Журнал «Медицина неотложных состояний» 4(11) 2007
Вернуться к номеру
Опыт применения мини-лапаротомий при хирургических вмешательствах на органах гепатобилиарной системы
Авторы: В.В. БОЙКО, Б.С. ФЕДАК, О.Н. ПЕСОЦКИЙ, М.В. СУПЛИЧЕНКО, В.В. ИВАНОВ,
Харьковская клиническая больница скорой и неотложной медицинской помощи
Рубрики: Медицина неотложных состояний, Хирургия
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
Сотрудниками городского центра малоинвазивной хирургии на базе ХГКБСНМП им. проф. Мещанинова используется методика выполнения мини-лапаротомий при оперативных вмешательствах на органах гепатобилиарной системы. С августа 2006 года мини-лапаротомии выполняются с помощью набора инструментов «Мини-Ассистент», что позволило расширить объем оперативных вмешательств, соблюдая все каноны билиарной хирургии. Малоинвазивные технологии завоевали прочные позиции в хирургии и продолжают успешно и интенсивно совершенствоваться и развиваться, что позволило в последние годы на качественном уровне по-новому решать целый комплекс лечебно-диагностических задач
Ключевые слова
мини-лапаротомия, гепатобилиарная система
Введение
Заболевания гепатобилиарной зоны являются одними из самых сложных в плане дифференциальной диагностики и сложности хирургического лечения. Особенно актуальны эти вопросы на фоне мировой тенденции роста частоты осложнений желчнокаменной болезни (ЖКБ), среди которых ведущее место занимает холедохолитиаз (8,1–28,1 %) и билиарный панреатит (5,3–20,2 %). Количество больных, страдающих ЖКБ, увеличивается из года в год и достигает в настоящее время более 40 % среди заболеваний органов ЖКТ. Основным методом лечения ЖКБ, по признанию практически всех специалистов, является хирургический. Ежегодно в мире выполняется до 2,5 млн оперативных вмешательств на желчном пузыре и желчевыводящих путях. Удельный вес малоинвазивных вмешательств при этом наибольший.
Для выполнения оперативных вмешательств на органах гепатобилиарной зоны используются различные методы: лапаротомный, лапаротомный из мини-доступа, лапароскопический. Выбор оперативного доступа является важнейшим вопросом, определяющим эффективность и объем хирургического вмешательства. У большинства пациентов с неосложненными формами ЖКБ выполняются хирургические вмешательства лапароскопической методикой, что является золотым стандартом гепатобилиарной хирургии. А там, где имеются определенные трудности (длительное заболевание с образованием инфильтрата, наличие спаечного процесса после ранее перенесенных операций в верхних этажах брюшной полости, необходимость ревизии внепеченочных билиарных протоков) либо противопоказания для лапароскопической методики (тяжелая сопутствующая патология), отдается предпочтение лапаротомиям из мини-доступа.
Материалы и методы
Хирургические вмешательства при заболеваниях гепатобилиарной зоны с помощью мини-лапаротомий выполняются с 2004 года. За период с 2004 по 2006 гг. было выполнено 39, в период с 2006 по 2007 г. — 40 оперативных пособий.
С августа 2006 г. в ГЦМИХ используется набор инструментов «Мини-Ассистент», который дает возможность пользоваться дополнительными преимуществами, позволяющими выполнять интраоперационные исследования билиарной системы, расширять объемы операций, нивелировать такие недостатки, как невозможность мобилизации и выделения элементов треугольника Кало и печеночно-двенадцатиперстной связки в условиях спаечного процесса либо выраженного воспалительного инфильтрата, выполнять холедохотомию при наличии конкрементов во внепеченочных желчных протоках.
2007/ST48/Untitled-1.gif)
Возраст больных варьировал от 21 до 91 года, преимущественно были оперированы пациенты пожилого и старческого возраста (68 %). Мужчин было 40 %, женщин — 60 %.
Диагностический алгоритм помимо общеклинических и биохимических исследований включал ФГДС, УЗИ, в некоторых случаях ЭРХПГ и компьютерную томографию. За период с 2006 по 2007 гг. по нозологическим формам больные распределились следующим образом:
1. ЖКБ I ст. Острые либо хронические холециститы — 11 (27,5 %).
2. ЖКБ II ст. Холедохолитиазы либо холангиты — 9 (22,5 %).
3. ЖКБ III ст. Билиарные панкреатиты — 9 (22,5 %).
4. ЖКБ III ст. Пузырно-дуоденальная фистула — 1 (2,5 %).
5. Синдром Миризи — 1 (2,5 %).
6. Панкреатогенные абсцессы. Ложные кисты — 6 (15 %).
7. Аррозивное кровотечение из сальниковой сумки — 1 (2,5 %).
8. Рак головки поджелудочной железы — 2 (5 %).
Все больные за период 2006–2007 гг. были распределены на 2 группы. В первой группе произведено 17 вмешательств из мини-доступа с выполнением традиционной методики. Разрез кожи производился вертикально в правом подреберье длиной 5–7 см. Вскрывался апоневроз по краю влагалища прямой мышцы живота, и после разделения спаек возле пузыря последний отгораживался тампонами. После пункции желчного пузыря выполнялось комбинированное удаление с легированием пузырного протока и артерии. Кровотечение из ложа пузыря останавливалось коагуляцией, тампонами, смоченными спиртом. Подпеченочное пространство дренировали перчаточно-трубочным дренажем.
Во вторую группу выделили 23 больных, у которых операции проводились мини-доступом с использованием набора инструментов «Мини-Ассистент». Выполнялся тот же трансректальный доступ, но длина разреза кожи не более 5 см. Мобильные крючки ранорасширителя и осветитель позволили максимально выделить операционное поле. S-образно изогнутые инструменты позволили легче манипулировать в ране. В тех случаях, при которых подозревался холедохолитиаз, без расширения разреза производилась интраоперационная ревизия и санация гепатикохоледоха, которая осуществлялась с помощью специальных, входящих в набор инструментов (изогнутого зажима с окончатыми губками, ловушек для экстракции камней, калибровочных зондов). Контроль эффективности санации гепатикохоледоха осуществлялся посредством интраоперационной холангиографии, если требовалось, выполнялась холедохотомия с удалением конкрементов и дренирование холедоха. Холецистэктомия выполнялась с использованием клипаппликатора. Остальные этапы операции схожи с выполнением традиционного мини-доступа.
По показаниям устанавливался дренаж общего желчного протока по Холстеду или по Вишневскому, который удаляли на 10–16-е сутки после операции при отсутствии патологии на контрольной фистулографии.
Результаты исследования и их обсуждение
В первой группе произведено 17 оперативных вмешательств, из них холецистэктомий 6 (35,2 %), холецистэктомий с дренированием холедоха 6 (35,2 %), дренирований панкреатогенных ложных кист и абсцессов 3 (17,6 %), холецистостомий 1 (5,8 %), тампонада сальниковой сумки с целью остановки аррозивного кровотечения 1 (5,8 %) (табл. 1).
Во второй группе произведено 23 операции с использованием набора инструментов «Мини-Ассистент»: холецистэктомий 3 (13 %), холецистэктомий с дренированием холедоха 15 (65,2 %), дренирований панкреатогенных ложных кист и абсцессов 3 (13 %), холецистостомий 2 (8,6 %) (табл. 1).
Оперативные вмешательства с использованием мини-доступа отличались более легким и менее продолжительным послеоперационным течением, чем традиционные холецистэктомии. Малотравматичность операций не требовала назначений наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде. В день операции пациенты начинали вставать, отмечена ранняя их активизация. Перистальтика возобновлялась на первые сутки после операции, что позволило начинать энтеральное питание. Средний койко-день — 5–8 суток, и редко больше по различным причинам.
Пациенты с наличием острого панкреатита выписывались с функционирующим дренажем холедоха, который удалялся на 20–21-е сутки после купирования явлений панкреатита во время плановой госпитализации.
У одного пациента, учитывая его тяжелое состояние, выполнялась холецистэктомия без санации общего желчного протока. В послеоперационном периоде на контрольной фистулохолангиографии выявлен холедохолитиаз, который корригирован ЭПСТ, холедохолитотрипсией после стабилизации состояния больного. Умерла одна пациентка с диагнозом «рак головки поджелудочной железы» от раковой интоксикации. Обеспечивая получение сопоставимых или даже лучших результатов по сравнению с традиционным мини-доступом, мини-инвазивные вмешательства с использованием набора инструментов «Мини-Ассистент» обладают рядом неоспоримых преимуществ. С использованием данного набора значительно увеличился объем оперативного вмешательства (холедохолитотомии, санации и дренирования холедоха, разъединение фистул, вскрытие панкреатогенных кист и абсцессов), что позволяет хирургу чаще применять его в своей практике, обеспечивая радикальность вмешательства при меньшей травматичности.
Выводы
Таким образом, малоинвазивные вмешательства на органах гепатобилиарной системы позволяют избежать большой травматичности операции, повысить комфортность послеоперационного периода, снизить сроки пребывания в стационаре пациента, сохранить косметический эффект. Применение набора инструментов «Мини-Ассистент» обеспечивает соблюдение канонов билиарной хирургии за счет доступной ревизии желчных протоков, возможности выполнения сложных и радикальных вмешательств. Является перспективным направлением в современной билиарной хирургии. Желание помочь пациенту всегда заставляет искать новые методы оперативных пособий, такой альтернативой при патологии гепатобилиарной системы является применение мини-лапаротомий с использованием набора инструментов «Мини-Ассистент».
Список литературы
1. Тарелик П.В., Дубровщик О.И., Довнар И.С., Жемойтяк P.P. Малоинвазивные технологии в лечении ЖКБ // Матеріали XX з’їзду xipypriв України. — Тернопіль, 2002 р. — Т. 2. — С. 121-122.
2. Кит О.М., Вардинец И.С., Мороз О.Б. Тактика и выбор метода лечения больных острым холециститом // Матеріали XX з’їзду xipypriв України. — Тернопіль, 2002 р. — Т. 2. — С. 40-42.
3. Головко Н.Г., Завгородний С.Н., Грушка В.А., Клименко А.В., Децык Д.А. Малоинвазивные технологии в лечении осложненных форм желчекаменной болезни // Матеріали XXI з’їзду xipypriв України. — Запоріжжя, 2005. — Т. 2. — С. 292-294.
4. Андрющенко В.П., Андрющенко Д.В. Традиційні та сучасні малоінвазивні технології в хірургічній корекції поодиноких, множинних та поєднаних ускладнень гострого холециститу // Матеріали XXI з’їзду xipypriв України. — 3апоріжжя, 2005. — Т. 2. — С. 278-280.