Мобильная версия

Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 18, №7, 2022

Клінічне спостереження рідкісного випадку збереження нижньої кінцівки після перев’язки основних стовбурів стегнової артерії та вени завдяки колатеральному кровообігу у наркозалежного пацієнта на фоні вкрай тяжкої анемії і використання цього спостереження в проведенні практичних занять при підготовці лікарів загальної практики — сімейної медицини

Авторы: Рудіченко В.М. (1), Рейзін Д.В. (2), Рейзін В.І. (2), Соколенко А.Л. (1)
(1) — Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, м. Київ, Україна
(2) — Київська міська клінічна лікарня № 8, м. Київ, Україна

Рубрики: Медицина неотложных состояний

Разделы: Справочник специалиста

Потяг до хімічних речовин (препаратів, англ. — substance addiction) та залежність від них, включно з курінням, алкоголем та незаконним застосуванням препаратів (англ. — illicit drugs), є прямо або опосередковано відповідальними за кількість смертей кожного року у світі, яка вища, ніж кількість смертей від раку, та вважаються причиною однієї п’ятої частини всіх смертей у світі. Лікувальні можливості часто обмежені та недостатньо адекватні, рецидиви у пролікованих часті. Шляхи, які призводять до потягу та залежності, є комплексними та багатовимірними і містять відмінності в молекулярній та генетичній експресії, порушення мозкової чутливості до стимулів, які стосуються винагородження та стресу, та поведінкові особливості, які залучають сприйняття ризику, соціальну ізоляцію та/або стресорну дисрегуляцію. Низка країн проводить регулярні зрізові популяційні дослідження щодо незаконного застосування препаратів та пов’язаних розладів. У статті наведено власне клінічне спостереження рідкісного випадку збереження кінцівки після перев’язки основних стовбурів стегнової артерії та вени завдяки колатеральному кровообігу у наркозалежного пацієнта на фоні вкрай тяжкої анемії. Матеріали цього випадку вважаємо демонстративними для обговорення та широко застосовуємо під час практичних занять як державною, так і англійською мовами на додипломному та післядипломному етапах підготовки лікарів загальної практики — сімейної медицини.

Substance addiction, which includes tobacco smoking, alcohol consumption and using of illicit drugs, are indirectly or directly responsible for the number of annual deaths worldwide, which is higher than that of due to cancer and is considered to be the cause of one fifth of all deaths in the world. Treatment possibilities very often are limited and not sufficient, relapses are common. Ways of appearing of substance addiction are complex and multidirectional, and include the differences in molecular and genetical expressions, altered brain sensitivities to stimuli, which are connected to rewarding and stress, and behavioural features, which include admittance of the risks, social isolation and/or stress dysregulation. Some countries perform regular cross-sectional population studies of illegal drug using and associated disorders. Article describes own clinical observation of a rare case of saving lower extremity after ligation of main trunks of the femoral artery and vein as a consequence of collateral circulation in a drug addict on the background of severe anemia. We consider the materials of this case to be demonstrative for discussion and widely use them during practical classes in both the state and English languages at the undergraduate and postgraduate stages of training general practitioners — family physicians.

Ключевые слова

потяг до наркотичних речовин; залежність від наркотичних речовин; наркозалежний пацієнт; ін’єкційна наркоманія

substance addiction; substance dependence; drug addict; injection drug use

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0586.18.7.2022.1531

Потяг до хімічних речовин (препаратів) та залежність від них становить значну та наростаючу суспільну проблему охорони здоров’я в багатьох розвинених країнах. Зокрема, згідно з великим національним дослідженням у Сполучених Штатах Америки, 9,4 % населення використовували хімічні речовини (препарати) з незаконними цілями протягом попереднього місяця [22]. Річне навантаження на систему охорони суспільного здоров’я США пов’язане зі споживанням тютюну, алкоголю та незаконних препаратів, оцінюється в пів трильона доларів, включно з непрямими втратами в суспільстві [9, 17, 24]. Лікувальні можливості часто обмежені та недостатньо адекватні, рецидиви у пролікованих часті. Наркозалежність у матерів — це особлива проблема, з огляду на довготермінові негативні впливи порушень, пов’язаних із залежністю, при виконанні батьківських обов’язків. Довготермінові негативні впливи на дітей можуть справляти сам контакт з наркозалежними особами та моделі поведінки, які обумовлені споживанням наркотичних речовин. Майже 90 % жінок, які вживають наркотичні препарати, це особи репродуктивного віку [15], та оціночно 212 000 вагітностей щорічно супроводжуються застосуванням наркотичних препаратів, 370 000 — алкоголю, 606 000 — тютюну. Хоча багато жінок утримуються від використання цих засобів під час вагітності, багато з них швидко відновлюють зловживання після народження дитини [23], що має результатом побічні негативні впливи на батьківські здібності та розвиток дитини. Причому застосування будь-ким із батьків засобів, до яких розвивається потяг та залежність, підвищує ризик занедбання дитини в 4 рази та є критичним фактором у більшості випадків поганого поводження з дітьми та їх поміщення поза батьківським домом [6, 11, 16].

Шляхи, які призводять до потягу та залежності, є комплексними та багатовимірними і містять відмінності в молекулярній та генетичній експресії, порушення мозкової чутливості до стимулів, які стосуються винагородження та стресу, та поведінкові особливості, які залучають сприйняття ризику, соціальну ізоляцію та/або стресорну дисрегуляцію. Епідеміологічні дослідження пов’язують хибний дитячий досвід із потягом та залежністю від хімічних речовин у дорослому віці [4, 12], які мають підвищений ризик та вираженість з більшою частотою та тривалістю маніфестації залежності. Тваринні моделі допомогли висвітлити шляхи розвитку, за яких стрес раннього віку може впливати на нейробіологічний розвиток та маніфестувати поведінковими патернами, що полегшують сприймання залежності. (Згідно із словниковим визначенням, pattern — візерунок, розподіл, модель, зразок, який необхідно наслідувати, або шаблон для спорудження чи виготовлення чого-небудь. Конкретний план або розміщення фігур, явищ. Характерні риси або дії, напр., модель поведінки, модель розподілу.) Зокрема, три різні, але взаємопов’язані нейробіологічні системи модифікуються раннім досвідом і патернами материнської поведінки та турботи: 1) дофамінова система; 2) окситоцинова система; 3) глюкокортикоїдна система. Ці три системи піддаються значному нейрогенезу, апоптозу та реорганізації під час раннього постнатального життя, створюючи вікно потенційної адаптації та вразливості до впливів оточуючого середовища [3, 5, 7, 8, 19]. Через епігенетичні механізми досвід ранніх років життя має можливість модифікування нейрональної морфології, синаптичної пластичності та генної і рецепторної експресії в кожній з цих трьох систем, призводячи до змін у нейроендокринному функціонуванні, активації нейрональних зв’язків та дорослій поведінці, включно з поведінкою пошуку хімічних речовин та потягом, звиканням та залежністю від них (англ. — substance-seeking behavior and addiction) [13].

Вибірково характеризуючи всесвітню ситуацію, відзначимо, що в 2006 та 2016 роках споживання тютюну було провідним глобальним ризик-фактором щодо ранньої смерті та втрати років життя через непрацездатність [21]. У 1990 році тютюн посідав третє місце серед 86 порівнянних ризик-факторів. Споживання алкоголю було четвертим найбільш важливим ризик-фактором у 2016 році (п’ятим у 1990 році), тоді як нелегальні препарати в ті самі роки були на 18-му місці (21-му в 1990 році). У США точаться дискусії про адекватність рецептурного виписування знеболюючих препаратів у зв’язку з потрійним ростом опіоїдного передозування між 2010 та 2014 роками [18, 25] та пов’язаним з цим фактом зниженням очікуваної тривалості життя [10].

З огляду на причинний зв’язок поміж споживанням вказаних речовин та маніфестними вкрай негативними наслідками, такими як хвороба та смерть, тенденції в показниках споживання дозволяють дійти висновку щодо передбачення майбутнього розвитку таких наслідків. У Німеччині такі цілі реалізуються веденням Епідеміологічного огляду зловживання препаратами (Epidemiological Survey of Substance Abuse, Epidemiologischer Suchtsurvey, ESA). Проводяться регулярні зрізові дослідження застосування препаратів та пов’язаних розладів у дорослій популяції (від 18 до 64 років) починаючи з 1995 року [14].

Серед них основні дослідження такі:

— Тенденції у використанні тютюну, алкоголю, канабісу та інших незаконних речовин сумісно зі споживанням анальгетиків та гіпнотиків/седативних.

— Тенденції в речовинозалежних розладах, відповідно до кодування Діагностичного та статистичного керівництва з розумових розладів (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV).

Станом на 2019 рік виявлені такі тенденції споживання, згруповані в табл. 1 за речовинами та статтю [14].

Наводимо власне клінічне спостереження рідкісного випадку збереження кінцівки після перев’язки основних стовбурів стегнової артерії та вени завдяки колатеральному кровообігу у наркозалежного пацієнта на фоні вкрай тяжкої анемії. Вважаємо наданий опис демонстративним для обговорення під час практичних занять як державною, так і англійською мовами. Спостереження зроблене нами в Київській міській клінічній лікарні № 8, на базі якої нами проводиться підготовка лікарів на додипломному та післядипломному етапах державною та англійською мовами. Вважаємо за доречне у процесі викладання онлайн та офлайн застосовувати не тільки поширені, але й рідкісні клінічні стани та розглядати аспекти їх лікування [1, 2].

Пацієнт О., чоловік, 41 рік, 28.01.2022 надійшов до Київської міської клінічної лікарні № 8 без свідомості; шкірні покриви бліді, зниження тиску до критичного рівня 50/40 мм рт.ст. При огляді було виявлено випин багрового відтінку 10,0 × 7,0 см, що пульсує (рис. 1).

Зі слів сестри, пацієнт більше ніж 20 років являється споживачем ін’єкційних наркотиків, має підтверджений діагноз вірусного гепатиту С. Перебуває на обліку у нарколога і отримує замісну терапію, спостерігається у сімейного лікаря (рис. 2).

Перші ознаки випину в паховій ділянці приховував, намагався вправити за допомогою підручних засобів. Під час однієї з таких спроб почалась кровотеча. У критичному стані доставлений до Київської міської клінічної лікарні № 8. Медична карта стаціонарного хворого № 1117.

Status praesens objectivus (на момент госпіталізації): загальний стан хворого тяжкого ступеня. Хворий без свідомості. Правильної статури, зниженого харчування. Шкірні покриви та слизові оболонки бліді. Патологічні висипання відсутні. Периферичні лімфовузли не збільшені. Серцеві тони ритмічні. АТ 50/40 мм рт.ст. Пульс 120 уд/хв, ритмічний, незадовільного наповнення та напруги. У легенях дихання поверхневе, хрипів немає. Частота дихання 28 дихальних рухів на хвилину. Язик вологий, обкладений білим нальотом. Живіт симетричний, при пальпації м’який, безболісний. Симптоми подразнення очеревини не визначаються. Аускультативно — перистальтика ослаблена. Симптом Пастернацького негативний з обох боків. Діурез та випорожнення без порушень.

Status localis: при огляді пахової ділянки зліва наявний випин, що пульсує, 10,0 × 7,0 см, багрового кольору. Пальпаторно на біль не реагує.

На лівій та правій кінцівках шкіра витончена, коричневого кольору. Спостерігались явища множинних поверхневих трофічних виразок 5,0 × 7,0 см та рубців після загоєння гнійників, явища ліподерматосклерозу на нижніх кінцівках від стегнової ділянки до гомілковостопного суглоба (рис. 3). Пульсація артерій зліва на aa. femoralis, a. poplitea, a. tibialis anterior et posterior різко ослаблена.

Результати деяких лабораторних аналізів хворого О. наведені в таблицях та діаграмах нижче (табл. 2–10, рис. 4, 5).

Діагноз: постін’єкційна несправжня артеріовенозна аневризма лівої пахової ділянки з розривом. Профузна кровотеча.

Гостра анемія вкрай тяжкого ступеня. Геморагічний шок ІІІ ступеня (28.01.2022).

Ін’єкційна наркоманія опіоїдними сурогатами.

28 січня ургентно за життєвими показаннями пацієнту виконано оперативне втручання: висічення несправжньої артеріовенозної аневризми з перев’язкою основних стовбурів стегнової артерії та стегнової вени. Зупинка кровотечі.

Після обробки операційного поля під місцевою анестезією і внутрішньовенною анестезією виконано доступ по передній поверхні лівого стегна на 4,0 см нижче від пахової зв’язки в ділянці аневризми 10,0 × 7,0 см, яка контурується підшкірно на 3,0 см, проксимальніше накладено турнікети на a. femoralis та v. femoralis, латеральним стегновим доступом висічено аневризму з некротичними тканинами з почерговою перев’язкою анастомозуючих колатералей.

У просвіті аневризми знаходились тромботичні маси з гнійним умістом. Глибокі та поверхневі стегнові артерії прошиті і ліговані. Рана оброблена розчинами антисептиків. Контроль гемостазу. Санація і дренування рани, дренаж. Поодинокі шви на рану. Асептична пов’язка.

Проведене медикаментозне лікування: цефтріаксон 1000 мг 2 р/добу в/в, омепразол 40 мг 1 р/добу в/в, препарат вітамінів групи B 1 р/добу в/м, декскетопрофен 50 мг 3 р/добу в/м, заліза (ІІІ) оксид з декстраном 2 мл в/м, розчин Рінгера 400 мл в/в 1 р/добу, замісне переливання одногрупної еритроцитарної маси та плазми крові, хірургічна обробка ран та перев’язки.

Післяопераційний період проходив без ускладнень. Позитивна динаміка стану (рис. 6). Виписаний зі стаціонару 18.02.2022 у задовільному стані під нагляд сімейного лікаря. Рекомендовані прийом препаратів заліза, знеболювання — кетопрофен 1 р/добу 5 днів, перев’язки, препарати, що покращують периферичний кровообіг, — пентоксифілін 100 мг 4 р/добу, препарати групи діосміну, обробка виразок та хірургічна обробка післяопераційної рани, постійне спостереження сімейного лікаря з подальшою корекцією лікування.

Висновки

Вважаємо наданий опис актуальним для опрацювання під час практичних занять на додипломному та післядипломному етапах. Випадок нечастий, коли після перев’язки основних стовбурів стегнової артерії та вени завдяки колатеральному кровообігу у хворого можливо зберегти нижню кінцівку, тим більше на фоні такої тяжкої анемії. У веденні пацієнта брав участь лікар загальної практики — сімейної медицини через необхідність контролю стану, корекції медикаментозних призначень та продовження програми ведення хворого з огляду на правильну організацію замісної терапії, про що хворому неодноразово надавалися роз’яснення.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Отримано/Received 10.09.2022

Рецензовано/Revised 21.09.2022

Прийнято до друку/Accepted 02.10.2022

Список литературы

Рейзін В.І., Рудіченко В.М., Хантіль Н.М. Моніторинг стану та лікування хворого з верифікованим гепатитом С із ускладненнями: власні клінічні спостереження. Ліки України. 2018. № 4. С. 24-29.
Рудіченко В.М. Он-лайн сайти у викладанні англійською мовою в підготовці лікарів загальної практики — сімейної медицини на додипломному та післядипломному етапах. Мат-ли наук.-практ. конф. з міжнар. участю «Щорічні терапевтичні читання. Неінфекційні захворювання: профілактика та зміцнення здоров’я в Україні», Харків, 22–23 квітня 2021 р. За ред. Г.Д. Фадєєнко та ін. Харків, 2021. С. 119. Режим доступу: https//therapy.org.ua/files/tezu_22_04_2021.pdf.
Amaral D.G., Dent J.A. Development of the mossy fibers of the dentate gyrus: I. A light and electron microscopic study of the mossy fibers and their expansions. J. Comp. Neurol. 1981. 195. 51-86.
The enduring effects of abuse and related adverse experiences in childhood. A convergence of evidence from neurobiology and epidemiology. Eur. Arch. Psychiatry Clin. Neurosci. 2006. 256. 174-186.
Bales K.L., Perkeybile A.M. Developmental experiences and the oxytocin receptor system. Horm. Behav. 2012. 61. 313-319.
Barth R.P. Preventing child abuse and neglect with parent training: evidence and opportunities. Fut. Child. 2009. 19. 95-118.
Bayer S.A. et al. Time of neuron origin and gradients of neurogenesis in midbrain dopaminergic neurons in the mouse. Exp. Brain Res. 1995. 105. 191-199.
Burke R.E. Ontogenic cell death in the nigrostriatal system. Cell Tis. Res. 2004. 318. 63-72.
Centers for Disease Control and Prevention. U.S. Department of Health and Human Services. Excessive drinking costs US $2235 billion. 2014.
Chang K.C., Wang J.D., Saxon A. et al. Causes of death and expected years of life lost among treated opioid dependent individuals in the United States and Taiwan. Int. J. Drug. Policy. 2017. 43. 1-6.
Child Welfare Information Gateway. U.S. Department of Health and Human Services & Children’s Bureau. Parental substance use and the child welfare system. Washington, DC, 2014.
Dube S.R. et al. Childhood abuse, neglect, and household dysfunction and the risk of illicit drug use: the adverse childhood experiences study. Ped. 2003. 111. 564-572.
Kim S., Kwok S., Mayes L.C. et al. Early adverse experience and substance addiction: dopamine, oxytocin, and glucocorticoid pathways. Ann. NY Acad. Sci. 2017. 1394. 74-91.
Kraus L., Piontek D., Atzendorf J., Gomes de Matos E. Zeitliche Entwicklungen im Substanzkonsum in der deutschen Allgemeinbevölkerung: Ein Rückblick auf zwei Dekaden. Sucht. 2016. 62. 283-94.
Kuczkowski K.M. The effects of drug abuse on pregnancy. Cur. Opinion Ob. Gyn. 2007. 19. 578-585.
Minnes S. et al. Psychosocial and behavioral factors related to the post-partum placements of infants born to cocaine-using women. Child Ab. Negl. 2008. 32. 353-366.
National Drug Intelligence Center. U.S. Department of Justice. National drug threat assessment. Washington, DC, 2014.
Pergolizzi J.V.J., LeQuang J.A.T., Raffa R.B., Group N.R. Going beyond prescription pain relievers to understand the opioid epidemic: the role of illicit fentanyl, new psychoactive substances, and street heroin. Postgrad. Med. 2018. 130. 1-8.
Prakash N., Wurst W. Development of dopaminergic neurons in the mammalian brain. C.M.L.S. 2006. 63. 187-206.
Roth G.A., Abate D., Abate K.H. et al. Global, regional, and national age-sex-specific mortality for 282 causes of death in 195 countries and territories, 1980–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet. 2018. 392. 1736-1788.
Seitz N.-N., Lochbühler K., Atzendorf J. et al. Trends in substance use and related disorders: analysis of the Epidemiological Survey of Substance Abuse 1995 to 2018. Dtsch. Arztebl. Int. 2019. 116. 585-591.
Substance Abuse and Mental Health Services Administration. U.S. Department of Health and Human Services. Results from the 2013 National Survey on Drug Use and Health: Summary of national findings. Rockville, MD, 2014.
Substance Abuse and Mental Health Services Administration. U.S. Department of Health and Human Services. The NSDUH report: Substance use among women during pregnancy and following childbirth. Rockville, MD, 2009.
U.S. Department of Health and Human Services. Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion & Office on Smoking and Health. The health consequences of smoking — 50 years of progress: A report of the Surgeon General. Atlanta, GA, 2014.
U.S. Department of Justice, Drug Enforcement Administration: National drug threat assessment summary. 2016. www.dea.gov/documents/2016/11/01/2016-national-drug-threat-assessment.

Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 18, №7, 2022

Вернуться к номеру

Версия для печати

Висновки

Вернуться к номеру