Международный неврологический журнал 2(18) 2008

Орієнтація в просторі є одним із найважливіших аспектів життя людини. Порушення орієнтації в просторі — запаморочення — є однією з частих скарг, що поступається тільки болю голови, у пацієнтів неврологічного профілю будь-якого, у тому числі молодого, працездатного віку [1]. Причиною запаморочення є дисбаланс сенсорної інформації, що надходить від основних аферентних систем, які забезпечують просторову орієнтацію, — вестибулярної, зорової та пропріоцептивної, а також порушення центрального опрацювання цієї сенсорної інформації та еферентного ланцюга — рухової відповіді. Дисбаланс у сприйнятті, опрацюванні й відтворенні отриманої інформації найчастіше виникає через наявність у пацієнтів різних вікових груп вертебробазилярної недостатності [1].

Вертебробазилярна недостатність, за визначенням ВООЗ (1981), це зворотне порушення функції мозку, викликане зменшенням кровопостачання структур головного мозку судинами вертебробазилярного басейну [4], до яких належать хребетні артерії, основна артерія, дві задні мозкові артерії та декілька мозочкових артерій. Власне від передньої нижньої артерії мозочка відходить слухова артерія, яка поділяється на вестибулярну, кохлеарну і кохлеовестибулярну, що васкуляризують структури внутрішнього вуха, які, крім сприйняття звукових подразнень, відповідають і за аналіз положення тіла в просторі. Вертебробазилярна система забезпечує кров’ю майже третину мозку: всі відділи стовбура мозку, мозочок, задні відділи півкуль мозку (потиличну частку, частково тім’яну, медіобазальні відділи скроневої частки), частину таламуса та гіпоталамуса. Основними причинами розвитку вертебробазилярної недостатності є екстравазальна компресія хребетної артерії остеофітами поперечних відростків шийних хребців, м’язовою тканиною, атеросклероз судин головного мозку, уроджені аномалії судин вертебробазилярного басейну, підключичний стіл-синдром та ін.

Враховуючи те, що запаморочення є однією з найчастіших скарг при вертебробазилярній недостатності, слід віддиференціювати й уточнити характер тих відчуттів, що пацієнт вкладає в поняття «запаморочення». Відчуття обертання навколишніх предметів чи власного тіла в одній площині називають системним запамороченням, а відчуття провалювання, падіння — несистемним.

Системне (вестибулярне) запаморочення виникає при ураженні лабіринту або корінця кохлеарного нерва, вестибулярних ядер у стовбурі мозку, коркового представництва в скроневій частці мозку.

При ураженні мозочка, підкірково-гіпоталамічної системи, кори лобної, тім’яної й потиличної часток виникає несистемне запаморочення. Останнє часто є дебютом непритомного стану. Безпосередня причина непритомності — зниження мозкового кровотоку по магістральних артеріях голови менше рівня, необхідного для забезпечення мозку глюкозою й киснем [5]. Такий стан виникає при артеріальній гіпотензії, захворюваннях серця чи внаслідок вегетативних реакцій. Зрозуміло, що лікувальна тактика при таких станах повинна бути іншою, ніж при запамороченні вестибулярного походження.

Запаморочення слід віддиференційовувати й від звичайного порушення рівноваги (нестійкості, хиткої ходи), що супроводжує багато неврологічних захворювань, але наявне воно тільки при стоянні та ходьбі, а в горизонтальному положенні відсутнє.

При початковій вертебробазилярній недостатності вестибулярне запаморочення є ізольованим симптомом. При прогресуванні захворювання приєднуються нудота і блювання, потемніння в очах, кохлеарні синдроми, вогнищева неврологічна симптоматика [5].

Враховуючи актуальність та поширеність даної проблеми, метою нашої роботи стало вивчення клінічних особливостей вертебробазилярної недостатності та пошук ефективних методів її лікування.

Загальноприйнятим напрямком лікування вестибулярного запаморочення є застосування середників, що пригнічують збудливість вестибулярного центру, препаратів бетагістину дигідрохлориду — агоніста Н₁-рецепторів, які беруть участь у стимуляції нейронів вестибулярних ядер, і блокатора Н₃-рецепторів [3]. Але однією із центральних ланок патофізіології цереброваскулярної події незалежно від причин і механізмів її виникнення є посилення гемостатичної активації зі зміною реологічних властивостей крові. Гемореологічна та гемостатична складова присутні при всіх патогенетичних підтипах розладів мозкового кровообігу. Серед засобів, спрямованих на покращення церебрального кровотоку в ділянці ішемічного ураження мозку, одне із провідних місць посідає пентоксифілін (Трентал).

Уперше препарат Трентал був застосований у 1972 р. для лікування переміжної кульгавості [2]. Механізм дії Тренталу пов’язаний у цьому випадку з розширенням периферичних судин за рахунок розслаблення гладком’язових клітин судинної стінки шляхом збільшення вмісту внутрішньоклітинного аденозинмонофосфату. Але в наступні роки шляхом проведення плацебо-контрольованих багатоцентрових досліджень було показано, що висока терапевтична ефективність препарату не може бути поясненою тільки його гемодинамічною активністю. Варіації дії Тренталу досить багатогранні [7]. Він збільшує енергетичну ємність мозку, має антитромботичну, імуномодулюючу та ендотелійпротективну дію. Як відбуваються такі впливи Тренталу? Препарат сприяє збільшенню еластичності еритроцитів і зменшенню їх агрегаційної здатності, зменшенню в’язкості крові та покращенню її текучості. Саме збільшення пластичності мембрани зумовлює краще проникнення еритроцитів у судини з меншим калібром, завдяки чому підвищується концентрація кисню в тканинах. Здатність Тренталу бути еритроцитарним реокоректором завдячує впливу препарату на фосфодіестеразу, що, у свою чергу, сприяє кумулюванню цАМФ у гладких м’язах судин, еритроцитах, тромбоцитах і через ланцюг патогенетичних реакцій призводить до покращення мікро- та макроциркуляції. Імуномодулюючий ефект препарату проявляється завдяки зменшенню активності нейтрофілів, а відповідно, і зменшенню в крові прозапальних цитокінів і вільних радикалів. Ендотелійпротективна дія Тренталу проявляється пригніченням синтезу фактора некрозу пухлини α та впливу фактора агрегації тромбоцитів на гранулоцити, усуваючи цим їх ендотелійушкоджуючу дію.

Враховуючи вищеописане, ми вирішили дослідити поєднану дію Тренталу та бетасерку на вертебробазилярну недостатність.

Для цього було обстежено 57 хворих, середній вік яких склав 48,3 ± 3,6 року, з ознаками вертебробазилярної недостатності. Залежно від отримуваної протягом 6 тижнів терапії хворих було розділено на групи: І група — 20 чоловік, які отримували препарат бетасерк у дозі 24 мг 2 рази на добу; ІІ група — 37 осіб, які отримували поєднане лікування препаратом бетасерк по 24 мг 2 рази на день і препаратом Трентал по 200 мг на добу внутрішньовенно крапельно протягом 7 днів, надалі — по 200 мг 3 рази на добу протягом ще 5 тижнів.

Усім хворим на початку дослідження та через 6 тижнів проводили оцінку неврологічного статусу, УЗД судин шиї (триплексне сканування) та судин голови (допплерографічне обстеження), вивчали функціональний стан судинного ендотелію (концентрація в плазмі NO), гемореологічні показники (агрегатограма). Рентгенографію шийного відділу хребта в 2 проекціях проводили тільки на початку спостереження за пацієнтами.

Діагноз вертебробазилярної недостатності виставляли за наявності хоча б двох із нижчеописаних симптомів: приступи запаморочень (системного характеру) з нудотою, іноді блюванням, що тривали кілька днів; потиличні головні болі; елементи статичної, рідше динамічної атаксії; напади затуманення зору, виникнення блискучих плям у полі зору; дроп-атаки; кохлеовестибулярні синдроми; пірамідні знаки; слабкість і підвищена втомлюваність, сонливість [5].

Основною скаргою всіх пацієнтів було запаморочення. У 34 хворих — системне (вестибулярне), що проявлялося відчуттям обертання навколишніх предметів чи власного тіла. Цей стан супроводжувався емоційними розладами, відчуттям страху, нудотою. У решти хворих виникало несистемне запаморочення — з відчуттям провалювання, мерехтіння перед очима. У 28 пацієнтів запаморочення супроводжувалося шумом у вухах, погіршенням слуху (частіше одне вухо), що було проявом кохлеовестибулярного синдрому. У решти обстежених запаморочення було складовою вестибулоатактичного синдрому без порушень слуху.

42 пацієнти скаржилися, крім того, на біль голови потиличної локалізації, переважно розпираючого характеру. Явища статичної атаксії спостерігалися у 21 пацієнта, динамічної — у 12. 10 хворих скаржилися на появу блискучих плям перед очима чи затуманення зору. Дроп-атаки в анамнезі описували 5 пацієнтів. Підвищена втомлюваність та сонливість наявні були у 32 хворих. Анізорефлексія сухожилкових рефлексів діагностована у 23 осіб.

У 35 хворих за даними рентгенографії шийного відділу хребта візуалізувалися остеофіти унковертебральних з’єднань, нестабільність хребців C_V–C_VI і C_IV–C_V.

Усім хворим обстежували кровотік судин шиї методом триплексного сканування. В 11 пацієнтів спостерігалося дифузне гомогенне потовщення стінки хребетної артерії, частіше правої, що є ознакою початкової стадії атеросклерозу судин мозку, у 7 пацієнтів діагностовано бляшку середнього ступеня ехогенності з гіперехогенними включеннями на обох хребетних артеріях. У 3 хворих виявлено гетерогенні бляшки з переважанням гіпоехогенних форм на обох ХА та правій ВСА. Це є ознакою нестабільності атеросклеротичних бляшок, що може бути джерелом емболізації в дрібні судини мозку. Але всі діагностовані нами атеросклеротичні бляшки були гемодинамічно незначимими [6].

При реєстрації кровотоку судин шиї в дуплексному та триплексному режимах для отримання швидкісних параметрів гемодинаміки у 42 осіб (12 осіб І групи та 26 — ІІ) виявлено ураження хребетних артерій, яке полягало в зниженні об’ємної швидкості кровотоку в середньому до 45 ± 2 мл/хв (Р < 0,05), наростанні пульсаційного індексу в середньому до 1,45 ± 0,41 (Р < 0,05).

Транскраніальна допплерографія підтвердила переважне ураження в обстежуваних хворих судин вертебробазилярного басейну. Так, у 19 пацієнтів (9 осіб І і 10 — ІІ групи) наявний помірний спазм хребетних артерій (91,0 ± 2,1 см/с, РІ –1,03; Р < 0,05), у 31 хворого (8 осіб І групи і 23 — ІІ) — легкий спазм (75,0 ± 3,5 см/с, РІ –1,01 (Р < 0,05), у 7 пацієнтів (3 — І групи і 4 — ІІ) наявне зниження ЛШК по ХА (D > S) у середньому на 25 % (Р < 0,05), у 23 хворих (12 осіб І групи та 11 — ІІ) — зниження ЛШК по основній артерії в середньому на 24 % (Р < 0,05). У 36 осіб (15 — І групи і 21 — ІІ) зафіксовано зсув артеріовенозної рівноваги в бік венозної гіперемії, переважно потиличних часток мозку, із перевантаженням поперечних пазух (6 осіб, ЛШК = 32 см/с), вени Галена (4 особи, ЛШК = 29 см/с).

Про погіршення функціонального стану ендотелію у всіх хворих з вертебробазилярною недостатністю свідчило зниження концентрації NO в плазмі крові в середньому до 11,4 ± 1,2 мкмоль/л.

При вивченні гемореологічних показників нами встановлені наступні зміни: підвищення в’язкості крові на 6,1 %, фібриногену — на 9,2 %, адреналініндукованої агрегації тромбоцитів — на 11,4 %.

Через 6 тижнів проведеного лікування ми мали змогу порівняти клініко-неврологічний стан, дані додаткових методів дослідження в пацієнтів обох груп.

Усі обстежувані пацієнти відзначили суттєве покращення свого загального стану. 15 хворих із І групи та 35 — з ІІ помітили зникнення, решта — зменшення інтенсивності болю голови, явищ запаморочення. У всіх хворих із проявами кохлеовестибулярного синдрому, які лікувалися двома препаратами (14 осіб), та лише у 5 хворих, які лікувалися тільки бетасерком, покращився слух. У всіх пацієнтів ІІ групи та у 7 — І групи зникли ознаки атаксій, зорові розлади.

Дані триплексного обстеження судин шиї в пацієнтів обох груп також зазнали певних змін. У 12 хворих І групи та 24 — ІІ зафіксовано зростання об’ємної швидкості кровотоку в середньому до 47 ± 2 мл/хв (Р < 0,05), зменшення пульсаційного індексу в середньому до 1,39 ± 0,40 (Р < 0,05). У решти пацієнтів обох груп зміни також були позитивними, але невірогідними.

При проведенні транскраніальної допплерографії нами було зафіксовано вірогідну нормалізацію ЛШК по хребетних та основній артеріях у 33 хворих ІІ групи та у 15 — І групи. У 5 хворих, які лікувалися бетасерком (І група), покращення ЛШК спостерігалося, але воно було невірогідним. У 18 пацієнтів ІІ групи та у 10 — І групи спостерігалося усунення артеріовенозної дисгемії.

У пацієнтів, які лікувалися двома препаратами, зафіксовано вірогідне зростання концентрації NO до 13,0 ± 1,3 мкмоль/л. У хворих І групи зростання NO було невірогідним.

За період лікування у всіх хворих ІІ групи встановлено вірогідне покращення реологічних властивостей крові: зменшилася в’язкість крові на 4,2 %, знизилися рівень фібриногену на 4,7 % та адреналініндукованої агрегації тромбоцитів — на 6,4 %. Зміни реологічних показників у хворих І групи були незначними і, звичайно, невірогідними.

Аналізуючи отримані результати тривалого клініко-інструментального спостереження за пацієнтами з вертебробазилярною недостатністю, пролікованими за двома різними схемами, можемо зробити висновок про чітке переважання позитивного впливу поєднаної терапії бетасерком та Тренталом. Лікування двома препаратами (пацієнти ІІ групи) засвідчило: 94 % (порівняно із 75 % І групи) хворих відзначили суб’єктивне покращення свого загального стану; у 65 % (порівняно з 60 % І групи) зафіксовано вірогідне зростання об’ємного кровотоку по хребетних артеріях; у 89 % (порівняно з 75 %) спостерігалося покращення церебральної гемодинаміки через зменшення периферичного опору, збільшення лінійної швидкості кровотоку, усунення артеріовенозної дисгемії; вірогідне покращення функціонального стану ендотелію спостерігалося в 65 % хворих ІІ групи, тенденція до покращення — у 35 % І групи та наявне вірогідне покращення реологічних властивостей крові у 57 % хворих ІІ групи.

Отже, абсолютно обгрунтованим у лікуванні хворих з вертебробазилярною недостатністю є застосування поєднаної терапії бетасерком та Тренталом.