Ще в 1940 році професор Дмитро Іванович Панченко опублікував наукову роботу «О сочетанном поражении сосудов мозга, сердца и конечностей». Робота була з цікавістю сприйнята медичною спільною світу і опублікована в різних міжнародних виданнях різними мовами. З того часу багато вчених (вітчизняних та зарубіжних) поверталися до цього питання. У 2000-ні роки з’явилося поняття «кардіоневрологія» [1], відбувся І Національний конгрес кардіоневрологів «Кардіоневрологія 2008», де і було надане визначення цього терміна [1, 4, 10, 12]. Кардіоневрологія — це інтегративний напрямок у медицині, основною метою якого є дослідження серця при різних формах судинних уражень головного мозку та дослідження мозку при захворюваннях серця [1]. Сфера інтересів кардіоневрології дуже широка, вимагає співпраці кардіологів, неврологів, нейрохірургів, реаніматологів, реабілітологів. Вона включає в себе, з одного боку, вивчення кардіальних аспектів патогенезу ішемічного інсульту, впливу кардіальної патології на перебіг післяінсультного періоду, профілактику повторного інсульту. А з іншого боку — вивчення цереброваскулярних ефектів антигіпертензивної терапії, запобігання церебральним ускладненням під час і після операцій на відкритому серці, а також кардіальним порушенням під час операцій на артеріях голови [1, 7].
Відомо, що ураження судин головного мозку і серця мають єдині патогенетичні механізми (артеріальна гіпертензія, атеросклероз, цукровий діабет, ендокринні захворювання тощо) та єдині предиктори розвитку захворювання (стрес, алкоголь, інтоксикації тощо) [1, 4, 9].
Тим не менше від 20 до 40 % гострих порушень мозкового кровообігу пов’язані з патологією серця (кардіоемболія). Близько 20 факторів при патології серця викликають кардіоемболії і кардіогенні підтипи ішемічних інсультів [5, 6]. Тому розробка і впровадження в практику алгоритмів кардіологічного обстеження пацієнтів з інсультом є одною з головних завдань кардіоневрологів, а вивчення неврологічних розладів після кардіохірургічних операцій — прерогативою кардіохірургів і неврологів. Тобто проблема має міждисциплінарний характер [4, 5, 7].
Зниження частоти неврологічних ускладнень при кардіохірургічних операціях є невід’ємною частиною завдань на межі кардіоневрології і серцево-судинної хірургії. Ці ускладнення можуть спостерігатися у вигляді емболії артерій головного мозку, зниження церебральної перфузії, контактної активації клітин крові під час штучного кровообігу, метаболічних порушень. У цей період має значення правильний вибір технічних умов виконання операції на відкритому серці [1, 7].
У разі проведення оперативних втручань на серці, у тому числі на відкритому, велике значення має підготовка до операції з визначенням відношень патології серця і мозку, які можуть бути різноманітними як до, так і після операції. Як правило, 25 % пацієнтів мають давнішній анамнез ішемічної хвороби серця, 53 % із них перенесли інфаркт міокарда, 80 % мають коморбідний етап, пов’язаний з артеріальною гіпертензією (57 %), цукровим діабетом (25 %), ожирінням (50 %) [1, 2, 11].
За даними ультразвукової діагностики, існує велика кількість пацієнтів, які потребують коронарного шунтування або мають атеросклеротичні бляшки (а у внутрішній сонній артерії вони зустрічаються з частотою від 25 до 50 %). Тобто у більшості хворих, які йдуть на аортокоронарне шунтування, наявний морфологічний субстрат церебральної патології. Особливо це стосується пацієнтів старших вікових груп, які мають артеріальну гіпертензію і цукровий діабет.
Основними причинами церебральних симптомів при патології серця в доопераційному періоді є клапанні вади, ендокардит, пухлини серця, атеросклеротичні стенози. Ці фактори призводять до емболії та ішемії із генезом з клапанних структур і лівих камер серця внаслідок порушень центральної гемодинаміки або хронічної серцевої недостатності [6, 9]. Для діагностики цих порушень використовують допплерографічне ультразвукове дослідження магістральних артерій голови і шиї, ТКДГ, МРТ головного мозку, МРТ-ангіографію. Для діагностики патології зі сторони серця використовують ехокардіографію, коронарографію. Кардіохірургами і анестезіологами розроблені особливості анестезіологічного і перфузійного забезпечення [1, 3]: підтримання систолічного АТ не нижче за 90 мм рт.ст.; використання анестетиків короткої дії; недопущення підвищення центрального венозного тиску під час оперативного втручання; керована гемодилюція (Ht 28–30 %); максимально швидке пробудження пацієнта; ретельне дослідження неврологічного статусу [1, 7, 8].
При операціях зі штучним кровообігом необхідною є підтримка перфузійного тиску на рівні 70–90 мм рт.ст., помірної гіпокапнії артеріальної крові (рСО2 50–55 мм рт.ст.); забезпечення адекватного венозного відтоку [1, 8].
За даними низки авторів, у післяопераційному періоді у 3–6 % хворих можуть зустрічатися неврологічні ускладнення у вигляді транзиторної ішемічної атаки, ішемічного інсульту або хронічного порушення мозкового кровообігу (3,5 %, 2,5 % відповідно). Вони частіше зумовлені зниженням церебральної перфузії або емболією. Сьогодні частіше проводять операції коронарного шунтування на працюючому серці без штучного кровообігу, і тому неврологічні ускладнення зустрічаються значно рідше [7, 8, 13]. Серйозну проблему в післяопераційний період становлять порушення ритму (фібриляція передсердь, у тому числі така, що виникла вперше).
У післяопераційному періоді всі заходи направлені на профілактику ускладнень зі сторони серця і мозку. Більшою мірою ці заходи однотипні: контроль АТ, динаміки неврологічного статусу; запобігання виникненню стенокардії; безперервна і адекватна антитромбоцитарна терапія (аспірин, клопідогрель, варфарин, за показаннями — антикоагулянти); гіполіпідемічна терапія (статини, фібрати); антигіпертензивна терапія (індивідуально). Артеріальний тиск повинен утримуватись на таких цифрах, щоб забезпечити перфузію головного мозку і серця (130–140/85–90 мм рт.ст.). При цукровому діабеті — 120/80 мм рт.ст. Недопустимо зменшення АТ нижче від 100–90 мм рт.ст. [8].
Висновки
1. Кардіоневрологія — міждисциплінарний клінічний напрямок, завданням якого є аналіз відношень серцево-судинної і нервової системи в нормі і при патології. В умовах патології можливий їх двобічний взаємовплив. При цереброваскулярних захворюваннях виникають серцево-судинні зміни, і навпаки, серцево-судинні захворювання є причиною цереброваскулярних змін. Ці зміни можуть виникати сукупно, оскільки патогенетичні механізми для судинних захворювань мозку і серцево-судинних захворювань є практично однаковими.
2. Пацієнти із кардіоцеребральною патологією (цереброваскулярна і серцево-судинна) повинні бути під наглядом (у тому числі за необхідності піддаватися оперативному лікуванню) кардіолога, невролога, нейрохірурга, кардіохірурга, анестезіолога і функціоналіста (мультидисциплінарна бригада).
3. Створення оптимальних схем антитромбоцитарної терапії в до- і особливо післяопераційному періоді аортокоронарного шунтування або стентування може значно знизити частоту не тільки кардіальних, але і церебральних ішемічних ускладнень у цієї категорії хворих.
4. Правильний вибір оптимальної хірургічної тактики у пацієнтів з поєднаним ураженням коронарного і каротидного басейнів дозволить знизити можливість розвитку гіпоперфузійних періопераційних мозкових ускладнень.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.
Отримано/Received 25.07.2022
Рецензовано/Revised 06.08.2022
Прийнято до друку/Accepted 16.08.2022
Список литературы
1. Акчурин Р.С., Ширяев А.А., Власов Э.Е., Галяутдинов М.Д. Алгоритмы кардионеврологии в сердечно-сосудистой хирургии. В кн.: Кардионеврология. Москва, 2008. С. 23-26.
2. Gage B., von Wulzaven G., Pearcel., et al. Selecting patients with atriat fibrillation for anticoagulation: stroke risk stratificstion in patients taking Aspirin. Circulation. 2004. 110 (6). 2287-92.
3. Diegeler A., Hirsch R., Schnieder F., et al. Neuromonitoring and neurocognitive autcome of off-pump versus conventional coronary bypass eperation. Ann. Thorac. Surg. 2000. 69. 1162-6.
4. Евтушенко С.К. Ишемические (кардиогенные и гетерогенные) инфаркты мозга, или Актуальные вопросы кардионеврологии. Учебное пособие. Донецк, 1998.
5. Зозуля И.С., Муравская А.Н. Особенности кардиальных нарушений при ишемическом инсульте, обусловленном инфарктом мозга. Экстренная медицина. 2013. № 1 (50). С. 17-20.
6. Зозуля І.С., Муравська О.М. Особливості електрокардіографічних порушень при ішемічному інсульті, зумовленому інфарктом міокарда. Острые и неотложные состояния в практике врача. 2013. № 1. С. 39-41.
7. Книшов Г.В., Цыганий А.А., Кузьменко В.М., Атаманюк М.Ю., Зозуля И.С. и др. Ранняя диагностика и лечение острых нарушений мозгового кровообращения у кардиологических больных. Методические рекомендации. Киев, 1983.
8. Лоскутов О.А., Дружина О.М., Шлапак І.П., Тодуров Б.М. Білатеральний моніторинг церебральної оксигенації та основні параметри перфузії при проведенні операцій аортокоронарного шунтування в умовах штучного кровообігу. Медицина невідкладних станів. 2015. № 1. С. 141-144.
9. Суслина З.А., Варакин Ю.Я. Эпидемиологические аспекты изучения инсульта. Время подводить итоги. Анализ клинической и экспериментальной неврологии. 2007. Т. 1. № 2. С. 22-28.
10. Суслина З.А. Сосудистые заболевания головного мозга в России: достижения и нерешенные проблемы. В кн.: Кардионеврология. Москва, 2008. С. 7-10.
11. Фонякин А.В., Суслина З.А., Гераскина Л.А. Кардиологическая диагностика при ишемическом инсульте. Санкт-Петербург: Инкарт, 2005. 224 с.
12. Фонякин А.В., Гераскина Л.А., Суслина З.А. Концепция и принципы кардионеврологии. В кн.: Очерки ангионеврологии. Москва: Атмосфера, 2005. С. 108-120.
