная к диуретикам системная гипергидратация (отек легких, отек мозга, артериальная и легочная гипертензия, полисерозит, анасарка).

2. Выраженная степень застойной сердечной недостаточности.

3. Гиперкатаболические состояния с накоплением избытка эндогенной жидкости и продуктов метаболизма независимо от состояния почечных функций.

4. Возможность удаления среднемолекулярных токсинов.

5. ОПН как компонент СПОН.

6. Резистентные к консервативной терапии грубые метаболические нарушения (метаболические алкалоз, ацидоз, ацетонемическое состояние и др.).

Проведение гемодиализа у детей раннего возраста имеет ряд трудностей, связанных с анатомо-физиологическими особенностями детского организма, недостаточным развитием адаптационных реакций у детей. У них чаще возникают сосудистая недостаточность, судороги, гипертермия, различные формы геморрагического синдрома [2].

Для осуществления сосудистого доступа предпочтение в мировой практике отдается установке в подключичную, яремную или бедренную вену двухходового катетера. Постановка артериовенозного шунта по методике, принятой у взрослых, затруднена в связи с малым калибром периферических сосудов. Использование для этой цели плечевой и бедренной артерий сложно в выполнении и требует реконструктивных операций на сосудах после удаления шунта. Поэтому до настоящего момента отдается предпочтение использованию вено­венозного доступа для проведения гемодиализа [1, 6].

Материалы и методы

Проведен анализ работы отделения анестезиологии и интенсивной терапии (АИТ) 5-й детской больницы ­г. Запорожья по обеспечению диализной терапией с 1999 по 2004 гг. С 2003 г. в отделении обеспечивается диа­лизная терапия больным с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН). На настоящий момент проводится заместительная почечная терапия 10 больным, в том числе и взрослым. Наличие установившейся плановой диализной службы, аппаратного оснащения дает возможность при необходимости обеспечить пациента диализной терапией уже в течение первого часа с момента поступления в отделение.

За анализируемый период гемодиализ по экстренным показаниям проведен 41 ребенку, при этом общее количество сеансов диализа составило 138. За этот же период количество сеансов заместительной почечной терапии, проводимых больным с ХПН IV стадии, составило 1204.

В табл. 1 представлен перечень нозологий, при которых потребовалось проведение диализной терапии.

В структуре острых отравлений, потребовавших проведения гемодиализа детям в нашем отделении, отмечены отравления тяжелыми металлами, фтористым натрием, медным купоросом, антифризом (этиленгликоль), изониазидом.

Возраст детей, которым проводилась диализная терапия, составлял от 3 месяцев до 16 лет. При этом вес детей находился в диапазоне от 5 до 55 кг.

Материально-техническая база: с 1993 по 2003 г. использовались диализные машины «DRAKE WILLOCK», с 2003 г. — «MIRO», «MIRO 1 HP»; электронная система взвешивания «SWEDA»; система очистки воды.

Использовались диализаторы фирм «Fresenius» (F4, F5, F6), «Baxter» (PSN-120), «Gambro» (GFS Plus 11, GFS Plus 12, LUNDIA 1C 4H) с соответствующими системами кровяных магистралей.

Для обеспечения сосудистых доступов проводилась катетеризация подключичных и бедренных вен однопро­светными полихлорвиниловыми сосудистыми катетерами с внутренним диаметром 0,6, 1,0 и 1,4 мм. При необходимости обеспечения постоянной фармакологической поддержки во время гемодиализа дополнительно проводилась катетеризация одной из периферических вен.

Заполнение экстракорпорального контура при проведении диализа детям старшего возраста проводилось аутокровью. В случае превышения объема заполнения 10 % от объема циркулирующей крови (более 8 мл/кг) для предотвращения гемодинамических нарушений в начале сеанса гемодиализа проводилось заполнение экстракорпорального контура донорской эритроцитарной массой с реконституцией ее 0,9% раствором NaCl до получения гематокрита 30 %, также использовались кровезаменители из группы гидроксиэтилкрахмала, кристаллоидные растворы.

Гемодинамическая поддержка проводилась симпатомиметиками, кристаллоидными и коллоидными растворами. Водно-электролитный баланс обеспечивался вышеуказанными инфузионными средами.

Все диализы, проведенные за анализируемый период, были бикарбонатными.

Поток диализата был стандартным — 500 мл/мин. Скорость перфузии составляла 3–5 мл/кг/мин. Продолжительность сеанса колебалась в пределах от 2 до 16 часов, чаще составляла 4–6 часов.

В зависимости от исходного уровня гидратации и показателей гемодинамики в течение сеанса скорость ультрафильтрации составляла от 2 до 20 мл/кг/час. Проводился контроль ультрафильтрации по балансу веса ребенка в ходе сеанса и путем непосредственного учета объема ультрафильтрата.

Во всех случаях проводилась системная гепаринизация. Доза гепарина в среднем составляла 50–300 ЕД/кг (болюс в начале сеанса) в зависимости от показателей коагулограммы и времени свертывания крови по Lee—White. При необходимости на протяжении сеанса гемодиализа повторно вводился гепарин после контрольного определения времени свертывания крови.

Полученные результаты

Всем детям с острыми отравлениями для устранения клинико-лабораторных проявлений было достаточным проведение 1–2 сеансов диализной терапии.

Отмечается высокая эффективность проведения гемодиализа детям с проявлениями полиорганной недостаточности, возникшей на фоне впервые выявленного декомпенсированного сахарного диабета. В среднем количество сеансов в данной группе больных составило 6. В последующем эти дети в состоянии компенсации лабораторных показателей и клинической стабилизации переведены в эндокринологическое отделение.

В одном случае бикарбонатный гемодиализ успешно применен для лечения отека мозга, метаболической комы 1-й степени на фоне ацетонемического состояния. Эффект при проведении консервативной терапии не был достигнут. Проведение одного сеанса бикарбонатного гемодиализа длительностью 3,5 часа привело к купированию клиники отека мозга, нормализации неврологического статуса с последующим выздоровлением ребенка.

Эффективность диализной терапии при остром гломерулонефрите с нарушением функции почек вплоть до анурии близка к 100 %. Умершие двое детей имели несовместимые с жизнью врожденные пороки почек, заподозренные по клинико-лабораторным данным и подтвержденные на секции.

Наиболее сложной и значимой по количеству группой являются дети с сепсисом и синдромом полиорганной недостаточности. Всем этим детям проводилась гемодинамическая и респираторная поддержка, антибактериальная и иммунозаместительная терапия, парентеральное питание. При резистентности к проводимой консервативной терапии с учетом вышеуказанных показаний проводилась диализная терапия. В среднем количество сеансов составляло от 2 до 14. Положительный эффект достигнут у 6 больных из 15. С началом проведения диализной терапии отмечалась четкая регрессия проявлений СПОН, подтвержденная клинико-лабораторными и инструментальными данными. В последующем эти дети были переведены в профильные отделения до выздоровления. Однако необходимо отметить, что летальность в данной группе больных остается на высоком уровне.

Всего из 41 больного, которым проводилась диализная терапия, умерли 11 детей (табл. 2).

Оценка эффективности диализной терапии проводилась по динамике клинических, лабораторных данных и данных инструментальных методов исследования.

Осложнения во время проведения диализной терапии были следующие:

1. Гипотензия.

2. Тромбоз в системе экстракорпорального контура и связанная с этим кровопотеря.

3. Нарушения ритма сердца (экстрасистолия, тахикардия, брадикардия) вплоть до асистолии.

4. Гипотермия (при проведении изолированной ультрафильтрации).

5. Судорожный синдром.

6. Геморрагический синдром.

Отмеченные осложнения не имели необратимых последствий и корригировались в большинстве случаев на фоне продолжающейся диализной терапии.

Заключение

1. Использование диализной терапии позволяет оптимизировать лечение больных с СПОН, добиться значительного улучшения состояния и прогноза заболевания.

2. Диализная терапия является основной в лечении олигоанурической стадии ОПН, тяжелых отравлений диализируемыми ядами, при декомпенсированных метаболических нарушениях.

3. Обеспечение диализной терапией становится рутинным методом в комплексе лечебных мероприятий у детей, находящихся в критических состояниях, что поз­воляет при необходимости своевременно проводить адекватную терапию.

Список литературы

1. Зверев Д.В., Цваг М.Б., Буланкова Н.М. и др. Доступы для проведения гемодиализа у детей раннего возраста с острой почечной недостаточностью // Урология и нефрология. — 1987. — № 5. — С. 37-39.
2. Леванович В.В., Папаян А.В., Соловьев С.Б. и др. Особенности хронического гемодиализа у детей // Педиатрия. — 1981. — № 5. — С. 48-50.
3. Стецюк Е.А. Современный гемодиализ. — Москва: Медицинское информационное агентство, 1998. — 208 с.
4. Шейман Б.С. Выбор детоксикационной терапии при острых отравлениях недифференцированным токсином у детей // Укр. мед. часопис. — 2000. — № 4. — С. 130-133.
5. Шутов А.М., Шутова Л.А., Шапиро Г.Р. Течение и исход острой почечной недостаточности у больных, леченных гемодиализом // Терапевтический архив. — 1997. — Т. 69, № 6. — С. 51-53.
6. Daugirdas J.T., Ing T.S. Handbook of dialysis. — Boston; New York; Toronto; London: Little, Brown and Company, 1994. — 744 p.
7. Nissenson A.R., Fine R.N. Dialysis therapy. — Philadelphia: Hanley & Belfus, Inc., 2002. — 561 p. 
 

Вернуться к номеру