Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 18, №6, 2022
Вернуться к номеру
Патогенетичні механізми та підходи до лікування уражень судин головного мозку в пацієнтів із COVID-19
Авторы: Луценко Г.В. (1), Марштупа В.В. (2), Чеборака Т.О. (2)
(1) — ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського НАМН України», м. Київ, Україна
(2) — Національний університет охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, м. Київ, Україна
Рубрики: Медицина неотложных состояний
Разделы: Медицинские форумы
Версия для печати
Вступ. Стрімке зростання захворюваності на COVID-19 з перших місяців пандемії показало, що нова нозологія є полісистемним ураженням, яке перш за все залучає в патологічний процес серцево-судинну систему й систему гемостазу. Але попри очікування щодо збільшення показників захворюваності на мозкові інсульти і, відповідно, госпіталізацій із приводу даних нозологій фіксувалось їх парадоксальне зменшення разом із падінням абсолютної кількості тромболізисів і тромбектомій.
Мета — уточнення патогенетичних механізмів і корекції лікування пацієнтів із мозковими інсультами на фоні COVID-19.
Матеріали та методи. Проведене аналітичне вивчення друкованих джерел і зіставлення з клінічними спостереженнями.
Результати. Однією з основних ланок патогенезу при тяжкому перебігу COVID-19 є гіперзапальна відповідь — «цитокіновий шторм» із підвищенням рівнів як інтерлейкіну-6 (IL-6), так і С-реактивного протеїну. У свою чергу, IL-6 пролонгує гіперкоагуляцію, пов’язану з COVID-19 через індукцію експресії тканинного фактора в мононуклеарах; ініціювання гострої ендотеліальної активації клітин, що також призводить до експресії тканинного фактора; активацію гострофазової відповіді, що призводить до посилення вироблення фібриногену гепатоцитами; гіперактивацію тромбоцитів і їх агрегацію. Іншим механізмом є гіперпродукція тканинного фактора (TF), яка активує імунну систему, збільшує рівень запальних цитокінів у місці інфікування й призводить до експресії TF на ендотеліальних клітинах, а також на інфільтруючих макрофагах і нейтрофілах; збільшується концентрація TF поза легенями; TF з’єднується з фактором згортання крові VIIa, утворений TF і фактором VIIa фермент ініціює згортання крові, активуючи фактори IX і X до IXa і Xa, подальша збірка фактора Ха в протромбіназу призводить до перетворення протромбіну у тромбін, тромбін активує фібриноген до фібрину, нарешті, виробництво на основі фібрину, утворення фібринового тромбу, відбувається активація тромбоцитів. У свою чергу, активація тромбоцитів у місці дії вірусу викликає експресію тромбоцитарних рецепторів адгезії, включно з Р-селектином, а також вивільнення хемокінів. Хемокіни спричиняють залучення до процесу клітини вродженого імунітету та, поширюючись із током крові, активують тромбоцити поза місцем безпосередньої дії вірусу. Формуються позатканинні скупчення нейтрофілів — «нейтрофільні пастки» (NET), які посилюють тромбоутворення в артеріях і венах. Виділяється фактор згортання крові фон Віллебранда (vWF), розвивається ендотеліопатія. Безпосереднє ушкодження ендотелію відбувається і внаслідок прямого цитотоксичного впливу на ендотеліальні клітини SARS-CoV-2. Порушення цілісності ендотеліального шару судин призводить до експресії активованого TF на ендотеліальних клітинах, надмірного вироблення тромбіну, пригнічення фібринолітичних механізмів і активації системи комплементу, підвищення рівнів vWF у плазмі крові, концентрації прокоагуляційних факторів зростають залежно від тяжкості захворювання.
Враховуючи вищенаведене, при лікуванні пацієнтів з ішемічним мозковим інсультом на фоні COVID-19 необхідно проводити етіопатогенетичну терапію COVID-19 (синергічна дія) і патогенетичне лікування інсульту. За наявності показань і відсутності протипоказань рекомендовано починати системну тромболітичну терапію після комп’ютерної томографії (КТ) голови при очікуваному переважанні користі над ризиком. Внутрішньовенний тромболізис показаний для окремих пацієнтів протягом 3 год від моменту появи симптомів ішемічного інсульту (до 4,5 год при ретельному відборі пацієнтів). Для вирішення питання співвідношення користі від тромболізису й ризику внутрішньочерепної кровотечі рекомендовано оцінити печінкові показники (функцію печінки як непряме підтвердження спроможності прокоагуляційних механізмів) і коагулограму (розвиток коагулопатії виснаження). Доза й тактика введення тромболітика визначаються відповідно до прийнятих стандартів надання допомоги пацієнтам з ішемічним інсультом. Із метою зниження епідемічних ризиків допускається виконання системної тромболітичної терапії у непрофільних для лікування гострого порушення мозкового крово–обігу (ГПМК) підрозділах стаціонару під дистанційним телемедичним контролем невролога. При виконанні процедур з оцінки ковтання і прохідності дихальних шляхів, встановлення назогастрального зонда, інтубації трахеї потрібне використання персоналом засобів індивідуального захисту 3-го рівня. Якщо пацієнт потребує базової антиагрегантної терапії для вторинної профілактики інсульту, рекомендовано застосування ацетилсаліцилової кислоти в стандартних дозах. При появі в пацієнтів із ГПМК симптоматики гострої респіраторної інфекції, підвищенні температури тіла понад 37,5 °С слід виконати повторний аналіз на COVID-19, КТ легенів, клінічний і біохімічний аналізи крові. Усі пацієнти, які мають виражені загальномозкові симптоми, менінгеальні симптоми, вогнищеві неврологічні симптоми, що гостро виникли на тлі фебрильної температури й респіраторних симптомів, повинні бути обстежені на можливі менінгіт і енцефаліт, їм повинні бути виконані люмбальна пункція з дослідженням ліквору на вміст білка, глюкози (паралельно з плазмою крові), оцінка клітинного складу ліквору, а також КТ легенів.
Висновки. Усі пацієнти з гострим порушенням мозкового кровообігу (до отримання негативних результатів дослідження на COVID-19) повинні розглядатися як потенційно інфіковані або такі, що хворіють на COVID-19, із дотриманням відповідних протиепідемічних заходів. Пацієнти з мозковими інсультами та COVID-19 повинні отримувати етіопатогенетичне лікування як вірусного ураження, так і гострого порушення мозкового кровообігу з врахуванням співвідношення користі/ризику для кожної окремої інтервенції.